Психосоматические аспекты заболеваний ЖКТ кмн ст науч сотр

Психосоматические аспекты заболеваний ЖКТ кмн ст. науч. сотр. отделения неврозов и психотерапии НИПНИ им. В. М. Бехтерева Полторак Станислав Валерьевич

ПСИХОСОМАТИКА Нет медицины психосоматической и непсихосоматической. Есть просто медицина. Э. Берн (от психо. . . и греч. soma - тело) - подход к объяснению соматических заболеваний, при котором особое внимание уделяется роли психических факторов.

ПСИХОСОМАТИКА - течение в современной американской и западноевропейской медицине, возникшее на основе применения психоанализа к истолкованию и терапии т. н. неврозов органов и органических заболеваний (Данбар, Адександер - выделение типичных «псиохосоматозов» ) - изучение психосоматических корреляций (Вульф, Розе) - изучение психической пограничной психической патологии у пациентов с соматической патологией (Смулевич А. Б. , Александровский) - изучение влияние психических факторов (напр. , стресса, депрессии) на биологическую соматическую реактивность, иммунитет, течение заблолеваний и т. п. (Чазов Е. , Симаненков А. )

ПСИХОСОМАТИКА Внимание!!! Многие заболевания ЖКТ (язвенная болезнь, СРК и др. ) традиционно долгое время считались психосоматозами!

Психосоматический подход Психические расстройства у пациентов с соматической патологией: 1. реакция на болезнь 2. характерологические особенности 3. стертые формы психической патологии

Сходство проявлений тревоги и депрессии Психические симптомы свидетельствующие о тревоге ü немотивированное чувство тоски, печали, горя, слезливость ü раздражительность, недовольство ü нерешительность ü утрата способности радоваться жизни ü рассеянность ü нарушения сна ü пессимизм, чувство вины ü снижение интересов, инициативы ü избегание контактов с окружающими ü быстрая утомляемость, усталость ü тревожные предчувствия и опасения, необъяснимое беспокойство ü ощущение внутренней напряженности ü конкретные страхи (смерти, инфаркта, опухоли и т. д. ) ü раздражительность ü пугливость ü нарушение сна ü нетерпеливость ü нарушение концентрации внимания, рассеянность ü быстрая утомляемость, усталость

Депрессия и тревога в общей медицинской практике • 10 -кратный рост частоты тревожных и аффективных расстройств за 10 лет (с 0, 4% в 1980 г. до 10% в 1990 г. )* • Дальнейший рост числа депрессий в течение 20 лет • Частота депрессий в общей медицине составляет более 29% и превосходит частоту АГ** • Депрессия составляет 12% в структуре всех причин инвалидности (до 20% в 2020 г. – 2 -е место после ИБС)*** • 80% пациентов с депрессивными и тревожными состояниями лечатся у врачей-интернистов • Правильный диагноз устанавливается 10 -15% пациентам, адекватное лечение психотропными препаратами получают 13%**** *данные ВОЗ, Sarotrius et al. , 1995 ***А. Б. Смулевич, 2003 **S. Dubovsky, 2003; исследование Компас **** D. Michoulon, 2003

• Высокая частота маскирования тревожных расстройств симптомами заболеваний ЖКТ (дискомфорт, тошнота, боли, нарушение аппетита…) • Высокая частота тревоги у пациентов с заболеваниями ЖКТ ( «особый характер» , предрасположенность, реакция на болезнь…) • Отрицательное влияние на течение заболевания ЖКТ • Cостояние ЖКТ – одна из наиболее частых ипохондрических фиксаций Кор ти нор колиб е адр ени рин, сер ото лин, гист нин, ами н Тревога и заболевания ЖКТ

Симптомы тревоги как маски заболеваний ЖКТ • • • Нарушение аппетита (анорексия, булимия) Психогенная тошнота и рвота Функциональные поносы (запоры – депрессия) Абдоминальные алгии (стойкие – чаще депрессия) Нарушение моторики (синдром раздраженного кишечника, эзофагальный рефлюкс, психзогенные дискинезии желчных путей…)

ЖКТ «маски» тревоги и депрессии • • • Необычность жалоб Текучесть, изменчивость жалоб Обострение на эмоциональном фоне Суточные колебания в уровне р-в Наличие других симптомов заболевания ЖКТ • Объективизация заболеваний ЖКТ!!

Заболевания ЖКТ, наиболее часто сопровождающиеся тревогой • Язвенная болезнь желудки а 12 -перстной кишки • Хронический, эрозивный гастрит • ГЭРБ • Болезнь оперированного желудка • Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения • Дискинезия желчных путей, желчно-каменная болезнь • Синдром раздраженного кишечника • Хронический панкреатит…. .

ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ) • Регургитация желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод • Ранняя и частая изжога без воспаления • Воспаление слизистой пищевода (рефлюкс эзофагит) у 20 % больных

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И АКТУАЛЬНОСТЬ • Распространенность – 30 -40% • Рефлюкс-эзофагит(РЭ) у 20% больных с ГЭРБ • Пищевод Баррета(ПБ) – у 15 -20% больных с РЭ • Рак пищевода – у 0, 5 -6% больных с ПБ • 20% всех кровотечений ЖКТ связаны с ГЭРБ • Часто наблюдаются негастроэнтерологические симптомы

ЭТИОЛОГИЯ • ГИПОДИНАМИЯ • ОЖИРЕНИЕ • НЕПРАВИЛЬНЫЙ РЕЖИМ ПИТАНИЯ • НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ, ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО • КУРЕНИЕ • ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ, КОФЕ, СОЛЕННОЙ, ОСТРОЙ, ЧРЕЗМЕРНО ХОЛОДНОЙ И ГОРЯЧЕЙ ПИЩЕЙ • ПРИЕМ НИТРАТОВ, АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ, ЭУФИЛЛИНА, БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ, НАРКОТИКОВ

ЭТИОЛОГИЯ • ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ • АНТРАЛЬНЫЙ ГИПЕРАЦИДНЫЙ В - ГАСТРИТ • НЕЗРЕЛОСТЬ ВЕГЕТАТИВНЫХ НЕРВНЫХ ИНТРАМУРАЛЬНЫХ СПЛЕТЕНИЙ ПИЩЕВОДА • ВЫСОКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ СИМПАТИЧЕСКИХ АФФЕРЕНТНЫХ РЕЦЕПТОРОВ • АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА ИЛИ НИЖНЕГО ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА

ЭЗОФАГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ • Изжога (80%) • Отрыжка с кислым запахом (50%) • Срыгивание • Одинофагия (чувтсво кома в горле) • Перемежающаяся дисфагия • Боль за грудиной, не связанная с сердцем (non cardiac chest pain)

НЕЭЗОФАГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ • • • Боль за грудиной, связанная с сердцем Рефлекторная стенокардия Наджелудочковые экстрасистолы, тахиаритмия Кашель Боль в горле Сиплость голоса Бронхообструктивный синдром Пароксизмы апноэ ночью или после приема пищи Аспирационная пневмония Зубная и челюстная боль, поражения десен • Психоэмоциональный дискомфорт, усугубляющий течение заболевания

ТРЕВОГА ГЭРБ

ЛЕЧЕНИЕ • Изменение образа жизни • Анксиолитики – АТАРАКС • Антациды • Прокинетики • Ингибиторы протоновой помпы

ДИСПЕПСИЯ НЕЯЗВЕННАЯ, ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ, ПЕРВИЧНАЯ

ДИСПЕПСИЯ • Абдоминалгия • Дискомфорт в эпигастрии • Нет явных органических поражений гастродуоденальной области

ЭТИОЛОГИЯ • ГИПОДИНАМИЯ • ОЖИРЕНИЕ • НЕПРАВИЛЬНЫЙ РЕЖИМ ПИТАНИЯ • НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ, ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО • КУРЕНИЕ • ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ, КОФЕ, СОЛЕННОЙ, ОСТРОЙ, ЧРЕЗМЕРНО ХОЛОДНОЙ И ГОРЯЧЕЙ ПИЩЕЙ • ПРИЕМ НИТРАТОВ, АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ, ЭУФИЛЛИНА, БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ, НАРКОТИКОВ

ЭТИОЛОГИЯ ДИСПЕПСИИ • НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ВЕГЕТАТИВНЫХ НЕРВНЫХ ИНТРАМУРАЛЬНЫХ СПЛЕТЕНИЙ – ВЫСОКАЯ ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЖЕЛУДКА • АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПИЛОРОАНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА • ГАСТРИТ

РИМСКИЕ (II) ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИСПЕПСИИ (1999 г) • Боль и/или дискомфорт в эпигастрии не менее 12 недель в течении 12 месяцев • Исключение рака желудка, ЯБ, болезни Крона, панкреатита, холецистита и прочих заболеваний • Отсутствие связи клинических симптомов с опорожнением кишечника и характером стула (исключение синдрома раздраженного кишечника) • Изжога исключена из этого списка (ГЭРБ)

ДИСКОМФОРТ В ЭПИГАСТРИИ • Чувство быстрого насыщения сразу после начала приема пищи, в результате которого прием пищи не может быть продолжен • Растяжение, ощущение задержки пищи в желудке, «вздутие» живота • Часто по утрам тошнота, иногда - рвота • Усиленное слюноотделение • Анорексия

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДИСПЕПСИИ • ПСЕВДОУЛЬЦЕРОЗНАЯ • ДИСКИНЕТИЧЕСКАЯ • НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ

ТРЕВОГА ДИСПЕПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЕПСИИ • КОРРЕКЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ • КОРРЕКЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА - ПСЕВДОУЛЬЦЕРОЗНАЯ АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ (Н 2 -БЛОКАТОРЫ И ИНГИБИТОРЫ ПРОТОНОВОЙ ПОМПЫ) ЭРАДИКАЦИЯ НР (АНТИ И ЭУБИОТИКИ) ПРОКИНЕТИКИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОКИНЕТИКИ АНТАЦИДЫ (АЛЮМИНИЙ И МАГНЕЗИЙ ГИДРОКСИД) АТАРАКС ДИСКИНЕТИЧЕСКАЯ ПРОКИНЕТИКИ (ДОМПЕРИДОН, МЕТОКЛОПРАМИД, СУЛЬПИРИД)

СРК – синдром раздраженного кишечника • J. Da Costa, 1871 г. , H. Bockus в 1929 г. , - "синдром раздраженной толстой кишки“, "спазмированная толстая кишка", "спастический колит", "невроз толстой кишки", "дискинезия толстой кишки", "функциональная диарея", "функциональная энтероколонопатия", "нервная диарея". • Эпидемиологические показатели - наиболее распространенным психосоматическим расстройствам (А. Б. Смулевич и соавт. , 1999). - 1/5 всего населения страдает симптомами СРТК в те или иные периоды жизни распространенность - в 8 -19% (D. A. Drossman, 1994). - симптомы СРТК выявляются у 50% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам (R. F. Harvey и соавт. , 1983). • Клинические представления: - являются нарушения моторной функции толстого кишечника - изменениях стула (запоры, диарея, смешанные варианты) - абдоминалгии (спастические боли, изолированные или эпизодические, возникающих на фоне диффузных и стойких болевых ощущений в области живота).

Диагностические критерии СРК ("Римские" критерии): Следующие симптомы, непрерывные или рецидивирующие в течении более 3 мес: • 1. Боли или ощущения дискомфорта в области живота, которые а) облегчают после дефекации и/или б) связанные с частотой стула и/или в) связаны с изменениями в консинтенции стула 2. Дополнительно 2 или более из следующих симптомов в течении более 1/4 числа дней: а)изменение частоты стула(более 3 позывов в день или менен 3 в неделю ); б) изменение консинтенции стула(твердый или жидкий); в) изменение пассажа (ускоренеие или ощущение неполного освобождения толстой кишки); г) выделение слизи; д) чувство распирания или расширение кишечника. • (Цит. по W. G. Thompson и соавт. Irritable bowel syndrome: guidelines for the diagnosis. Gastroenterol. Int. 1988; 2: 92 -5).

СРК (синдром раздраженного кишечника) • У 40% с СРК – симптомы ГТР (на более поздних стадиях – симптомы депрессии) • У 50 -88% пациентов с ГТР – симптомы СРК • Традиционно назначают: спазмолитики + антидепрессанты ТЦА, бензодиазепины (Harter at al. , 2003)

Опасности, подстерегающие терапевта • Отнести СРК к чисто нервным (или психическим) заболеваниям • Возлагать надежду на успокаивающий эффект «дальнейших обследований» • Не назначить своевременно лекарства, снижающие тревогу и депрессию (Феварин, Атаракс) • Не настоять на консультации психиатра (психотерапевта) • Не использовать современный арсенал гастоэнтерологических средств (Махов В. Н. , ММА им. Сеченова, 2006)

ЛЕЧЕНИЕ • Изменение образа жизни • Анксиолитики (Атаракс), антидепрессанты (Феварин) • Антациды • Прокинетики • Ингибиторы протоновой помпы

Атаракс • Эффективная терапия тревоги • Возможность длительного применения и повторных курсов • Улучшение функции сна • Отсутствие поведенческой токсичности • Улучшение когнитивной функции и работоспособности • Коррекция вегетативных симптомов • Противорвотный и противотошнотный рефлекс • Повышает эффективность соматической терапии у пациентов с заболеваниями ЖКТ (Еганян Г. , 2006)

АТАРАКС (Гидроксизин) v. Блокатор H 1 -гистаминовых рецепторов v. Легкий антихолинэргический эффект • Противотревожный эффект • Противозудный эффект • Противоаллергическое действие • Противорвотное действие • Подавление желудочной секреции • Антагонист брадикинина • Средство для вводного наркоза

ПРЕИМУЩЕСТВА АТАРАКСА • НЕ НАРУШАЕТ МОТОРНОЭВАКУАТОРНУЮ ФУНКЦИЮ ЖЕЛУДКА • ПОНИЖАЕТ КИСЛОТНОСТЬ • НЕ ВЫЗЫВАЕТ ПРИВЫКАНИЯ, ЗАВИСИМОСТИ, СИНДРОМА ОТМЕНЫ • МОЖНО ПРИМЕНЯТЬ ДЛИТЕЛЬНО

Атаракс®. Показания. 1. Взрослым для купирования тревоги, психомоторного возбуждения, чувства внутреннего напряжения, повышенной раздражительности при: Ø неврологических заболеваниях; Ø психических заболеваниях (генерализованная тревога и расстройства адаптации); Ø соматических заболеваниях; Ø хроническом алкоголизме, абстинентном синдроме, сопровождаемом симптомами психомоторного возбуждения. 2. В качестве седативного средства в период премедикации 3. Симптоматическая терапия зуда.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ АТАРАКСА (ГИДРОКСИЗИНА) Бобров А. Е. , 2004

Атаракс® схема применения. Тревожные расстройства 1 -я неделя Таблетк 50 и мг/су 25 мг Последующие т утро, день, вечер утро, вечер недели В серьезных случаях доза может быть увеличена до 300 мг в сутки Однократная максимальная доза не должна превышать 200 мг, максимальная суточная доза составляет не более 300 мг.

Применение антидепрессантов в лечении СРК

Феварин • Высокая эффективность в лечении широкого спектра депрессивных расстройств • Лучший профиль переносимости: • отсутствие увеличения массы тела • отсутствие вляиния на сексульную функцию • анксиолитический эффект без седации • Удобство приема

Частона возникновения тревоги и ажитации на фоне лечения антидепрессантами 1 флувоксамин 1 - 1. 5% флуоксетин 15 - 19% пароксетин сертралин циталопрам нефазодон 5 - 8% 3 - 6% 3 - 4% 3 - 6% венлафаксин 1. Data from Product Information Sheets and Kasper et al, Hum Psychopharmacol 1995; 10: S 163 -172 2. 3 - 11. 2%

Пожилые пациенты • Фармакологический профиль не отличается значительно от такового для молодых пациентов • Не требуется уменьшать дозу • Ознакомьтесь с информационными листками для проверки, нет ли взаимодействий с другими параллельно принимаемыми лекарствами

Относительное сродство к холинергическим рецепторам Вероятность некоторых антихолинергических побочных эффектов, например, сухость во рту, затуманенное зрение, запоры, задержки мочи сертралин пароксетин циталопрам флуоксетин флувоксамин Диаграмма построена на основе относительных величин IC 50. Data from Hyttel J. Nordisk J Psychiatry 1993; 47(Suppl 30): 5 -12

Феварин • Первый среди СИОЗС • 23 -летний опыт применения • более 10 000 пациентов, получавших лечение • первый в лечении тревожной депрессии и обсессивно-компультисных расстройтсв • первый в лечении тревожных расстройств у детей

Феварин Удобная форма приема таб. 50 мг, таб. 100 мг • Возможность индивидуального подбора дозы – Начальная доза – 5 о мг – Средняя эффективная доза – 100 – Максимальная доза – 300 мг мг • Однократный прием в сутки – на ночь • Не требует коррекции дозы у стариков и детей

Спасибо за внимание!