ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА: БИЧ XXI ВЕКА Организационные и лечебно-диагностические проблемы Профессор И. В. РЕВЕРЧУК ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ, 2015
ДЕПРЕССИЯ – ПРОБЛЕМА, ВЫШЕДШАЯ ЗА РАМКИ ПСИХИАТРИИ • 9 -11% населения страдает депрессиями • К 2020 году – по прогнозу экспертов ВОЗ депрессия – наиболее распространенная патология среди иных заболеваний • Самостоятельный фактор риска соматических заболеваний, ухудшает их течение и прогноз • Высокий уровень коморбидности (тревожные, психосоматические, невротические расстройства, аддиктивные нарушения) • Высокий уровень суицидов, частая диссомния • 80% больных лечатся у врачей общей практики • Отсутствие знаний приводит к необоснованным обследованиям и неадекватной терапии • Воз 2000
СКОРРЕКТИРОВАННЫЕ ПО ИНВАЛИДНОСТИ ГОДА ЖИЗНИ (DALYs) ПРИ МОНОПОЛЯРНОЙ ДЕПРЕССИИ В РЕГИОНАХ МИРА Европа Ранг: 3 (6, 1%) Восточное Средиземноморье Ранг: 5 (3, 5%) Американские континенты Ранг: 1 (8%) Юго-Восточная Азия Ранг: 4 (4, 7%) Западный Тихоокеанский регион Ранг: 2 (6%) Ustun, et al. , 2004 Ustun,
«При наличии материально-технической базы, научной и школы и профессорско-преподавательского состава становление психиатра среднего уровня происходит в течении 15 лет» АМЕРИКАНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ПСИХИАТРОВ «Социально-экономическое бремя заболеваний, вызванное нарушениями психического здоровья и психологическими проблемами у больных, уступает только потерям, связанным с сердечнососудистыми заболеваниями и их последствиями (19% и 21% от «DAILYs» соответственно» ВОЗ 2010 «В последние 20 лет в развитых странах идет формирование мощных национальных систем охраны психического здоровья» Анализ документов ВОЗ, национальных программ и интернет – ресурсов (более 2, 5 миллионов) позволяет выделить основные тенденции в мире в области охраны психического здоровья:
СКОРРЕКТИРОВАННЫЕ ПО ИНВАЛИДНОСТИ ГОДА ЖИЗНИ (DALYs) ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ И АЛКОГОЛИЗМЕ ВОЗ 2010 19, 5 % ! ВТОРОЕ МЕСТО ПОСЛЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ – 21, 5%
Акцент - на профилактике психических расстройств: работа со всем населением и с участием самого населения. Психическое здоровье рассматривается не как медицинская, а как комплексная социальная проблема, решаемая: Социально-политическими; Правовыми; Образовательными; Экономическими; Научными; Медицинскими средствами.
«Охрана психического здоровья возможна лишь на уровне национальной политики» ВОЗ Австрия: ассигнования на охрану психического здоровья увеличены на 30% Великобритания: ассигнования увеличены на 359 млн. фунтов Организован The National Service Framework for Mental Health, должность Национального директора введена в Правительство США: организован Национальный Институт психического здоровья
Децентрализация: забота о психически больных переносится из крупных специализированных учреждений в местные сообщества: Сокращение крупных психиатрических больниц Организованы отделения срочной кратковременной психиатрической помощи в клиниках общего профиля США: в каждом штате в Human Service созданы Агентства психического здоровья
Привлечение к охране психического здоровья общественных организаций и коммерческих структур: США: грант программы Национального Института ПЗ открыт для участия организаций любого типа Великобритания: Сайты Международного Общества ПЗ и Фонда ПЗ отражают в схеме «службы и услуги» государственные, общественные и коммерческие службы Охрана ПЗ обязательно присутствует в услугах оздоровления, фитнеса, в поддержке здорового образа жизни, в службах делового и психологического консультирования Уход за больными и помощь их семьям полностью осуществляется силами общественных и благотворительных организаций Активная просветительная работа психиатров и психологов на добровольной основе (сайт по ПЗ известного американского психолога Грохола)
Система профилактики психического здоровья включает международные и общенациональные кампании, цель которых: Просвещение против предрассудков по отношению к психически больным Пропаганда знаний о ПЗ Содействие по предотвращению психических заболеваний Великобритания: апрель – месяц психического здоровья Есть «общенациональные недели» и «дни» ПЗ в странах мира США: просветительские гранты ежегодно составляют 150 000 долларов
Функции правовой помощи нуждающимся переданы: Местным социальным службам Правозащитным организациям Швейцария: присуждение международной премии «За права человека в психиатрии»
Профилактическая работа включает: 1. Программы обеспечения ПЗ в системе образования 2. Программы обеспечения ПЗ в на рабочих местах • Учет проблемы занятости и труда осуществляет Международная организация труда • США: общенациональная программа профилактики насилия в школах • Финляндия, США: изучение влияния депрессии на трудовые ресурсы
Развитие грантовых программ и Центров обучения врачей всех специальностей, психологов, социальных работников и медперсонала охране психического здоровья. Поддержка исследований изучения причин и последствий психических расстройств и оценки эффективности систем охраны ПЗ. Центры исследований психического здоровья созданы при всех (!) солидных Университетах. Гарвард: международное развитие систем охраны ПЗ в развивающихся странах. США: Национальный Институт здоровья выделяет на исследования аутизма 54 млн. долларов, на исследования тревожных расстройств – 6, 5 млн. ежегодно.
Приоритеты финансирования: Программы профилактики и просвещения Программы формирования национальной политики Исследования расстройств
В России на 2014 год имеется объективная нехватка 41% врачей, особенно в амбулаторнополиклинической службе. Заполнение рабочих мест выпускниками ВУЗов с их увольнением в течение 1 -2 лет не заполняет кадровую катастрофу с 2011 года.
Государственная психотерапевтическая служба фактически ликвидирована, частная психиатрическая служба – практически отсутствует Выездное повышение квалификации с практической подготовкой, супервизией, разбором и ведением больных не проводится с 90 х годов. Циклы сертификационные проводятся формально, последние годы – дистанционно Отсутствует дифференцированная помощь первичным и социально сохранным больным, способствуя низкой эффективности терапии, отсутствии реабилитации, стигматизацию и неоправданную инвалидизацию, поддерживая принцип «вращающихся дверей» психоклиник
Экономические вложения в высокотехнологичную специализированную помощь не оправдывают себя без одновременного развития системы комплексной и долгосрочной реабилитации с ее важнейшей составляющей – медико-психологической помощью для соматических и психических больных Имеется противоречие между значительными достижениями лечении тяжелых, орфанных и смертельных заболеваний и числом случаев отказа от лечения, случаев неэффективного и/или прерванного лечения по причине грубого некомплаенса пациентов/семей в связи различными психосоциальными факторами Открытое Письмо Министру здравоохранения РФ В. Скворцовой октябрь 2012
Наиболее острые проблемы, требующие первоочередного решения в целях развития системы медико-психологической помощи: Многочисленные дефекты, противоречия и несоответствия в нормативных документах федерального и ведомственного характера; Неадекватное закрепление статуса и содержания деятельности медицинских (клинических) психологов, не позволяющее рассматривать их как специалистов учреждений здравоохранения, привлекаемых к оказанию медицинской помощи, финансируемой из бюджетов ОМС и ДМС. Отсутствие профессиональной экспертизы и контроля основных и дополнительных образовательных программ по клинической психологии Проблемы нормативного, организационно-штатного и методического обеспечения становления службы медикопсихологической помощи в различных типах учреждений и видах медицинской помощи.
В связи с отменой интернатуры не решен вопрос о замене ее первичной специализацией, не определены круг лицензированных образовательных учреждений и программы специализации врачей. Не прописаны источники финансирования. Наиболее результативным действием, ускоряющим решение вышеперечисленных проблем, является обязательная оценка психического (+ наркологического, в идеале) здоровья детей, подростков и взрослых в ходе диспансеризации…
Эффект от обнародованных реальных данных диспансеризации поможет нашему профессиональному сообществу в решении озвученных проблем больше, чем сотни научных публикаций и сэкономит драгоценное время противодействия вымирания нации.
ОКОЛО 60% ПАЦИЕНТОВ, ОБРАТИВШИХСЯ ЗА ПОМОЩЬЮ К ВРАЧАМ, ПРЕДЪЯВЛЯЮТ ЖАЛОБЫ АСТЕНИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА. синдром хронической усталости синдром “эмоционального выгорания” “информационный невроз” синдром “менеджера”
АСТЕНИЯ ≠ УСТАЛОСТЬ Астения – психопатологическое состояние, характеризующееся слабостью, повышенной утомляемостью, раздражительностью, неустойчивым настроением, нарушением сна. Усталость – это нормальная реакция организма на физическую, психическую или интеллектуальную нагрузку, проходящая после обычного отдыха и не требующая лечения. Астенический синдром – это уже патологическое состояние, которое ощущается как усталость в ответ на повседневную деятельность и не проходит после полноценного отдыха.
Психопатология психосоматических состояний тревога агрессия астения депрессия Судорожная готовность Выключение сознания
«ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ИММУНИТЕТ» «ФИЗИЧЕСКИЙ ИММУНИТЕТ»
Стрессы- основная причина синдрома эмоционального выгорания Классификация стрессов кратковременные хронические
социальная жизнь семья Здоровье физическое душевное физическое внешность
Самый стрессогенный день в неделе
Самый стрессогенный день в году 21 января
Мужчины выбирают в жены женщин похожих на них или на их матерей. В состоянии стресса они поступают противоположным образом
Авиценна, 2 век н. э.
Ру дольф Ви рхов политик врач патологоанатом гистолог физиолог, археолог, антрополог палеонтолог.
Клод Бернар Французский физиолог. разработал принципы поддержания постоянства внутренней среды организма
Уолтер Кеннон – американский врач-физиолог и психофизиолог Основатель теории гомеостаза Впервые показал связь между гуморальными механизмами энергетической мобилизации и возникновением эмоциональных реакций
1959 год «Неспецифический ответ организма на любое требование, которое к нему предъявляется»
стресс это неспецифический ответ организма на любое требование, которое к нему предъявляется
Нормальный уровень сопротивляемости Стадия тревоги стадия резистентности устойчивого сопротивления стадия истощения Гомеостатическое Реорганизация Дезорганизация Истощение и коллап регулирование поведения Распад деятельности Острые стрессовые эустресс дистресс Психосоматические реакции Продуктивная Разрушение Личностные физиологические мобилизация целенаправленной деформации эмоциональные активности
макроанализ Модели Соответствия «личность-среда» Основные источники и негативные последствия стресса промежуточные переменные Трансактные модели Субъективная оценка и индивидуальные стратегии преодоления микроанализ Регуляторные модели Специфика синдромов острого и хронического стресса
стрессовая ситуация возникает в том случае, если обстоятельства субъективно воспринимаются как угрожающие
К ЧЕМУ ПРИВОДИТ Синдром эмоционального выгорания?
СЭВ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ИММУНИТЕТ ФИЗИЧЕСКИЙ ИММУНИТЕТ Сниженное настроение, в том числе депрессия Соматические расстройства, когнитивные нарушения Астения
Сомато-вегетативные нарушения: • Артериальная гипертония • Цереброваскулярные заболевания • Сердечно-сосудистые заболевания «СЭВ» Психические нарушения: • Астения • Утомляемость • Нарушения сна • Депрессия
СЭВ депрессивное расстройство снижение адаптации и истощение ресурсов нервных клеток гибель /разрушение нервных клеток снижение метаболизма и выработки нейромедиаторов нарушение нормальной работы нервных клеток
Наиболее предпочтительные диагнозы у больных с СЭВ: 1. 2. 3. 4. 5. «хроническая ишемия головного мозга» «дисциркуляторная энцефалопатия» «синдром вегето-сосудистой дистонии» «астения» «артериальная гипертензия»
К КОМУ СЕЙЧАС ОБРАЩАЮТСЯ БОЛЬНЫЕ С СИНДРОМОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ ? В силу специфической клинической картины больные прежде всего обращаются к врачам общемедицинской практики: неврологам, кардиологам, терапевтам Такие больные стараются не обращаться к психиатрам, поскольку не считают себя больными психически
Является ли синдром эмоционального выгорания нейродегенеративным заболеванием? да нет А что такое нейродегенеративно е заболевание?
Нервная ткань- саморегулирующаяся система, имеющая свой внутренний ресурс защиты и восстановления.
Самосохранение§ Защита цитоскелета § Поддержание метаболизма Задача нормальной деятельности нейрона: Выполнение функции§ Синтез нейромедиаторов § Построение синаптических связей § Передача нервного импульса
Нейродегенерация лежит в основе многих заболеваний ЦНС Нарушение нормальной работы нейронов Снижение количества синаптически х контактов, разобщение нейронов Гибель отдельных нейронов, разобщение функциональных групп Нарушение целостного функционирован ия и атрофия нервной ткани Нейродегенерация шизофрения депрессия стресс инсульт ХИГМ головная боль деменция хронический алкоголизм
Нейродегенерация – «разруха» нервной ткани
При длительных эмоциональных нагрузках в ткани мозга наблюдаются нейродегенеративные изменения: § Снижение тканевого объема § Снижение плотности нейронов § Уменьшение плотности глии § Изменение мозгового кровотока и метаболизма 1. 2. 3. 4. Sheline J Neurosci 1999. Bremner Am J Psychiatry 2000. Rajkowska Bipolar Disord 2002. Bremner Biol Psychiatry 2002.
Традиционная терапия СЭВ Витамины, Ноотропы, Препараты магния, Адаптогены (женьшень): ü Низкая эффективность ü Небольшой % пациентов, ü положительно реагирующих на терапию ü Через некоторое время после курса СЭВ возвращается вновь
Традиционная терапия ü Не препятствует нейродегенерации ü Не способствует восстановлению нервной ткани ü Многие препараты (антидепрессанты и снотворные) – даже усугубляют разрушение нервной ткани
Фенотропил® - первый представитель класса модуляторов Фенотропил® не только повышает устойчивость ткани мозга к повреждающим факторам, но и действует на большинство нейромедиаторных систем Г. И. Ковалев, В. И. Ахапкина, Д. А. Абаимов, Ю. Ю. Фирстова Фенотропил как рецепторный модулятор синаптической нейропередачи. Атмосфера. Нервные болезни № 4 - 2007, с. 22 -26
Механизм действия Фенотропила реализуется двумя основными Модуляция активности n -холинорецепторов Увеличение числа активных рецепторов NMDA Соразмерная перестройка функционального состояния ЦНС путями: Лечение основных неврологических заболеваний, связанных с недостаточностью тех или иных нейромедиаторных систем Г. И. Ковалев, В. И. Ахапкина, Д. А. Абаимов, Ю. Ю. Фирстова Фенотропил как рецепторный модулятор синаптической нейропередачи. Атмосфера. Нервные болезни № 4 - 2007, с. 22 -26
В обычном состоянии часть рецепторов неактивна, поэтому медиатор взаимодействует с меньшим количеством рецепторов. При патологическом состоянии количество неактивных рецепторов увеличено.
Ø Психотравмирующий фактор в генезе психосоматических заболеваний играет неспецифическую (инициирущую, вспомогательную) роль. Его специфика определяется дополнительным дестабилизирующим воздействием на собственные механизмы соответствующей висцеральной системы. Подавление собственных механизмов регуляции висцеральной системы наблюдается уже на начальных стадиях психосоматического заболевания (гипертонической болезни) и может использоваться в качестве критерия дифференциальной диагностики с гипертензией невротического генеза
ПАТОГЕНЕЗ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ СОМАТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ • Экологические • Культуральные • Средовые • Инфекционные • Генетика • Личность • Механизмы психической защиты • Органо- и системогенез ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ – интегративное явление, опосредованное соматическими, психическими и биосоциальными факторами
Психосоматическое медицинском заболевание обследовании морфологическое — при выявляется нарушение и/или несостоятельность в функции органа или системы (язвенная болезнь, диабет, астма, тиреотоксикоз, ИБС и т. д. ), при этом доказан и очевиден в вклад этиологию заболевания «психического фактора» , а сопутствующие психические расстройства (депрессия, агрессия. тревога) значимо влияют заболевания на течение и исход
Соматоформное расстройство (соматизация) — когда медицинское обследование не может обнаружить физическую или органическую причину заболевания, или если соматический симптом непосредственно отражает или является результатом таких эмоциональных состояний как чувство вины гнев, тревога, депрессия,
«Большие» психосоматические расстройства: Инсульты, инфаркты ЯБ, СД 2 типа БА атопическая ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩЖ, НЯК Дерматозы…
ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ИЛИ ПСИХИЧЕСКОЕ НАПРЯЖЕНИЕ МОЖЕТ НЕ ТОЛЬКО ПРОВОЦИРОВАТЬ, НО И УСУГУБЛЯТЬ ТЕЧЕНИЕ МНОГИХ БОЛЕЗНЕЙ По объединенным данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациентов, посещаю кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматиков
МКБ - 10 F 45 Соматоформные расстройства • F 45. 0 Соматизированное расстройство • F 45. 2 Ипохондрическое расстройство • F 45. 3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы • F 45. 4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство • F 45. 8 Другие соматоформные расстройства
СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (СФР) F 45 (МКБ 10) § выявляются у 10 -26 % общесоматических больных; § чаще возникают у женщин; § манифестация в возрасте 22 -44 лет;
СОМАТОФОРМНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ – F 45. 3 - I ТИП: жалобы, отражающие объективные признаки вегетативного возбуждения (сердцебиение, гипергидроз, покраснение, тремор) - II ТИП: субъективные и неспецифические симптомы (ощущение мимолетных болей, жжения, напряжения, ощущение раздувания или тяжести, растяжения, относящиеся к определенному органу или системе сенестопатии)
СОМАТОФОРМНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (СДВНС) – F 45. 30 – CДВНС сердца и ССС F 45. 31 – СДВНС верхней части ЖКТ F 45. 32 – СДВНС нижней части ЖКТ F 45. 33 – СДВНС органов дыхания F 45. 34 – СДВНС мочеполовых органов F 45. 38 – СДВНС других органов
Соматоформные симптомы часто встречаются в терапевтической практике и являются наиболее проблемными т. для разнообразные врача, соматические к. множественные жалобы не имеют адекватного соматического субстрата и стандартная фармакотерапия у этих больных малоэффективна. Многочисленные жалобы пациентов в вышестоящие инстанции усугубляют проблемы межличностного общения пациента с врачом
«Истероидные пациенты – профессиональная вредность, порой легче уступить больному, чем доказать, что он не болен» Врачебная шутка
всевозможные побочные эффекты от лекарств сразу же после их приема сложно убедить в необходимости серьезного лечения
отсутствие стремления к выздоровлению, т. к. социальная роль «больного» очень удобна и выгодна для их жизни: наличие конкретного заболевания позволяет обосновать невозможность той или иной деятельности, достижения намеченных результатов
отсутствие стремления к сотрудничеству с врачом, направленному на разрешение сложившейся ситуации. большинство пациентов, как правило, не расположены связывать свое состояние с «расшатанными нервами» - гораздо «престижнее» звучат кардиологические или гастроэнтерологические диагнозы.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАТРУДНЕНИЯ Проблема выбора «основного» страдания в случае сочетания соматоформного и соматического заболевания Соматоформное расстройство — «диагноз исключения» Вовлечение в клиническую картину и жалобы больного нескольких органных систем, что приводит к «борьбе» дисциплин за больного между врачами разных
ХАРАКТЕРНЫЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Многолетняя симптоматическая терапия у специалистов в разных областях внутренних болезней Эпизодическое использование транквилизаторов и/или малых нейролептиков Эпизодическое антидепрессантов кратковременное использование
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ «СОМАТИЗАЦИИ» Ø наследственно-конституционные особенности; Ø особенности личности; Ø неблагоприятные социально-бытовые и экономические условия Ø неправильное воспитание Ø периоды перестройки гормональной регуляции Ø незнание / искаженная информация Ø «рентная» установка
ПУСКОВЫЕ ФАКТОРЫ: Ø психогенные (острый и хронический стресс, ятрогения); Ø физические и химические(переутомление, радиация, алкоголизация и т. п. ) Ø дисгормональные (беременность, климактерий, аборт) Ø инфекционные (снижающие общий иммунный фон)
Феназепам® – золотой стандарт для лечения бессонницы и тревоги!
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРДИАЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Ø нарушения сердечного ритма (тахикардия, брадикардия, экстрасистолия), Ø непостоянство артериального давления, Ø сосудистые реакции (бледность или «мраморность» кожных покровов, приливы, зябкость кистей и стоп), Ø ноющие, колющие или пульсирующие трудноописуемый дискомфорт в области сердца, боли, (в отличии от стенокардии — не связаны с физической нагрузкой и не проходят приеме нитроглицерина)
тахикардия • тахикардия экстрасистолия • экстрасистолия кардиалгия • кардиалгия АД или • АД или ф-н Рейно • ф-н Рейно акроцианоз • акроцианоз волны жара и и • волны жара холода
Внесердечные кардиалгии • дорсопатии • патологии ребер; • заболеваниях органов брюшной полости грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит, язва пищевода, хронический холецистит • при заболеваниях легких и (или) плевры; Сердечные кардиалгии • Органического происхождения • Психогенного происхождения
Характерно: 1. Выраженная изменчивость проявлений, непродолжительный, летучий, меняющийся характер остроты, интенсивности, локализации и распространенности болевых ощущений. Жалобы, высказываемые пациентом, неоднократно меняются не только на протяжении одного дня, но и на протяжении беседы с врачом 2. Постоянное ощущение «чувства сердца» 3. Двигательная активность во время приступа
Непрерывные или рецидивирующие в течение более трех месяцев симптомы: неприятные ощущения или боли в области сердца изменения «силы» и ритма сердечных сокращений ( «усиленное сердцебиение» , тахикардия, экстрасистолия). Возникновение или усиление симптомов в связи со стрессовыми ситуациями или в периоды гормональной перестройки пубертатный климактерический периоды беременность. Признаки вегетативной дисфункции локальная потливость мраморность или похолодание конечностей стойкий белый дермографизм лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии лабильность артериального давления. Лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса; положительные ЭКГ-пробы с хлоридом калия, β-адреноблокаторами, гипервентиляцией и в ортостазе; временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой
!
нехватка воздуха одышка удушье «ком» в горле утрата автоматизма дыхания зевота
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДЫХАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА Ø тахипноэ (30 -50 в мин. ), учащенное поверхностное дыхание при физических нагрузках и волнении Ø чувство затрудненного вдоха, чувство нехватки воздуха ( «тоскливый вздох» ) Ø чувство «комка» или сдавления горла, переносимость душных помещений Ø головокружение, сердцебиение, чувство тревоги плохая
ГВС дыхательные расстройства в структуре ПА психогенный кашель
Дыхание единственная вегетативная функция, которую можно произвольно изменить Дыхание изменяет внутренний состав среды организма
Синдром пустого дыхания ощущение неудовлетворенности вдохом или нехватка воздуха, «воздушный голод» , «недостаток кислорода» в окружающей среде; фиксированы на воздушной атмосфере окружающей среды; эмоциональные факторы усиливают чувство нехватки воздуха Синдром затрудненного дыхания затруднение из-за ощущения внутреннего препятствия «ком в горле» , «стягивание, сдавление» . Фиксированы на акте дыхания, усиленно дышат, включают в акт дыхания вспомогательную мускулатуру Гипервентиляционные эквиваленты эпизодически возникающие состояния, приводящие к добавочному поступлению воздуха в легкие: вздохи, зевота
вариант панической атаки, в котором наиболее характерными и доминирующими являются симптомы дыхательных расстройств Объективные нарушения: нарушение паттерна дыхания учащение углубление грудное дыхание изменение паттерна дыхания (2: 1) метаболические изменения гипокапния со снижением парциального давления СО 2 дыхательный алкалоз повышение нервно-мышечной возбудимости симптом Хвостека 2 -3 степени положительная проба Труссо-Бансдорфа
Чаще встречается у детей и подростков Громкий, сухой, лающий Только в дневное время Выраженно снижает качество жизни Часты ятрогенные осложнения
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАССТРОЙСТВО ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ Ø дискомфорт как в холодных, так и в душных помещениях Ø периоды субфебрилитета от нескольких дней до нескольких месяцев (чаще в первой половине дня) 37, 237, 7 0 С Ø не сопровождается ознобом или жаром Ø общая слабость, тяжесть в голове Ø субфебрилитет устойчив к противовоспалительным средствам
!
тошнота рвота сухость во рту отрыжка метеоризм запоры, поносы абдоминалгия
Согласно Римским критериям III выделяют следующие функциональные заболевания кишечника и билатерального тракта: Функциональные заболевания кишечника: синдром раздражённого кишечника; метеоризм/вздутие живота; функциональный запор; функциональная диарея; неспецифические функциональные расстройства кишечника. Функциональная абдоминальная боль: синдром абдоминальной боли; неспецифическая функциональная абдоминальная боль. Функциональные заболевания билатерального тракта: функциональные расстройства желчного пузыря; функциональное расстройство сфинктера Одди билатерального типа; функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа.
Распространенность в популяции 15 -20% (при том что 2/3 лиц не обращаются к врачам) Соотношение женщин к мужчинам 1: 1 или 2: 1 (после 50 лет это соотношение выравнивается)
Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы : 1) боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые: а) облегчаются после дефекации и/или б) связаны с частотой стула и/или в) связаны с изменениями в консистенции стула; 2) дополнительно два или более из следующих симптомов > 1/4 числа дней: а) изменение частоты стула (> 3 позывов в день или <3 в неделю); б) изменение консистенции стула в) изменение пассажа (ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки); г) выделение слизи; д) чувство распирания или расширения кишечника.
Данные физикального обследования: а)умеренно вздутый живот, б)болезненность по ходу толстой кишки; в)спазмированная толстая кишка при пальпации. Данные лабораторно-инструментального обследования: а) снижение общего количества нормальной кишечной флоры при увеличении условно патогенной; б)УЗИ-признаки хронического холецистита и реактивного панкреатита (вне обострения); в)УЗИ-признаки врожденных и приобретенных аномалий желчного пузыря и желчевыводящих путей; эндоскопические признаки постинфекционного колита, лимфоидной гиперплазии слизистой кишки.
Классификация в зависимости от ведущего симптома выделяют три варианта течения заболевания: 1. С преобладающими болями в животе и метеоризмом 2. С преобладающим запором 3. С преобладающей диспепсией Дифференциально-диагностические симптомы изменчивость жалоб рецидивирующий характер жалоб отсутствие прогрессирования отсутствие похудания усиление расстройств под действием стресса сочетание с другими функциональными нарушениями
Не связанны с приемом пищи Клинические проявления Боль и дискомфорт в области эпигастрия Ощущение вздутия живота Тошнота Изжога Многократная рвота или срыгивание Непереносимость жирной пищи Резко усиливаются при стрессе
Различают следующие разновидности функциональной диспепсии 1) рефлюксоподобный вариант. характерны жалобы на изжогу, появление болей в эпигастральной области, ощущение жжения за грудиной, отрыжку. боли усиливаются при физической нагрузке, наклонах, после приема пищи, при психоэмоциональных переживаниях; 2) язвенноподобный вариант. боль возникает перед приемом пищи, иногда в ночное время суток. Ночные боли интенсивны, больные просыпаются и не могут заснуть. Значительное уменьшение или даже полное купирование, болевого синдрома происходит после приема пищи или антацидных препаратов; 3) дискинетический вариант(моторный). тяжесть в желудке и чувство его переполнения. Характерно быстрое возникновение чувства насыщения. Довольно быстро после приема пищи появляются отрыжка, тошнота, явленияметеоризма. 4) смешанный вариант диспепсии
Дифференциально-диагностические признаки: Отсутствие сезонности обострений Сохранение массы тела Отсутствие прогрессирования Нет осложнений
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА Ø спастические и ноющие боли в нижней части живота, частые позывы на дефекацию, вздутие живота, неустойчивость стула. Ø нарушения аппетита, тошнота и рвота (неязвенная диспепсия), Ø дисфагия (нарушение акта глотания), Ø боль и дискомфорт под ложечкой ЦИСТАЛГИЯ учащенное болезненное мочеиспускание без признаков болезни мочеиспускательной системы и изменений в моче СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ФИБРОМИАЛГИЯ Ø хронический распространенный болевой синдром, (внесуставные мышцы и связочный аппарат, симметрично вовлекающий различные зоны в верхней и нижней половине тела) Ø сопровождается болью в мышцах, болезненностью при пальпации самих мышц и окружающих тканей; нередко в мышцах находят болезненные триггерные точки, Ø больные жалуются на утомляемость, бессонницу и депрессию
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЕНЗИОННЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ Øчаще двухсторонняя, диффузная, иногда с преобладанием в затылочно-теменных или теменнолобных отделах. Øхарактер боли — монотонный, сдавливающий по типу «шлема» , «каски» . Øболь умеренная, реже интенсивная, но обычно не нарушающаяся при физических нагрузках. Øсопровождающие симптомы: редко фотоили фонофобия, тошнота, чаще снижение аппетита (вплоть до анорексии), выраженный психовегетативный синдром, сочетание с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии).
МИШЕНИ ТЕРАПИИ ПРИ СОМАТОФОРМНОМ РАССТРОЙСТВЕ Соматоформные расстройства Личностное расстройство Психотерапия Депрессия, Агрессия Тревога Лекарственная терапия
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ СФР I – α- и β- адреноблокаторы (анаприлин, пирроксан, беллатаминал, белласпон) Показания: - нестабильность вегетативной системы, вегетативные кризы - функциональные нарушения внутренних органов n (-) снижение общего тонуса, настроения, упадок сил, что обусловлено снижением содержания адреналина и неизбежно вызывает ухудшение общего состояния пациентов II – Антидепрессанты Показания: n - упорные боли неясного генеза, n - стойкие функциональные нарушения, n - тревога n - астения (-) n Необходим тщательный подбор дозы n Длительная терапия n Побочные эффекты n Крайне нежелательна комбинированная терапия.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ СФР III – Транквилизаторы (феназепам, реланиум) Показания: - бессонница, - немотивированная тревога, - нестабильность вегетативной системы n n n (-) Эффект быстрый, но кратковременный Эффективны в отношении тревоги и боли, но вызывают выраженную седацию и «поведенческую токсичность» Есть опасность привыкания и развития зависимости при бесконтрольном приеме IV – Антипсихотические средства (аминазин, тизерцин) Показания: n - возбуждение, ажитация n - немотивированная тревога, n - дисфункция вегетативной системы n n (-) усиление возможно вегетативной дисфункции вызывают экстрапирамидные расстройства, нейролепсию, углубление астении и депрессии
ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ НЕОБХОДИМЫ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: n Устраняющие заболевания психоэмоциональные (обладающие проявления противотревожными, вегетостабилизирующими, свойствами), n Действующие в первые дни приема, n С высоким профилем безопасности седативными
Зоны патологического снижения локального мозгового кровотока (A, C, D) и метаболизма глюкозы (B) при большой депрессии по сравнению с нормой (данные позитронно-эмиссионной томографии - ПЭТ) Drevets W. C. , Biol. Psychiatry, 2000, 48: 813 -829
Фенотропил® Фарм. группа: Ноотропные средства Ведутся работы по выделению Фенотропила в отдельный класс ЛС – модуляторов Химическое название: Формы выпуска: N-карбамоил-метил-4 фенил-2 -пироллидон Таблетки 100 мг № 30, № 10 Условия отпуска из аптек: По рецепту Инструкция по медицинскому применению препарата
Тералиджен® – уникальный препарат для решения актуальных проблем в неврологии, психиатрии, наркологии, терапии и кардиологии ОАО «Валента Фармацевтика»
Тералиджен® показания к применению 1) Соматизированные (соматоформные) расстройства или органные неврозы 2) Психовегетативные расстройства 3) Состояния волнения при соматических заболеваниях 4) Нарушение сна 5) Расстройства личности (психопатии)
Эффективно восстанавливает память и внимание благодаря прямому действию на ГАМКрецепторы нейронов! *Инструкция по медицинскому применению препарата • Повышает умственную и физическую работоспособнос ть* • Улучшает память, внимание и мышление* • Защищает головной мозг при гипоксии и токсических воздействиях*
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КУРС СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ При достижении значимого облегчения в состоянии больного, сохранять дозировки препарата неизменной в течении 6 месяцев При устойчивом клиническом состоянии в течении 6 месяцев можно снизить дозировку препаратов вдвое Снижение препаратов осуществляется деликатно, чтобы избежать реакции дезадаптации, по ¼ таблетки в сутки — начиная с утреннего приёма
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КУРС СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ Необходимо помнить, что соматоформное расстройство — хроническое состояние Оптимальные результаты в облегчении течения таких состояний достигаются при формировании лечебного союза с пациентом, когда и врач и больной имеют общие представления средствах его облегчения о природе страдания и
АЛГОРИТМЫ ТЕРАПИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПСИХОТЕРАПИЯ ТЕРАЛИДЖЕН 2 -6 МЕС БОС-ЭГ, электротранкв илизация ФЕНОТРОПИЛ Пантокальцин? НООФЕН ? НЕЙРОМИДИН? ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ Массаж ЛФК ИРТ
Антидепрессанты СТРЕСС Ось «мозг-кишечник» Как разорвать «порочный круг» ? Индивидуальные особенности восприятия Спазмолитики БОЛЬ Стресс-протекторы ПОЛИПРАГМАЗИЯ Изменение Противодиаррейные Висцерочувствител постоянства ьность состава Моторика НАРУШЕНИЕ Анксиолитики кишечной Слабительные Секреция ИММУННОЙ и Кровоснабжение ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНО микробиоты Й активности в кишечной стенке
«ТРИ ОРУДИЯ ЕСТЬ У ВРАЧА: СЛОВО, ТРАВА И НОЖ» АБУ АЛИ ИБН СИНА
ТЕРАПИЯ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ ТОГДА, КОГДА НАЧИНАЕТСЯ ПРОСТО ЖИЗНЬ… БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА БИЧ XXI ВЕКА Организационные
Psikhosomaticheskie_rasstroystva_bich_XXI_veka.ppt