Психологические проблемы лечебной работы Доцент В.

Психологические проблемы лечебной работы Доцент В. М. Атаманов

ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА С БОЛЬНЫМИ РАЗЛИЧНОГО ПРОФИЛЯ n Каждое заболевание способно изменить психическое состояние человека. n Уместно говорить о нозогенном влиянии самой болезни на психические функции и поведение пациента, особенностях реагирования на её появление, течение, успешность лечения и исход. n При этом, типичность реакции на заболевание зависит от параметров болезни в той же мере, как и от индивидуально- психологических особенностей человека.

n С позиций психосоматического подхода современной медицины, любое соматическое (телесное) расстройство или хроническое заболевание является феном или реакцией (защитной, компенсаторной, патологической) организма, как целостной системы, в которой тесным образом взаимодействуют психическая и соматическая подсистемы. n Взаимодействие между этими подсистемами и окружающей средой в результате и приводит через определённый многофакторный пусковой механизм к развитию того или иного расстройства.

n Немаловажное значение в запуске болезни имеет анализ участия негативных психосоциальных факторов, устранение или минимизация которых способствует более быстрому и эффективному выздоровлению. n Суть патогенного воздействия болезни на личность заключается в том, что массивная или длительная болезненная интоксикация, нарушение обменных процессов, истощение и общая астенизация приводят к изменению протекания психических процессов, снижению активности и операционно- технических возможностей пациентов.

В терап. отделениях постоянно приходится иметь дело с соматогенными и психогенными нарушениями у пациентов. n Соматогенно обусловленные психические нарушения чаще возникают у тревожно- мнительных больных с ипохондрической фиксацией на своем состоянии. n В предъявляемых ими жалобах, помимо обусловленных основным заболеванием, зачастую выявляется немало неврозоподобных нарушений: слабость, вялость, быструю утомляемость, головную боль, нарушение режима сна, страх за свое состояние, чрезмерную потливость, сердцебиение и др.

n У больных отмечаются аффективные нарушения в виде периодически возникающей тревоги и тоски различной степени выраженности. Эти нарушения часто приходится наблюдать у больных с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, у лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. n Наиболее распространёнными здесь неврозоподобными синдромами являются: синдром вегетативных расстройств (или психовегетативный), астенический (или неврастенический), обсессивный (синдром навязчивости), фобический (синдром страха), ипохондрический, депрессивный.

n Синдром вегетативных расстройств чаще проявляется пароксизмами в виде преходящих вегетативных кризов с учащением пульса, развитием боли и неприятных ощущений в области сердца, головной боли, сухости во рту, повышением артериального давления, бледностью кожных покровов, онемением и похолодание конечностей, ознобе. n Также больные могут испытывать боль и «замирание» в области сердца, ощущение «перебоев» , чувство давления в области грудной клетки, головокружение, чувство страха и тревоги. Нередко такое кризовое состояние диагностируется и как «паническая атака» .

Астенический синдром. n Клинически проявляет себя повышенной утомляемостью, снижением трудоспособности, ухудшением памяти и внимания, повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью и лабильностью настроения. n Для больных типичны нетерпимость и плохая переносимость ожидания, повышенная чувствительность к сенсорным раздражителям. Для астенического синдрома характерно нарушение сна; нарушение засыпания, сон с частыми пробуждениями ночью.

Обсессивный синдром. n Характеризуется навязчивыми состояниями и навязчивыми мыслями. Навязчивые состояния подразделяются на навязчивости в интеллектуальной, эмоциональной и двигательной (моторной) сферах. n У больных нередко развиваются защитные действия разнообразного характера в виде так называемых ритуалов. Возможны навязчивые сомнения, навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, дат. Данные нарушения затрудняют общение и социальную адаптацию.

Фобический синдром. n Невротические фобии представляют собой навязчивые переживания страха. Чаще всего встречаются такие страхи как кардиофобия, агарофобия, клаустрофобия. С возрастом фобический синдром может приобретать ещё более расширенную симптоматику. n Пожилые люди часто боятся оставаться дома одни, боятся ночного времени суток, боятся переходить улицу. Более ярко у пожилых проявляется социофобия. Они замыкаются в себе, резко сужают круг своего общения, никому не доверяют. n В результате снижения самооценки, возрастающего эмоционального напряжения, постоянно испытываемого страха и тревоги, пожилые люди, с одной стороны, боятся быть одинокими, а с другой, быть обузой для родных и общества.

Ипохондрический синдром. n Ипохондрия – неадекватное отношение к своему состоянию, которое выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью, наклонностями приписывать себе болезни, которых нет. n Обычно это стойкое патологическое образование, требующее направленного общения и ежедневной психологической коррекции.

Депрессивные нарушения. n Во время этих состояний нередко возникают суицидальные мысли и даже попытки. При попытке к самоубийству могут быть оказаны различные виды помощи, вплоть до реанимационной и психиатрической, но самое главное – это предупреждение подобных попыток. n Заранее определить поступки больного, поведение невозможно, как бы основательно мы его ни изучили. Наиболее эффективно внимательное отношение к больному в рамках сформировавшегося хорошего психологического контакта с ним.

n Позитивный психологический контакт с такими больными – та основа, без которой не обойтись, если мы действительно хотим помочь. Всеми силами нужно стремиться к тому, чтобы наиболее глубокие психологические контакты формировались именно с наиболее трудными группами больных. n При этом, в доверительной беседе, рассказывая нам о своих душевных переживаниях и намерениях, больной может освободиться от импульсов, побуждающих его к самоуничтожению.

n При тяжелых декомпенсациях сердечной деятельности, при циррозе печени и уремии могут развиться и острые психотические состояния. n Психотическое состояние может возникнуть и у других соматических больных на фоне высокой температуры, обусловленной как осложнением болезненного процесса, так и присоединением инфекционного заболевания (чаще гриппа). n Особого внимания заслуживает психотическое состояние у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью.

n На высоте подъема артериального давления у них могут возникнуть динамическое нарушение мозгового кровообращения, предынсультное состояние и инсульт. n А сопровождающие эти расстройства психотические состояния чаще развиваются в вечернее время, а в их клинической картине отмечается нарушение ориентировки и сознания типа оглушения. n Больные не ориентируются в окружающем, с трудом или с большой задержкой отвечают на поставленные вопросы, иногда у них появляются нарушения речи и моторики (психомоторное возбуждение или ступор).

n Частыми пациентами клиник внутренних болезней (более 40%) являются больные с функциональными соматоформными нарушениями невротического (психогенного) характера. n Обращает внимание обилие различных «псевдосоматических» жалоб: «грудь теснит» , «колет в сердце» , «резко учащается сердцебиение» , «сердце работает с перебоями» , «тяжесть в области желудка» , «простреливающая боль в области живота» , «затруднен выдох» , «резь над лобком и частые мочеиспускания» и др. n Жалобы достаточно быстро меняют свою окраску, интенсивность и локализацию, и чаще имеют преходящий характер, чётко связанный с актуализацией психогенных переживаний.

n При общении с такими больными медработники и психологи должны быть особенно внимательны и соблюдать принципы психотерапии. n На многочисленные жалобы он должен отвечать, что болезненные расстройства постепенно уменьшаться и исчезнут при назначении соответствующего лечения. n Больному необходимо разъяснить, что лекарственные и другие средства, назначаемые врачом, имеют положительное для него действие.

n Персонал должен знать, что излишнее волнение и беспокойство могут обострить имеющиеся невротические и неврозоподобные симптомы. Необходимо всегда помнить о тесной взаимосвязи психического и соматического в лечебном процессе. n Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости и инвалидности населения. К наиболее распространенным из них относятся ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз.

n Различают боли в области сердца психогенного характера, которые формируются как следствие стресса в результате тяжелой жизненной ситуации и трудностей адаптации. n Причиной стресса могут быть конфликтные ситуации в семье или на работе, утрата близкого человека или похороны умершего от инфаркта миокарда, различные сексуальные, производственные или общественно правовые трудно разрешимые или практически неразрешимые обстоятельства, затрагивающие личность больного.

n Неблагоприятное течение ИБС часто приводит к развитию инфаркта миокарда. Личностные реакции больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от индивидуального типа реагирования могут быть адекватными и патологическими. n При адекватных психологических реакциях больные соблюдают режим и выполняют все предписания медицинского персонала, поведение больных соответствует данной ситуации (гармоничный тип). n Но в зависимости от психологических особенностей больных можно выделить пониженную, среднюю и повышенную адекватные реакции.

n При пониженной реакции больные внешне производят впечатление недостаточно критично относящихся к болезни. У них ровное, спокойное или даже хорошее настроение. Они склонны благоприятно оценивать перспективу, переоценивать свои физические возможности, приуменьшать опасности. n При более глубоком анализе обнаруживалось, что больные правильно оценивают свое состояние, понимают, что с ними произошло, знают о возможных последствиях болезни. Они лишь отбрасывают от себя мрачные мысли, стараются как бы «закрывать глаза» на изменения, вызванные болезнью. Такое частичное «отрицание» болезни, видимо, следует расценивать как своеобразную защитную психологическую реакцию.

n Присредней реакции больные разумно относятся к заболеванию, правильно оценивают (соответственно той информации, которой они располагают) своё состояние и перспективу, сознают серьезность своего положения. n Они доверяют медицинскому персоналу, следуют всем его предписаниям, охотно обследуются и получают лечение.

n Приповышенной реакции мысли и внимание больного сосредоточены на болезни. Фон настроения несколько сниженный. Больной склонен пессимистически оценивать перспективу. Ловит каждое слово медицинского работника, касающееся болезни. Излишне осторожен, часто следит за пульсом. Неукоснительно выполняет все предписания медицинского персонала. Поведение больного изменено за счёт несколько повышенного уровня тревожности, но в целом не нарушено.

Патологические реакции делят на кардиофобические, тревожно-депрессивные, ипохондрические, истерические, анозогнозические n При кардиофобической реакции больные испытывают постоянный «страх за сердце» , боязнь повторных инфарктов, внезапной смерти от сердечного приступа. n Страхи появляются или резко усиливаются при физическом напряжении, при выходе за пределы больницы или дома. Чем дальше от пункта, где больному, по его мнению, может быть оказана квалифицированная медицинская помощь, тем сильнее страх. n Появляется чрезмерная осторожность, даже при минимальной физической нагрузке.

n Тревожно-депрессивная реакция характеризуется угнетенным, подавленным настроением, апатией, безнадежностью, пессимизмом, неверием в возможность благоприятного течения заболевания, тенденцией все видеть в мрачном свете. n На вопросы больной отвечает односложно, тихим голосом. Мимика выражает печаль. Речь и движения замедлены. Больной не может удержать слез при разговоре на волнующие его темы о здоровье, семье, перспективах возвращения на работу. n Наличие тревоги в психическом статусе характеризуют внутренняя напряженность, предчувствие надвигающейся беды, раздражительность, беспокойство, волнения, опасения за исход заболевания, тревога за благополучие семьи, страх перед инвалидностью, беспокойство за дела, оставленные на работе. Нарушается сон. Больной просит назначить ему успокаивающие средства

n При ипохондрической реакции характерно неоправданное беспокойство за свое здоровье, множество жалоб на разнообразные неприятные ощущения и боли в области сердца и других частях тела, явная переоценка тяжести своего состояния, выраженное несоответствие между числом жалоб и незначительностью или отсутствием объективных соматических изменений, чрезмерная фиксация внимания на состоянии своего здоровья. n Больной постоянно контролирует функции своего организма (часто подсчитывает пульс, стремится без необходимости и указаний врача повторно записать ЭКГ, измерить артериальное давление, исследовать кровь и т. п. ), часто обращается за консультацией к другим специалистам.

n При истерической реакции больные эмоционально лабильны, эгоцентричны, демонстративны, стремятся привлечь к себе внимание окружающих, вызвать сочувствие. Мимика таких больных живая, движения выразительны, речь эмоционально насыщена. Наблюдаются вегетативные истероформные нарушения ( «комок в горле» при волнении, приступы удушья, тахикардия, головокружения). n При анозогнозической реакции больные отрицают болезнь, игнорируют лечебные рекомендации, грубо нарушают режим, что часто приводит к негативным последствиям.

При этом выявлена тесная взаимосвязь между характером психических реакций на болезнь и преморбидной структурой личности. n Так, лица, всегда отличавшиеся тревожностью, мнительностью, ригидностью, реагируют на инфаркт кардиофобической или ипохондрической реакцией. n Лица, и до болезни склонные реагировать на жизненные трудности отчаянием, подавленным настроением, пессимистической оценкой ситуации, и на инфаркт миокарда отвечают тревожно-депрессивной реакцией. n У лиц с истероидными чертами характера в ответ на инфаркт миокарда чаще всего отмечается истерическая или анозогнозическая реакции.

Всё сказанное надо учитывать при построении психологически грамотного профессионального общения с указанными пациентами. n В частности, при кардиофобическом и тревожно- депрессивном типах реагировании беседа должна носить успокаивающий и обнадёживающий характер: необходимо объяснить больному в доступных ему выражениях особенности его заболевания с указанием на сравнительно нетяжёлое (в плане прогноза) его течение, улучшающееся (в динамике) его физическое состояние и на большие возможности медицинской науки и практики в его случае.

n При анозогнозическом типе, напротив, следует в весьма настойчивой форме разъяснить больному возможные последствия игнорирования и диссимуляции: развитие опасных симптомов, затяжное течение, ранняя инвалидизация, различные тяжёлые осложнения. n Но и в этом случае, разъяснения должны носить обнадёживающий характер, способствовать обследованию и соблюдению лечебного режима.

n При ипохондрическом типе реакции на болезнь пациенту нужно указать на отсутствие связи испытываемых ощущений с объективными изменениями в его организме, подчёркиваю излишнюю (утрированную) внимательность пациента к этим обычным ощущениям. n Следует корригировать стремление таких пациентов вести пессимистические разговоры о болезнях и тяжёлых исходах, так как может не только ухудшить их психические состояние, но и индуцировать других больных.

n Больным с истерическим типом реагирования свойственна повышенная внушаемость и демонстративность. Поэтому в беседе с ними следует избегать описаний различных симптомов, встречающихся при этом заболевании, быть с ними относительно дистантными и более прагматичными. n Желательно вовлекать таких пациентов в социально полезную деятельность, которая давала бы выход их патологическим чертам (эгоцентризм, демонстративность, эмоциональная лабильность) с пользой для самих больных и для их окружения: художественное оформление помещений, установление палатного графика дежурств, участие в кормлении ослабленных пациентов.

n Гипертония поражает людей в самом активном возрасте и способствует развитию атеросклероза сосудов, преимущественно головного мозга. n Обычно больные гипертонией предъявляют многочисленные жалобы на головные боли, головокружения, пошатывания при ходьбе, болезненные ощущения в области сердца, нарушение сна, тревожность, раздражительность. При этом самочувствие резко ухудшается при колебаниях артериального давления и при гипертонических кризах.

n При гипертонической болезни может изменяться характер. Нередко больные гипертонией становятся мнительными, обидчивыми, слабодушными и плаксивыми. У одних преобладают раздражительность и вспыльчивость, у других – вялость и повышенная утомляемость. n Обычно усиливаются черты личности, которые раньше были компенсированы и незаметны. Так, мнительные и недоверчивые люди становятся подозрительными, им кажется, что их права ущемляют, и они пишут жалобы во всевозможные инстанции.

n Демонстративные личности требуют от окружающих повышенного внимания к себе, так как они тяжело больны, становятся плаксивыми. Тревожно-ипохондрические личности часто реагируют кардиофобической реакцией, сопровождаемой страхом смерти от сердечного приступа. n Больные гипертонической болезнью становятся трудными в общении, особенно для членов своей семьи. Они легко вспыхивают по незначительному поводу, не терпят возражений, обижаются и плачут по пустякам, винят своих детей и близких, что те не понимают их состояния и недостаточно внимательны к ним.

n Нередко у таких больных отмечается пониженное настроение, подавленность, немотивированные тревожность и беспокойство. Больные начинают бояться пользоваться общественным транспортом, особенно метро. n В отношении умственной работоспособности больные гипертонией отмечают у себя рассеянность, забывчивость, повышенную утомляемость. При выполнении мыслительных заданий ориентировка в новом материале затруднена. Это связано с тем, что больные часто не дослушивают до конца инструкции, действуют необдуманно, методом случайных проб и ошибок, минуя стадию предварительного анализа и поиска наиболее адекватного способа решения задания.

n Больные стараются как можно быстрее ответить на вопрос или выбрать нужное слово, часто ошибаются из-за своей поспешности, но после замечания быстро исправляются. n Внимание у гипертоников неустойчивое, его концентрация ослаблена. Признаки истощаемости психических процессов, особенно внимания, выражены умеренно. Продуктивность запоминания может быть неравномерной, но в пределах нормы. С течением заболевания указанные параметры прогрессивно снижаются.

n При психодиагностическом обследовании гипертоников максимальная продуктивность их работы обычно достигается в начальный период исследования. В дальнейшем работоспособность резко колеблется и, несмотря на жесткую скоростную направленность, общая продуктивность работы невелика. n При выполнении операций, которые не требуют длительного интеллектуального напряжения, у лиц с гипертонической болезнью сохраняется работоспособность.

n Церебральный атеросклероз чаще всего возникает у пожилых людей, хотя может наблюдаться и в сравнительно молодом возрасте. Больные атеросклерозом часто жалуются на головные боли, шум в голове, повышенную утомляемость, слабость, нарушение сна. n Они очень чувствительны к изменениям погоды, при резких колебаниях атмосферного давления у них усиливаются головные боли и общее недомогание. Такие больные с трудом засыпают, часто просыпаются среди ночи и больше не могут уснуть, утром встают вялыми, без чувства бодрости. Днем нередко может возникать сонливость.

n Особенно беспокоит больных снижение памяти. Они жалуются, что не могут вспомнить нужное слово, иногда теряют нить беседы. n Часто больные не способны запомнить, что должны сделать, и вынуждены все записывать в записную книжку. Забывают, куда положили ту или иную вещь, долго ищут ее, а впоследствии она может оказаться в совершенно неожиданном месте. n Особенно заметно снижение памяти на текущие события, имена, даты, цифры и номера телефонов. События давних лет больные помнят гораздо лучше, чем недавние (закон Рибо).

n Фон настроения обычно понижен, больные подавлены, тоскливы. Настроение еще больше ухудшается к вечеру или под влиянием даже незначительных психотравмирующих событий. При этом часто появляются ноющие или давящие боли в области сердца, усиливаются головная боль и ухудшается общее самочувствие. n Пониженное настроение может сочетаться с чувством безнадежности и бесперспективности. Больные пессимистически относятся к своему будущему и прогнозу своего состояния.

n. У больных церебральным атеросклерозом меняется характер. Могут появиться чрезмерные опасения за свое здоровье и за свою жизнь, мнительность, фиксация на своих ощущениях, переоценка имеющихся проявлений болезни. n Больные становятся эмоционально неустойчивыми, раздражительными. Раздражительность иногда может доходить до гневливых вспышек по пустякам.

n Развивается эгоистичность, чрезмерная требовательность, нетерпеливость, мнительность, крайняя обидчивость. Часто наблюдается снижение теплого отношения к родным, сдвиг интересов на самого себя, свой организм, свои ощущения. n Появляется желание побыть в тишине, одиночестве ( «чтобы никто не приставал» ). Окружающим людям, особенно родственникам и близким, становится трудно с ними ладить. n Одной из характерных черт церебрального атеросклероза является слабодушие. Больные становятся слезливыми и сентиментальными.

n По мере развития заболевания, больные атеросклерозом становятся рассеянными, медлительными, вялыми, у них прогрессируют нарушения памяти на текущие события. n Им приходится тратить много времени на различного рода поиски (лекарств, документов и др. ), повторять то, что было уже сделано. Больные вынуждены избегать спешки, использовать прочно зафиксированные стереотипы, записывать наиболее важные дела.

n Они с трудом переключаются с одного вида деятельности на другой, от любой умственной работы быстро устают. Мышление больных теряет прежнюю гибкость и подвижность. Речь больных становится чрезмерно обстоятельной. n Больные многословны, в беседе или пересказе какого-то события перечисляют мелкие, несущественные детали, застревают на этих деталях, не могут отделить главное от второстепенного. Начав одну тему, они не могут переключиться на другую.

n Хирургия относится к той области медицины, где значение практических навыков медицинского персонала исключительно велико. Все мысли и внимание хирургов, операционных и палатных сестер концентрируются на операционной, где происходит основная работа – хирургическая операция. n В период операции практически прекращается непосредственный контакт между медицинским персоналом и больным и резко интенсифицируется процесс слаженного взаимодействия между мед. работниками- хирургами, анестезиологами, средним медицинским персоналом, обслуживающим операционную.

n. В отличие от терапевтической патологии, при которой патогенным для психической деятельности становится состояние длительного хронического заболевания, и изменение системы отношений личности происходит постепенно, в рамках хирургической патологии отмечается значимость психологического стресса операционного (предоперационного и постоперационного). n Основными проявлениями операционного стресса выступают эмоциональные феномены, чаще других – тревога.

n Необходимость проведения хирургического оперативного вмешательства, как правило, застигает пациента врасплох, в отличие от ситуации хронической соматической патологии, к которой он постепенно адаптируется. n И если обязательность тех или иных терапевтических мероприятий человек может спрогнозировать, то предположить возможность и необходимость операции пациент способен в значительно меньшей степени. n Для медицинского персонала и особенно для клинического психолога важным становится тот факт, что психологическая готовность к терапевтическим и хирургическим мероприятиям со стороны больного кардинально различается. n У пациента с хроническим соматическим заболеванием адаптация происходит, условно говоря, к настоящему статусу, а у хирургического – к будущему.

n В хирургической практике значимым оказывается стратегия выбора пациентом способа лечения. Больной, нацеленный на психологическую стратегию «избегания неудач» , будет относиться к оперативному вмешательству как к последнему средству снятия болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того, как будут использованы все иные палиативные способы. n Однако его психологической позицией зачастую остаётся принцип – «не было бы хуже» . Поэтому он страшится потерять то, что имеет и впоследствии может раскаиваться за собственное решение произвести операцию.

n Пациент же, исповедующий психологическую стратегию «стремления к успеху» , самостоятельно может обратиться за хирургической помощью и настаивать на скорейшей операции. n «Лучше пусть будет хуже, чем терпеть то, что есть» , – его психологическая позиция, предполагающая риск и желание идти на операции ради кардинального улучшения собственного состояния здоровья.

n К проблемам психологического плана относится страх перед операцией. Больной может бояться самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства, сомневаться в ее эффективности и др. n О своем наблюдении за больным сестра должна доложить лечащему врачу и выработать с ним согласованную тактику психотерапевтического воздействия. n Целесообразно провести беседу с больными, перенесшими операцию, о неблагоприятном действии их рассказов на вновь поступивших больных, готовящихся к оперативному лечению.

n При подготовке к операции очень важно установить хороший психологический контакт с больным, в ходе беседы узнать о характере его страхов и опасений в связи с предстоящей операцией, успокоить, постараться изменить отношение к предстоящему этапу лечения. Многие больные боятся наркоза, опасаются «уснуть навеки» , потерять сознание, выдать свои секреты и т. д. n После операции также возникает ряд сложных проблем. У некоторых хирургических больных с послеоперационными осложнениями могут возникнуть различные психические расстройства. Хирургическое вмешательство и вынужденный постельный режим могут вызвать различные невротические и неврозоподобные нарушения.

n У лиц пожилого возраста в послеоперационном периоде могут наблюдаться преходящие галлюцинаторные и бредовые переживания. n Сложные вопросы возникают при общении с больными, оперированными по поводу злокачественного новообразования. Они обеспокоены своей дальнейшей судьбой, задают вопросы. В беседе с ними нужно быть очень осторожным. n Следует объяснить больным, что операция прошла успешно и им в дальнейшем ничего не грозит. Они регулярно будут наблюдаться специалистами, систематически получать профилактическое лечение, что позволит избежать рецидива болезни. С такими больными необходимо проводить ежедневные психотерапевтические беседы.