Психосоматические расстройства в общемедицинской практике Не может быть

Психосоматические расстройства в общемедицинской практике "Не может быть психической медицины, касающейся только психики, соматический медицины, касающейся только тела, и психосоматической медицины, касающейся в некоторых случаях того и другого. Есть лишь один вид медицины, и вся она психосоматическая" Э. Берн.

• Психосоматическое расстройство – заболевание, в основе которого лежат как физиологические, так и психологические причины, но при этом это заболевание со всеми симптомами, требующее медицинского вмешательства. • Рецидивность - при адекватном лечении, один из отличительных признаков психосоматического расстройства.

Этиопатогенез: • Нейробиологические причины • - генетические, семейное накопление… • - нейромедиаторные и нейропептидные (серотонин, норадреналин, дофамин, ацетилхолин, ГАМК, вазопрессин, ендогенные опиоиды и др. ) • Психосоциальные (утраты, изменения социального статуса, потеря работы, удары по самооценке, другие стрессовые факторы…)

Психосоматические расстройства

Наиболее значимые причины • Общие: развод или раздельное проживание, вдовство, предыдущий эпизод депрессии, семейный анамнез, большие стрессовые ситуации в жизни • Злоупотребление психоактивными веществами соматические заболевания, социальная изоляция • Плохие интимные отношения • Утрата матери до 11 лет • Изменения в системе социальной поддержки • Терапия резерпином, барбитуратами, Гормонами (стероиды, контрацептивы…)

Уровни • Нейроэндокринный • Двигательно-висцеральный • Осознанного понимания Психическая травма НЕВРОЗ ПСИХОСОМАТИКА ЗДОРОВЬЕ

Диагностические критерии • Несоответствие симптома и объективных данных • Неточно установленный соматический диагноз • Скрытая депрессия (соматоформное, психосоматическое расстройство) • Конверсионный невроз • Особая личность (диссоциативная)

Психосоматические расстройства • По оценке представителей психосоматической медицины, около 75 % всех заболеваний в индустриально развитых странах имеют психогенный характер. Наряду с гипертонией, язвой желудка, тиреотоксикозом и т. д. к психосоматическим заболеваниям относят также бронхиальную астму, сахарный диабет, глаукому, ревматоидный артрит и др. • Были предприняты попытки разработать систему соответствий между тем или иным органическим заболеванием и специфическими чертами характера и личности (Ф. Данбар, США), типами эмоциональных конфликтов (Ф. Александер, Чикагская школа).

Психосоматические расстройства • В механизме возникновения этих заболеваний ("соматизации") особая роль отводится нарушениям в эмоциональной сфере. • Вторичными являются эндокринные нарушения. • Основным методом лечения выступает психотерапия, цель которой заключается в установлении скрытых для самого пациента связей между его эмоциональными конфликтами и возникновением соматических симптомов.

Психосоматические расстройства • Основа – психический фактор в этиопатогенезе расстройств. • “Holy seven” - “святая семерка” Эссенциальная гипертония (сдерживание собственной раздражительности) Язвенная болезнь 12 перстной кишки (потребность в гиперопеке и самостоятельности) Бронхиальная астма (конфликт владеть-отдать) Сахарный диабет (хроническая неудовлетворенность) Нейродермиты (пассивность и трудности самоутверждения) Ревматоидный артрит (высокий уровень самоконтроля, агрессивная окраска помощи окружающим, застывшая, преувеличенная собственная позиция) Язвенный колит ( «переживания катастрофы» , заниженная самооценка, чрезмерная чувствительность к собственным неудачам, стремление к зависимости, опеке). Личности типа А (кардиопатология) Личности типа В (патология ЖКТ)

Последствия… • Снижение качества жизни • Ухудшение течения любых органических заболеваний • Замедление выздоровления и восстановления функций • Укорочение продолжительности жизни • Длительно существующие нарушения в психической сфере приводят к органическим изменениям в головном мозге (данные ПЭТ, КТ, МРТ, патоморфологические изменения)

Мы должны помнить, что все наши психологические гипотезы в один прекрасный день должны будут получить органическую базу З. Фрейд «О нарциссизме»

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (Чабан О. С. , 2007) - это СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (в понимании биологической медицины), В ПАТОГЕНЕЗ КОТОРЫХ ВКЛЮЧЕНЫ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ (СОЦИО - ПСИХОЛОГО - КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ) СОМАТИЧЕСКОГО СИНДРОМОГЕНЕЗА И ДИНАМИЧЕСКОГО ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ГОМЕОСТАЗА КАК ОТРЕАГИРОВАНИЯ НА ВЫТЕСНЕННЫЙ ИЛИ НЕВЕРНО ЗАМЕЩЕННЫЙ АФФЕКТ В СИТУАЦИИ, КОГДА ОРГАНИЗМ НЕ МОЖЕТ СПРАВИТЬСЯ С НЕВЫНОСИМЫМИ ДО НЕГО СТРЕССОТРАВМИРУЮЩИМИ ВЫЗОВАМИ. ____________ ИЗМЕНИТЬ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БЕЗ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО или ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НЕВОЗМОЖНО

Социогенез І этап – социальный Напряжение и дисбаланс в многоуровневой системе социума ІІ этап – психологический Воздействие значимого для личности стрессора, его взаимодействие с наиболее уязвимой «жизненной сферой» Психогенез ІІІ этап – психофизиологический Взаимодействие стрессора с психофизиологическим субстратом IV этап – физиологический Взаимодействие нормы стрессорной реакции с locus minoris resistentia V этап – функциональных нарушений Формирование функционального расстройства Патогенез VI этап – органических нарушений Формирование органической патологии – психосоматического заболевания АГ, ИБС, ЯБ, БА, СД … VII этап – обострение психосоматического заболевания

МОДЕЛЬ СВЯЗИ СТРЕССА, ЗДОРОВЬЯ И БОЛЕЗНИ Конституциональная нейросоматическая уязвимость Стрессор Болезнь Вредные/ Здоровые привычки Индивидуальные качества Состояние иммунной системы ? Копинг Экономические и социальные ресурсы Социальная поддержка Здоровье

А. Б. Смулевич Б. Любан-Плоцца 1997 2001 1996 С. Г. Сукиасян……. . 4 психогении 1 соматогении 2 нозогении 3 психосом. . . !!!

МКБ – 10 Соматоформные расстройства Варианты соматоформных расстройств • Соматизированное расстройство • Недифференцированное • Ипохондрическое • Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, дыхательной системы, мочеполовой системы, кожи. • Хроническое соматоформное болевое расстройство

Соматоформные расстройства • Этиология • Играют роль социальные, генетические, культурные и этнические факторы. В частности значение имеют подражание родителям, плохие условия жизни, особенности внимания и когнитивные нарушения. Возможно, определенную роль играют нарушения восприятия соматических стимулов, которое интепретируется как наличие некой патологии. Распространенность составляет до 0. 4%, чаще отмечаются у женщин. • Клиника • Множественные, видоизменяющиеся соматические симптомы. В связи с данными жалобами пациенты обращаются к терапевтам, невропатологам и другим специалистам. Наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота), кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность), сексуальные и менструальные жалобы. Указанные жалобы описываются в драматической, преувеличенной манере, красочным языком.

Близкие расстройства • • • Предменструальные синдромы Сезонные колебания веса Тяга к углеводам в вечернее время Синдром неудачника Синдром Мюнхаузена Делегированный синдром Мюнхаузена

5 САМОПОВРЕЖДАЮЩЕЕ П О В Е Д Е Н И Е • Склонность к травмам • Аддикции – Алкоголизм – Табакокурение • Экстремальный спорт • Нездоровый образ жизни – Гиподинамия – Переедание – Дезадаптивные паттерны стрессреакций

ХТО І ЩО РОЗУМІЄ ПІД ПСР? АЛЕКСАНДЕР МЕННІНГЕР ФРІДМАН РОЗЕРМАН ХЕЙНРОТ БЛЄЙХЕР ГРОДЕК ХОЛІДЕЙ МАРБЕ ГРЕЙНВУД ВАЙЦЗЕКЕР ІДЕЛЕР НЕВРОЗ СОМАТИЗОВАНА ДЕПРЕСІЯ СОМАТИЧНИЙ РОЗЛАД СПЕЦИФІЧНА ОСОБИСТІСТЬ УЗАЛЕЖНЕННЯ ОЖИРІННЯ АНОРЕКСІЯ ОРГАНІЧНИЙ СОМАТИЧНИЙ РОЗЛАД САМОГУБСТВА ДІАБЕТ БАЗЕДОВА ХВОРОБА ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ВСЯ СЕРЦЕВО-СУДИННА ПАТОЛОГІЯ ПОРОКИ ПОВЕДІНКИ ТА ВИХОВАННЯ АСКЕТИЗМ САМОПОШКОДЖЕННЯ ПОЛІХІРУРГІЯ ХВОРОБА КРОНА АРТРИТИ Чабан О. С. НЕЩАСНІ ВИПАДКИ

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО – ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ, ЯКІ ДОЗВОЛЯЮТЬ ЗАПІДОЗРИТИ ПСИХОСОМАТИЧНИЙ РОЗЛАД • Атиповiсть та поліморфність клiнiчних проявiв; • невiдповiднiсть клiнiчних проявiв з результатами об’єктивного параклiнiчного обстеження; • Недостатня ефективнiсть лiкування у спецiалiстiв інтерністів; • Дисонанс між результатами лікування та оцінкою якості життя пацієнтом • Транзитивізм соматичного відреагування при успішному лікуванні

МОДЕЛІ ПСР • • • • КОНВЕРСІЙНА МОДЕЛЬ Зігмунда Фройда МОДЕЛЬ ВЕГЕТАТИВНОГО НЕВРОЗУ Франца Александера КОНЦЕПЦІЯ ДЕСОМАТИЗАЦІЇ Макса Шура МОДЕЛЬ ДОВЕШАЛОННОЇ ЛІНІЇ ОБОРОНИ Александра Мітчерліха МОДЕЛЬ ВІДМОВИ ВІД МАЙБУТНЬОГО Джорджа Енгеля і Артура Шмалє МОДЕЛЬ БОРОТЬБИ ЗА СВОЄ ТІЛО Петера Кутера МОДЕЛЬ АЛЕКСЕТІМІЇ МОДЕЛЬ ПОЧАТКОВОГО ПОРУШЕННЯ МІкаела Балінта ПОРУШЕННЯ СТРУКТУРИ Я за Гюнтером Амоном СИМПТОМ ДИСФУНКЦІЇ СІМЕЙНОЇ СИСТЕМИ КОНЦЕПЦІЯ СТРУКУТРНО ДИСКРЕТНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ Семенова ЕНТРОПІЇ ТА ДІЇ АТТРАКТОРА ХВОРОБИ Пригожина і Ананьєва ТЕОРІЯ ДЕФІЦИТУ ДИФЕРЕНЦІЮВАННЯ АФЕКТІВ Гайля – Еверса КОГНІТИВНИЙ ПІДХІД ДО СТРЕСОРА Скотт Роеща і Бернарда Вейнера КОНФЛІКТУ ЗАПИТУ РЕАЛЬНОГО ТА ВІРТУАЛЬНОГО ПРОСТОРУ

Повреждения кожи, переломы Несуицидальное / нефатальное самоповреждение АУТОАГРЕССИЯ Пищевое поведение Рискованное поведение Нездоровый образ жизни Психосоматика Экстремальные профессии Экстремальный спорт ПАВ, лекарства

• Наиболее многочисленные – социально приемлемые и даже одобряемые формы аутоагрессии (рискованные увлечения, изнуряющая работа и т. п. ) – еще только начинают становиться предметом отечественных психологических исследований (Корнилова Т. В. , 1997) Ефремов А. Г. , 2006

Нарушение психологического здоровья R 45 Симптомы и признаки, связанные с эмоциональным состоянием ? – – – – – R 45. 0 Нервозность R 45. 1 Беспокойство и возбуждение R 45. 2 Состояние тревоги в связи с неудачами и несчастьями R 45. 3 Деморализация и апатия R 45. 4 Раздражительность и озлобленность R 45. 5 Враждебность R 45. 6 Физическая агрессия R 45. 7 Состояние эмоционального шока и стресса, неуточненный R 45. 8 Другие симптомы и признаки, связанные с эмоциональным состоянием

АУТОАГРЕССИЯ ННП (NSSI)

ПСИХОСОМАТИКА: разширение “сфер влияния” причины роста тревоги и депрессии – Резкий рост АЛЕКСИТИМИИ как социальный запрос (МАСКИРОВАННЫЕ ДЕПРЕССИИ) – Быстрая и массовая УРБАНИЗАЦИЯ – отрыв от “семьи” и “растворение” (ЗАЩИТА В ФОРМЕ ДЕПРЕССИИ) – Тип и стиль поведения (изменение стиля воспитания детей, подсознательный отказ взрослых от будущего) (РОСТ ДЕПРЕССИИ И ТРЕВОГИ)

Социальный компонент в формировании тревоги и депрессии Environ Health Perspect. 2008; 116(10): 1300 -1307

Ю. Р. Вагин, Н. А. Стрелков АВИТАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ У ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Показатели отрицательного влияния работы н общее состояние здоровья (по мнению респондентов) Чернышева Ю. Э, : http: //www. career-st. ru/specialist/docladi/4 Доступ: 3 октября 2011, 16: 39

Липецк, Россия

Структура опросника ВОЗ КЖ-100 Сфера Субсфера (F) Общее КЖ и состояние здоровья I. Физическая сфера 1. Физическая боль и дискомфорт 2. Жизненная активность, энергия и усталость 3. Сон и отдых II. Психологическая сфера 4. Положительные эмоции 5. Мышление, обучаемость, память и концентрация (познавательные функции) 6. Самооценка 7. Образ тела и внешность 8. Отрицательные эмоции III. Уровень независимости 9. Подвижность 10. Способность выполнять повседневные дела 11. Зависимость от лекарств и лечения 12. Способность к выполнению работы IV. Социальные взаимоотношения 13. Личные отношения 14. Практическая социальная поддержка 15. Сексуальная активность V. Окружающая среда 16. Физическая безопасность и защищенность 17. Домашняя обстановка 18. Финансовые ресурсы 19. Медицинская и социальная помощь (доступность и качество) 20. Возможности приобретения новой информации и навыков 21. Возможности отдыха и развлечений и их использование 22. Окружающая среда (загрязненность / шум / климат / привлекательность) 23. Транспорт VI. Духовная сфера 24. Духовность / религия / личные убеждения

Центральная проблема – несоответствие жизненных целей ресурсной базе

ТАКТИКА ИНТЕГРАТИВНОЙ ТЕРАПИИ Ø БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Ø Соматотропная Ø Психотропная Ø Анксиолитическая терапия Антидепрессивная терапия Ø Нейротропная терапия Ø ПСИХОТЕРАПИЯ Ø Активная групповаяи индивидуальная психотерапия Ø Семейная терапия Ø Профилактическая суппортивная психотерапия на уровне эмпатической связи Ø Комплаенс-терапия Ø СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА Ø Микросоциум (семья) Ø Мезосоциум (коллектив) Ø Макросоциум (район, город, страна)

ОСОБЛИВОСТІ ПСИХОКОРЕКЦІЇ • ПОЛЕГШЕННЯ ВЕРБАЛІЗАЦІЇ: 1. ТІЛЕСНО ОРІЄНТОВАНА ТЕРАПІЯ 2. ПСИХОДРАМА 3. АРТ – ТЕРАПІЯ 4. КЛУБ СПІЛКУВАННЯ 5. НАТУРОПСИХОТЕРАПІЯ (ЖИТТЯ В ПРИРОДІ) • ПОВЕРНЕННЯ ЕМОЦІЙОСТІ ЗНАЧИМИХ ОСІБ В ТОМУ ЧИСЛІ АРХЕТИПАЛЬНИХ В КОНСТРУКТИВНИХ ЗМІНАХ ІНДИВІДУАЛЬНОСТІ: 1. ЮНГІАНСЬКИЙ ПСИХОАНАЛІЗ 2. ГРУПОВИЙ АНАЛІЗ

TACCT – 5 шагов ДЛЯ обеспечения ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО АЛЬЯНСА ВНИМАНИЕ НАВЫКАМ КОММУНИКАЦИИ!!! T ell – Скажите - дайте базовую информацию о болезни A sk – Спросите – о проблемах, волнующих пациента (когнитивных/ эмоциональных) C are – Заботьтесь - развивайте взаимопонимание, реагируйте на эмоции пациента C ounsel – Посоветуйте - дайте информацию о возможных моделях решения проблем пациента (психообразование) T ailor – Выполните - обговорите прагматичный план, приемлимый для пациента Cole S, Raju Cole Madapted from Hewson M, Budev M: Medical Encounter, 2001

Комплесный подход к курации пациента