Психика и психическая болезнь Понятие психического

Психика и психическая болезнь Понятие психического здоровья Понятие нормы и патологии в психиатрии Психотические и непсихотические расстройства Негативные и продуктивные симптомы Течение и исходы психических болезней Р. В. Тамбовцева

ПСИХИКА (большой толковый словарь Жмуров В. А. ) 1. Термин, обозначающий достаточно избитый и банальный результат объединения усилий философии и психологии более или менее понятно представить внутренний мир человека. 2. Психика суть множество гипотетических мысленных процессов и действий. 3. Психику представляет множество сознательных и бессознательных умственных опытов организма индивида. 4. Психика есть совокупность процессов, таких как восприятие и познание. 5. Психика рассматривается как эквивалент мозга – позиция, которая восходит к У. Джемсу. 6. Психика есть спонтанное свойство сложно организованной структуры (философская концепция эмерджентизма, лат. неожиданно возникающий). 7. Психика есть набор синонимов. Например: душа, сознание, самость и. т. д. 8. Психика есть интеллект. 9. Психика – это характеристика или черта. 10. Психика есть особая субстанция, обладающая некоторыми материальными свойствами.

Психика – форма активного отображения субъектом объективной реальности, возникающая в процессе взаимодействия высокоорганизованных живых существ с внешним миром и осуществляющая в их поведении (деятельности) регулятивную функцию (3 -е изд. Большой медицинской энциклопедии). Психика представляет собой наиболее совершенную форму внутренней, субъективной, идеальной деятельности, которая за счет пересочетания субъективных категорий (образов впечатлений, образов представлений, понятий) обеспечивает построение адекватных суждений и умозаключений о внешнем мире, о себе самом и о своих отношениях с миром не только непосредственно, но и опосредованно, отвлеченно, вне прямых контактов с соответствующими объектами окружающей действительности (Лакосина Н. Д. , Ушаков Г. К. , 1976).

Обобщающие свойства психической деятельности • Активное и адекватное отображение объективной действительности. • Психика присуща лишь высокоорганизованным живым существам в ходе их взаимодействия с внешним миром. • Социальная и биологическая обусловленность психической деятельности, выражающейся в последовательном формировании психики на основе нейрофизиологических процессов. • Исторически сложившиеся потребности и способности, становление такого фундаментального понятия психической деятельности, как сознание, качественно отличного от человеческой психики. • Возникновение в сознании идеальных образов, мировосприятия, целостной картины действительности, опосредованных психическими процессами (восприятиями, представлениями, понятиями, памятью, эмоциями, мышлением, интеллектом, волей) • Отделение себя от остальной действительности, противопоставление «Я» - «не Я» , формирование самости. • Определенная автономность (самостоятельность психики). • Способность планирования, предвидения, предвосхищения событий. • Ориентация в окружающем, регулирование деятельности, обеспечивающей приспособляемость к меняющейся обстановке, адаптации к ней; способность к сосуществованию с себе подобными. • Способность к овладению новыми навыками, знаниями, умениями, обучаемость, накопление опыта и проверка его практикой. • Самокритичность как важное свойство и условие успешной биологической и социальной адаптации.

Психика в норме и патологии Норма – правило (лат), то что типично для группы не отклоняющееся от стандартного. Патология – (пато (греч. ) logos-слово, понятие, учение). 1. Любое отклонение от нормы в строении, функционировании, адаптации. 2. Научное направление, изучающее отклонения от нормы. (Жмуров В. А. Большой толковый словарь). Здоровье – «это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (ВОЗ). Норма – типичные, встречающиеся с наибольшей частотой, присущие большинству людей в данной популяции формы поведения, мышления и эмоционального реагирования (Тюльпин Ю. Г. , 2009) Патология (расстройство) – временное или постоянное отсутствие психологического благополучия, обусловленное неадаптивными формами поведения, мышления или эмоционального реагирования. Болезнь – патологический процесс, возникающий на фоне здоровья, имеющий характерную динамику и исход (выздоровление, формирование дефекта, смерть и пр. )

КРИТЕРИИ ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ (Г. К. Ушаков, 1975) - Детерминированность психических явлений, их необходимость, упорядочность. - Психическая зрелость. - Чувство стабильности (константности) места пребывания. - Максимальная близость субъективных образов отражаемым объектам действительности. - Адекватность реакций индивида биологическим, психическим, физическим воздействиям. - Соответствие психических и физических реакций силе, частоте и длительности внешних раздражителей. - Соответствие уровня притязаний фактическим возможностям. - Способность приспосабливаться к самому себе и окружающим. - Критическая оценка внешних и внутренних факторов. - Способность саморегуляции поведения с учетом меняющихся обстоятельств - Чувство постоянства и отождествления в сходных обстоятельствах, способность изменять поведение адекватно изменениям ситуации. - Способность предвидеть, планировать и реализовывать линию жизни. - Обучаемость, способность приобретения и использования нового опыта и навыков, их проверка практикой.

Психическая патология Психическое заболевание – это отсутствие психического здоровья Психическая патология – это выход за оптимальные границы нормы, связанной с изменениями наиболее приемлемой меры адаптационной саморегуляции высокоорганизованного живого существа или с чрезвычайными внешними влияниями (Бачерников Н. Е. , 1989). Психическому расстройству присуще «как явное нарушение частных функций, так и общей продуктивности» (Леви В. Л. , 1953) Диагноз психической болезни ставят при выявлении бреда, галлюцинаций, резко выраженных колебаний настроения и других значительных нарушений психических функций.

Признаки патологичности психики (Ушаков Г. К. , Сергеев И. И. ) -Возможность психопатологической квалификации расстройств. -выход ответных реакций по выраженности, длительности и качественным особенностям за рамки допустимых неблагоприятных воздействий. -самооценка психических проявлений как болезненных, активное обращение за психиатрической помощью. -Дисбаланс, недостаточная координированность психических функций. -Наличие психических проявлений, не свойственных нормальной психике. -Выраженное усиление, ослабление, вплоть до выпадения или извращения, психических проявлений. -Недостаточная социальная адаптация. -Повышенная, усиленная чувствительность к внешним влияниям или аффективность. -Признаки неполной обратимости, тенденции к прогрессированию психотических проявлений. -Спонтанное, аутохтонное существенное изменение психического состояния при отсутствии определяемых внешних и внутренних раздражителей. -Изменения поведения, выходящие за рамки частых, привычных и нормативно приемлемых форм поведения. -Лабильность, изменчивость психических процессов. -Способы поведения, создающие угрозу субъекту или окружающим. -Недостаточная способность к самокоррекции применительно к меняющимся условиям бытия. -Недостаточная пластичность или чрезмерная устойчивость, инертность психических проявлений. -Повторение ошибочных действий.

Этиология и патогенез психических расстройств Причинные факторы: внутренние и внешние (условно), так как: 1. Многие внутренние соматические заболевания по отношению к мозгу человека выступают как внешний агент, и в этом случае клинические проявления болезни мало отличаются от расстройств, вызванных такими внешними причинами, как травма, инфекция и интоксикация. 2. Многие внешние условия даже при значительной силе воздействия не вызывают расстройства психики, если для этого не было внутренней предрасположенности организма. Механизмы: 1. Генетические 2. Биохимические 3. Иммунологические 4. Нейрофизиологические 5. Структурно-морфологические 6. Социально-психологические

Закономерности постнатального онтогенеза Постнатальный онтогенез –весь период развития человека от рождения до смерти. Выделяют несколько этапов развития психики человека. В процессе развития происходит усложнение психической деятельности, причем каждый этап завершается формированием именно тех качеств, которые определяют этот этап и в последующем являются основой для формирования новых более сложных качеств следующего этапа. Г. К. Ушаков: 1. Моторный – до 1 года 2. Сенсомоторный – до 3 лет 3. Аффективный – с 3 до 12 лет 4. Идеаторный – с 12 до 14 лет. 1 этап – моторный – на любой раздражитель имеется двигательная реакция. 2 этап – сенсомоторный – характерна сложная двигательная активность, обусловленная ответами на различные сенсорные раздражители. Движения становятся более целенаправленными. Формируются восприятие, внимание, аффективные реакции. 3 этап – аффективный – в первые годы присущи обобщенная аффективность в оценке окружающего и возникновение дифференцированного отношения к окружающим, исходя из удовлетворения или неудовлетворения его потребностей. 4 этап – идеаторный – начинается с обогащения ребенка понятиям, суждениями, умозаключениями. Аффективность приобретает новые качества, появляются высшие человеческие эмоции – эстетические, этические.

Возрастные периоды и возрастные кризы Повышенная чувствительность и риск заболеваний в возрастные кризы обусловлены биологической перестройкой, формированием и развитием определенных структур и появлением новых условий жизни и новых требований, предъявляемых к формирующейся личности. Младенчество – до 1 года, детство – до 11 лет, отрочество – 12 -15 лет, юность – 16 -25 год, зрелость – 25 -50 лет, обратное развитие – 51 -70 лет, старость – 70 лет и старше. В клинической практике наиболее значимые возрастные кризы: парапубертатный, препубертатный, и климактерический. Парапубертатный – от 2 до 3 лет. Формирование фразовой речи, ребенок начинает пользоваться местоимением «Я» . Аллопсихическое самосознание – ребенок начинает выделять себя из окружающих явлений и предметов. Манифестируют эпилепсия, неврозы и др. заболевания. Препубертатный – 7 -8 лет. Начало обучения в школе и адаптация к новым условиям. Возникновение невротических реакций, протестные реакции, отказ от посещения школы. Пубертатный период – 12 -15 лет. Перестройка всего организма. Изменяется социальный статус. Меняется поведение подростков: конфликты, протестные реакции, самоутверждение. Возникают эндогенные заболевания, невротические и психопатические реакции. Климактерический – изменения в нейроэндокринной системе, увядание половой функции. Повышенная утомляемость, головокружения, головные боли, раздражительность, «приливы» .

Генетика психических расстройств Основные инструменты – генеалогические и близнецовые методы Генеалогические исследования – посвящены анализу родословной больного (пробанда). Признаком наличия генетической предрасположенности служит накопление лиц со сходной психической патологией в семьях больных. При этом вероятность обнаружения больных среди родственников пробанда зависит от степени родства. Наличие патологической наследственности у близких родственников может проявляться не манифестными психозами, а патологическим складом личности, мягкими, субклиническими формами психической патологии. Значение генетических факторов в возникновении шизофрении, МДП, эпилепсия и др. не рассматриваются как фатальное. Возможно, по наследству передается не само заболевание, а только предрасположенность к нему, реализация которой зависит от многих причин (в том числе биологических, соматических и психосоциальных)

Близнецовый метод: Частота совпадений по наличию признака (болезни) у обоих близнецов определяется понятием конкордантность. Таблица 1. Различия в конкордантности у однояйцовых и разнояйцовых близнецов при основных психических заболеваниях (по М. Е. Вартаняну, 1990) Психическое Конкордантность у близнецов, % Соотношение заболевание показателей конкордантности однояйцовые разнояйцовые Шизофрения 44 13 3, 4: 1 Маниакально- Депрессивный 56 16 3, 5: 1 Психоз Эпилепсия 48 10 4, 8: 1

Биохимия и иммунология психических расстройств ДОКАЗАНО: наличие связи ведущих психических заболеваний с биохимическими, эндокринными и иммунными процессами. ПОКАЗАНО: эффект основных психотропных средств тесно связан с блокадой рецепторов клеток мозга и их влиянием на основные медиаторы ЦНС (дофамин, норадреналин, серотонин, ГАМК и др. ) Передача информации в НС происходит через синапсы, в которых происходит взаимодействие белков-рецепторов, расположенных на пре-и постсинаптической мембране, и соответствующих им химических соединений (медиаторов). Результатом такого взаимодействия является либо возбуждение нейрона, либо торможение его активности. Трансмиттеры вырабатываются пресинаптической нейрона. После взаимодействия с рецептором постсинаптической мембраны, расположенной на контактирующем нейроне, нейротрансмиттер может подвергаться химическому превращению и дезактивироваться или вновь захватываться пресинаптической мембраной (обратный захват).

Дофамин – обнаружена нарушений обмена дофамина с такими заболеваниями, как шизофрения, паркинсонизм и аффективные психозы. С действием дофамина связывают в основном продуктивные расстройства при шизофрении (бред, галлюцинации, мания, возбуждение) Норадреналин – участие в формировании эмоций (тревога, страх, тоска), регуляция цикла «сон-бодрствование» и возникновении ощущения боли. Серотонин – дефицит в ЦНС – причина депрессии. Низкая концентрация 5 -HIAA(5 - гидрокси-индолуксусная кислота) наблюдается в моче при тяжелой депрессии с суицидальными тенденциями, а высокая – при карциноидных опухолях. Ацетилхолин – блокирование М-холинрецепторов в ЦНС приводит к возникновению делирия. Недостаток холинергических нейронов обнаружен у пациентов с болезнью Альцгеймера, Дауна. Аминокислотные трансмиттеры – ГАМК, глицин, глутаминовая кислота. Наиболее распространенные в мозге человека. Обеспечивают передачу сигнала в 60% синапсов головного мозга. ГАМК- тормозящее влияние на нейрон. Глицин – также является ингибирующим трансмиттером. Глутаминовая кислота оказывает возбуждающее влияние. Нейропептиды: вазопрессин, окситоцин, нейротензин оказывают разные соматические эффекты, влияют на процессы запоминания и консолидации памяти. Избыток а-эндорфинов – бредовые психозы, в-эндорфины – кататония. Прстагландины- гормоны, обладающие многообразным и многоуровневым влиянием на организм в ситуации стресса. Дефицит ПГ Е 1 и избыток ПГ Е 2 являются патогенетическими звеньями, связывающими обмен дофамина, мелатонина и эндорфинов при шизофрении. АКТГ – при тяжелых депрессиях подавление выработки АКТГ при введении дексаметазона (экзогенный кортикостероид) не происходит. Иммунологические исследования – у больных шизофренией и их родственников в кровотоке обнаруживаются мозговые АГ и АТ к мозговой ткани.

Патоморфологические исследования Таблица 2 Симптоматика локальных повреждений мозга Локализация поражения Симптоматика ЛОБНЫЕ ДОЛИ Изменение личности, снижение интеллекта Медиальные отделы Аспонтанность, снижение мотиваций, нарушение внимания и памяти Базальные отделы Благодушие, расторможенность, неспособность правильно оценить ситуацию, некритичность. Доминантное полушарие (нижняя лобная извилина поле 44: Моторная афазия центр Брока) ВИСОЧНЫЕ ДОЛИ Двустороннее поражение Нарушение памяти, синдром Клювера-Бъюси Доминантное полушарие (поле 22: ценр Вернике) Эйфория, слуховые галлюцинации, нарушение понимания устной речи – сенсорная афазия. ТЕМЕННЫЕ ДОЛИ Дисграфия, дискалькулия, нарушение различения правой и левой Доминантное полушарие сторон. Двустороннее поражение Расстройство интеллекта, некритичность ЗАТЫЛОЧНЫЕ ДОЛИ Зрительные галлюцинации, слепота ЛИМБИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Нарушение эмоций, фиксационная амнезия, возрастание (гиппокамп, мамиллярные тела, миндалина, таламус) чувствительности к боли. ГИПОТАЛАМУС Нарушение регуляции аппетита, температуры тела, половой активности, расстройства цикла сон-бодрствование РЕТИКУЛЯРНАЯ ФОРМАЦИЯ Нарушение регуляции уровня бодрствования, реакции тревоги и и голубое пятно варолиевого моста страха.

Значение социально-психологических факторов в возникновении психических расстройств Большинство психиатров признают ведущую роль эмоционального стресса и внутриличностных конфликтов в возникновении неврозов и реативных психозов. 1. Бихевиористический (поведенческий подход) - предполагает, что формирования поведения человека обусловлено научением, т. е. усвоением того стереотипа поведения, который поощеряется обществом, и подавлением стереотипов, порицаемых социумом. 2. Социобиологическое направление 3. Психодинамическая концепция – З. Фрейд: «Основные способы социального общения человека складываются в раннем детстве, еще до периода полового созревания» . 4. Учение о защитных механизмах З. Фрейда. Поведение человека определяется необходимостью реализовывать его доминирующие потребности в приемлемой для общества форме. При невозможности этого возникает тягостное состояние – фрустрация, для уменьшения которой человек бессознательно осуществляет некоторые психические действия, снижающее влияние стресса. Эти действия называются механизмами психологической защиты. 5. Когнитивный подход. 6. Социокультуральный подход.

Таким образом, в генезе психических заболеваний и социальные и биологические факторы играют роль, находясь в сложных взаимоотношениях, оказывая влияние на динамику психопатологических синдромов. Воспитание – неправильное воспитание, особенно при акцентуациях характера , приводит к возникновению патохарактерологических реакций и формированию психопатий. 1. Потворствующая гиперпротекция – (кумир семьи), чрезмерное покровительство, стремление освободить ребенка от трудностей и обязанностей, постоянные похвалы и восторги по поводу мнимых талантов. 2. Доминирующая гиперпротекция – (гиперопека), постоянный контроль, запреты, лишение самостоятельности. 3. Эмоциональное отвержение – (положение Золушки), ребенок чувствует, что он мешает семье, что он лишний. 4. Гипопротекция – (безнадзорность) – недостаточная опека, отсутствие истинного интереса и внимания к делам и увлечениям ребенка.

Факторы риска возникновения психической патологии 1. Фактор возраста 2. Фактор пола 3. Фактор психофизиологической конституции 4. Климатические и географические факторы Таблица 3 Основные типы психофизиологической конституции (по Э. Кречмеру) Шизоидный – преобладание абстрактного мышления над чувством, замкнутость, интроверт, мечтательность, ранимость, сенситивность, сдержанность, временами переходящие в патетичность и одержимость. Телосложение – лептосомное. Циклоидный – Эмоционально яркий, откровенный, синтонный, реалистичный, земной, общительный, экстраверт, склонный к колебаниям настроения от активного чувства радости до периодов пассивности и пессимизма, живой, любящий земные наслаждения (секс, еда, общение). Телосложение – брахиморфное. Эпилептоидный – стеничный, с выраженным стремлением к самоутверждению, с повышенной самооценкой, взрывчатыми эмоциями, склонный к агрессии и одновременно вязкий, застревающий, тугодум. Телосложение – мезоморфное. Истероидный - впечатлительный, художественный, общительный, эмоционально- лабильный, поверхностный, инфантильный. Телосложение – грацильный тип (невысокий рост, детские черты лица, маленькие кисти и ступни).

ПСИХОТИЧЕСКИЕ И НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Психотические расстройства – это общий термин, обозначающий ряд серьезных психических расстройств органического или эмоционального происхождения, при которых наблюдается грубое нарушение оценки реальности (Жмуров В. А. Большой толковый словарь, 2010). Психотический уровень расстройств – это психоз (Жариков Н. М. , 2002) В МКБ-10 – термин психоз, который указывает на наличие бреда, галлюцинаций или некоторых форм нарушения поведения, таких как резкое возбуждение и гиперактивность, выраженная психомоторная заторможенность и кататоническое поведение. Синоним: Психотическое состояние. Психоз – психическое расстройство, которому свойственны: 1. Симптомы психотического регистра (бред, галлюцинации, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, кататония, состояния спутанного сознания), психомоторное возбуждение или ступор. 2. Нарушения ориентировки в актуальной ситуации (иногда в месте, времени и др. ), то есть непонимание реальной ситуации и/или мнимое ее представление. 3. Неадекватное поведение, обусловленное болезненными мотивами и часто представляющее опасность как для самого пациента, так и для окружающих. 4. Отсутствие осознание факта собственного психического расстройства, а также понимания целесообразности госпитализации и терапии.

В. Гризингер – идея «единого психоза» - все проявления психических болезней являются стадиями одного и того же процесса, на первых этапах наблюдаются аффективные расстройства и чаще меланхолия, затем возникает бредовая симптоматика, исход – слабоумие. С. С. Корсаков, В. П. Сербский – изучали психозы в динамике. В. П. Сербский писал, что кататония и гебефрения имеют общие признаки и исход в раннее слабоумие, которое Э. Крепелин рассматривал как самостоятельное заболевание. И. Г. Оршанский – при изучении острых психозов пришел к выводу, что состояние больного в каждый момент определяется не просто набором симптомов, а комплексом симптомов, объединенных общими закономерностями, и при развитии болезни происходит усложнение этих комплексов от более простых к более сложным. К. Бенгеффер – «экзогенный тип реакции» - объединение синдромов различной этиологии. Возможностей для ответных реакций у мозга меньше, чем различных факторов, воздействующих на организм, поэтому возникают однотипные реакции, формирующиеся в синдромы. «Экзогенный тип реакций» : делирий, эпилептиформное возбуждение, сумеречное помрачение сознания, галлюциноз, аменция. Англ. невропатолог Джексон сформулировал учение о «послойном» построении психической деятельности. Рассматривал психические нарушения с позиций «диссолюции» - распада, вначале поражения высших, наиболее дифференцированных слоев психики и считал, что психоз зависит от 4 х факторов: степени глубины диссолюции, особенности личности, темпа диссолюции и прочих соматических и других экзогенных условий. Подчеркивал, что чем быстрее происходит диссолюция, тем более выражена активность слоев, непосредственно затронутых болезненным процессом. Высказал идею, что психические заболевания состоят из продуктивных расстройств, которые обусловлены деятельностью неповрежденных слоев нервной системы, и негативных, связанных и вызванных самим патологических процессом.

Негативные и продуктивные расстройства у психических больных Идеи Джексона были использованы в клинической синдромологии А. В. Снежневским. По нарастанию тяжести синдромов им были выделены 9 кругов для продуктивных синдромов; каждый круг более высокого уровня включает в себя все нижележащие слои психических расстройств. 1. Эмоционально-гиперестетические, астенические расстройства 2 Аффективные 3. Невротические и деперсонализации 4. Паранояльные и галлюцинозы 5. Галлюцинаторно-параноидные, парафренные и кататонические 6. Помрачения сознания 7. Парамнезии 8. Судорожные синдромы 9. Психоорганические

Негативные расстройства по А. В. Снежневскому 10 кругов: 1. Истощаемость психической деятельности 2. Субъективно осознаваемая измененность 3. Объективно определяемые изменения личности 4. Дисгармония личности, включающая шизоидизацию 5. Снижение энергетического потенциала 6. Снижение уровня личности 7. Регресс личности 8. Амнестические расстройства 9. Тотальное слабоумие 10. Психический маразм НЕГАТИВНАЯ СИМПТОМАТИКА НЕОБРАТИМА Она свидетельствует о длительности заболевания и о глубине поражения психики

Ни продуктивные, ни негативные расстройства не имеют абсолютной нозологической специфичности, эти закономерности скорее распространяются на род болезней или группы болезней, такие как психогенные, эндогенные и экзогенно-органические. -астенические и невротические синдромы характерны для неврозов и невротических развитий личности. -аффективные, бредовые, галлюцинаторные, двигательные – для реактивных психозов (депрессии, параноиды, ступорозные состояния) -преходящие интеллектуальные и мнестические расстройства – для истерических психозов (псевдодеменция, синдром регресса психики). При эндогенных и экзогенно-органических заболеваниях имеются все перечисленные синдромы. Негативная симптоматика при экзогенно-органических заболеваниях характеризуется: психопатоподобными изменениями личности: чрезмерная насыщенность переживаний, неадекватность по силе и выраженность эмоциональных реакций, эксплозивность, агрессивность, снижение памяти и обеднение интеллектуальной деятельности При эндогенных заболеваниях (особенно при шизофрении): эмоциональное обеднение, диссоциированность эмоциональных проявлений, их разлаженность и неадекватность ( «стекло и дерево» ), апатия, абулия, апатическое слабоумие.

Реактивные психозы – тяжелые расстройства с выраженным расстройством поведения. Триада К. Ясперса (1910): -психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы -проявления болезни непосредственно вытекают из содержания психотравмы, между ними имеются психологически понятные связи -течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни. Клинические варианты: 1. Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) (F 43. 0) – развивается в результате очень сильной одномоментной психотравмы. Наблюдаются: реактивный ступор, реактивное возбуждение. 2. Посттравматическое стрессовое расстройство (посттравматический невроз) (F 43. 1). 3. Истерический психоз (функционально обратимые нарушения психической деятельности, основанные на самовнушении и конверсии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения. В картине проступают черты психического регресса: пуэрилизм, псевдодеменция, истерическое сумеречное расстройство (F 44. 1 -F 44. 3), синдром Ганзера, бредоподобные фантазии. 4. Реактивная депрессия (F 32). 5. Реактивный параноид (F 23. 31).

Факторы, способствующие развитию психозов 1. Нарастающее утомление 2. Постоянное напряжение 3. Сопутствующие соматические заболевания 4. Перенесенные в прошлом травмы 5. Недостаток сна 6. Интоксикации (в том числе алкоголизация) Характер психотравмирующего события определяет характер психических расстройств: Аффективно-шоковые реакции – опасная для жизни катастрофа Реактивная депрессия – эмоциональная утрата Реактивные параноиды – неопределенная ситуация, предполагающая возможную угрозу в будущем

Соматогенные психозы - Симптоматические психозы - Непсихотические соматогенные расстройства По длительности: - Острые экзогенные психозы (от нескольких часов до нескольких суток; синдромы помрачения сознания: делирий, оглушение, сумеречное помрачение сознания, аменция, онейрод). - Подострые симптоматические психозы (несколько недель; депрессии, маниакально-эйфорические состояния, вербальный галлюциноз, чувственный бред, галлюцинаторно-бредовые, депрессивно-бредовые состояния). - Затяжные симптоматические психозы (несколько месяцев-год и более; хронический вербальный галлюциноз, бред с элементами систематизации, кататоноподобные расстройства, стойкий корсаковский симптомокомплекс). Делирий – в виде обильных истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий, ложной ориентировки, преходящего галлюцинаторного бреда, психомоторного возбуждения, частично амнезия. Астеническая спутанность – глубокая дезориентировка, аффект недоумения, непоследовательность и бессвязность мышления, речедвигательное возбуждение, ограниченное постелью, фрагментарное восприятие окружающего, отрывочный бред, галлюцинации, полная амнезия происходящего. Молчание. При выраженной интоксикации, ухудшении соматического состояния, усугубление прогноза. Депрессия - разной глубины, в основном непсихотического уровня. Более характерны сочетание депрессии с астенией, слабодушием, тревогой, ипохондричностью, вегетативными расстройствами, патологическими ощущениями, идеи виновности, отказ от еды, суицидальные тенденции.

Динамика соматогенных психозов: - Одноприступные - Рецидивирующие - Непрерывно текущие - Прогрессирующие Патогенетические механизмы: - Нарушения метаболизма - Ослабленная и искаженная реактивность - Интоксикация, в том числе лекарственная, инфекционная - Гипоксический фактор вследствие сердечно-сосудистых или легочных заболеваний При недостаточности кровообращения, интракраниальной инфекции, гипоксии, черепно-мозговых травмах развиваются психоорганические расстройства: - Цереброастения - Энцефалопатия - Корсаковский синдром - Эпилептиформный синдром - Деменция, в виде частой головной боли, головокружений, метеопатии, мнестико-интеллектуальной недостаточности, возбудимости, конфликтности и других психопатоподобных нарушений.

Непсихотические расстройства – невротические, обратимые и возникающие в ситуации невротического конфликта расстройства, к которым пациенты сохраняют критическое отношение и желание от них освободиться. Диагностические критерии невроза по Вейну, 1982: 1. Наличие психотравмирующей ситуации, являющейся индивидуально значимой и тесно связанной с дебютом и течением болезни. 2. Наличие невротических особенностей личности и недостаточности психологической защиты. 3. Наличие характерного невротического конфликта. 4. Выявление невротических симптомов, характеризующихся большой динамичностью и взаимосвязанных с уровнем напряжения психологического конфликта.

Три вида невроза: 1. Истерический 2. Навязчивых состояний 3. Неврастения Истерический конфликт- это завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и несоразмерность желаний этим условиям. Истерик хочет больше того, что он может и что позволяет достичь реальные обстоятельства. Обсессивно-психоастенический конфликт- характеризует противоречие, существующее между желаниями индивида и чувством долга. Это конфликт между бессознательным (желания, эмоции) и сознательным, то есть морально- этическим императивом. Неврастенический конфликт- это противоречие между реальными возможностями индивида и теми требованиями, которые он к себе предъявляет. Это значит, что индивид требует от себя больше того, что он может, не понимая на что он способен и что ему по плечу.

Непсихотические расстройства у соматических больных - Соматогенные неврозоподобные состояния - Патологические реакции личности на болезнь - Патологические формирования личности у соматических больных Соматогенные неврозоподобные состояния - Неврастеноподобные - Истероподобные - Неврозоподобные фобии Неврастеноподобные состояния=соматогенная астения: - Чрезмерная утомляемость при умственной и физической нагрузке - Раздражительность - Слабодушие - Нарушение сна - Повышенная чувствительность к внешним раздражителям - Вегетодистония Мнение ученых- причина: 1. вирусная инфекция; 2. Изменение иммунной системы; 3. итог нездорового образа жизни. При тяжелых прогрессирующих заболеваниях, злокачественных новообразованиях, хронических инфекциях – тяжелая астения: - Астеноапатические состояние - Астенодинамическое состояние с резкой истощаемостью - Безучастность - Почти полная неподвижность - Отсутствие интереса к своей участи - Молчаливость ( «бодрствующая кома» , «смерть с открытыми глазами» )

Соматогенные истероподобные нарушения: -ощущение «комка» или спазмов в горле - Внутреннее дрожание - Шепотная речь - Слабость в ногах - Обидчивость - Перепады настроения - Утрированный эгоцентризм - Наигранность - Рисовка поведения - Ипохондрические установки Неврозоподобные фобии: - Ипохондрические страхи смерти - Кардиофобии - Инфарктофобии - Инсультофобии - Канцерофобии В ряде случаев фобии носят не навязчивый характер, а сверхценный характер. Ипохондрические страхи могут трансформироваться в бред

Течение и исходы психических заболеваний Психические заболевания могут иметь непрерывное, приступообразное, смешанное и другое течение. Снежневский А. В. При непрерывном течении болезни наблюдается неуклонное нарастание и усложнение расстройств. Приступообразное течение характеризуется чередованием приступов болезни светлых промежутков, когда проявления болезни отсутствуют или минимальны (пример: рекуррентная шизофрения). Смешанное (шубообразное, приступообразно-прогредиентное) течение – характеризуется периодами ослабления или полного исчезновения симптоматики, однако под влиянием различных факторов (например, психогенных при неврозах) исчезнувшие расстройства снова нарастают. Пароксизмальное течение характеризуется остро возникающими приступами болезни, обычно повторяющиеся и продолжающиеся относительно короткий промежуток времени (пример: эпилепсия). Прогредиентное течение характеризуется течением психических расстройств с постепенным нарастанием и усложнением симптоматики. Регредиентное течение имеет место при периодических травматических психозах и при динамике психических нарушений травматического генеза. Наблюдается противоположная прогредиентному течению тенденция. Если первый приступ включал аффективные, бредовые, двигательные расстройства, то в последующих приступах число синдромов сокращается, и проявления болезни могут быть представлены только аффективными расстройствами.

Течение психических расстройств 4 этапа: 1. Инициальный 2. Манифестный 3. Расцвет 4. Обратное развитие симптоматики Преморбидный период предшествует инициальному этапу. В этом периоде оцениваются личностные особенности, акцентуации характера, уровень зрелости личности, предрасполагающие к тому или иному заболеванию (+признаки дизонтогенеза, которые обнаруживаются у ребенка с самого рождения Юрьева О. П. , 1970). Инициальный период – у больных обнаруживаются единичные, нестойкие признаки болезни, которые часто проявляются эпизодически. Манифестный период – появляются типичные для данного заболевания симптомы с формированием всех основных признаков болезни. Расцвет – развернутая картина болезни. Период обратного развития – характеризуется постепенным исчезновением симптоматики и в ряде случаев появлением критического отношения к болезни.

ИСХОДЫ Психические заболевания могут иметь различные исходы 1. Выздоровление наблюдается редко (пример: реактивные психозы, при которых возможно полное исчезновение симптоматики и восстановление психической деятельности. 2. Чаще наблюдается выздоровление с более или менее выраженными изменениями личности с сохранением адаптации к окружающему. Появившиеся изменения личности замечают только близкие родственники. 3. Менее благоприятное течение болезни возможен исход в ремиссию с дефектом. Дефект – это форма изменения личности, характеризующаяся обеднением, упрощением высших ее свойств и утратой прежних возможностей. 4. Болезнь может протекать хронически, прогредиентно, больной утрачивает способность выполнять элементарные действия по уходу за собой. 5. Смерть редко бывает связана с психическим заболеванием, чаще ее причиной являются сопутствующие состояния: ССС, онкологические заболевания, несчастные случаи и др. 6. Опасные для жизни больного состояния: эпилептический статус, кататоническое возбуждение, фебрильная или гипертоксическая шизофрения, нервная анорексия, тяжелый делирий, депрессивные состояния из-зи опасности суицида.

Патологические реакции личности на соматические заболевания Психотравмирующие ситуации: - Болезнь как угроза здоровью и жизни, высокая вероятность летального исхода - Мучительные хронические нарушения, например хронический болевой синдром - Стойкое снижение и утрата трудоспособности, особенно в молодом возрасте - Ослабление потенции, противопоказания к беременности - Трудности в устройстве личной жизни - Невозможность по соматическим причинам удовлетворять различные потребности и интересы - Ухудшение материального положения - Проблемы общения. Реакции личности: - Нормальные - Адекватные - Патологическими

Признаки патологического реагирования личности на соматическое заболевание - Переживание пациентом психотравмирующей ситуации, связанной с висцеральной патологией как болезненной, побуждающей к обращению за врачебной помощью - Возможность синдромальной квалификации, психопатологической оценки личностных реакций на болезнь - Наличие «понятных» смысловых связей, соответствующих особенностям психологической сущности психической травмы, порожденной болезнью. Важные типы реакции на болезнь - Депрессивные и тревожно-депрессивные реакции - Анозогнозические - Ипохондрические - Истерические Депрессивные реакции имеют тревожную, слезливую, астеническую окраску. Истерическая реакция – больной в невыгодном свете, истероидные черты личности, при неумеренном поощрении капризов и притязаний окружающими, признаки психического инфантилизма. Ипохондрические реакции предполагают тревожно-мнительные, ананкастические черты, повышенная внушаемость, «отсутствие привычки болеть» . Анозогнозия – «отсутствие чувства и сознания болезни» .

Патологические изменения личности - Астенические - Тревожно-мнительные - Ипохондрические - Истерические - Возбудимые - Сутяжные - Шизоидные - И другие НАРАСТАЮТ: - Эгоизм - Эгоцентризм - Сужение и обеднение круга интересов - Чрезмерное сосредоточение внимания на здоровье - Повышенный уровень тревожности - Раздражительность - Конфликтность - Ограничение нагрузок и активности - Пониженный эмоциональный фон - Попытки извлечения выгоды из болезни - Задержка психического развития - Инфантилизм

Диагностика соматогенных психических расстройств 1. Наличие типичных для соматогенных расстройств психотических или непсихотических симптомокомплексов: состояний помраченного сознания, бредовых, галлюцинаторных, депрессивно-бредовых, депрессивно-галлюцинаторных симптомокомплексов, психоорганических, неврозоподобных и психопатоподобных состояний. 2. Наличие соматогенной астении. 3. Корреляции психических и соматических расстройств, которые не всегда очевидны и легко определяемы, возможно как прямая связь (одновременная декомпенсация психических и соматических расстройств), так и обратная. 4. Витальная окраска симптоматических психических расстройств (переживание этих расстройств как физического страдания)

Практическая значимость соматогенных и психических расстройств 1. Социально опасные действия, риск агрессии, физического ущерба, грубых нарушений поведения под влиянием помрачения сознания, императивных галлюцинаций, острых бредовых переживаний, речедвигательного возбуждения. 2. Завершенные (летальный исход) и незавершенные суицидальные действия. Связь суицидального поведения с соматогенными расстройствами тесная либо опосредованная. Факторы повышенного риска у соматических больных: тяжелая депрессия, дисфория, высокий уровень тревоги, безысходность, идеи самообвинения, одиночество, физические страдания, соматические болезни с фатальным исходом и информированность больного об этом, суицидальные попытки. 3. Анорексия, булимия, другие нарушения пищевого поведения. 4. Ухудшение прогноза и течения при патологических реакциях личности на соматическую болезнь, особенно при анозогнозических, ипохондрических вариантах.

МКБ - 10 Соматические психические расстройства кодируются в разделе «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» - «Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами» - «Острое или подострое состояние спутанности» - «Острый инфекционный психоз» - «Расстройства личности и поведения вследствие физического заболевания» - «Другие психические расстройства вследствие физической болезни»

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ