Психотерапевтическая помощь пострадавшим в период острой реакции на

Психотерапевтическая помощь пострадавшим в период острой реакции на стресс и в отдаленный период психотравмы ФГБУ «ГНЦ ССП им. В. П. Сербского» Минздрава России

Первая психологическая помощь: (практические рекомендации по Б. Гаш и Ф. Ласогу) • 1. В кризисной ситуации пострадавший находится в состоянии • • • психического возбуждения. Это нормально. 2. Не приступайте к действиям сразу. 3. Скажите пострадавшему кто вы и какие функции исполняете. 4. Осторожно устанавливайте телесный контакт. 5. Никогда не обвиняйте пострадавшего. 6. Профессиональная компетентность успокаивает. 7. Дайте поручение с которым он справиться. 8. Дайте пострадавшему выговориться. 9. Скажите пострадавшему, что вы останетесь с ним. 10. Привлекайте людей из ближнего окружения пострадавшего для оказания помощи. 11. Отгородите пострадавшего от лишних вопросов и внимания. 12. Релаксационные упражнения и профессиональная супервизия.

Принципы психотерапевтической помощи в острый период чрезвычайной ситуации (кризисная интервенция) • Кризисная интервенция – экстренная психотерапевтическая помощь человеку, находящемуся в состоянии чрезвычайной ситуации (ЧС). • Методы КИ: 1. Консультирование • 2. Психотерапия (показана в осложненных случаях)

Принципы психотерапии в острый период ЧС: • 1. Эмпатический контакт • 2. Безотлагательность • 3. Высокий уровень активности врача/психолога • 4. Ограничение целей • 5. Поддержка • 6. Фокусированность на основной проблеме • 7. Уважение.

Программа помощи: • 1. Выявление проблемы • 2. Выяснение действий человека, пережившего ЧС • 3 Помощь в поиске «путей выхода» , с проработкой «конкретного плана действий»

Схема психотерапевтической беседы: • Установить контакт на уровне чувств, выразить сочувствие • Исследуйте ту психотравмирующую ситуацию, которую пострадавший переживает в данный момент • Суммируйте все вышесказанное пострадавшим • Сосредоточьте внимание на той области психотравмы, которую вы будете сейчас рассматривать.

Методы психотерапии во время острой стрессовой ситуации: • Рациональная психотерапия (логический анализ, разъяснение) • • • уменьшение тревоги и напряжения. Когнитивная психотерапия – исправление неадаптивных мыслей, вызывающих болезненные эмоции и приводящие к кризису. Гештальт- терапия- коррекция процессов восприятия, переработки и актуализации информации пациентом пережившим ЧС. Пять принципов: отношение фигуры и фона, осознание и сосредоточенности на настоящем, противоположности, функции защиты, зрелости и ответственности. Гипноз и трансовые методики- применим в ситуацих, связанных с утратой (смертью) близкого человека, сопровождаемых аффектами гнева и обиды. При острой реакции горя, купирования астенической и фобической симптоматики, нормализации вегетативных функций.

Методы (продолжение): • Экзистенциальная психотерапия – помощь пострадавшему в понимании своей жизни, ее возможностях и границах этих возможностей. Гармонизация жизни человека. Семь универсальных характеристик человека: чувство бытия, свобода (ее ограничение и ответственность за нее), смерть, экзистенциальная тревога, вина, жизнь во времени, смысл и бессмысленность. • Метод прогрессивной мышечной релаксации, метод • аутогенной тренировки- снятие напряжения и активация личности. Групповая поведенческая терапия – обучение навыкам преодоления последствий ЧС.

Поведенческая психотерапия (кратковременного облегчения состояния): • Спонтанное расслабление • Внутреннее отвлечение • Внешнее отвлечение • Интенсивная внешняя деятельность • Позитивная самоинструкция • Отреагирование • Уменьшение дозы стресса

Принципы коррекции ПТСР: • -П. нормализации • -П. партнерства и повышение достоинства • личности -П. индивидуальности

Терапевтический процесс: • 1. Установление доверительного контакта • 2. Терапия направленная на ЧС • 3. Помощь в отдалении от ЧС и воссоединении с семьей, друзьями, обществом

Длительность лечения Психотерапия. 6 мес. после исчезновения симптомов поддерживающая терапия 1 раз в 24 недели Фармакотерапия. 12 -24 мес. после исчезновения симптомов. Более 24 мес. при Наличие дополнительных стрессоров Плохой социальной поддержке Высоком суицидальном риске в прошлом Сохранении отдельных симптомов Наличии коморбидных расстройств

Лечение ПТСР Психотерапия Релаксационная, аутогенная Когнитивнобихевиоральная «Вскрывающая» (exposure) Десенсибилизация путем движения глаз Дебрифинг Психодинамическая Гипнотерапия [E. Foa, J. Davidson, A. Frances, 1990] Фармакотерапия Антидепрессанты СИОЗ Трициклические ИМАО Анксиолитики Седативные Адренергические средства Антигистаминные Гипнотики Нейролептики

Методы коррекции ПТСР • Образовательные • Целостное отношение к своему здоровью • Увеличение социальной поддержки и социальную интеграцию • Собственно психотерапия.

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия ПТСР: Директивный, структурированный, ориентированный на мишени подход, в основе которого лежит когнитивная модель различных расстройств или дисфункционального поведения. Краткосрочный вариант 15 -20 сеансов Долгосрочный – 1 -2 года (в случае личностных расстройств)

Интегративная модель ПТСР (по A. Ehlers и D. Clark) Модель связывает типичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов: 1. Когнитивными оценками травмы и ее последствий 2. Спецификой запоминания психотравмирующего опыта и характером взаимосвязи этого вида памяти с автобиографическими воспоминаниями 3. Дисфункциональными поведенческими и когнитивными стратегиями совладания 4. Прошлым опытом травматизации и исходной когнитивной схемой, которая существовала у пострадавшего до ЧС.

Когнитивные оценки травмы и ее последствий Чувство постоянно присутствующей угрозы может быть связано с несколькими типами когнитивных оценок психотравмы • По механизму сверхобобщения (катастрофизация, персонализация) • Искаженная оценка собственного поведения во время ЧС индуцирует ощущение угрозы.

• Негативные оценки последствий травмы могут порождать ощущение постоянно присутствующей угрозы и способствовать упрочению ПТСР. Такими оценками являются: • Интерпретации первичных признаков ПТСР • Интерпретации реакции других людей во время события и после него • Оценки последствий ЧС для жизни пострадавшего

Примеры идеосинкретических негативных оценок, способствующих развитию ПТСР Предмет оценивания Примеры негативных когнитивных оценок Факт травматического события «Везде опасно» , «Следующее несчастье вот -вот произойдет» . Тот факт, что «это случилось со мной» «Я навлекаю на себя несчастья» , «Другие поймут, что я жертва» Поведения/переживания во время событий «Я заслужил случившееся» , «Я не могу справляться с бедой» Первичные симптомы ПТСР: раздражительность, вспышки гнева «Мой характер изменился нав-сегда» , «Мой брак скоро разва-литься» , «Я не могу отвечать за свой поведение с детьми» Эмоциональное онемение «Я внутри мертвый» , «Я никогда не смогу больше общаться с людьми» Обратные видения, вторгающиеся воспоминания, ночные кошмары «Я схожу с ума» , «Я никогда не избавлюсь от этого» Трудности сосредоточения «Мой мозг повредился» , «Я не смогу работать»

продолжение Предмет оценивания Поведение других людей после ЧС: - Положительное отношение - Негативное отношение Примеры негативных когнитивных оценок «Они считают что я слабый и не могу справиться сам» , «Я потерял способность испытывать близость к кому бы то ни было» «Нет никого рядом» , «На людей нельзя положиться» Другие последствия травмы: Физические последствия «Мое тело разрушено» , «Я никогда не вернусь к нормальной жизни» Утраты работы, денег «Я потеряю детей» , «Стану бездомным»

Специфика «травматической памяти» Пациент может испытывать трудности при целенаправленных попытках воспроизвести полную картину происшествия, а с другой – страдают от частых непроизвольных наплывов воспоминаний в очень живой и эмоционально окрашенной форме. Характеристики непроизвольного повторного переживания травмы: • Наплывы непроиз. воспоминаний, состоящие из сенсорных • • впечатлений, а не мыслей Сенсорные ощущения переживаются «здесь и сейчас» , факт припоминания при этом не осознается Первоначальные эмоции и сенс. ощущения, переживаются повторно, даже при получении информации их опровергающей Повторяющееся изолированное переживание аффекта без сопутствующих воспоминаний Симптомы запускаются большим количеством стимулов и ситуаций

Дисфункциональные поведенческие и когнитивные стратегии совладания 1. Попытки контроля симптомов ПТСР 2. Гарантирующее «безопасность» поведение 3. 3. Активные попытки не думать о травме 4. Избегание напоминаний о травме 5. Постоянные размышления восстановлении 6. 7. справедливости Прием алкоголя и медикаментов для снятия тревоги Избегание многих видов деятельности, до ЧС имевших смысл.

Прошлый опыт и убеждения: Наличие травматического опыта в прошлом повышает риск развития ПТСР после следующей ЧС.

Психологические интервенции в течении первых недель после окончания ЧС: Значительные психофизиологические изменения являются нормальной реакцией на стресс. Это и нарушения сна, трудности концентрации, сильное чувство тревоги, печали, горя, гнева, повышенную раздражительность, бдительность, нарушение трудоспособности и социального функционирования, избегание мыслей и обстоятельств, связанных с ЧС и непроизвольное повторное переживание травматического опыта. Первая психологическая помощь: Обеспечить возможность удовлетворения всех физических нужд; обеспечить атмосферу безопасности; оказать практическую помощь в выполнении бытовых дел; помочь восстановить контакт с членами семьи, друзьями и т. д. ; ориентировать на постоянный контакт с самыми любимыми людьми; начать психообразовательную работу; информировать пострадавших о различных реакциях на события ЧС и «нормализовывать» эти реакции; рассказать о типичном развитие событий – выздоровлении; рекомендовать не смотреть телевизор; помощь в принятии конкретных жизненных решений.

Этапы и приемы когнитивно бихевиоральной психотерапии ПТСР: 1. Клиническая диагностика – сбор анамнеза (Что было 2. 3. 4. наиболее тяжелым после травмы? , исследование представлений пострадавшего о симптомах, о его будущем, о поведении других людей). Необходимо выявить характер травматических воспоминаний и наличие непроизвольных мыслей Информирование о ходе лечения Восстановление привычных занятий Оживление травматических переживаний и когнитивное переструктурирование: оживление травматических переживаний в присутствии врача и самостоятельное составление письменного рассказа (Лихи Р. , 2002)

Продолжение: 5. Пролонгированное погружение в воображении ( «переписывание сценария» ) 6. Погружение in vivo и когнитивное переструктурирование 7. Выявление триггеров повторяющихся воспоминаний и эмоций 8. Тренинг управления тревогой. 9. Когнитивное переструктурирование

Метод десенсебилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ) ДПДГ разработал Ф. Шапиро (США) в 1987 г. • Применяется для лечения ПТСР у участников боевых действий, жертв насилия, катастроф и стихийных действий, лечения фобий, панических и диссоциативных расстройств. Адаптационно-перерабатывающая система ДПДГ может применяться как самостоятельный метод психотерапии, а может быть одним из этапов воздействия. Длительность ДПДГ зависит от поставленных целей и задач. Количество сеансов от 1 -2 до 6 -16, длительность сеансов от 30 мин до 90 мин. Частота сеансов 1 -2 раза в неделю.

Восемь стадий стандартной процедуры ДПДГ • 1. Оценка факторов безопасности и планирование психотерапии: • Способность пациента справляться с высоким уровнем беспокойства • На стадии подготовки обучи методикам снижения эмоц. стресса (упр. • • по созданию воображаемого безопасного места, самост. использованию движений глаз, нервно-мышечной релаксации) Необходим анализ всей картины расстройства и выделить специфические требующие переработки. Работа с будущим пациента и создание в воображении «положительного примера» и закрепление новых форм поведения и эмоц. реагирования.

Основные цели воздействия, для лиц с ПТСР: 1. Воспоминание о действительно 2. 3. 4. произошедшем травмирующем событии Любые другие тягостные навязчивые воспоминания, даже если они отличаются от реально произошедших событий Кошмарные сновидения Внешние и внутренние раздражители, которые напоминают о травме и вызывают связанные с ней эмоции, чувства, мысли и поведенческие реакции (например, звуки похожие на взрыв и т. п. ).

2. Подготовка. • Кратко объясните смысл психотерапии пациенту. • Научите двигать глазами и определите наиболее комфортные • • • условия проведения процедуры. Обучите методике «Безопасное место» , возможности самостоятельного ее использования Пациент в любой момент может прервать работу, если воспоминания будут очень тяжелы. Техника: просим пациента следить за пальцами руки психотерапевта, которые движутся от края одного визуального поля к другому, не поворачивая головы. Пальцы находятся на расстоянии 30 -35 см от лица пациента. Сначала движения медленные, затем быстрее (справа- налево). Используется серия, состоящая из 24 движений глаз (туда и обратно – 1 движение). В ходе проработки травмирующего материала м. б. увеличение до 36 движений, а при возникновении эмоционального отреагирования - еще большего их числа.

3. Определение предмета воздействия • Выберите образ, который лучше всего соответствует • • • травматичному воспоминанию. Выявляйте снижающие самооценку убеждения по поводу воспоминания (в наст. времени и используя местоимение «Я» ) Определение желаемого положительного самопредставления, которое хотел бы иметь при воспоминании о ЧС (т. е. стимуляция когнитивной переоценки)- оценка Пациент определяет негативные эмоции возникающие при сосредоточении на картине события и повторе слов соответствующих отрицательному представлению – оценка • Определяется локализация и интенсивность дискомфортных телесных ощущений, которые сопутствуют погружению в травмирующее воспоминание (индикатор переработки травматического материала).

4. Десенсибилизация • Пациент удерживает в голове картину события • П. произносит про себя отрицательное самоопределение. • После 24 движение просят отдыхать, а затем спрашивают об • изменениях зрительных, слуховых, телесных ощущениях, изменении мыслей, образов. Идет оценка по шкале субъективного беспокойства. Необходимо довести снижение уровня ощущений по ШСБ (шкале субъективного беспокойства) до 0 -1 балла.

5. Инсталляция • Цель: связать желаемое положительное самоопределение с избранной в качестве цели связанной с травмой информацией. • Спросите уместны слова о его полож. самоидентиф. или после • десенсибилизации он по др. формулирует свои желаемые чувства. По шкале представлений проверьте их истинность. Пациент представляет картину события и положительное представление. Идет серия движений глаз. Затем вновь проверка истинности самопредставлений в баллах. Доводим до 7 баллов.

6. Сканирование тела • Цель: устранить возможное остаточное напряжение • или дискомфорт в теле. Пациент закрывает глаза и удерживая в памяти событие и положительное самоопределение мысленно проходится по всем частям тела (с головы к ногам). Обращают внимание на зажатость и к-л. неприят. ощущения.

7. Завершение • Цель: вернуть пациента в состояние эмоционального • равновесия, вне зависимости от результатов. Если эффект неполный (беспокойство или признаки неполного отреагирования) применяй трансовые техники или управляемую визуализации.

8. Переоценка • Проводится перед каждым новым сеансом ДПДГ. • Снова серия упражнений и определение эффекта • терапии. Новые дисфункциональные материалы подвергаются переработке только после полной интеграции психических травм, подвергшихся лечению ранее.

Стратегии при заблокированной переработке: • 1) Изменение направления, продолжительности, скорости или • • • амплитуды движения глаз, сдвигание то вверх то вниз по горизонтали. Сочетание этих приемов. 2) Сосредоточение на телесных ощущуениях сразу или только на наиболее дискомфортных из них (без образов и представлений), движения глаз периодически должны меняться. 3) Стимулирование пациента к открытому выражению подавленных эмоций, невысказанных слов или свободному проявлению всех движений. При этом выполняются движения глаз. 4) С началом очередной серии движений пациенту предлагают надавить пальцем или всей рукой на то место тела, где локализуются не меняясь дискомфортные ощущения. Появившийся ассоциативный материал избирают в качестве предмета воздействия.

Стратегии при заблокированной переработке (продолжение): • 5) изменение точки фокусировки во время след. движений. • Просят сосредоточиться на др. части образа, поработать с его характеристиками. Вспомнить какой-нибудь звук в воспоминании и сосредоточиться на нем. 6)Использование когнитивного самопереплетения (соединение адаптивной информации исходящей от врача с материалом пациента)

Ослабление травматического инцидента (ОТИ): • Автор методики – Франк Джербод. • Нейтральность психотерапевта, он лишь фиксирует. • Вспомнить травматическое событие и представить себе что • • • смотрите фильм на видео. Просмотрите событие и расскажите: 1 шаг. Когда это происходит? 2 шаг. Где это произошло? 3 шаг. Как долго это длилось? 4 шаг. Вернитесь к началу инцидента. 5 шаг. Включите кнопку «видео» и начните просмотр. Что вы представляете, что вы видите, чувствуете? Кратко расскажите об этом. 6 шаг. Просмотрите событие, пройдите инцидент до конца. Дайте знать когда завершится просмотр.

Ослабление травматического инцидента (продолжение): • 7 шаг. Скажите, что произошло? Что вы представляете, видите, • • слышите, чувствуете? Кратко расскажите. 8 шаг. Вам нужно пройти через этот эпизод много раз. Скажите вслух «начало» , когда вернетесь к началу эпизода и просмотрите его снова. Можете рассказывать о новых деталях, возникающих при повторных просмотрах. 9 шаг. После нескольких повторов, расскажите лучше или хуже вы себя чувствуете. Инцидент становится легче или тяжелее? . • Когда у врача создастся впечатление, что пациент дошел до «финала» , он задает вопросы типа: «Как индидент представляется вам теперь? » . Наблюдайте за изменением эмоциональных и вегетативных реакций.

Визуально-кинестетическая диссоциация (ВКД): • • Это метод НЛП, разработан Р. Бендлером и Д. Гриндером. 1 шаг. Идентифицируйте проблему. 2 шаг. Установите сильный якорь на состояние комфорта и безопасности, силы. 3 шаг. Удерживая якорь, просите пациента поставить себя перед началом травматического события. (кинотеатр)- этап диссоциации. 4 шаг. Пациент «выходит» из своего тела и видит себя сидящим рядом с врачом и смотрящим на начало психотравмирующего события. (тройная диссоциация). Это состояние якорится. 5 шаг. Начните просмотр «фильма» , наблюдая за собой со стороны. 6 шаг. Когда совершен один просмотр возвращаем пациента в тело смотрящего видео (совмещаем зрительные и кинестетические сигналы)

Визуально-кинестетическая диссоциация (продолжение): • 7 шаг. Попросите пациента просмотрев «фильм» войти в него и • • соединиться с самим собой, затем все переживается еще раз и еще пока не станет легче проходить через травматический эпизод. 8 шаг. Когда «сегодяшний» пациент убедился, что тот он, из «прошлого» , понимает его, предложите, чтобы тот визуализированный образ из прошлого вошел внутрь тела «сегодняшнего» пациента и интегрировался с ним. Если возникают негативные чувства из прошлого, верните его в настоящее и восстановите ресурсный якорь и дайте словесную поддержку. 9 шаг. Подстройка к будущему. Пусть увидит себя в тех ситуациях, которые раньше были проблемными. См. нет ли старых кинестетических реакций. Если есть- делайте шаг 2 и повторяйте до закрепления нового состояния. 10 шаг. Поведенческий тест. Для достижения максимального эффекта лучше соединять с методикой ОТИ.

Дебрифинг • -проработка впечатлений, реакций и чувств • -когнитивная организация переживаемого опыта посредством • • • понимания структуры и смысла происшедших событий, реакций на них -уменьшение индивидуального и группового напряжения -уменьшение ощущения уникальности и патологичности собственных реакций -мобилизация внутренних и внешних групповых ресурсов, усиление групповой поддержки, солидарности и понимания -подготовка к переживанию тех симптомов или реакций, которые могут возникнуть -определение средств дальнейшей помощи в случае необходимости.

• 1 часть –проработка основных чувств участников и измерение интенсивности стресса • 2 часть- детальное обсуждение симптомов и обеспечение чувства защищенности и поддержки • 3 часть – мобилизация ресурсов, обеспечение информацией, формирование планов на будущее.

1. Вводная фаза • «Я – N. . , Такую процедуру обсуждения того, что случилось, я • • использовал много раз раньше в таких-то ситуациях, после сложных стрессогенных событий, таких как… Эти обсуждения большинство людей признают полезными. Они дают возможность выразить и понять мысли и чувства, которые возникли у нас в связи с тем, что произошло. Поэтому все, что будет здесь обсуждаться, мы будем считать нормальным. Это поможет нам разобраться в своем состоянии и чувствах, которые сейчас кажутся вам странными и непреодолимыми» . - объясняет задачи дебрифинга -объясняет что это новое для всех занятие в котором никто не участвовал

Правила дебрифинга: • 1. Должны назвать свое имя и выразить отношение к катастрофе. • • • Остальные члены группы должны выслушать, не перебивая. Остальное говорить участники могут лишь по собственному желанию. 2. Должна соблюдаться конфиденциальность встречи. Объясните что сплетничать (лучше использовать это слово) за пределами группы нельзя. Нельзя использовать записывание без согласия всех участников процесса. 3. Д. не предполагает оценок, критики и приговоров. (Ведущие могут открыто высказываться по поводу процесса. ) 4. Предупреждают, что во время обсуждения некоторым может стать плохо, но это- нормальное явление. Это часть платы за возможность впоследствии противостоять стрессам. 5. Рекомендуют работать без перерыва. 6. Могут тихо уйти и вернуться обратно. Но если состояние подавленное, предупредить об этом и тогда член(ы) группы будут сопровождать их. 7. Можно обсуждать что то выходящее за рамки темы, задавать вопросы.

2. Фаза фактов • На этой фазе каждый кратко описывает что с ним • произошло. Участники описывают событие и выделяют последовательность этапов. Важно прояснить и откорректировать объективную картину фактов и событий. Знание фактов помогает упорядочить происшедшее, создать структуру события, т. е. объективно увидеть ситуацию, что блокирует фантазии и спекуляции, подогревающие тревогу.

3. Фаза мыслей. • -Какими были ваши первые мысли когда все это • произошло? -Что вы делали во время инцидента? Почему вы решили делать именно то, что вы делали? • - Каковы были ваши впечатления о том, что происходило вокруг вас, когда события только начали развиваться? Что вы слышали, обоняли, видели? (возможность избежать образов и мыслей, которые могут оказать разрушительное действие после события).

4. Фаза реагирования • Самая длительная в обсуждении. • Задавайте наводящие вопросы (что вы чувствовали, • • что было для вас самым ужасным, переживали вы раньше что-то подобное и т. п. ) Ухудшение состояние одного из участниковключевой момент для мобилизации групповой поддержки, сигнал соседу: положить руку на плечо соседа, выразить поддержку, что слезы здесь уместны. Те кто отмалчивается или у кого более выраженные симптомы нуждаются в индивидуальной работе после окончания Д.

5. Фаза симптомов • Во время этой фазы некоторые симптомы д. б. обсуждены подробнее. Участников просят описать симптомы (эмоциональные, физические, когнитивные), которые они пережили на месте действия, когда ЧС закончилась, когда возвратились домой и в настоящее время. Это касается и симптомов ПТСР- феномена избегания, оцепенения, страхов. Детально обсуждается проблема влияния вовлеченности в событие на семейную жизнь.

6. Завершающая фаза • Один из ведущих обобщает реакции участников. • Делается акцент на анализе реакций собравшихся с целью показать • что их реакция нормальна «это нормальная реакция на ненормальные события» . Далее подчеркивается индивидуальность реагирования каждого. • Полезно встретиться через неделю чтобы отработать те реакции , которые будут вторгаться в жизнь участников, а они в свою очередь готовясь к встрече будут задумываться над формированием собственной стратегии преодоления своих переживаний.

7. Фаза реадаптации • Обсуждение и планирование будущего, намечаются стратегии • • • преодоления. Одна из главных целей – создание внутригруппового психологического контекста. Переживания, вызванные отсутствием понимания со стороны окружающих, возможно, один из самых травмирующих аспектов посттравматического стресса. Полезно обсудить когда надо обращаться за помощью: - симптомы не уменьшились спустя 6 недель - симптомы со временем усилились или появились новые - если человек не может адекватно функционировать на работе и дома. • Д. можно продолжить спустя несколько месяцев. Цельпроследить прогресс участников.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!