Психомоторное возбуждение Седация Протоколы есть но нет консенсуса

Психомоторное возбуждение. Седация. Протоколы есть, но нет консенсуса. И. Н. Лейдерман Клинический институт мозга СУНЦ РАМН СОКБ № 1 Екатеринбург, Россия

Седация - техника применения одного или нескольких препаратов, вызывающих депрессию ЦНС, обеспечивающую проведение лечебных мероприятий при сохраняющейся возможности общения с пациентом на уровне выполнения им команд во время всего периода седации. Royal College of Surgeons of England, 1993.

Использование седативных препаратов в ОРИТ Свердловской области по программе «Интенсивная терапия» (в %) ( А. Л. Левит, 2005) 1. 1 1. 2 2 3 ОЦН 7 Диазепам 24, 9 16, 5 30 16, 8 34, 1 6, 2 Мидазолам 0, 9 0, 2 0, 7 0, 8 0, 5 0, 1 Опиаты 43, 2 59, 1 22, 7 62, 1 27, 1 59 ГОМК 7, 01 15, 2 19, 8 11, 5 23, 5 1, 3 Пропофол 1, 0 0, 5 0, 7 0, 2 0, 4 0, 1 Тиопентал 24, 4 3, 5 5, 5 4, 1 15, 1 1 Кетамин 1, 22 4, 1 2, 9 4, 1 2, 4 1, 5

Использование седативных препаратов в ОРИТ Свердловской области по программе «Интенсивная терапия» (в %) ( А. Л. Левит, 2005) Германия Диазепам Свердловская область 34, 1 Мидазолам 0, 5 77 Фентанил 27, 1 55 ГОМК 23, 5 7 Пропофол 0, 4 55 Тиопентал 15, 1 3 2, 4 20 Кетамин 3

< 24 ч 24 -72 ч > 72 h Диазепам 0 2, 7 3, 2 Мидазолам 45, 9 77, 3 90, 5 Фентанил 40 55. 9 65 ГОМК 4, 5 7, 7 10, 9 Пропофол 81, 4 55, 9 26, 4 Тиопентал 1, 4 2, 7 4, 1 Кетамин 6, 8 20 19, 1

Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 1

Седация при тяжелой черепно-мозговой травме Bullock R, Chesnut RM, Clifton C, Ghajar J, Marion DW, Narayan RK, Newell DW, Pitts LH, Rosner MJ, Wilberger JW (1996) Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care: Guidelines for the management of severe head injury. J Neurotrauma 13: 641– 734. Maas AI, Dearden M, Teasdale GM, Braakman R, Cohadon F, Iannotti F, Karimi A, Lapierre F, Murray G, Ohman J, Persson L, Servadei F, Stocchetti N, Unterberg A (1997) EBIC Guidelines for management of severe head injury in adults. European Brain Injury Consortium. Acta Neurochir 139: 286– 294. Patel HC, Menon DK, Tebbs S, Hawker R, Hutchinton PJ, Kirkpatrick PJ (2002) Specialist neurocritical care and outcome from head injury. Intensive Care Med 28: 529– 531

Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl. )

Фармакологические средства, применяемые для седации в ОРИТ ОПИОИДЫ морфин; промедол; фентанил. 2. БАРБИТУРАТЫ тиопентал натрия метогекситал 1. - 3. БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ - диазепам; - мидазолам 4. ФЕНОЛЫ - пропофол; 5. ФЕНЦИКЛИДИНЫ - Кетамин 6. НЕЙРОЛЕПТИКИ -галоперидол -дроперидол

То, что в прошлом ? Малоуправляемость- основной недостаток Эффект Тиопентал натрия ГОМК Показания Преимущества Седация, противосудорож-ный эффект, снижение потребления О 2 головным мозгом, снижение ВЧД Эпил. статус, внутричерепн ая гипертензия Седация, амнезия Возможность Гиперкинезы, применения per os соматические психозы, ЧМТ Не вызывает гипотонии ? Недостатки Депрессия гемодинамики, иммуносупрессия, техника введения Длительное пробуждение, двигательное возбуждение, гипокалиемия

Делирий характеризуется колебаниями реакций возбуждения в течение дня, связанными с нарушениями засыпания и пробуждения , которые усиливаются патологически измененным восприятием дневного и ночного циклов. (Trzepacz PT: Delirium—advances in diagnosis, pathophysiology, and treatment. Psychiatr Clin North Am 1996; 19: 429– 449).

Диагностика делирия The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU (CAM-ICU) Ely EW, Crit Care Med 2001; 29: 1370– 1379 1. 2. 3. 4. Острое начало нарушений ментального статуса, либо колебания уровня возбуждения. Рассеянность, невнимание. Дезорганизация мышления Нарушенный уровень сознания ( любой уровень сознания кроме возбуждения , те бессонница, летаргия, ступор) Диагноз делирия устанавливается, если есть сочетание признаков по пунктам 1 и 2 и либо 3 или 4.

Седация при делирии Шаг 1. Оценка наличия и выраженности делирия Шаг 2. Галоперидол 2 -10 мг внутривенно в течение 20 -30 минут , затем 25% нагрузочной дозы каждые 6 часов

Сравнительная характеристика диазепама и мидазолама при в/в применении (по Tanaka D. J. , 1992) Диазепам Мидазолам Эквивалентная доза препарата Внутривенное введение Пиковый эффект Длительность седации Длительность амнезии Метаболиты Период полувыведения активных метаболитов Энтеропеченочная циркуляция 10 мг 2 -4 мг 2 -5 мин 30 -60 мин 3 -30 мин 1 -2 мин 30 -60 мин 20 -45 мин Миним. активны Активны 36 часов (2050) 4 – 96 часов + 1 -4 часа

Общие свойства БЗД и специфика мидазолама • анксиолитический эффект • выраженный седативно-снотворный эффект • миорелаксирующий эффект • противосудорожный эффект • выраженный амнестический эффект • короткая продолжительность действия • хорошая местная переносимость

Мидазолам • быстрое развитие эффекта • короткая продолжительность действия • выраженная антероградная амнезия • безболезненное введение, слабое раздражающее действие • незначительное влияние на с. с. с. и дыхание • • быстрое и мягкое пробуждение хорошая физико-химическая совместимость с другими препаратами

Фармакокинетика мидазолама • Биодоступность при парентеральном введении составляет 90% • Связывание с белками плазмы 96 -98% • Метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов короткого действия • Период полувыведения 1, 5 - 3 часа

Зависимость эффекта от дозы эффект мидазолам сон миорелаксация глубокая седация амнезия снижение умственного включения легкая седация устранение тревоги противосудорожный эффект доза • Легко титруется до получения любой степени седации • Может применяться по целому ряду показаний

Пропофол оказывает прямое вазоконстрикторное действие, сохраняя способность сосудов мозга реагировать на изменения Ра. СО 2 и перфузионного давления (Abdennour L. 9 th ESA Annual Meeting, Gothenburg. 2001. -P. 215 -220) При инфузии пропофола мозговой кровоток снижается на 38 -58%. Потребление кислорода снижается на 22 -43%. Скорость утилизации глюкозы снижается на 36 -55%. (Alkire M. Anesthesiology. 1995. -V. 82. -P. 393 -403 Kelly D. J. Neyrosurg. - 1999. -V. 90. -P. 1042 -1052)

Базовая терапия ОЦН-фрагмент КПТ 1 этап терапии • Пропофол, фентанил, атракуриум ICP <25 mm. Hg • Головной конец 10 -15% CPP > 60 mm. Hg 0 С • Т < 37 LP<25 mm. Hg • Ра. СО 2 • Ра. О 2, Sа. О 2 > 97% 2 этап терапии Наружный вентрикулярный дренаж Декомпрессивная краниотомия улучшила исход у 61% пациентов, достоверно снижала ВЧД 3 этап терапии • Инотропная поддержка • Маннитол • Na. Cl 5% • Т = 350 С • Ра. СО 2 4 этап Т = 33 -340 С 30 мм рт ст 5 этап • Барбитураты • Декомпрессивная трепанация Рандомизированное исследование по использованию краниотомии при неконтролируемом повышении внутричерепного давления Rescue. ICP Study

Roberts I. Barbiturates for acute traumatic brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No. : CD 000033. DOI: 10. 1002/14651858. CD 000033 http: //www. mrw. interscience. wiley. com/cochrane/clsysrev/articles/CD 000033/frame. html Заключение авторов: Не получено доказательств положительного влияния барбитуратов на показатели клинического исхода. Терапия барбитуратами приводила к артериальной гипотонии у каждого четвертого пациента. Этот гипотензивный эффект нивелирует влияние снижения ВЧД на перфузионное давление.

«Тиопентал следует применять только в низких дозах (2– 3 мг/kg болюс + 0. 5– 3 мг/kг/час ), и не более 2 суток, чтобы избежать таких побочных эффектов как: пневмония, РДСВ, лихорадка» .

Эффективность седации Шкала Ramsay-снижает длительность ИВЛ и нахождения в РАО (Brook AD et al. Crit Care Med 1999; 27: 2609– 2615) Балл 1 2 3 4 5 6 Описание пациента Тревожность, ажитация или не спокойствие Дремлет, открывает глаза на внешние звуки Дремлет, открывает глаза на оклик Дремлет, открывает глаза в ответ на физическую стимуляцию Спит, реагирует движениями на физическую стимуляцию Не реагирует

Riker Sedation-Agitation Scale (SAS) (Сrit Сare Med, 1999; 27: 1325– 1329) 7 - Опасное возбуждение 6 – Сильное возбуждение Пытается удалить эндотрахеальную требку, катетры, агрессивен к медперсоналу, мечется из стороны в сторону Неспокоен, несмотря на вербальные ограничения, требует фиксации, кусает энд. трубку 5 - Снижающееся возбуждение Возбужден или несколько ажитирован, пытается сесть, успокаивается на вербальные команды 4 – Спокойный, сотрудничает Спокойный, легко пробуждается, выполняет команды 3 - Седатирован Просыпается с трудом, откликается на вербальные стимулы или легкое прикосновение, но выполняет простые команды 2 –Глубоко седатирован Просыпается на физическую стимуляцию , но не коммуницирует и не выполняет команды, спонтанные движения сохранены 1 -Не пробуждается Минимальный и отсутствующий ответ на болевой стимулы, не отвечает на команды и не коммуницироует.

Motor Activity Assessment Scale (MAAS) (83) 6 Dangerously agitated No external stimulus is required to elicit movement and patient is uncooperative pulling at tubes or catheters or thrashing side to side or striking at staff or trying to climb out of bed and does not calm down when asked 5 Agitated No external stimulus is required to elicit movement and attempting to sit up or moves limbs out of bed and does not consistently follow commands (e. g. , will lie down when asked but soon reverts back to attempts to sit up or move limbs out of bed) 4 Restless and cooperative No external stimulus is required to elicit movement and patient is picking at sheets or tubes or uncovering self and follows commands 3 Calm and cooperative No external stimulus is required to elicit movement and patient is adjusting sheets or clothes purposefully and follows commands 2 Responsive to touch or name Opens eyes or raises eyebrows or turns head toward stimulus or moves limbs when touched or name is loudly spoken 1 Responsive only to noxious stimulusa Opens eyes or raises eyebrows or turns head toward stimulus or moves limbs with noxious stimulus

Коэффициент качества седации = (количество часов адекватной седации общее количество часов седации) х 100 Более 85%-адекватная седация

Дозы препаратов, используемые для седации (по Oh T. E. , 1992). Препарат Морфин Фентанил Диазепам Мидазолам Пропофол Кетамин Галоперидол Однократно в/в 0, 1 -0, 2 мг/кг 1, 0 -2, 0 мкг/кг 0, 1 -0, 2 мг/кг 0, 05 -0, 1 мг/кг 1 -2 мг/кг 5 -10 мг Длительная инфузия 10 -50 мкг/кг/ч 2, 0 -4, 0 мкг/кг/ч 0, 1 мг/кг/ч 1 -3 мг/кг/ч 1 -2 мг/кг/ч -

Экономика седации Препарат Тиопентал натрия Пропофол Мидазолам Диазепам Галоперидол Кетамин Морфин Фентанил Суточная доза Цена, руб 4 -5 гсутки - 3 -4 грсутки- 3500 160 -170 мгсутки 300 -350 200 -250 мгсутки 40 -50 мгсутки 2, 5 -3 гсутки 100 -120 мгсутки 5 -6 мгсутки

Заключение Дифф. диагностика делирия- шкалы! Ключевой критерий выбора схемы длительность седации ! Безопасность и управляемость седации- основное условие Что нам мешает применять протокол седации в сегодняшних условиях ?

Спасибо за внимание !