ПСИХОФАРМА КОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТ В СНА Парпара МА

ПСИХОФАРМА КОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТ В СНА Парпара МА

Сон Является нормальной функцией мозга Недостаток сна может приводить к аффективным расстройствам, когнитивным нарушениям, гормональному дисбалансу Большинство взрослых людей спят 7 -8 часов, Люди, которые спят по 6 и менее часов чаще жалуются на недосып

Сон подчиняется 2 различным процессам- циркадному ритму и гомеостатическому (восстановительному) процессу Обычный режим сна состоит из 4 -5 циклов «медленного» сна, который сочетается с быстрым сном (REM-сон).

Цикл сна I фаза REM-сон II фаза IV фаза

Первая стадия. Альфа ритм уменьшается, и появляются низкоамплитудные медленные тета-ритмы, по амплитуде равные или превышающие альфаритм. Поведение: дремота с полусонными мечтаниями Мышечная активность снижается, снижается частота дыхания и пульса, замедляется обмен веществ, и понижается температура, глаза могут совершать медленные движения.

Вторая стадия. (неглубокий или лёгкий сон). Дальнейшее снижение тонической мышечной активности. Сердечный ритм замедляется, температура тела снижается, глаза неподвижны. Занимает в целом около 45 -55 % общего времени сна. Первый эпизод второй стадии длится около 20 минут. В ЭЭГ доминируют тета-волны, появляются так называемые «сонные веретёна» — сигма-ритм, который представляет собой учащённый альфа-ритм (12— 14— 20 Гц). С появлением «сонных веретён» происходит отключение сознания; в паузы между веретёнами (а они возникают примерно 2— 5 раз в минуту) человека легко разбудить. Эпизодически сонные веретена могут включаться в структуру стадий 3 -4.

Третья стадия. Медленный сон. Стадия классифицируется как 3 -я, если дельта - колебания (2 Гц) занимают менее 50 % и 4 -я стадия — если дельта составляет более 50 %.

Четвёртая стадия. Самый глубокий медленный дельта-сон. Преобладают дельта-колебания (2 Гц). Третью и четвёртую стадии часто объединяют под названием дельта-сна. В это время человека разбудить очень сложно; возникает 80 % сновидений, и именно на этой стадии возможны приступы лунатизма, ужасы, энурез у детей.

REM-сон Бытрый сон (син. : быстроволновой сон, парадоксальный сон, стадия быстрых движений глаз, или сокращённо БДГ-сон, REM-сон). Открыта в 1953 г. Клейтманом и его аспирантом Асеринским. Быстрый сон следует за медленным и длится 10— 15 минут.

Циркадный ритм

Циркадный ритм Супрахиазматическое гипоталамуса ядро (SC)

Ритиногипоталамический тракт (RHT) Туберомаммилярное ядро -Tuberomammillary nucleus (TMN)- активация гистаминовой системы Гипокритиновый путь- активация базальных отделов переднего мозга, голубого пятна (быстрый сон), ретикулярной формации, вентральное поле покрышки (VTA), pedunculopontine tegmentum (PPT) и laterodorsal tegmentum (LDT) –фаза просыпания Базальные отделы переднего мозга активирует ацетилхолин к коре б. п. pedunculopontine tegmentum (PPT) и laterodorsal tegmentum (LDT)-ацетилхолин к таламусу вентральное поле покрышки (VTA)- дофаминергическая активация коры бп Голубое пятно- норадренергическая активация коры бп Черная субстанция (RN)- серотонинергическая активация таламуса и базальных отделов переднего мозга Бодрствование

Сон Вентролатераль ное преоптическое ядро- ventrolateral preoptic nucleus (VLPO) ингибируется днем, активно ночью.

Полисомнографическое обследование. Основным методом инструментальной диагностики расстройств сна является ночное полисомнографическое обследование. Полисомнография – это методика одномоментной регистрации большого количества физиологических параметров во время сна. Стандартное полисомнографическое исследование [7 - 11] предусматривает сбор и анализ информации о: а) структуре сна пациента, б) особенностях его дыхания, в) сердечной деятельности, г) оксигенации артериальной крови.

инсомния жалобы: Слишком мало спит Слишком долго засыпает Недостаточно высыпается Сонливость днем

инсомния Встречается 10 -15% в популяции ( Ohayon et al 1997, Roth 2005) Чаще у женщин Частота с возрастом увеличивается Первичные инсомнии и вторичные

Причины инсомнии Тревога Депрессия Мания антидепрессанты Кофеин Др стимулятры Отмена гипнотиков

Причины инсомнии Боль Заблевание Беременность Работа с ненормированным графиком Работа со сменным графиком стрессы

Режим отхода ко сну и подъема Дневная физическая нагрузка/ запрет на вечернюю интенсивную нагрузку Использовать дневной свет Уменьшение вплоть до запрета на дневной сон Исключение стимуляторов в вечернее и ночное время Приготовление ко сну

Контроль стимулов Поведенческие методы Когнитивные методы Релаксации

Агонисты GABA-A- бензодиазепиновых рецепторов- угнетение мышечной деятельности, нарушение памяти и походки Золпедем, золпиклон – более предпочтительные лекарства Коротко-действующие BZ NB! Все BZ и Z могут ухудшать обструктивное апноэ во сне

Нет объективных данных, что амитриптилин в малых дозах улучшает сон Митразапин – 5 HT 2 - блокатор- обладает снотворным эффектом н не у депрпессивных пациентов Мелатонин- также неоднозначны данные Антигистаминные препараты лекарственные травяные сборы

гиперсомнии Депрессия Неврологические заболевания Вторична к первичной инсомнии

Фрагметарный сон (например, когда женщина лактирует и вынужена вставать ночью) Нарушение циркадных ритмов нарколепсия

Обструктивное апное во сне Чаще мужчины с толстой шеей Чем выше индекс массы тела, тем вероятнее обструктивное апное

Отрицательное давление верхних дыхательных путей сужает их Эпизод апноэ длительностью более 10 секунд вызывает развитие гипоксемии. При более продолжительном апноэ гипоксемия значительно более выражена, развивается также гаперкапния. После достижения определенного порогового уровня гипоксемии и гиперкапнии происходит переход из глубокого сна в более поверхностную стадию, при которой повышается тонус мышц глотки и рта, и восстанавливается проходимость глотки, что сопровождается сильным храпом.

Вентиляция легких и газообмен нормализуются, снова наступает фаза глубокого сна до развития следующего эпизода апноэ и обструкции. По данным А. М. Вейна и соавт. (1998) средняя длительность периодов апноэ составляет 40 с, но может достигать даже 200 с, периоды апноэ могут возникать так часто, что в тяжелых случаях занимают 60% всего времени ночного сна.

Частые эпизоды апноэ приводят к гипоксемии, что сопровождается спазмом в системе сосудов малого круга кровообращения, ростом давления в легочной артерии, ведет к формированию легочного сердца, артериальной гипертензии в большом круге, способствует развитию аритмий сердца, внезапной смерти. При синдроме сонных апноэ большие изменения претерпевает функциональное состояние эндокринной системы. Установлено снижение секреции соматотропина (Grunstein и соавт. , 1989), что способствует увеличению массы тела больных в связи с уменьшением липолитического влияния соматотропного гормона. Наряду с этим возрастает ночная секреция катехоламинов (Tashiro и соавт. , 1989), атриопептида. Ehlenz и соавт. (1991) установили увеличение продукции эндотелина - мощного сосудосуживающего фактора у больных синдромом сонных апноэ. Указанные изменения способствуют развитию артериальной гипертензии. У больных синдромом сонных апноэ значительно снижается секреция тестостерона, что обусловливает развитие у мужчин половой слабости.

Маркеры обструктивного ночного апноэ увеличение массы тела, в особенности значительное (> 120% от идеальной массы тела) окружность шеи (размер воротничка): мужчин > 43 см женщин > 40 см системная артериальная гипертензия назофарингеальные сужения легочная гипертензия (редкий маркер) легочное сердце (редкий маркер)

В норме остановка дыхания во сне может наблюдаться и у здоровых людей преимущественно во время REM-фазы, однако длительность его не превышает 10 с, при этом частота эпизодов апноэ не больше 5 в 1 ч (физиологическое апноэ). Патогномоничным для апноэ во сне считают состояние, когда апноэ длительностью более 10 с возникает не менее 30 раз в течение 7 ч сна или индекс апноэ больше 5, или индекс дыхательных расстройств (число эпизодов апноэ и гипопноэ за 1 ч сна) больше 10. Британское пульмонологическое общество рекомендует ставить диагноз "ночное апноэ", если во время сна не менее 15 раз в течение 1 ч кислородная десатурация составляет больше 4% при наличии у больного во время бодрствования насыщения крови кислородом свыше 90% (десатурация - падение степени насыщенности крови кислородом вследствие апноэ)

В случае СОАС концентрация кислорода (Sa. O 2) может периодически снижаться ниже 50% что чревато поражением коры головного мозга. Появление циклических изменений сердечного ритма в ночное время (синусовые аритмии и различные блокады, а также циклическая депрессия сегмента ST) весьма характерно для СОАС и может быть использовано как диагностический маркер.

Модафинил- для повышения пробуждаемости утром

нарколепсия «Сонные атаки» Каталепсии Гипнагогические иллюзии и галлюцинации Фрагментарный сон

Роль гипокритиновой системы Быстро REM сон наступет

Модафинил Дексамфетамин или метилфенидат Венлафаксин – ингибитор обратного захвата 5 HT монотераия или С кломипрамином С СИОЗС (флуоксетин)

парасомнии Лунатизм Ночные кошмары Нарушения поведения во время фазы быстрого сна

Клоназепам Бензодиазепины Антидепрессанты

парасомнии Часто связаны с тревогой и депрессией Часто у пациентов с синдромм ночного апноэ

Приятных снов!