Психогенные психические расстройства А Ю Егоров д м

Психогенные психические расстройства А. Ю. Егоров д. м. н. , профессор кафедра психологии кризисных и экстремальных ситуаций

Психогенные заболевания - расстройства психической деятельности, включающие в себя острые и затяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психотравмы.

Психотрвма - сложное явление, в центре которого находится субклиническое реагирование сознания, сопровождающееся своеобразной защитной перестройкой, происходящей в системе психологических установок в субъективной иерархии значимого. Эта перестройка нейтрализует патогенное действие психической травмы, предотвращая развитие психогенной болезни - психологическая защита.

Защитные механизмы (по Фрейду) 1. подавление желаний – удаление желаний из сознания, так как его "нельзя" 2. 3. 4. 5. 6. 7. удовлетворить; подавление не бывает окончательным, оно часто является источником телесных заболеваний психогенной природы (головные боли, артриты, язва, астма, сердечные болезни, гипертония и т. п. ). Результатом подавления является демонстративное безразличие к данной сфере, реальности; отрицание – намеренное игнорирование болезненных реальностей и такое поведение, будто бы их не существует: «не заметил» , «не услышал» , «не увидел» , «не срочно» , отложу на потом» и т. п. человек игнорирует очевидную реальность и сочиняет для себя мнимую реальность, в которой неприятностей не существует. рационализация – построение приемлемых моральных, логичных обоснований, аргументов для объяснения и оправдания неприемлемых форм поведения, мыслей, поступков, желаний; инверсия – подмена действия, мысли, чувств, отвечающих подлинному желанию, диаметрально противоположными поведением, мыслями, чувствами. проекция – наделение собственными конфликтующими или другими психологическими особенностями другого человека. Приписывание другому собственных желаний, эмоций, качеств, мыслей, чувств и т. п. т. е. «отдаление угрозы от себя» . изоляция – отделение угрожающей части ситуации от остальной психической сферы, что может приводить к разделенности, раздвоенности личности, к неполному "Я"; регрессия – возвращение к более раннему, примитивному способу реагирования; устойчивые регрессии проявляются в том, что человек оправдывает свои поступки с позиции мышления ребенка, не признает логики, отстаивает свою точку зрения, несмотря на правоту аргументов собеседника, человек не развивается психически, и порой возвращаются детские привычки (грызть ногти, плач, беспомощность, а также курение, алкоголь и прочие инфантильные реакции).

Психологическая защита - специфические приемы переработки переживаний, нейтрализующие их патогенное значение Отрицание, Вытеснение, Рационализация, Проекция Сублимация, Идентификация. Отчуждение Регрессия Интроекция Компенсация Интеллектуализация и др.

Защитные типы поведения агрессия (или нападение на "фрустратора"); аутизм (самозамыкание, "уход от фрустратора"); репрессия (подавление желаний, "отказ от фрустратора"); рационализация (объяснение поведения ложными мотивами, "оправдание фрустратора"); сублимация (переключение поведения с неудачной деятельности на новую, "замещение фрустратора") забывание; самопрощение ("Да! А что? "); проекция собственной вины на всех других ("Сами виноваты!") и др.

Критерии психогенных продуктивных расстройств (К. Ясперс, 1994) болезнь возникает вслед за психотравмой; содержание психопатологии вытекает из характера психотравмы и между ними существуют психологически понятные связи; все течение болезни связано с травмирующей ситуацией, исчезновение или дезактуализация которой способствует прекращению (ослаблению) заболевания.

Стресс - это неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование (Г. Селье) Холод, Жара, Боль, Оргазм, Лекарства, Гормоны, Печаль, Радость и. т. д. Одинаковые биохимические сдвиги в организме

СХЕМА РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА НА СТРЕССОВОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

Общий адаптационный синдром (Г. Селье, 1936) – Взаимодействие гормональных осей стресс-реализующей эндокринной системы. (красными стрелками показаны активирующие влияния, синими – тормозящие)

Три фазы общего адаптационного синдрома (А) и основные пути формирования стресс-реакции (Б) (по Г. Селье)

Реакция напряжения или стрессреакциея Г. Селье (1960) увеличение коркового слоя надпочечников с уменьшением в них липоидов и холестерина; инволюция тимико-лимфатического аппарата; эозинопения; возникновение язв желудочнокишечного тракта.

Классификация стресса Физиологический стресс возникает под действием боли, высоких или низких температур, чрезмерной физической нагрузки, то есть тех стрессоров, которые непосредственно воздействуют на ткани тела. Психологический стресс вызывается стимулами, которые сигнализируют о биологической или социальной значимости событий (угроза, опасность, обида, необходимость решения сложной задачи) Информационный стресс возникает в ситуации информационных перегрузок, когда человек не справляется с задачей, не успевает принимать верные решения в требуемом темпе при высокой ответственности за последствия подобных решений. Эмоциональный стресс, как частный случай психологического, вызывается сигнальными раздражителями. Он появляется в ситуациях угрозы, обиды, в конфликтных ситуациях. Для человека универсальным психологическим стрессором, вызывающим эмоциональный стресс, является слово.

Стресс смертельно опасных ситуаций (ССОС) Быстрая динамика, Значительная утрата функциональных резервов организма, Воздействие комплекса опасных факторов – комбинированный стресс – системная многоуровневая реакция организма, Длительный след в отдаленном периоде, диагностируемым с помощью физиологических и психофизиологических тестов. Ушаков И. Б. , Фiзiологiчний журнал. 2011. 57(5), 86 -87.

Тревога – это отрицательная эмоция, направленная в будущее

Тревога как патогенетический и патопластический фактор (Нуллер, 1993) Основная функция мозга – переработка и регуляция информации на основе процессов жизнедеятельности и поведения; В результате различных воздействий (генетически обусловленные или приобретенные нарушения метаболизма, неполноценность функциональных структур, травмы, интоксикации, массивные психогении и т. д. ) мозг может перестать справляться с функцией адекватной обработки информации. Первый этап компенсации – активация деятельности мозга, т. е. реакция стресса и ее психическое проявление - тревога. В отсутствии компенсации реакция стресса (тревога)интенсивно нарастает и начинает угрожать гомеостазу.

Защитные реакции второго порядка – снижение уровня тревоги 1. Общее снижение психической и 2. 3. 4. физической активности; Резкое повышение психической и психической активности и, соответственно, дезактуализация негативной информации; Уменьшение притока информации; Уменьшение или полное блокирование эмоционального компонента информации, поступающей в сознание, т. к. именно эмоциональная значимость информации определяет ее способность вызывать тревогу. Ю. Л. Нуллер, 1993

Общее снижение психической и физической активности Неспецифическая реакция, в большей степени, затрагивающая организм в целом; Значительное снижение активности также становится несовместимо с жизнью и должно вызвать компенсаторную активацию, особенно на периферии (повышение симпатического тонуса, выброс глюкозы и т. п. ) – та же реакция стресса замыкает порочный круг. Один из патогенетических механизмов формирования эндогенной депрессии (нарушение механизмов отрицательной обратной связи в системе «секреция кортизола – моноамины» ).

Резкое повышение психической и физической активности дезактуализация негативной информации МАНИЯ

Уменьшение притока информации Сенсорная и информативная аутодепривация Аутистический барьер Обманы чувств, бредовые и сверхценные идеи, явления психического автоматизма

Уменьшение или полное блокирование эмоционального компонента информации Деперсонализация

Тревога и психосоматические расстройства

Классификация (МКБ-10) /F 40/ Фобические тревожные расстройства – /F 40. 0/ Агорафобия (с паническим /F 40. 01/ и без панического расстройства /F 40. 00/) – F 40. 1 Социальные фобии – F 40. 2 Специфические (изолированные) фобии /F 41/ Другие тревожные расстройства – F 41. 0 Паническое расстройство – F 41. 1 Генерализованное тревожное расстройство – F 41. 2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

Классификация (МКБ-10) /F 42/ Обсессивно-компульсивное расстройство – F 42. 0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) – F 42. 1 Преимущественно компульсивное действие (навязчивые ритуалы) – F 42. 2 Смешанные навязчивые мысли и действия /F 43/ Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации – – – F 43. 0 Острая реакция на стресс F 43. 1 Посттравматическое стрессовое расстройство F 43. 2 Расстройство приспособительных реакций

Эпидемиология Кластер тревожных расстройств (ТР) доминирует в популяции. По данным анализа 9 тыс респондентов, их встречаемость в популяции на протяжении года – 18, 1%, а в течение жизни – 28, 8%, что превышает аффективные расстройства и зависимости от ПАВ (Kessler R. C. et al. , 2005). Годовая распространенность в Евросоюзе всех ТР – 14% или 65 млн человек (Wittchen H. et al. , 2011). Общее число жителей России, страдающих депрессивными и ТР и нуждающихся в помощи в настоящее время, составляет около 9 млн человек, т. е. 6– 7% населения России (Ротштейн В. Г. и др. , 2005). При ряде соматических заболеваний (онкологическая, кардиологическая, пульмонологическая патология) частота тревожных проявлений резко увеличивается до 48– 90% (Андрющенко А. В. , Романов Д. В. , 2010)

Клиническая и социальная значимость тревожных расстройств (Сюняков Т. С. и др. , 2011) В отличие от аффективных расстройств для ТР характерно хроническое, а не ремиттирующее течение; Даже при успешном лечении могут оставаться резидуальные проявления; При отсутствии адекватного лечения обнаруживают низкий процент выздоровления и высокий процент рецедивирования; С течением времени осложняются депрессивными расстройствами, что ухудшает прогноз; Высокая смертность у пациентов с ТР: от суицидов при паническом расстройстве, у мужской части – от сердечно-сосудистой патологии. ТР сопровождаются социальной и профессиональной дезадаптацией и снижением качества жизни. На пациентов с ТР тратится 1/3 затрат, связанных с психическими заболеваниями.

Патогенез тревожных расстройств Традиционно считается, что в качестве одного из возможных этиологических факторов тревожных расстройств являются стрессовые воздействия. Согласно B. Mc. Ewen [1994] стрессовое воздействие, которое воспринимает тот или иной субъект (с учетом предшествующего опыта, наследственной предрасположенности и средовых условий, вызывает скоординированную реакцию организма. Иными словами - ОАС Г. Селье с учетом особенностей. Другим подходом к выяснению механизмов анксиогенеза является изучение активности нейромедиаторных систем в различных ассоциированных с тревогой/страхом структурах головного мозга (ГАМК, серотонин, норадреналин, дофамин, нейропептиды и др. ), многие из которых были определены по результатам изучения действия лекарственных средств.

Патогенез тревожных расстройств

Острая реакция на стресс характеризуется быстро проходящими расстройствами любого характера, которые возникают как реакция на экстремальную физическую нагрузку или психогенную ситуацию и обычно исчезают спустя несколько часов или дней. Эти реакции протекают с преобладанием эмоциональных нарушений (состояния паники, страха, тревоги и депрессии) или психомоторных нарушений (состояния двигательного возбуждения, заторможенности). Острые шоковые реакции описывались K. Kleist (1917) под названием «психозы ужаса» (Schrackpsychosen), но в литературе фигурируют также такие определения, как эмотивный шок, острые аффектогенные реакции, кризисные реакции, реакции экстремальных ситуаций.

Реализующие стрессовые факторы стихийные бедствия (землетрясения, наводнения), экологические катастрофы, аварии, пожары, кораблекрушения, события боевой обстановки, приводящие к большим разрушениям и вызывающие смерть или ранения, события, вызывающие страдания большого числа людей, смерть родных и близких людей.

Острая реакция на стресс 1. 2. Гиперкинетическая форма – «двигательная буря» по E. Kretschmer (1924): потеря целенаправленности поведения, нарастающая тревога, страх, психомоторное возбуждение с беспорядочными движениями, стремлением куда-то бежать (фугиформная реакция), аллопсихическая дезориентировка. Продолжительность 15 -25 минут. Гипокинетическая форма - «мнимая смерть» по E. Kretschmer (1924): резкая двигательная заторможенность, доходящая до ступора с мутизмом. Больные остаются там, где возник аффект страха, безучастны к происходящему, взгляд устремлен в пространство. Продолжительность от нескольких часов до 2 -3 дней.

Диагностические критерии острой реакции на стресс Должна быть обязательная и четкая временная связь между воздействием необычного стрессора и началом симптоматики; качало обычно не медленное или через несколько минут. Вдобавок, симптомы: имеют смешанную и обычно меняющуюся картину; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно; прекращаются быстро (самое большее в течении нескольких часов) в тех случаях, где возможно устранение стрессовой обстановки. В случаях, где стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24 -48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней.

Расстройство адаптации это длительная негативная реакция на стрессовое событие или ситуацию, ухудшающая социальное и профессиональное состояние. Симптомы: Подавленное настроение, грусть; Затруднение дыхания; Боль в груди; Тревога или беспокойство; Чувство неспособности справиться с поставленными жизненными или профессиональными задачами; Чувство неспособности планировать свое будущее; Ощущение невозможности продолжать повседневную деятельность в текущей ситуации; Затруднения в повседневной деятельности; Расстройства поведения; Наличие других эмоциональных и поведенческих расстройств.

Эпидемиология Расстройства адаптации встречаются очень часто. В ходе одного обследования у 5% больных, находящихся в клинике более 3 лет, были выявлены расстройства адаптации. Этот диагноз чаще ставится подросткам, но бывает в любом возрасте (Каплан, Саддок, 1994). 1, 1 -2, 6 случаев на 1000 населения с тенденцией большей представленности в малообеспеченных слоях населения (Попов, Вид, 2000).

Диагностические критерии расстройства адаптации Наличие симптомов эмоционального и поведенческого характера, развившихся в ответ на установленный источник стресса в течение трех месяцев после его проявления. Следующие симптомы или поведенческие проявления считаются клиническим основанием для постановки диагноза: – ощущение сильнейшего горя и страдания, которые являются несоизмеримыми и преувеличенными по сравнению с теми последствиями, которые можно ожидать от случившегося стресса; – серьезные нарушения социальных и профессиональных функций. . Реакция дезадаптации длится не более 6 мес.

Фобические тревожные расстройства От 2 до 6 % популяции в течение жизни страдает паническим расстройством с агорафобией или нет (Kessler et al. , 1994). У 2/3 – сочетание агорафобии с паническим расстройством. Начало заболевания в 23 -34 года, средний возраст обращения к врачу – 34 года (Breier et al. , 1986; Craske et al. , 1990). Женщины преобладают над мужчинами – 2: 1 (Попов, Вид, 2000). Преобладают акцентуации психастенического, астено-невротического и сенситивного типов

Агорафобия Термин "агорафобия" включает страхи не только открытых пространств, но также близких к ним ситуаций, таких, как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место (обычно- домой). Таким образом, термин включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающих страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах (фобия положения по P. Janet, 1918).

Паническая атака Неожиданно возникающий и быстро, в течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (сердцебиение, стеснение в груди, нехватка воздуха, удушье, потливость, головокружение), сочетающийся со страхом смерти, потери сознания либо потери контроля над собой, сумасшествия.

Критерии диагноза агорафобии (МКБ-10) психологические или вегетативные симптомы должны быть первичным выражением тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли; тревога должна быть ограничена только (или преимущественно) хотя бы двумя из следующих ситуаций: толпа, общественные места, передвижение вне дома и путешествие в одиночестве; избегание фобических ситуаций является или было выраженным признаком.

Социальные фобии 3 -5% до 13% населения, гендерных различий не установлено (Каплан, Сэдок, 1994; Magee et al. , 1996). Начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. Могут быть изолированными (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом) или генерализованные, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга (Katschnig, 1996). Сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Проявляются жалобами на покраснение лица (эрейтофобия), тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию; симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак.

Критерии диагноза социальной фобии (МКБ-10) психологические, поведенческие или вегетативные симптомы должны быть проявлением прежде всего тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли; тревога должна быть ограничена только или преимущественно определенными социальными ситуациями; избегание фобических ситуаций должно быть выраженным признаком.

Специфические (изолированные) фобии 5 -12% населения. Заболевание может начаться в 4 -5 лет, средний возраст 20 -25 лет (Попов, Вид, 2000); ограниченные строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с какими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям.

Критерии диагноза специфической фобии (МКБ-10) психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким как бред или навязчивые мысли; тревога должна ограничиваться определенным фобическим объектом или ситуацией; фобическая ситуация избегается, когда только это возможно.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) В течение жизни 10 -20% населения переносят один и более панических приступов. ПР страдают от 1, 5% до 3% населения (Дюкова, 1998; Weissman, 1998) Нет преобладания определенных типов акцентуаций (Попов, Вид, 2000). От агорафобии с паническими атаками отличается отсутствием пусковых ситуаций и спонтанностью.

Факторы риска панических расстройств Преморбидный эмоциональный тип акцентуации; Высокий уровень личностной тревожности; Симптомокомплекс вегетативной дистонии. В. Я. Семке, И. А. Погосова, А. В. Погосов, 2003.

Диагностика панической атаки 1. Пароксизмальность; 2. Полисистемные вегетативные симптомы; 3. Эмоционально-аффективные расстройства. Г. М. Дюкова, 1998

Критерии диагноза панического расстройства (МКБ-10) Несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца: – при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой; – атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями; – между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной).

Генерализованное тревожное расстройство: эпидемиология ГТР страдают 3 -5% населения, в течение жизни варьирует от 0, 1 до 8, 5%; начало заболевания приходится на 20 -40 лет. В структуре тревожных раcстройств составляет от 12 до 25% (Вельтищев, Марченко, 2011). Женщины преобладают над мужчинами – 2: 1 (Попов, Вид, 2000). У женщин ГТР чаще связано с хроническим средовым стрессом. Среди факторов риска выделяют также низкий уровень жизни и одиночество (Grant et al. , 2005).

Генерализованное тревожное расстройство: клиника Основной чертой является первичная тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (то есть она является "нефиксированной"). Тревога проявляется в виде постоянной напряженности, опасений, настороженности, неадекватного беспокойства и озабоченности по разным поводам (опоздания, качества выполненной работы, соматического недомогания, безопасности родных и близких, финансовых проблем и т. д. Частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области.

Особенности ГТР в ряду других тревожных расстройств Чаще бывают выраженные дезадаптирующие состояния - до 77% (Kessler et al. , 2005). Характерна неудовлетворенность жизнью и сознание неблагополучия, особенно в сфере собственной деятельности, сопоставимое с изменениями, выявляемыми при большой депрессии (Вельтищев, Марченко, 2011). Снижение качества жизни. Повышенный суицидальный риск (в большей степени мыслей, нежели попыток).

Коморбидность ГТР Фундаментальный признак ГТР (более 80 -90% имели в течение жизни еще диагнозы) – м. б. ГТР синдром, а не нозологическая единица? Национальное исследование коморбидности в США: Большая депрессия 62, 4% – – – Дистимия 39, 5% Алкоголизм 37, 6% Простые фобии 35, 1% Социофобия 34, 4% Наркомания 27, 6%. По мнению J. Angst (2009), МКБ-10 критерии ГТР не позволяют четко отграничивать это расстройство от других аффективных расстройств.

Критерии диагноза ГТР (МКБ-10) У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев: опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др. ); моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться); вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, тошнота, сухость во рту и пр. ).

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз; должны иметь место некоторые вегетативные симптомы (такие как тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр. ), даже если они непостоянны; пациенты с такой смесью сравнительно легких симптомов часто наблюдаются при первичном обращении, но их гораздо больше существует в населении, не попадающих во внимание медиков.

Обсессивно-компульсивное расстройство Заболеваемость в населении – от 0, 05% (Попов, Вид, 2000) до 1, 6% (Black, 1996). В течение жизни страдает до 3% (Black, 1996). ОКР – 1% от всех больных, получающих лечение в психиатрических клиниках (Каплан, Сэдок, 1994). 1/3 заболевает в возрасте 10 -15 лет, ¾ - до 30 -ти лет (Попов, Вид, 2000). Сравнительно высокая коморбидность с тревожнофобическими и пищевыми расстройства, депрессией, детским аутизмом. Основное проявление – навязчивые мысли и компульсивные действия. В основе личности часто выступают ананкастные черты.

Особенности обсессивных симптомов должны быть расценены как собственные мысли импульсы больного; должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется; мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным); мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися.

Группы обсессивных расстройств (Попов, Вид, 2000) Навязчивые идеи загрязнения (физиологическими выделениями, заразой и грязью вообще, микроорганизмами и т. п. ). Ритуалы – защитное мытье рук, уборка помещения, дезинфекция, «табу» на домашних животных. Навязчивые сомнения, сопровождающиеся многократной компульсивной проверкой. Ритуалы счета, повторных действий, накапливание ненужных предметов. Контрастные навязчивости – хульные мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Часто образные представления об агрессивном и сексуальном акте по отношению к близким. Навязчивая медлительность – сплав обсессивнокомпульсивных компонентов является препятствием для повседневной деятельности.

Преимущественно компульсивное действие (навязчивые ритуалы) Большинство навязчивых действий (компульсий) касается соблюдения чистоты (особенно мытья рук), непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. В основе лежит страх опасности, а ритуальное действие является бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Компульсивные ритуалы могут ежедневно занимать по многу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью.

Диагностические критерии ОКР 1. 2. Обсессивные симптомы и/или компульсивные действия должны иметь место наибольшее количество дней за период по крайней мере 2 недели подряд и быть источником дистресса и нарушения активности; Должны иметь следующие характеристики: Должны восприниматься как собственные, а не навязанные; Они повторяются и по крайней мере одна мысль или действие признаются чрезмерным или бессмысленным. Попытки им противодействовать, иногда слабо; Воспроизведение обсессии не является приятным. 3. 4. Больные страдают от них; Состояние не соответствует признакам шизофрении или аффективного расстройства.