Скачать презентацию ПСИХОФАРМАКОЛОГИЯ Докладчик Шмунк Елена Викторовна Группы психотропных Скачать презентацию ПСИХОФАРМАКОЛОГИЯ Докладчик Шмунк Елена Викторовна Группы психотропных

Психофармакология для студентов.ppt

  • Количество слайдов: 69

ПСИХОФАРМАКОЛОГИЯ Докладчик: Шмунк Елена Викторовна ПСИХОФАРМАКОЛОГИЯ Докладчик: Шмунк Елена Викторовна

Группы психотропных препаратов n n n нейролептики, аптидепрессанты, транквилизаторы, психостимуляторы, нормотимики, ноотропы. Группы психотропных препаратов n n n нейролептики, аптидепрессанты, транквилизаторы, психостимуляторы, нормотимики, ноотропы.

Клиническая классификация психотропных препаратов (Delay, 1961) Психолептики n Психоаналептики n Психодизлептики n Клиническая классификация психотропных препаратов (Delay, 1961) Психолептики n Психоаналептики n Психодизлептики n

Исторические аспекты n n 1952 г J. Delay, P. Deniker – хлорпромазин 1957 г Исторические аспекты n n 1952 г J. Delay, P. Deniker – хлорпромазин 1957 г - R. Kuhn впервые использовал имипрамин для лечения депрессий 1958 г - N. Kline установил, что ипрониазид эффективен при лечении депрессии Поиск новых антидепрессантов более избирательного действия с минимальными побочными эффектами (СИОЗС, СИОЗСН, ИМАО типа А)

Серотонинергические структуры n выполняют функцию контроля за импульсивными влечениями, тревогой, настроением, половым поведением, агрессивностью, Серотонинергические структуры n выполняют функцию контроля за импульсивными влечениями, тревогой, настроением, половым поведением, агрессивностью, аппетитом, засыпанием, регуляцией циклов сна, чувствительностью к боли. Серотонин – это медиатор хорошего самочувствия

Норадренергические структуры n выполняют функцию общего активирующего действия, в том числе психомоторной сферы, поддержание Норадренергические структуры n выполняют функцию общего активирующего действия, в том числе психомоторной сферы, поддержание уровня бодрствования, формирование когнитивных адаптационных реакций

Дофаминергические структуры n выполняют функцию регуляции моторной сферы, формирования поведенческих реакций, в том числе Дофаминергические структуры n выполняют функцию регуляции моторной сферы, формирования поведенческих реакций, в том числе ангедонии при депрессии

4 основных дофаминергических пути Basal ganglia Нигростриарный Мезолимбический Substantia nigra Мезокортикальный Hypothalamus Tegmentum Тубероинфундибулярный 4 основных дофаминергических пути Basal ganglia Нигростриарный Мезолимбический Substantia nigra Мезокортикальный Hypothalamus Tegmentum Тубероинфундибулярный 8

Дофаминовая теория патогенеза шизофрении Мезокортикальный и Мезолимбический дофаминовые пути Гипоактивность фронтальной коры Негативные симптомы Дофаминовая теория патогенеза шизофрении Мезокортикальный и Мезолимбический дофаминовые пути Гипоактивность фронтальной коры Негативные симптомы Гиперактивность лимбической системы Позитивные симптомы

Нейролептики (антипсихотики) n n Антипсихотическое действие (устраняют бред, галлюцинации и психомоторное возбуждение) Экстрапирамидные побочные Нейролептики (антипсихотики) n n Антипсихотическое действие (устраняют бред, галлюцинации и психомоторное возбуждение) Экстрапирамидные побочные эффекты

Механизм действия n блокируют постсинаптические дофаминергические рецепторы с компенсаторным усилением синтеза и метаболизма дофамина. Механизм действия n блокируют постсинаптические дофаминергические рецепторы с компенсаторным усилением синтеза и метаболизма дофамина.

Нейролептики седативного действия n n выраженное затормаживающее и успокаивающее действие Аминазин, тизерцин Нейролептики седативного действия n n выраженное затормаживающее и успокаивающее действие Аминазин, тизерцин

Нейролептики избирательного действия n n устраняют бредовые и галлюцинаторные расстройства Галоперидол, трифтазин Нейролептики избирательного действия n n устраняют бредовые и галлюцинаторные расстройства Галоперидол, трифтазин

Нейролептики стимулирующего действия Устраняют двигательную заторможенность, апатоабулическую симптоматику n Френолон, этаперазин n Нейролептики стимулирующего действия Устраняют двигательную заторможенность, апатоабулическую симптоматику n Френолон, этаперазин n

Нейролептики общего (глобарного) действия n n n обладают самым сильным антипсихотическим эффектом. выраженным побочным Нейролептики общего (глобарного) действия n n n обладают самым сильным антипсихотическим эффектом. выраженным побочным экстрапирамидным действием Мажептил, триседил

Современная классификация нейролептиков Типичные n Атипичные n Высокопотентные n Низкопотентные n Современная классификация нейролептиков Типичные n Атипичные n Высокопотентные n Низкопотентные n

Типичные нейролептики Блокируют D 2 -рецепторы дофамина n Вызывают экстрапирамидные побочные эффекты n Аминазин, Типичные нейролептики Блокируют D 2 -рецепторы дофамина n Вызывают экстрапирамидные побочные эффекты n Аминазин, галоперидол, трифтазин n

Атипичные нейролептики (антипсихотики) Блокируют D 2 -рецепторы дофамина и 5 -НТ-рецепторы серотонина n Клозапин, Атипичные нейролептики (антипсихотики) Блокируют D 2 -рецепторы дофамина и 5 -НТ-рецепторы серотонина n Клозапин, рисперидон, палиперидон, оланзапин, кветиапин, амисульпирид, сердолект, азенапин. n

Высокопотентные нейролептики Для достижения антипсихотичекого эффекта достаточно невысокой дозы n Галоперидол, трифтазин, рисперидон, палиперидон, Высокопотентные нейролептики Для достижения антипсихотичекого эффекта достаточно невысокой дозы n Галоперидол, трифтазин, рисперидон, палиперидон, оланзапин n

Низкопотентные нейролептики Для достижения антипсихотичекого эффекта необходима высокая доза n Аминазин, хлорпротексен, неулептил, кветиапин Низкопотентные нейролептики Для достижения антипсихотичекого эффекта необходима высокая доза n Аминазин, хлорпротексен, неулептил, кветиапин n

Понятие о «корректорах поведения» Неулептил n Сонапакс n Понятие о «корректорах поведения» Неулептил n Сонапакс n

Нейролептики пролонгированного действия депо-препараты, позволяющие проводить эффективную поддержива ющую терапию в амбулаторных условиях n Нейролептики пролонгированного действия депо-препараты, позволяющие проводить эффективную поддержива ющую терапию в амбулаторных условиях n Модитен-депо, галоперидол-деканоат n

Антидепрессанты (тимоаналептики) n Препараты, обладающие просветляющим настроение действием Антидепрессанты (тимоаналептики) n Препараты, обладающие просветляющим настроение действием

Трехчастная модель депрессии Нарушения настроения Соматическая тревога Общий дисстресс Негативный аффект • тахикардия • Трехчастная модель депрессии Нарушения настроения Соматическая тревога Общий дисстресс Негативный аффект • тахикардия • ангедония • меланхолия • потливость • безнадежность • пессимизм • тахипноэ • самообвинение • апатия • сухость слизистых • напряженность • отгороженность • нарушения пищеварения • беспокойство • утомляемость • утомялемость • нарушения внимания • дискомфорт Clark LA, Watson D. J Abnorm Psychol. 1991; 100: 316 -336.

Показания к назначению антидепрессантов • Аффективные (Депрессивный эпизод, РДР, БАР, дистимия) • Смешанные тревожно-депрессивные Показания к назначению антидепрессантов • Аффективные (Депрессивный эпизод, РДР, БАР, дистимия) • Смешанные тревожно-депрессивные расстройства, атипичная депрессия (СИОЗС, ИМАО), сезонные депрессии • Другие эмоциональные расстройства (Расстройство адаптации с депрессивными симптомами, послеродовые эмоциональные расстройства, предменстуальный синдром с дисфориями • Неаффективные и соматические расстройства Расстройства сна (бессонница, сомнамбулизм, ночные страхи, ночное апноэ, нарколепсия, функциональный энурез - лучше всего изучен эффект имипрамина) Депрессивные симптомы при деменции, шизофрении, шизоаффективных расстройствах и др.

Показания к назначению антидепрессантов (продолжение) • • • • Тревожно-фобические расстройства - Фобии - Показания к назначению антидепрессантов (продолжение) • • • • Тревожно-фобические расстройства - Фобии - Паническое расстройство - Генерализованное тревожное расстройство - Поттравматическое стрессовое расстройство - Обсессивно-компульсивное расстройство (анафранил, СИОЗС) - Соматизированные и соматоформные расстройства Расстройства приема пищи (булимия, анорексия) Болевые синдромы (головные боли напряжения, нейропатическая боль – ТЦА, боли при метастазах, хронический болевой синдром) Нарушения активности внимания (как при дефиците, так и при гиперактивности) Органические расстройства настроения Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами Желудочно-кишечные расстройства (синдром раздраженного кишечника) Псевдобульбарный аффект (патологический смех и плач) Расстройства личности

Свойства антидепрессантов Тимоаналептическое (просветляющее настроение) n Анксиолитическое (противотревожное) n Активирующее n Седативное n Соматорегулирующее Свойства антидепрессантов Тимоаналептическое (просветляющее настроение) n Анксиолитическое (противотревожное) n Активирующее n Седативное n Соматорегулирующее n

Соматорегулирующие эффекты антидепрессантов (А. Б. Смулевич, 2002, НЦПЗ РАМН, Москва) n n n n Соматорегулирующие эффекты антидепрессантов (А. Б. Смулевич, 2002, НЦПЗ РАМН, Москва) n n n n Гепатотропный - Гептрал Противоязвенный - Доксепин Антиневралгический - Амитриптилин, Кломипрамин Антидиуретический - Амитриптилин, Имипрамин Антибулимический - Флуоксетин, Сертралин Антианоректический - Амитриптилин, Кломипрамин Бронходилатационный - Амитриптилин

Классы антидепрессантов n n Трициклические (ТЦА)– амитриптилин, мелипрамин, кломипрамин, дезипрамин Четырехциклические – людиомил, миансерин Классы антидепрессантов n n Трициклические (ТЦА)– амитриптилин, мелипрамин, кломипрамин, дезипрамин Четырехциклические – людиомил, миансерин Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) – милнаципран (Иксел), венлафаксин (Эффексор), Дулоксетин (Симбалта)

Классы антидепрессантов (продолжение) n n n Норадренерические и специфические серотонинергические (На. ССа) – миртазапин Классы антидепрессантов (продолжение) n n n Норадренерические и специфические серотонинергические (На. ССа) – миртазапин (Ремерон) Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина –тианептин (Коаксил) Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина – ребоксетин Селективные ингибиторы обратного захвата дофамина – бупропион, аминептин Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) -необратимые – ниалимид, ипрониазид, фенелзин -обратимые неселективные – индопан, инказан -обратиме селективные ИМАО типа А - пиразидол, бефол, моклобемид (Аурорикс)

Распределение антидепрессантов в соответствии с типом их действия. Активирующие – Имипрамин, Моклобемид, Флуоксетин, Сертралин Распределение антидепрессантов в соответствии с типом их действия. Активирующие – Имипрамин, Моклобемид, Флуоксетин, Сертралин n Седативные –Амитриптилин, Миансерин, Флувоксамин, Пароксетин, Миртазапин n Сбалансированные - Кломипрамин, Мапротилин, Венлафаксин, Милнаципран, Пиразидол, Тианептин, Циталопрам n

ТЦА являются золотым стандартом, с которым сравниваются все новые антидепрессанты. n Амитриптилин (триптизол, амизол, ТЦА являются золотым стандартом, с которым сравниваются все новые антидепрессанты. n Амитриптилин (триптизол, амизол, эливел) n Имипрамин(мелипрамин, имизин, тофранил, депренил) n Кломипрамин(анафранил, гидифен, клофранил, неопрекс) n

МОНОАМИНОВАЯ ГИПОТЕЗА (рост концентрации моноамина под воздействием трициклического антидепрессанта - ТЦА) ТЦА – блокирует МОНОАМИНОВАЯ ГИПОТЕЗА (рост концентрации моноамина под воздействием трициклического антидепрессанта - ТЦА) ТЦА – блокирует ферментный насос, обеспечивающий обратный захват моноаминов

Побочные эффекты ТЦА n n n Холинолитические - сухость во рту, нарушения аккомодации – Побочные эффекты ТЦА n n n Холинолитические - сухость во рту, нарушения аккомодации – неясное зрение, мидриаз, запоры, задержка мочеиспускания Блокада альфа 1 -АР - ортостатическая гипотензия Хинидиноподобное действие - нарушения сердечной проводимости Н 1 –гистаминовые - повышение массы тела, седация Норадренергические эффекты – повышение тревожности, тремор, тахикардия Сексуальная дисфункция

Противопоказания для назначения ТЦА n n n Нарушение сердечной проводимости, острый и восстановительный период Противопоказания для назначения ТЦА n n n Нарушение сердечной проводимости, острый и восстановительный период после инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь 3 стадии Сахарный диабет, гиперфункция щитовидной железы Закрытоугольная глаукома Аденома предстательной железы, атония мочевого пузыря Обострение язвенной болезни желудка и ДПК

Противопоказания для назначения ТЦА Заболевания печени и почек с выраженной дисфункцией n Повышение судорожной Противопоказания для назначения ТЦА Заболевания печени и почек с выраженной дисфункцией n Повышение судорожной готовности головного мозга n Непереносимость, аллергическая реакция n Предшествующий курс лечения ИМАО (необходим 2 -х недельный перерыв) n Беременность, лактация n

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) n n n Препараты первой линии для лечения Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) n n n Препараты первой линии для лечения депрессивных расстройств Высокая эффективность и безопасность применения Удобство приема Отсутствие противопоказаний после перенесенного инфаркта и инсульта Отсутствие антихолинергических эффектов Низкий уровень взаимодействия с медикаментами, применяющимися в соматической медицине

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Флуоксетин n Флувоксамин n Сертралин n Пароксетин n Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Флуоксетин n Флувоксамин n Сертралин n Пароксетин n Циталопрам n Эсциталопрам n

Побочные эффекты СИОЗС Головная боль, тошнота, диарея (15% пациентов) n Беспокойство, нервозность, бессонница, анорексия Побочные эффекты СИОЗС Головная боль, тошнота, диарея (15% пациентов) n Беспокойство, нервозность, бессонница, анорексия n Сонливость, сухость во рту, запоры, тремор (редко) n Сексуальная дисфункция n

Противопоказания для назначения СИОЗС Тяжелые нарушения функции печени и почек n Судорожный синдром n Противопоказания для назначения СИОЗС Тяжелые нарушения функции печени и почек n Судорожный синдром n Беременность, лактация n Повышенная чувствительность к препаратам n

Ингибиторы МАО n n Эффективны при депрессиях с тревогой и обсесивно-фобической симптоматикой, а также Ингибиторы МАО n n Эффективны при депрессиях с тревогой и обсесивно-фобической симптоматикой, а также при атипичных депрессиях, резистентных депрессиях Опасность тираминовых ( «сырных» ) реакций Опасность лекарственных взаимодействий Диетические и медикаментозные ограничения следует отменять не ранее чем через 2 недели после прекращения лечения

МОНОАМИНОВАЯ ГИПОТЕЗА (рост концентрации моноамина под воздействием ингибитора МАО) Антидепрессант – ингибитор МАО, блокирует МОНОАМИНОВАЯ ГИПОТЕЗА (рост концентрации моноамина под воздействием ингибитора МАО) Антидепрессант – ингибитор МАО, блокирует фермент

ИМАО, зарегистрированные в России Пиразидол (Пирлиндол) n Моклобемид n ИМАО, зарегистрированные в России Пиразидол (Пирлиндол) n Моклобемид n

Транквилизаторы (анксиолитики) n лекарственные средства, способные уменьшать выраженность тревоги, страха и эмоциональной напряженности, не Транквилизаторы (анксиолитики) n лекарственные средства, способные уменьшать выраженность тревоги, страха и эмоциональной напряженности, не изменяющие сознание.

Основные эффекты транквилизаторов Транквилизирующий, или анксиолитический n Седативный n Миорелаксирующий n Противосудорожный n Снотворный Основные эффекты транквилизаторов Транквилизирующий, или анксиолитический n Седативный n Миорелаксирующий n Противосудорожный n Снотворный (в зависимости от применяемой дозы характерен для всех бензодиазепинов, но особенно для препаратов с коротким Т 1/2). n

Основные эффекты транквилизаторов (продолжение) Вегетостабилизирующий n Психостимулирующий (медазепам, клоразепам, оксазепам, тофизопам) n Тимоаналептический (алпразолам). Основные эффекты транквилизаторов (продолжение) Вегетостабилизирующий n Психостимулирующий (медазепам, клоразепам, оксазепам, тофизопам) n Тимоаналептический (алпразолам). n Антифобический (алпразолам, клоназепам). n

Классификация седативные (реланиум, элениум, нитразепам, феназепам, альпразолам) n Классификация седативные (реланиум, элениум, нитразепам, феназепам, альпразолам) n "дневные" (грандаксин, мезапам, триоксазин) n Производные БДЗ n Небензодиазепиновые n

Бензодиазепиновые препараты Гипнотики Нитразепам (Далман) Темазепам (Ресторил, Сигнопам) Триазолам (Хальцион) Радедорм Мидазолам (Дормикум) Эстазолам Бензодиазепиновые препараты Гипнотики Нитразепам (Далман) Темазепам (Ресторил, Сигнопам) Триазолам (Хальцион) Радедорм Мидазолам (Дормикум) Эстазолам Анксиолитики Хлордиазепоксид (Либриум) Диазепам (Валиум, Сибазон, Реланиум) Альпразолам (Ксанакс, Кассадан) Лоразепам (Ативан, Мерлит) Оксазепам (Серакс) Хлоразепат (Лоразепам, Клоразепам, Транксен) Бромазепам Кетазолам Клоназепам

Небензодиазепиновые препараты n n Зопиклон (Имован) Золпидем (Амбиен, Ивадал) Этинамат (Валмид) Доксиламин (Донормил) n Небензодиазепиновые препараты n n Зопиклон (Имован) Золпидем (Амбиен, Ивадал) Этинамат (Валмид) Доксиламин (Донормил) n n n Мепробамат (Экванил) Гидроксизин (Атаракс) Буспирон (Буспар) Бромокриптин Афобазол

История применения противотревожных средств n n n первые анксиолитики - алкоголь и опиаты (XIV-XIII История применения противотревожных средств n n n первые анксиолитики - алкоголь и опиаты (XIV-XIII века до н. э. ) бромиды - начало XIX века соли барбитуровой кислоты или барбитураты - начале XX столетия первый из 1, 4 -бензодиазепинов центрального действия хлордиазепоксид под торговым названием "либриум" (Libre - свободный, франц. ; Liber - свобода, лат. ) - в 1960 г. поступил в аптечную сеть. внедрение диазепама под торговым названием "валиум" 1963 г.

История применения противотревожных средств К середине 80 -х годов фактически прекратились попытки синтеза новых История применения противотревожных средств К середине 80 -х годов фактически прекратились попытки синтеза новых БДЗ. n В России последним из БДЗ зарегистрирован в 1986 г. Альпразолам. n

История применения противотревожных средств n Синтез небензодиазепиновых препаратов: Атаракс, Афобазол, Буспирон История применения противотревожных средств n Синтез небензодиазепиновых препаратов: Атаракс, Афобазол, Буспирон

Механизм действия БДЗ n Взаимодействуют с бензодиазепиновыми рецепторами, которые расположены в ГАМК -ергической системе Механизм действия БДЗ n Взаимодействуют с бензодиазепиновыми рецепторами, которые расположены в ГАМК -ергической системе

Механизм действия Механизм действия

Ограничения использования бензодиазепинов n n Возможность формирования лекарственной зависимости. «Поведенческая токсичность Ограничения использования бензодиазепинов n n Возможность формирования лекарственной зависимости. «Поведенческая токсичность" (сонливость в дневные часы, миорелаксация, нарушения внимания и координации движений) Атаксия (преимущественно у больных пожилого возраста). Остальные побочные действия бензодиазепинов встречаются значительно реже и они, как правило, обратимы.

Противопоказания n n n n n индивидуальная непереносимость или гиперчувствительность; тяжелые нарушения функций печени Противопоказания n n n n n индивидуальная непереносимость или гиперчувствительность; тяжелые нарушения функций печени и почек; порфирия; беременность; грудное вскармливание; глаукома; злоупотребление алкоголем; тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность; атаксия (нарушение координации движений) ночное апноэ

НОРМОТИМИКИ СТАБИЛИЗАТОРЫ НАСТРОЕНИЯ. n это группа препаратов, различающихся по механизму действия, общим для которых НОРМОТИМИКИ СТАБИЛИЗАТОРЫ НАСТРОЕНИЯ. n это группа препаратов, различающихся по механизму действия, общим для которых является их клинико-фармакологическая эффективность, заключающаяся в стабилизации настроения.

НОРМОТИМИКИ СТАБИЛИЗАТОРЫ НАСТРОЕНИЯ. n n применяются для лечения и профилактики аффективных расстройств. обладают способностью НОРМОТИМИКИ СТАБИЛИЗАТОРЫ НАСТРОЕНИЯ. n n применяются для лечения и профилактики аффективных расстройств. обладают способностью смягчать агрессивность, раздражительность, вспыльчивость, импульсивность, дисфорию у больных с различными психическими расстройствами.

Основные представители класса n n n Препараты лития, Карбазепин, Вальпроаты, Ламотриджин, Габапентин. Основные представители класса n n n Препараты лития, Карбазепин, Вальпроаты, Ламотриджин, Габапентин.

Ноотропы n влияют на метаболические процессы в клетках головного мозга, активизируя окислительно-восстановительные процессы. Ноотропы n влияют на метаболические процессы в клетках головного мозга, активизируя окислительно-восстановительные процессы.

Эффекты ноотропов n положительное влияние на нарушенные когнитивные процессы - снижение уровня суждений и Эффекты ноотропов n положительное влияние на нарушенные когнитивные процессы - снижение уровня суждений и критических способностей, ухудшение памяти и обучаемости.

Показания n органическое поражение ЦНС любого генеза в острой фазе или на отдаленных этапах. Показания n органическое поражение ЦНС любого генеза в острой фазе или на отдаленных этапах.

Представители Пирацетам n Церебролизин, актовегин, кортексин n Ривастигмин n Акатинол n Глиатилин n Мексидол Представители Пирацетам n Церебролизин, актовегин, кортексин n Ривастигмин n Акатинол n Глиатилин n Мексидол n

Психостимуляторы n Препараты, обладающие стимулирующим действием на ЦНС Психостимуляторы n Препараты, обладающие стимулирующим действием на ЦНС

Показания для психостимуляторов n n n Эффективны Нарколепсия Синдром нарушения внимания с гиперактивностью (у Показания для психостимуляторов n n n Эффективны Нарколепсия Синдром нарушения внимания с гиперактивностью (у детей)

Показания для психостимуляторов n n n Эффективны с высокой вероятностью Лечение апатии и отгороженности Показания для психостимуляторов n n n Эффективны с высокой вероятностью Лечение апатии и отгороженности от внешнего мира (у тяжелых соматических больных и у пожилых) Потенцирование действия наркотических анальгетиков

Показания для психостимуляторов n n Могут быть эффективны Лечение синдрома нарушения внимания у взрослых Показания для психостимуляторов n n Могут быть эффективны Лечение синдрома нарушения внимания у взрослых В сочетании с антидепрессантами при резистентных депрессиях Лечение утомления и апатии, вызванного приемом СИОЗС

Психостимуляторы в России n В России разрешен к применению оригинальный отечественный препарат сиднокарб, который Психостимуляторы в России n В России разрешен к применению оригинальный отечественный препарат сиднокарб, который стимулирует в большей степени норадренергическую систему и используется преимущественно при лечении тяжелых астенических состояний с заторможенностью и нарколепсии (10 -25 мг/сут).