Психология больного Холистический подход в медицине

Психология больного.

Холистический подход в медицине • 2 принципа: § единство психического и физического; § единство человека и окружающей среды.

Лечить надо не болезнь, а – больного.

Центральной, осевой категорией изучения психологии больного является понятие о внутренней (или аутопластической) картине болезни –ВКБ. Понятие о внутренней картине болезни было введено немецким терапевтом — А. Гольдшейдером (1926 г. ).

ВКБ – субъективное отношение больного к своему заболеванию, складывающееся из болезненных ощущений и внешних проявлений болезни, оценки механизмов их возникновения, тяжести и значения для будущего, а также типы реагирования на болезнь.

• • Четыре уровня ВКБ по В. В. Николаевой. болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т. п. ; эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия; интеллектуальная сторона болезни (когнитивный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях; волевая сторона болезни (мотивационный уровень, поведенческий уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, а также действия по возвращению и сохранению здоровья.

Факторы, влияющие на формирование внутренней картины болезни • Преморбидные биологические и личностные факторы. • Влияние характера заболевания и его возможных последствий. • Внешние факторы. • Внутренняя картина здоровья (ВКЗ). • Медицинские факторы(условия диагностики и лечения).

Преморбидные биологические и личностные факторы Пол Возраст Темперамент Характер МПЗ Личность (иерархия потребностей, интересы, мотивы, установки, а также - мировоззрение, религиозные взгляды, морально-этические принципы, уровень образования, культуры и т. д. ). • Профессия больного, занимаемое им положение. • • •

Вопросы, возникающие перед пациентом • «Болен ли я? » • «Чем болен? » • «Каковы возможные последствия болезни? »

Оценка своей болезни (по Менделевич В. Д, 1999) Вероятность летального исхода. Вероятность инвалидизации и хронизации. Болевая характеристика болезни. Необходимость радикального или паллиативного лечения. • Социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в социуме. • Влияние болезни на семейные отношения и сексуальную сферу. • Влияние болезни на сферу интересов и развлечений. • •

Внешние факторы • Культуральные мифы о болезнях • Понятие престижности и непрестижности заболеваний

Внутренняя картина здоровья • Это понятие введено петербургским медицинским психологом В. Е. Каганом. Это тот своеобразный индивидуальный эталон, по которому формируется внутренняя картина болезни.

Медицинские факторы • Взаимоотношения больного и врача • Роль медицинского персонала • Воздействие обстановки лечебного учреждения • Влияние других больных

Типы реакции на болезнь • Адекватная оценка • Преувеличение тяжести заболевания • Недооценка тяжести заболевания • Осознанное искажение оценки болезни

Отношение к болезни (Бохуал М. , Конечный Р. , 1983) • • • Пренебрежительное Отрицающее Нозофобическое Ипохондрическое Нозофильное Утилитарное (высшее проявление нозофильной реакции)

Осознанное искажение оценки болезни • Диссимуляция • Аггравация • Симуляция

Диссимуляция • попытка скрыть признаки болезни

Аггравация • умышленное преувеличение имеющихся физических или психических расстройств

Симуляция • изображение несуществующих соматических или психических симптомов

Адаптационный образ болезни — понятие близкое к понятию внутренней картины болезни. В нем содержится стремление подчеркнуть главное свойство внутренней картины болезни — ее адаптационный характер. Смысл этого термина отличается от других тем, что он как бы отвечает на вопросы: почему возникла такая внутренняя картина болезни, в чем ее назначение?

Нозофилия • неосознаваемая любовь к болезни

Нозофилия § Получение внимания, любви, заботы. § Освобождение от выполнения каких-то обязанностей, решения каких-то проблем (нелюбимой работы, взаимодействия с нелюбимыми людьми и т. д. ). § Получение вторичных выгод (получение б/листа, инвалидности, освобождение от службы в армии). § Освобождение от уголовной ответственности и т. д.

Адаптационный образ болезни (АОБ) • I блок механизма возникновения заболевания, • II блок модели болезни и • III блок прогноза заболевания и ожидаемых результатов лечения. Все эти блоки взаимосвязаны между собой. Системообразующим является первый блок — блок причин и механизмов возникновения заболеваний.

I блок причин и механизмов развития заболевания • Экстрапунитивная позиция по отношению к причине заболевания. Это означает, что они считают виновным в их болезни окружающий мир — внешнеобвинительная позиция. • Интрапунитивная, самообвинительная позиция. В ряду конкретных причин: недостатки человеческого характера, неправильный образ жизни, неправильно прожитая жизнь, неумение просчитывать какието варианты. • Импунитивная позиция.

II блок - Модель болезни • Модель болезни — это те симптомы, которые предъявляются в качестве болезни, и эта модель также зависит от того, что сам человек принял в качестве болезни. Модели болезни бывают очень искаженными, иногда врачу предъявляется набор второстепенных признаков. В модели болезни существует три уровня: • — первый, который предъявляется спонтанно, — «это признаки первого порядка» , это то, что лежит на поверхности, в то же время, это очень информативные «признаки» ; • — второй — признаки, которые возникают при активном целенаправленном опросе, «это признаки второго порядка» ; • — третий — признаки, которые можно заметить только путем наблюдения за пациентом, здесь большую роль играют невербальные характеристики.

Прогноз исхода заболевания часто носит двойственный характер: - оптимистический прогноз , - пессимистический прогноз.

Типы взаимодействия с болезнью — это такая форма взаимодействия человека с самим собой и окружающим миром, в которой определенное, а иногда главное место занимает ситуация болезни. Это хроническое заболевание, или заболевание, серьезно повреждающее жизненное функционирование человека. Взаимодействие с болезнью (ТВБ) — это взаимодействие человека с самим собой и с окружающим его миром в условиях болезни. Болезнь играет очень большую роль в функционировании человека, в его жизни.

Типы взаимодействия с болезнью: • 1. Адаптивные варианты — это те, в которых оценка болезни совпадает с оценкой врача, в том числе и причина заболевания, когда адаптационные образы болезни, которые существуют в оценке пациента и врача, близки или совпадают, когда поведение пациента ориентировано на те наиболее адаптивные формы поведения, которые способствуют или выздоровлению, или ослаблению болезни. • 2. Дезадаптивные варианты: 1) невротический; 2) психосоматический; 3) промежуточный или аффективный тип взаимодействия с болезнью; 4) условно-адаптивный; 5) смешанные формы, когда трудно выделить какой-нибудь тип, когда ТВБ носит расплывчатый характер.

Охранительные формы — те, которые направлены на сохранение здоровья: тщательное мытье посуды перед едой, мытье рук, соблюдение определенного режима, избегание каких-то вредностей, чрезмерной физической нагрузки.

Расширительные формы поведения — те, которые подвергают жизнь опасности: употребление алкоголя, наркотиков, курение, малоподвижный образ жизни, переедание, отказ от соблюдения режима, отказ от приема лекарств, когда этот прием необходим. При охранительном поведении, напротив, наблюдается чрезмерная пунктуальность в соблюдении приема лекарств.

Невротический ТВБ • Характерны особые формы поведения: сочетание так называемых охранительных форм поведения с расширительными и их периодическая смена, когда в одних случаях преобладают охранительные, а в других расширительные формы поведения. При невротическом типе взаимодействия с болезнью эти варианты поведения комбинируются в зависимости от того, какая из мотиваций доминирует в данный момент — нозофилическая или нозофобическая, функционирующая на уровне сознания.

Психосоматический ТВБ • Часто встречается у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у онкологических больных. • На осознаваемом уровне функционирует так называемый синдром отрицания. • На неосознаваемом уровне — чувство депрессии, страх перед болезнью, достаточно выраженная нозофобия, которая часто связана с субъективным признанием неизлечимости своего заболевания. Именно страх перед неизлечимостью своего заболевания по механизмам психологической защиты порождает синдром отрицания. Внутри этого интрапсихического конфликта тоже часто присутствует чувство вины за то, что заболевание человека является следствием его прежнего стиля жизни и является расплатой за неправильно прожитую жизнь. Для больных с психосоматическим типом взаимодействия с болезнью характерно преобладание расширительных форм поведения: отказ от приема лекарств, стремление избегать всяческих обследований, нерегулярное посещение врача, позднее обращение за медицинской помощью. Это связано с тем, что больной стремится доказать всем и, прежде всего, самому себе, что никакого заболевания у него нет.

Промежуточный или аффективный тип взаимодействия с болезнью • Не имеет в основе психологических механизмов внутрипсихического конфликта. Доминируют в нем эмоциональные переживания, такие как страх, тревога и депрессия, чувство непоправимой беды, неминуемого конца. Там, где преобладает тревога и страх, очень характерны расширительные, причем чрезмерно, формы поведения, а там, где доминирует депрессия — или пассивное подчинение указаниям врача, или расширительные формы.

Условно-адаптивный тип взаимодействия с болезнью • — по форме функционирования пациента очень напоминает психосоматический, — болезнь, как бы игнорируется, однако, это происходит не вследствие внутрипсихического конфликта, а из-за того, что у пациента отсутствует информация о болезни. • Внешне это выглядит, как психосоматический ТВБ, но на самом деле, с больным просто не проведена соответствующая работа.