Психолог в клинике внутренних болезней Соловьева Светлана Леонидовна

Современный больной • В меняющихся информационных, социально-политических, экономических, культуральных условиях жизни наблюдаются определенные тенденции в изменении состояния психического здоровья населения

1. Как отмечается в Докладе экспертов ВОЗ, к этим тенденциям относятся прежде всего астенизация и психопатизация жителей Европы и Америки. 2. В соответствии с данными Минздрава России, каждый житель страны к 50 -ти годам является носителем как минимум трех хронических соматических заболеваний. 3. В мегаполисах состояние здоровья населения отягощается неуклонно возрастающими пограничными нервнопсихическими (преимущественно невротическими, неврозоподными и психосоматическими), а также личностными расстройствами. 4. Отмечается тенденция к хронизации соматических и психосоматических заболеваний, которые протекают часто в неявной, стертой форме и не всегда легко диагносцируются 5. Тенденция к самолечению

Современный больной • Психические последствия от сочетания разных форм патологии могут взаимно усиливать друга, как, например, в случае сочетания гипофункции щитовидной железы с хронической надпочечниковой недостаточностью, привнося в психический статус черты пассивности, истощаемости, снижения мотивации и настроения, а могут действовать в разных, в ряде случаев, противоположных, направлениях.

Современный больной • На основное заболевание, протекающее на фоне более или менее выраженных хронических болезней с их осложнениями и обострениями, наслаиваются вторичные невротические расстройства и характерологические особенности.

Современный больной • Ситуация осложняется бесконтрольным приемом разнообразных лекарственных препаратов, рекомендованных теми или иными специалистами, среди которых, как правило, на первый план выступают транквилизаторы и антидепрессанты. Побочные действия лекарств, адресованных одному заболеванию, могут обострять течение другого.

Психический статус пациента преморбидные характерологи ческие черты психические проявления, связанные с основным заболеванием психические последствия хронических соматических болезней психические реакции пациентов на медикаментозну ю терапию вторичные невротические наслоения Психологическая реакция на госпитализацию

Преморбидные особенности личности Психические проявления сопутствующей патологии Психолог должен дифференцировать Психические проявления основной патологии Психические последствия терапии

Подобная задача требует от психолога более широкого, по сравнению с традиционным образования, большей информированности в области психиатрии, неврологии, в клинике внутренних болезней и в психофармакологии. В практической работе психолога нарастает потребность в овладении широким кругом специальных медицинских знаний.

Современный пациент • Хочет не просто избавиться от страдания и боли, он ищет опоры и поддержки, душевного комфорта и психологического благополучия. Философия жизни, которая включает в себя страдание и смерть как естественную и неизбежную составляющую и ее итог.

Психическое благополучие • М. Ягода в 1958 году сформулировал 6 критериев психического здоровья: 1) позитивная установка по отношению к собственной личности; 2) духовный рост и самореализация; 3) интегрированная личность; 4) автономия, самодостаточность; 5) адекватность восприятия реальности; 6) компетентность в преодолении требований окружающего мира

Психологическое благополучие - Осознание собственной компетентности - Нивелирование негативных эмоций, негативной аффективности (тревоги, депрессии, враждебности) - - Наличие позитивных эмоций (радость)

Современный психолог • Удовлетворяя пациента, должен обеспечить собственную безопасность: дозирование эмоциональной вовлеченности, сохранение дистанции и собственных границ, предотвращение эмоционального сгорания

В отличие от врачей, которые имеют специализацию в определенной области и готовятся для лечения пациентов определенной нозологической принадлежности, клинический психолог по окончании факультета психологии университета может попасть в любую клинику – неврологическую, психиатрическую, кардиологическую и т. д. , - где должен решать диагностические и коррекционные задачи, не имея соответствующей специализации и соответствующей подготовки

Первые два года работы в клинике для психолога связаны с необходимостью приобретать новые знания, осваивать новые методы диагностики, новые психокоррекционные технологии в соответствии с профилем учреждения, а также преодолевать негативное отношение врачей, конкретным требованиям которых подготовка медицинского психолога не соответствует. Подобная ситуация формирует предпосылки для «эмоционального сгорания» психолога в клинике, часто в виде «расплаты» соматическими симптомами за хроническое эмоциональное напряжение.

Психолог характеризуется сегодня крайне уязвимой ролевой позицией в клинике, с одной стороны, и, с другой низким уровнем ответственности, в частности, юридической, за свои действия и их последствия для пациента. Интеграция медицинского психолога в клинику требует его легализации, четкого определения прав и обязанностей. В этой связи стоит вопрос не только о расширении зоны информированности клинического психолога в разных отраслях медицины, но и о возможности дополнительной подготовки в диагностике и коррекции психического статуса пациентов определенной нозологической принадлежности, то есть о возможности более узкой специализации. В качестве адресно подготовленного специалиста психолог может быть наиболее востребован и наиболее эффективен.

Задачи психолога в соматической клинике • Психодиагностика: • Наблюдение: • Невербальное поведение больного (вынужденные позы) • Выделение симптомов и жалоб в речи больного • Эксперимент • Психокоррекция: • Воздействие на личность и внутриличностные проблемы; • Воздействие на актуальное психическое состояние

Патопсихологические синдромы • • • Синдром психотической дезорганизации Шизофренический (диссоциативный) Аффективно-эндогенный (МДП) Олигофренический Экзогенно-органический (чмт, атеросклероз) Эндогенно-органический (эпилепсия, атрофические процессы) • Личностно-аномальный (психопатия) • Психогенно-невротический (невроз) • Психогенно-психотический (реактивный психоз)

Психическое состояние пациента • • Тревога как реакция на неопределенность; Депрессия как утрата перспективы; Истощение ресурсов и астения; Внимание к своему состоянию и «крик о помощи» : эгоизм, ипохондричность, демонстративность, враждебность • Сбор информации и концептуализация своего состояния. ВКБ

В соматической клинике: • Астенический синдром (нарушения сна, лабильность вегетативной нервной системы, истощаемость психических функций, раздражительность) • Тревожно-депрессивный синдром

Психосоматическое расстройство • Психофизиологические нарушения при переживании негативных эмоций – ключевое звено формирования психосоматических расстройств (ВОЗ). • Вводится понятие «негативной аффективности» (Watson and Clark, 1984), сопутствующей психосоматическим заболеваниям, в структуру которой входят: тревога, депрессия, враждебность.

Структура негативной аффективности • Тревога как прогнозирование неудачи; • Депрессия как утрата жизненной перспективы; • Враждебность как неприятие реальности

П. К. Анохин: • Почему биологически целесообразный аппарат эмоций может при определенных условиях оказывать такое разрушительное воздействие на соматические функции человека?

Психосоматические нарушения • О роли неотреагированных негативных эмоций в формировании соматических расстройств писал, в частности, Г. Ф. Ланг в 1932 г. : “Печаль, не выплаканная слезами, заставляет плакать другие органы”. • Ю. М. Губачев: в плане формирования психосоматической патологии опасны чрезмерно длительные или чрезмерно интенсивные негативные эмоции.

При любом заболевании традиционно находим: • Тревогу; Депрессию; Враждебность; Напряженность; Астению; Агрессию; Неустойчивую самооценку; Экстернальность; Неконструктивные копинги; Неэффективную защиту; Эгоцентризм; Зависимость; Черты личностной незрелости

При любом заболевании избавляем пациента от: • Тревоги; Депрессии; Враждебности; Напряженности; Астении; Агрессии; Неустойчивой самооценки; Экстернальности; Неконструктивных копингов; неэффективной защиты; Эгоцентризма; Зависимости; Черт личностной незрелости

Цель воздействия «по умолчанию» : • Привести в соответствие с нормативными значениями показатели всех психологических феноменов

• Не наличие тревоги, депрессии, враждебности само по себе характеризует психическую деятельность соматически больного, а степень их выраженности, взаимосвязи между ними, особенности их динамики в ходе заболевания.

Исследования • Антипина О. Ю. Структура эмоциональных состояний у больных психосоматическими заболеваниями с разной активностью вегетативной нервной системы. Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Эмоциональные реакции: Астения Депрессия Агрессия и враждебность Нервно-психическое напряжение Реактивная тревожность Личностная тревожность Экстроверсия Нейротизм

Эмоциональные реакции здоровых 8 7 6 2 4 9 5 3 12 11 10 1

Эмоциональные реакции всех больных 13 3 2 1 5 6 10 7 4 12 9 11 8

Больные бронхиальной астмой 13 6 2 5 1 3 4 8 11 7 9 10 12

Больные гипертонической болезнью 2 4 13 1 3 5 7 8 11 9 6 10 12

Больные сахарным диабетом 13 1 3 2 4 9 10 8 5 12 7 6 11

Больные язвенной болезнью 3 2 1 10 4 8 9 6 5 7 12 11

• Больные психосоматическими заболеваниями, в отличие от соматически здоровых, склонны реагировать всем комплексом негативных эмоций

• Различия между пациентами соматической клиники не столько в наличии депрессии или тревоги, сколько в целостной структурнофункциональной организации психического статуса

Индивидуальная норма • «Нормальность» тревоги, депрессии, агрессии и других «негативных» феноменов определяется не их абсолютным значением, а их соотношением с «обычным» уровнем тревоги, агрессии, депрессии конкретного человека

Кандидатские диссертации • Михайлова Т. В. Психологические факторы в декомпенсации хронической сердечной недостаточности. 2006 • Рагозинская В. Г. Эмоциональные состояния и их нейрофизиологические корреляты у больных психосоматическими заболеваниями. 2010

Кандидатские диссертации • Ишинова В. А. Роль негативной аффективности в формировании боли у пациентов с тревожнофобическими и соматоформными расстройствами. 2011 • Денисенко М. Д. Индивидуальные механизмы развития эмоционального стресса у людей с разными типами кровообращения. 2011 • Антипина О. Ю. Структура эмоциональных состояний у больных психосоматическими заболеваниями в зависимости от активности вегетативной нервной системы. 2015

Выводы исследований: • Различие между обычным и актуальным состоянием пациента по всем компонентам негативной аффективности точнее отражает тяжесть психосоматического состояния пациента, чем просто уровень депрессии, враждебности и тревоги.

Психологическая помощь • 1. Формирование «ресурсного» состояния пациента, ориентированного на его индивидуальную норму

Цель психологического вмешательства в соматической клинике • Привести клиента в ресурсное состояние (средний диапазон значений компонентов негативной аффективности индивидуальной нормы? ), в котором он справляется со своей жизнью

Уровни предъявления проблем • Ориентировочный уровень социально-приемлемых симптомов – первоначальное нивелирование напряжения и тревоги

Тревога как ресурс в среднем диапазоне значений индивидуальной нормы • Чувствительность к опасности • Мобилизация • Регуляция самооценки

Уровни предъявления проблем • Второй уровень проблем – преодоление безнадежности

Депрессия как ресурс в среднем диапазоне значений индивидуальной нормы • Реализм • Отказ от искажений: мифов, иллюзий, защит

Перфекционизм как ресурс Осознание собственной компетентности (На социально-психологическом уровне: ответственность, обязательность, чувство долга, нормативность)

Регламентация работы психолога в клинике: • О должностных обязанностях и нормативах нагрузки психолога амбулаторных судебно-психиатрических экспертных комиссий и отделений стационарной судебно – психиатрической экспертизы. Москва, 2000. • О работе медицинского психолога в психиатрических и психоневрологических учреждениях. Методические рекомендации. Ленинград, 1976. • О работе патопсихолога в психиатрической больнице. Методические рекомендации. Москва, 1975. • О работе медицинского психолога в учреждениях здравоохранения. Методические рекомендации. Вологда, 2002.

Методические рекомендации «О работе патопсихолога в психиатрических больницах» , 1975 «О работе медицинского психолога в психиатрических и психоневрологических учреждениях» , 1976 «О работе медицинского психолога в учреждениях здравоохранения» , 2002 Комплекс методик 6 -7 Не уточняется - Время обследования 1 пациента 3 -3, 5 часа Количество обследований в месяц Около 42 первичных 3, 5 -4 часа 40 первичных или 75 повторных 2 дня; 2 -4 встречи по 1, 5 -2 часа 16 полных обследований

• Содержание работы психолога с пациентами различной нозологической принадлежности требует конкретизации в соответствии с тенденциями в изменении соматического и психического статуса населения.

Пути достижения психического здоровья • • • 1. Редукция астенических явлений 2. Нивелирование тревоги 3. Нивелирование депрессии 4. Снижение уровня перфекционизма 5. Формирование эмоции радости – обучение существованию по принципу «здесь и теперь»

Спасибо за внимание!