Психотерапия невротических расстройств Российская Психотерапевтическая Ассоциация Российской Психологическое

Психотерапия невротических расстройств Российская Психотерапевтическая Ассоциация Российской Психологическое Общество Санкт-Петербургское отделение НОУ ДПО Восточно-Европейский гештальт институт к. м. н. Третьяк Л. Л.

Исторические аспекты неврозологии Шотландский врач W. Cullen(1776) ввел в употребление термин «невроз» под ним понимались «…те поражения чувств и движений, которые зависят не от местного поражения самого органа, а от более общего страдания, от которого зависят все вообще движения. . . » . H. Bird(1880) -выделение неврастении. Вначале неврастения понималась как признак вырождения и половых излишеств (Griesenger , 1881; Krafft-Ebing R. , 1897) Janet P. (1910)-выделение психастении Шарко Ж. М. и Фрейд З. (1888)- подробные описания истерии ©Третьяк Л. Л. 2010

Исторические аспекты неврозологии З. Фрейд выделил три основных типа психоневроза: Истерическая конверсия Невроз навязчивых состояний Истерическая фобия Он также выделил 2 формы актуального невроза Невроз тревоги(страха) Неврастения (результат перегрузки) Помимо основных форм, им выделялись дополнительные формы- невроз переноса, нарциссический невроз, травматический невроз, невроз характера, невроз органа ©Третьяк Л. Л. 2010

Понятие эндо-, экзо-, соматогенных расстройств(Крепелин Э. ) Экзогенные психические расстройства- вызванные внешними факторами (стресс, психическая травма, интоксикация) Эндогенные психические расстройства -вызванные внутренними причинами(нарушения обмена нейромедиаторов, общего обмена) Соматогенные психические расстройства- вызванные воздействием болезни(диабет, ревматизм) ©Третьяк Л. Л. 2010

Критерии психогении по К. Ясперсу(1913) Реактивное состояние вызывается психической травмой; Возможна отставленная реакция (Шевалев Е. А. , 1935); Психотравмирующая ситуация отражается в клинической картине заболевания, в содержании его симптомов; Реактивное состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины. ©Третьяк Л. Л. 2010

©Третьяк Л. Л. 2010 цит. по Курпатов В. И. , 1994

Динамика психогенно-обусловленных расстройств Адаптационные реакции От нескольких дней Расстройства адаптации (невротические реакции) 6 мес. -1 год Невротическое состояние От 1 года до 5 лет Невротическое развитие личности Более 5 лет Хронизация процесса Нарастание уровня ©Третьяк Л. Л. 2010 Патохарактерологическое развитие личности (нажитая психопатия) Более 5 лет Алкоголизм, психосоматич еское заболевание

Клинические корреляции расстройств пограничного уровня • Невротический уровень Н Пр • Неврозы, острые реакции на стресс, психогении Затяжные неврозы • Пограничный уровень • Расстройства личности, расстройства настроения, зависимости Психосоматозы, шизотипическое расстройство Пс • Психотический уровень • Шизофрения, биполярное расстройство

Принципы психодинамики в современной классификации Неврозы(тревожно-фобические и тревожно- депрессивные) (F 40 -F 48) (психоневроз) Травматические стрессовые (F 43. 0) и посттравматические расстройства (F 43. 1) (травматический невроз) Личностные расстройства (F 60 -F 69) (невроз характера), Психосоматические расстройства (F 45. 9) (невроз органа). ©Третьяк Л. Л. 2010

НЕВРОТИЧЕСКИЕ ФОБИИ В СОВРЕМЕННОЙ КЛАССИФИКАЦИИ F 40. Тревожно-фобические расстройства F 40. 00. Агорафобия без панического расстройства F 40. 01. Агорафобия с паническим расстройством F 40. 1. Социальная фобия F 40. 2. Специфические (изолированные) фобии F 41. Другие тревожные расстройства F 41. 0. Паническое расстройство F 41. 1. Генерализованное тревожное расстройство F 41. 2. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство F 42. Обсессивно-компульсивное расстройство Третьяк Л. Л. , 2012

Гештальт-подход в терапии неврозов Характер- «застывшие следы феноменологии» ; Творческое приспособление-сегодня приспособление, завтра сопротивление; Невротический конфликт- поляризованная пара, где одна часть полярности выбора не осознается; Невроз сохраняется благодаря утрате осознанного выбора(Эго-функции) ; Попытки механического изменения невротичны- полное осознавание возвращает способность выбирать; ©Третьяк Л. Л. 2010

«Слои переживания невроза» по Перлзу Уровень фальши или"игры» . Человек пытается представить себя - в собственных глазах и в глазах других людей - тем, кем не является. Представляет себя таким, каким - его привыкли видеть другие - он сам верит, что такой ; Фобический- боится себя возможного и утраты привычного мира; Уровень тупика. Исчезла опора на интроекты, проекциии других людей. И в то же время - нового представления о себе, нового самовосприятия устойчивого пока ещё нет. Этот период в жизни человек переживает, как "маленькую смерть", "умирание» ; Имплозия. Начинает видеть свои защитные механизмы и как они работают в его жизни - как он получает то, что имеет в своей реальности. Этот этап наступает только после проживания "умирания" себя прежнего. Эксплозия. Это уровень подлинного Я. ©Третьяк Л. Л. 2010

Истерический невроз Демонстративность, театральность, условная желательность, склонность использовать воображение, склонность к конверсии. расстройства моторики сенсорные нарушения расстройства вегетативных функций, отражающие представления больного о заболевании и противоречащие физиологическим и анатомическим закономерностям. внезапное появление и исчезновение обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации ©Третьяк Л. Л. 2010

Психодинамические аспекты истерических неврозов Регрессия на фаллический уровень Идентификация и с отцом и с матерью Конфликт между желанием и возможностями (идентификация с родительскими объектами и с ограничениями) Конфликт инициатива-вина Попытка сделать объект безопасным за счет обольщения Симптомы рассматриваются как не относящиеся к личности – «прекрасное равнодушие» Конверсия, вытеснение, компромиссное образование и регрессия как основные механизмы образования симптома Контрфобическая идеализация и условная желательность симптома как способы контроля объекта Эротизация отношений при отключении сексуального компонента Поведение «динамо»

Психодинамические аспекты неврозов навязчивостей Воспитание в условиях противоречий (строгий и склонный к насилию родитель, обычно отец и мазохистически покладистый-обычно мать) Амбивалентная идентификация с пассивным и страдающим родителем Сочетание бессознательных садистических импульсов и идентификации с мазохистической ролью приводит к формированию страха наказания Конфликт автономия-стыд, контроль-подчинение Регрессия на анальный уровень(конфликты удержания агрессии)-порядок, жадность, упрямство Попытка борьбы с внутренним объектом (сдержать психологическую «какашку» ) Использование изоляции, реактивного образования и уничтожения сделанного как основных механизмов защиты Суровое ригидное садистичное Суперэго и безответственное мазохистичное Эго- «хотелось как лучше, а получилось как всегда» Феномен «всемогущества мысли» как результат изоляции

Диагностические критерии панического расстройства По крайней мере один из приступов должен сопровождаться периодом тревожного ожидания последующих приступов, страха умереть или сойти с ума во время приступа, вторичными поведенческими нарушениями (например, избеганием устрашающих ситуаций). Длительность этого периода должна быть не меньше месяца. Во время приступа должны наблюдаться по крайней мере четыре из перечисленных ниже симптомов. 1. Сердцебиение. 2. Потливость. 3. Тремор, дрожь. 4. Тошнота, неприятные ощущения в области желудка. 5. Онемения, парестезии. 6. Ознобы, приливы. 7. Дурнота, предобморочные состояния 8. Дискомфорт или боль в груди. 9. Удушье. 10. Чувство нехватки воздуха, страх задохнуться 11. Дереализация, деперсонализация. 12. Страх смерти (например, от сердечного приступа). 13. Страх потерять самоконтроль или сойти с ума. ©Третьяк Л. Л. 2010

Анализ фобического невроза Компромиссное образование-сумма импульса и защит против него: Сочетание механизмов регрессии, проекции, смещения, вытеснения, уничтожения сделанного и образования реакции в развитии катастрофических фантазий Амбивалентная зависимость от объекта привязанности Фобия выражает вытесненное желание и смещенный импульс; Выражение инстинктов самопредставления, демонстрации, обольщения, провокации, реализация, неконвенционального поведения; Альтруистические уступки против объекта зависимости в качестве механизма условной выгоды зависимости( «ЧЕМОДАН БЕЗ РУЧКИ» ) ©Третьяк Л. Л. 2010

Социальные страхи по Джозефу Вольпе(1952) - страх критики; - страх быть отвергнутым; - страх оказаться в центре внимания; - страх показаться неполноценным; - страх начальства; - страх новых ситуаций; - страх предъявлять претензии; - страх не суметь отказать в требовании; - страх сказать "нет". ОСНОВНАЯ МИШЕНЬ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НЕВРОТИЧЕСКИХ ФОБИЙПРЕОДОЛЕНИЕ ИЗБЕГАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ!! Третьяк Л. Л. , 2012

Стратегия психотерапевтического процесса(по Kanfer)

Составление иерархии фобий Третьяк Л. Л. , 2012

Поведенческая терапия фобий Обучение прогрессивной мышечной релаксации; Систематическая десенсибилизация in sensu; Систематическая денсибилизация in vivo; Наводнение(имплозия)(предотвращение реакции, длительная экспозиция); Самоинструктирование и самоподкрепление; Методики штрафа; Парадоксальная интенция; Третьяк Л. Л. , 2012

Активирую Автоматические щее мысли событие Критика начальника Эмоциональные последствия Я совсем перестал Тоска справляться с Вина работой… Обида Я не могу выполнить самое простое задание… Я совсем отупел… Я ничтожество… Поведенческие последствия Изоляция Избегание

ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ

Типовая структура гештальт-сеанса в работе с пароксизмальной тревогой Рассказ о феноменологии приступа паники(внешних и внутренних событиях)- «там-и-тогда» в настоящем времени от первого лица; Выявление и вербализация катастрофических фантазий; Амплификация спонтанных проявлений клиента «Досмотреть кошмар до конца» -раскрытие фабулы фантазии, в которой отражается содержание конфликта (И. Фром) «Челночное движение» от эмоции к ситуации- про что это в жизни? Принятие спроецированного материала как отражение потребности(страх смерти как выражение потребности сепарации, страх потери контроля как потребность в автономии, страх неизбежности как несостоятельность механизмов избегания) Раскрытие конфликта амбивалентной привязанности; ©Третьяк Л. Л. 2010

Гештальт-подход в работе с конверсионными расстройствами Симптом как проекция на тело символического выражения невротического конфликта; Идентификация с симптомом позволяет присвоить симптом как способ неосознаваемой манипуляции в поле(управление вторичной выгодой); Научение вербализации эмоций и исследование отношения к симптому в «здесь и сейчас» позволяет сделать конфликтное переживание переносимым и с помощью «челнока» сделать телесное отношенческим( «десоматизация конфликта); Третьяк Л. Л. , 2012

Гештальт-подход в работе с обсессивными расстройствами У лиц с обсессивной организацией отмечается специфическое прерывание между мышлением и действием, вызванное изоляцией аффекта; Прерывание организовано механизмами дефлексии(смещения, откладывание действия) и ретрофлексии(поворот против себя) на этапе сканирования себя и поля; Гештальт-терапевт поощряет клиента к экспериментам в области самораскрытия(признания и выражения эмоций как входе сессии, так и в ситуации «там-и-тогда» «разряжая» напряжение актуальных отношений; Проработка направлена на ригидные нормативы и правила, интроекты лежащие в основе требований к себе и преувеличенного самоконтроля;

Невротическая депрессия и мазохистическая динамика личности(Reik T. ) По выражению Ж. Бержере, «невротическая депрессия-второе лицо истерии» . Регрессивная роль жертвы, мученика, страдальца становится способом манипуляции окружением и содержит вторичные выгоды в форме сохранения стаус-кво и повышения самоуважения через героизацию страдания Этапы мазохистической динамики по T. Reik : Провокация(невыполнение обязательств, стыдливая и трусливая критика партнера); Умиротворение ( «Я уже страдаю, поэтому не надо меня наказывать» ); Эксгибиционизм ( «Обрати внимание на мое страдание» ); Избегание чувства вины ( «Видишь, что ты заставил меня сделать!» )

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! Третьяк Л. Л. , 2012