Психические расстройства при эпилепсии систематика феноменология принципы терапии

Психические расстройства при эпилепсии (систематика, феноменология, принципы терапии) Усюкина Марина Валерьевна доктор мед. наук, ведущий научный сотр. отделения экзогенных психических р-в ФГБУ ГНЦССП им. В. П. Сербского Уфа 2012

• впервые эпилепсия упоминалась в сочинениях Гераклита и Геродота • В Евангелии от св. Марка и от св. Луки описано исцеление Иисусом мальчика от вселившегося в него дьявола

История эпилепсии • Термин “эпилепсия” был впервые введен Гиппократом в трактате “О священной болезни”. Гиппократ высказал предположение, что эпилепсия не священная болезнь, а результат заболевания мозга • в XVIII веке эпилепсия стала отождествляться с сумасшествием. Больные эпилепсией госпитализировались в дома для умалишенных или изолировались от других пациентов. • Эпилепсия вызывает безумие у 6% больных эпилепсией (Jackson J. H. 1959) • 10 - 60% пациентов эпилепсией имеют психические нарушения. • D. Gulpek, E. Bolat et al. (2011) - эпилепсия сопровождается «многими» психиатрическими р-вами, нарушает качество жизни. • B. Schmitz (2012) – «психиатрические осложнения» эпилепсии.

Систематика психических расстройств при эпилепсии Пароксизмальные психические расстройства • • • Непароксизмальные психические расстройства Пароксизмальные расстройства сознания (сложные парциальные припадки) • Церебрастенические расстройства Сумеречные помрачения Делириозные помрачения Психосенсорные пароксизмы Сноподобные состояния Психомоторные пароксизмы Аффективные пароксизмальные расстройства • • Депрессивные Маниакальные Панические атаки Дисфорические состояния • • Истероформные расстройства Аффективные расстройства Депрессивные Маниакальные Смешанные Дисфорические Эпилептические психозы Аффективные Галлюцинаторные Паранойяльные Параноидные Иные пароксизмальные расстройства • Идеаторные пароксизмы Личностные расстройства • Соматосенсорные пароксизмы • Вегето-висцеральные пароксизмы Деменция • Иллюзорные и галлюцинаторные пароксизмы

Сложные парциальные припадки Сумеречное помрачение сознания – психомоторное возбуждение, полная дезориентировка с совершением нецеленаправленных, автоматизированных действий, аффект тоски, злобы, страха, гнев, м. быть галлюцинации, бред, амнезия, отношение как к чему-то чуждому. Психомоторные припадки а) автоматизмы еды – жевание, глотание, облизывание); б) мимические автоматизмы; в) вербальные автоматизмы; г) автоматизмы жестов – потирание рук, лица, растегивание одежды; д) речевые автоматизмы- звуки, слоги, бессвязные слова; е) амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы – непроизвольная двигательная активность с совершением автоматизированных д-й – отключение сознания; ж) сексуальные автоматизмы – эксгибиционизм. Психосенсорные припадки – деперсонализация, дереализация, явления «уже виденного» , «уже слышанного» , «уже пережитого» , сноподобные состояния. Простые парциальные припадки Аффективные пароксизмы: а) депрессивные – апатия, тревога, страх; б) пароксизмы радости – блаженство, кайф, эйфоричность – «эпилепсия Достоевского» ; в) дисфории – злоба, тоска, агрессия, ярость; г) панические атаки – внезапное немотивированное чувство страха смерти, вегетативные с-мы; Идеаторные – навязчивая или насильственная мысль; Вегето-висцеральные Иллюзорные и галлюцинаторные пароксизмы

Психические расстройства при эпилепсии Слабоумие Психотические расстройства F 02. 8 x 2 Деменция (G 40. +) F 05. 02 Делирий Непсихотические расстройства F 06. 362 Депрессия Личностные Расстройства F 07. 02 Расстройство личности F 06. 372 Смешанное фоне деменции (личностный F 06. 42 Тревожное синдром F 06. 02 Галлюциноз лимбической F 06. 62 Эмоционально. F 06. 12 Кататония F 04. 2 Органический эпилепсии) F 06. 22 Бредовое амнестический лабильное синдром (шизофреноподобное F 07. 82 Другие F 06. 72 Легкое органические F 06. 3 Аффективное когнитивное расстройства F 06. 912 Неуточненные личности и поведения (психоз) F 05. 12 Делирий на F 06. 52 Органическое диссоциативное (+ сумерки)

van der Feltz Cornelis CM, Aldenkamp AP, et al. (2008, Netherlands institute of Mental Health and Addiction) – 3 -х летнее эпидемиологическое исследование 1752 пациентов с хроническими психическими расстройствами: 52 больных - эпилептические психозы. J. A. Bragatti, C. M. Torres et al. (2011) 990 больных эпилепсией 106 (63, 9%) – психические расстройства: 80 (48, 2%) – депрессивные р-ва; 51 (30, 7%) – тревожные р-ва; 14 (8, 4%) – психозы.

Принципы классификации эпилептических психозов E. Esquirol (1838) – классификация эпи-психозов. Паул Замт (1875) 1. нозологическая самостоятельность, независимость от судорожных припадков; 2. специфичность клинической картины - приступообразность и полиморфность течения, острое начало со страхом, сочетание устрашаюших переживаний с бредом величия, религиозный бред. J. H. Bruens (1974) 3 группы эпилептических психозов: а) психозы с расстройством сознания - психотические состояния (длительные сумеречные расстройства сознания, статус абсансов, статус психомоторных припадков, делириозные состояния); б) психозы, с нормальным состоянием сознания (периодические и транзиторные) - дисфорические, маниакальные, депрессивные состояния; в) альтернирующие психозы с продуктивной симптоматикой

По отношению к припадкам 1) перииктальные • преиктальные – непосредственно перед припадком и фактически переходят в него. G. Shukla, S. Singh (2008) - служат «предупреждением» . • постиктальные - после припадков, продолжительность -1 -3 месяца; 18% больных (Kanner A. M. , 1996). Trimble M, Freeman, (2006); Baum P, Kopf A, et al. (2007) M. Ito, M. Okazaki, T. Onuma et al. (2007) - постиктальный психоз с расстройством сознания с ауто- и гетеро- агрессией. B. De Toffol (2009) – постиктальный психоз с параноидным бредом, депрессией, галлюцинациями B. Elliott, E. Joyce, S. Shorvon (2009) – иллюзии, галлюцинации, бред. 2) иктальные – психический эквивалент пароксизмов (J. Falret (1860) 3) интериктальные– психозы с полиморфной психотической с-тикой, возникающие на фоне ясного сознания спустя длительное время после припадков. B. A. Morel (1860) Arnedo V, Devinsky O (2007), Fiseković S, Burnazović L. (2007), Garima Shukla, Sumit Singh, et al. (2008)

Роль локализации в возникновении психозов 1) В основе развития психозов, лежат эпилептические нарушения деятельности нейронов, в основном в лимбических структурах, связанных с регуляцией эмоций, мотиваций, сложных автоматических действий и форм поведения (Зенков Л. Р. , 2002, 2007) H. Gastaut et al (1959), D. S. Taylor (1972), A. M. Kanner, J. C. Nieto (1999), S. Tompson (2000), M. A. Goldstein, C. L. Harden (2000), M. R. Salzberg, F. J. Vajda (2001), M. S. Dale (2001), J. Lam et al. (2001) G. Shukla, S. Singh, et al. (2008) – психозы при эпи-очаге в височной доле G. M de Araújo Filho, V. P. Rosa (2008): 170 – больных с поражением височной доли: у 85 - психические расстройства (15, 8% – психозы, 14, 1% - тревожные расстройства), 2) Nadkarni S, Arnedo V, Devinsky O. (2007) - психотические расстройства при эпилепсии нельзя отождествлять с височной эпилепсией B. Taneli (2001) - медиальные и глубинные отделы височных и лобных долей мозга M. Ito, M. Okazaki, T. Onuma (2007) - постиктальный психоз - лобная и височная Y. Hirashima, M. Morimoto, A. Nishimura et al. (2008) – пример 7 -летней девочки, у которой в течение дня отмечались серийные приступы с последующим развитием параноидного бреда. При нейровизуальном обследовании были выявлены изменения в левой передней фронтальной зоне

Эпилептические психозы и МКБ-10 галлюциноз в связи с эпилепсией (F 06. 02) постоянные или рецидивирующие яркие зрительные, слуховые галлюцинации нередко осуждающего и императивного характера; реже обонятельные, тактильные галлюцинации - конкретные, однообразные; • бредовая трактовка галлюцинаций, отсутствие доминирующих бредовых расстройств; • • Больной К. слышал всю ночь музыку из подвала, одновременно с этим видел бородатого мужчину, временами слышал как поют овцы, какие-то неопределенные звуки, ощущал неприятные гнилостные запахи. • Больной А. , слышал в течение дня голос, который звал его куда-то, шел за ним. Не понимал, что с ним происходит, но противиться голосу не мог, испытывал страх • Больной З. видел надвигающихся на него “кремлевских курсантов” с карабинами. Слышал их разговоры о готовящемся против него заговоре, пытался убежать, был возбужден, испытывал страх, тревогу.

Бредовое шизофреноподобное расстройство (F 06. 22) Паранойяльный психоз • бред (ревности, отношения, преследования, ущерба, ипохондрического содержания) монотематический, обыденный, конкретный, без тенденции к систематизации; • аффективные расстройства - напряженность, страх, тревога, тоска, может быть экстатически-восторженный оттенок аффекта; • специфические эпилептические изменения личности - недоверчивость, подозрительность, эгоцентризм, тревожность, ипохондричность; • Больной Р. считал, что его преследуют окружающие, смотрят на него, перемигиваются, шепчутся. Испытывал при этом “животный” страх, тревогу; метался, был убежден, что это соседи хотят от него избавиться, чтобы завладеть жилплощадью. Больной З. , веселый и жизнерадостный до начала заболевания, изменился по характеру через 2 года после появления первых пароксизмальных состояний. Стал внутренне напряженным, “как комок, зажатым”, ни с кем не общался. Боясь появления припадков, был охвачен единственной идеей, что у него онкологическое заболевание (опухоль мозга). Посещал различных врачей, гадалок, экстрасенсов. Несмотря на постоянные разъяснения специалистов, что у него нет опухоли, требовал проведения все новых и новых методов обследования; стал тревожным, постоянно испытывал тоску. Был уверен в неизлечимости от рака, считал, что единственным способом избавиться от болезни является оперативное вмешательство. Разубеждению не поддавался. •

Параноидный • бредовые идеи преследования, воздействия, величия с параноидным восприятием и интерпретацией окружающего; конкретные по содержанию, наглядные и однообразные, отрывочные • зрительные и слуховые галлюцинации, иногда религиозного содержания, яркие, чувственно окрашенные. • специфические эпилептические изменения мышления в виде обстоятельности, вязкости, склонности к детализации, ригидности мыслительных процессов; • лабильность эмоциональных реакций: состояние подъема настроения сменяется кратковременными состояниями тревоги и страха. Больной Л. считал себя святым. Рассказывал, что периодически слышит голос бога, который возлагает на него особую миссию, следит за каждым его движением, обсуждает каждый его поступок. Больной А. , со слов жены, с которой был разведен и не жил с ней, мог позвонить ночью и сказать, что его кто-то преследует, хочет убить. Требовал говорить шепотом, утверждал, что его телефон прослушивается. Говорил, что вокруг какието свисты, шумы, шаги. Считал, что кто-то посторонний ходит в соседней комнате. Был возбужден при этом, говорил, что боится всех.

Взаимосвязь шизофрения - эпилепсия. 1. Возможность сочетания E. Bleuer , G. Gruhle – возможность сочетания из-за единого этиопатогенеза Т. А. Гейер (1936); В. А. Никольская (1938) – «шизоэпилепсия» J. L. Cummings (1993) - «эпилептическая шизофрения» B. Taneli (2001) - «психотическая эпилепсия» , «эпилептическое шизофреническое расстройство»

Сходство клинических проявлений - «если бы не судорожные припадки, то вряд ли можно было бы говорить об эпилепсии» (В. Н. Фаворина , 1968). «не существует ни одного симптома или синдрома шизофрении, который не мог бы встречаться у больных эпилепсией» (G. Huber, 2004). E. Kraepelin (1889, 1913); H. Gruhle (1922); O. Bumke (1924) бредовые (паранойяльные, галлюцинаторно параноидные, парафренные), кататонические психозы. Общие клинические проявления: позитивные синдромы: - бред и галлюцинации Onuma T. et al. , 1995; Ryu Y. , 1999; Nadkarni S, Arnedo V, Devinsky O. , 2007; Baum P, Kopf A, Hermann W, Wagner A , 2007; явления воздействия и открытости мыслей, слуховые галлюцинации, идеи преследования и воздействия K. Kanemoto (2002). Fiseković S, Burnazović L. (психиатрическая Клиника Университета Сараевского Клинического Центра, 2007) клиническое, ретроспективное исследование 01. 2000 31. 08. 2006. (567 пациентов 14 эпилептический психоз) доминирующая форма поведения экспансивная, с подчеркнутыми параноидальными идеями и слуховыми галлюцинациями.

Отличия • психозы с религиозно-экстатическими состояниями M. Morel (1860), J. Falret (1860), P. Samt (1875), W. Janzarik (1955). • ярко чувственный характер бреда с фантастическими переживаниями, мистическим (религиозным) содержанием М. О. Гуревич (1912), А. Н. Болдырев (1984); J. H. Bruens (1974); E. Vencovsky (1979); М. Trimble (1982); В. Blumer (1984) • изменения личности, нарушения мышления • пароксизмальные расстройства • способность больных “дистанцировать” себя от бредовых идей Больной эпилепсией остается в нашем общественном мире, как бы он ни сужался вокруг его “Я”. J. Bruens (1974) • быстрое нарастание деменции и прогредиентность течения заболевания у больных эпилепсией I. C. Kairalla, P. E. Mattos et al. (2007, Brasi) сравнивали взаимоотношение между психозами при эпилепсии (28) и шизофрении (47). По структуре психозы не отличались, однако у больных эпилепсией отмечались явления персеверации (застревания в речи, мышлении, моторике), в то время как у больных шизофренией были выявлены специфические нарушения мышления, трудности концентрации внимания.

«Эпилептический процесс оказывает особое влияние на личность больного, постепенно изменяя ее здоровое ядро и проводя ее к тому болезненному состоянию, складу и выражению, которое представляется хроническим и известно под названием эпилептического характера» – Н. В. Каннабих (1938)

Личностные особенности(1) D. Blumer (2004) – «ключевое» в личности больных – «конфликт» между возникающим гневом, раздражением и присущим им добродушием, готовностью помочь Внешний вид – стальной блеск глаз (симптом Чижа), аккуратность в одежде, контрастность в моторике, плохая переключаемость движений, медлительность и тяжеловесность. Речь – обстоятельная, многословная, полна несуществующих деталей. Отсутствует способность отделить главное от второстепенного. Переход от одного круга представлений к другому затруднен. Словарный запас беден( олигофазия), склонность повторять сказанное (персеверация), употребление шаблонных оборотов, уменьшительно-ласкательных суффиксов, определений, содержащих аффективную оценку ( «замечательный, прекрасный, отвратительный» ) Мышление вязкое, торпидное, обстоятельное, тугоподвижное, инертное

Личностные особенности(2) P. Samt (1875) – «несчастные с именем божьим на устах, молитвенником в руке, камнем за пазухой, дьяволом в сердце и бесконечной низостью в душе» Эмоциональная сфера – застойность, вязкость и полярность аффекта, вспыльчивость, злобность, мстительность, обидчивость, эгоцентризм; с другой стороны – любезность, льстивость и подобострастие, угодливость, слащавость в сочетании с повышенной чувствительностью, робостью, ранимостью, сензитивностью, религиозность Подчеркнутый, нередко карикатурный педантизм в виде скрупулезной любви к порядку, дисциплине, мелочам Гиперсоциальность в виде чрезвычайной прилежности, основательности, добросовестности. Инфантилизм. Чрезмерное стремление к правдолюбию и справедливости; склонность к банальным и назидательным поручениям. Отсутствие чувства юмора (непонимание шуток, анекдотов, подчеркнутая серьезность) Почерк мелкий, буквы закругленные. Гиперграфия ( стремление все записывать, ведение дневников)

Личностные особенности • Раздражительность, агрессивность – вспышки гнева, враждебность, жестокие поступки, преступления; • Паранойяльность, ревнивость – подозрительность, склонность к патологической интерпретации событий и поступков; • Повышенная оценка собственного предназначения – эгоцентризм, высокая оценка собственной деятельности; • Чрезмерная религиозность – мистические переживания, вера в бога • Повышенная эмоциональность- повышенная чувствительность, обидчивость, склонность к вспышкам гнева, частая смена аффекта; • Чрезмерное морализаторство- стремление поучать, наказывать; • Обстоятельность – склонность к детализации, педантизм; • Вязкость – прилипчивость, тугоподвижность мыслительных процессов • A. Ritaccio , O. Devinsky (2001)

Диагностические критерии аффективных расстройств МКБ-10 • F 06. 302 Психотическое маниакальное расстройство в связи с эпилепсией • F 06. 312 Психотическое биполярное расстройство в связи с эпилепсией • F 06. 322 Психотическое депрессивное расстройство в связи с эпилепсией • F 06. 332 Смешанное аффективное органическое психотическое расстройство • F 06. 362 Непсихотическое депрессивное расстройство в связи с эпилепсией • F 06. 352 Непсихотическое биполярное расстройство • F 06. 372 Смешанное аффективное орг. непсихотическое расстройство • F 06. 42 Органическое тревожное расстройство в связи с эпилепсией

История вопроса Связь между депрессией и эпилепсией была известна еще в период античности. В трудах Гиппократа за 400 лет до нашей эры утверждалось, что «меланхолики обычно становятся эпилептиками, а эпилептики меланхоликами; все зависит от того, какое направление примет болезнь: воздействие на тело ведет к эпилепсии, воздействие на разум вызывает меланхолию» P. Samt (1875) – расстройства настроения при эпилепсии. В. Гризингер (1886) выделил «своеобразную» эпилептическую депрессию. В. П. Сербский (1887) – расстройства настроения – характерный признак «психической эпилепсии» . G. Ashaffenburg (1906) – расстройства настроения у 64 -70% больных эпилепсией в ПБ. Э. Крепелин (1923) – интериктальные депрессивные эпизоды

Систематика аффективных расстройств • Преиктальные – нарушения сна, вегетативные проявления, депрессии (дисфорическая или гневливая), гипоманиакальные состояния, дисфории • Иктальные аффект тревоги, страха или паники, дисфории, депрессии (простые парциальные или начальный этап сложных) • Постиктальные – тяжелые депрессивные состояния, сопровождающиеся суицидальными мыслями, дисфории • Интериктальные – депрессивные, дисфорические, маниакальные состояния

Типология аффективных расстройств По синдромальной структуре • Аффективные • Аффективно-бредовые – на фоне аффективных р-в – абортивные бредовые идеи, отдельные галлюцинаторные переживания. • Аффективные с искажением сознания по сумеречному типу или его сужением с частичной амнезией на высоте пароксизмального состояния • Аффективно-параноидные с искажением сознания По патогенезу и динамике • пароксизмальные (внезапность возникновения и окончания, стереотипность, кратковременность протекания, автономность) • непароксизмальные (психогенные)

Депрессивное расстройство в связи с эпилепсией (F 06. 322) • депрессивная триада (пониженное настроение, замедление двигательной и мыслительной деятельности) • суточные колебания настроения с усилением тревожнодепрессивного настроения утром • неусидчивость, двигательное беспокойство на фоне выраженной астении • периоды пониженного настроения, сопровождающиеся тоской • суицидальные мысли, идеи самообвинения, самоуничежения, малоценности

Варианты депрессивных расстройств Тоскливые депрессии - тревожно тоскливый аффект со стойким снижением настроения, нередко раздражительностью, прослеживается связь с физическим недомоганием (головной болью, неприятными ощущениями за грудиной) и моторным беспокойством, реже адинамией Тревожные депрессии – тревога, неопределенный страх или беспокойство Ипохондрические депрессии - постоянные ощущения физического ущерба, патологии сердца, опасения, что во время приступа может наступить внезапная смерть, отмечаются сенестопатии с интракраниальной локализацией, а также различные вестибулярные и вегетативные нарушения Депрессии с деперсонализационными нарушениями - ощущения измененности восприятия собственного тела, нередко с чувством отчужденности. Изменяется также восприятие окружающего, времени

Маниакальное расстройство в связи с эпилепсией F 06. 302 • периоды подъема, повышенной энергии, «прилива сил» , эйфоричность; • значительное присутствие дисфорических компонентов; • сочетание повышенной активности с раздражительностью, брутальностью; • непреодолимые влечения к алкоголю, бродяжничеству, поджогам, половым эксцессам, игромания

Дисфорические расстройства Дисфория – (disphoria - тяжело переносить, быть раздраженным) • Занимая одно из лидирующих мест по частоте среди всех интериктальных аффективных расстройств, дисфорические расстройства встречаются в 70% случаев у больных эпилепсией с изменениями личности • Расстройство настроения, с преобладанием тоскливо злобного, угрюмо-недовольного настроения с раздражительностью, агрессивностью, нередко страхами

Простая дисфория Нар уш ени я со ния Ра р сст б ере Ц Осевые аффективные компоненты (злоба, тоска, страх) Вегетативные нарушения На р й и ен ч ле ав ств ой стен ра зна Нарушения восприятия ка ая с ск иче уш Сложная дисфория ен ия мы ш ле ни я

Структура дисфорических расстройств В зависимости от выраженности одного из трех осевых аффективных компонентов (злоба, страх, тоска): ь Эксплозивные (преобладание злобного аффекта); ь Фобические (преобладание аффекта страха); ь Тоскливые дисфории (преобладание аффекта тоски); ь Moros-дисфории по А. В. Снежневскому (1983) (мрачное, сварливое, брюзжащее настроение)

Структура сложных дисфорий • Инсомнические расстройства; • Церебрастеническая симптоматика (головная боль, головокружение, потемнение в глазах); • Сомато-вегетативные нарушения (ощущение жара, потливость, тахикардия); • Расстройства восприятия (иллюзии, галлюцинации, сенестопатии, парестезии); • Нарушения мышления (кататимность суждения, бредовые идеи отношения, разорванность мышления); • Нарушение влечений (дромомания, дипсомания, агресивносадистические тенденции); • Расстройства сознания (аффективное сужение, сумеречное помрачение, дереализационно-деперсонализационные расстройства)

Роль психогенных факторов в возникновении и течении эпилепсии • П. Б. Ганнушкин (1964), М. Я. Серейский (1929), Э. Крепелин (1913), H. Gruhle (1922) -психогенное провоцирование эпилепсии. Психогенные реакции у эпилептиков Е. К. Краснушкин (1928), Я. П. Фрумкин (1938) • О. Е. Фрейеров (1944) эпилептическое реагирование в форме истерических проявлений, ипохондрических жалоб, усиления характерологических черт • О. В. Кербиков (1955), Н. В. Канторович (1967), Н. И. Фелинская (1968, 1980) С. Д. Озерецковский (1998), А. Л. Максутова и В. Фрешер (1998) - реактивные депрессии. • А. Н. Молохов (1940), Я. П. Фрумкин (1938), С. Г. Жислин (1945) острые параноидные реакции психогенного характера у эпилептиков

Психогенные расстройства ь Непосредственная связь возникновения и окончания с внешним психогенным воздействием; ь Острое начало и литическое завершение; ь Значительная амплитуда продолжительности : от нескольких минут до нескольких дней

Психогенные факторы 1. Смерть близких родственников (отца, матери, ребенка) 2. Реакция больного на свое заболевание: осознание неизлечимой (в понимании многих больных и их родственников) болезни, страх присоединения психических расстройств; ощущение собственной неполноценности, ненужности, обузы для остальных членов семьи; опасение инвалидности; страх повторения припадка, повреждения во время пароксизма. боязнь потерять работу 3. Опасения вступления в брак, рождения неполноценного ребенка 4. Реакция на социальные ограничения реакция на изменение положения в обществе (на работе, в семье, в ближайшем окружении), отрицательное, отстраненное отношение учителей, друзей, сослуживцев, соседей и т. д. невозможность водить машину 5. Привлечение к уголовной ответственности

Варианты психогенных расстройств

Варианты психогенных реакций

Психогенные реакции Психогенная депрессия 48, 7% преобладание тревожного компонента с беспокойным сном с кошмарными сновидениями, отражающими психогенно травмирующую ситуацию • подавленное настроение средней степени тяжести с бедностью и однообразием мимики, моторики, отсутствием желаний и побуждений • суицидальные мысли, неоднократные суицидальные попытки Дисфорические реакции 27% • тоскливо злобное настроение, ажитация, раздражительность, вспыльчивость, недовольство собой и окружающими Депрессивно-ипохондрические реакции 28% • жалобы на разнообразные ощущения (боли в области сердца, в правом подреберье, чувство переливания во внутренних органах); фобические ипохондрические идеи, связанные по содержанию с психотравмирующей ситуацией. • пониженное настроение с вялостью, астенией, вегетативными расстройствами Параноидная реакция 10% • параноидная настроенность и болезненная интерпретация реально существующих событий; формирование кратковременных, фрагментарных, нестойких, конкретных по содержанию, связанные с реальной психогенно травмирующей ситуацией идей отношения, преследования. Галлюцинаторные переживания – нестойкие, отражало содержание бредовых построений Истерические реакции 17% • стремление произвести впечатление, вызвать к себе сочувствие окружающих; яркость, демонстративность поведения (нелепые ответы на самые простые вопросы, связанные с психогенно травмирующей ситуацией); истерические припадки •

Истерический припадок • • • появление в травмирующих ситуациях отсутствие ауры осторожное, медленное падение (скорее опускание), обычно на что-либо мягкое, благодаря чему не бывает ушибов и травм длительность припадка (от нескольких минут до часа или даже более) отсутствие типичной для эпилепсии последовательности: кратковременная тоническая фаза – более длительная клоническая фаза появление во время припадка размашистых, беспорядочных и некоординированных движений конечностями, гримас (нередко с судорожным сжиманием век), неупорядоченных клинических судорог и тонического напряжения, театральных поз, иногда изгибание тела дугой, криков, плача или смеха задержка дыхания с цианозом, но без серого оттенка сохранение реакции зрачков на свет нормальные или несколько повышенные глубокие рефлексы отсутствие закусывания губ и языка, непроизвольного мочеиспускания и стула возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и отсутствием сонливости

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Диагностические критерии деменции МКБ-10 (F 02. 8 х2) • • расстройства мышления расстройства памяти расстройства внимания волевые и эмоциональные нарушения Исследовательские критерии ICD-10 • расстройство памяти (легкое, умеренное, тяжелое) • расстройство когнитивных способностей (легкое, умеренное, тяжелое)

Во : сти , о нн 67% зм бе со сть – нтри о ые вно гоце 60% тн ос лози %, э сть – н ич ксп – 73 но ь э ел ки 0%, ость ител с 8 е т ич ть – вча дозр о ы иф с ец иво взр ть, п Сп дч с ая би тивн чиво о к р фе дове аф не ле в ы е бе ра ст сс ак тр тн ой ос ст ть ва , б : и ол м тл пу ив ль ос сн ть ос т ь, Легкая деменция Мнестические расстройства: снижены незначительно ь– ст о ем ой а ек вл % от – 53 я: ни сть ма о ни идн ав п тв тор с Ра с р ст % 47 , Дисфории непароксизмального характера – 80% На р сто ушен яте ия м ль но ышл сть ен рез – 60 ия: р он %, з иги ерс д а тво медл ност – 2 енн ь – 0% ост 73% ь– , 60% , об

Во : сти но ен %, об ос – 96 е ны ость , , т ос чив 9% 84% н 6 – ич бид % л о ь – ость 41 е т т – , с ки ес ость ивно вча 3%, ость ч фи ельн лоз зры м – 6 льн е п в ци пе стит экс ная триз зрит С м в о ен кти гоц , под е э ть фф а ос ив рч ве до не ле вы со е ра ци сс ал тр ьн ой ог ст о ва по : о ве гр де уб ни ле ни я е Умеренная деменция Мнестические расстройства: снижены - 100% олигофазия ь– ст мо е ой ка ле % тв 1 : о – 7 ия ь ан ост им н вн пид ва тор ст с Ра р ст % 20 , На Дисфории 73%, депрессивные расстройства - 31% руш ри ени гид я м но сть ышле – 6 ния 3% : , ре обст зон оят ерс ель тво нос – 1 ть, 0%

Во ле в по ые бу ра жд сс ен тро ок ия йс ру , б тв жа ез а: ю раз ос ще л л а му ич бл ие ен и к : ти ос н н бе о с ео ы тн ос н е ц е Сп Тяжелая деменция Мнестические расстройства: значительно снижены на недавние и отдаленные события – 100% %, ь р Ра т сс и иф 6 – 7 ни рт че е и ан в ро ли е ч е ст но ид рп 4%, то я: ь – 1 ни т ма мос и вн кае е ва ст отвл ой ки ес ч ли в Дисфории непароксизмального характера – 52% На руш ени ям ыш л вя ения зко : сть конк – 5 рет 0% нос ть – 50% ,

Нейропсихологическое исследование • Исследование когнитивных функций - краткая шкала оценки психического статуса - тест рисования часов - упрощенная шкала инструментальной активности повседневной жизни • Исследование мнестических функций - тест на заучивание двух конкурентных групп слов - тест на запоминание и узнавание конкурентных групп рисунков - запоминание предложений - запоминание пяти слов

Легкая деменция • Трудности концентрации внимания • Замедление темпа психических процессов, нарушения кратковременной памяти • Сенсорные и моторные аграмматизмы в речи при сохранности номинативной функции речи и чтении • Сохранность зрительно-конструктивной функции, достаточная ориентация в пространстве и времени • Снижение прочности запоминания и устойчивости следа памяти • Нарушение запоминания конкурентного материала • Чувствительность следа памяти к интерференции и эффективности организации материала по смысловому признаку.

Умеренная деменция • Выраженное замедление продуктивности интеллектуальной деятельности, брадикинезия, трудности врабатываемости, сужение объема внимания, построение конкретноситуационных связей. • Нарушения импрессивной речи (понимание речи и словесных значений), самостоятельного письма • Нарушение конструктивного праксиса (сложность рисования геометрических фигур по эталону) • Нарушения зрительно-конструктивной функции • Расстройства кратковременной слухо-речевой памяти (выраженное снижение запоминания и устойчивости следа памяти) • Снижение социальной адаптации (снижение способности пользоваться телефоном, вести бюджет, принимать лекарства и т. д. )

Тяжелая деменция • Выраженное нарушение - ориентировки в пространстве и времени, - выполнения счетных операций, - рисования геометрических фигур (конструктивный праксис) - зрительно-конструктивной функции - запоминания и устойчивости следа слуховой и зрительной памяти, - запоминания конкурентного материала • Олигофазия, персеверации, литеральные парафазии • Расстройство социальной адаптации, зависимость от окружающих

ТРЕБОВАНИЯ К ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ. (амбулаторное, стационарное лечение) Противосудорожные препараты 1. Психомоторное возбуждение со страхом, агрессивное поведение: Нейролептики: оланзапин, кветиапин, галоперидол, левомепромазин, хлорпротексен, рисперидон, тиоридазин. Транквилизаторы 2. Галлюцинаторно-параноидные расстройства - нейролептики с антигаллюцинаторным и антибредовым действием (галоперидол, трифлуоперазин(трифтазин), зуклопентиксол (клопиксол), рисперидон, оланзапин). 3. Депрессивные расстройства: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина 4. Препараты улучшающие мозговое кровообращение, влияющие на мозговой метаболизм: кортексин, фенотропил, пантогам кавинтон (винпоцетин), циннаризин, сермион, танакан, мексидол, актовегин, церебролизин – возможны припадки 5. Препараты для лечения деменции: акатинол мемантин – с осторожностью при эпилепсии галантамин (реминил) противопоказан при эпилепсии ? ривастигмин (экселон) –ограничения к применению

Карбамазепин- финлепсин – тегретол • • • антипсихотическое в основном при маниакальных и депрессивных состояниях, ипохондрические депрессии транквилизирующее оказывает менее выраженный седативный эффект и не вызывает нарушение познавательных процессов снижает тревожность, депрессии, раздражительность, агрессивность антиманиакальные Лекарственное взаимодействие 1. при одновременном применении с нейролептиками, антидепрессантами, антибиотиками - их концентрация снижается, поэтому при одновременном их применении следует карбамазепин заменить на ламотриджин. 2. сочетание с флуоксетином - рост концентрации карбамазепина

Вальпроаты – депакин Оказывает анксиолитическое, тимолептическое, нормотимическое д-е лечение и профилактика аффективных р-в (депрессия, гневливая мания) купирует раздражительность, вспыльчивость, импульсивность, дисфорические состояния тревожные депрессии, панические состояния корректор поведения при органических психических р-вах Лекарственное взаимодействие 1. усиливает д-е бензодиазепинов, нейролептиков, антидепрессантов при одновременном применении 2. повышает концентрацию фенобарбитала 3. потенциирует д-е карбамазепина 4. замедляет метаболизм ламотриджина 5. при одновременном применении с финлепсином концентрация депакина уменьшается

Ламотриджин • тормозит обратный захват серотонина, что сближает его с антидепрессантами • нормотимический - повышает настроение, корригирует поведение • «антисуицидальное» свойство – профилактика риска суицидального поведения • благоприятное влияние в отношении когнитивных функций Лекарственное взаимодействие 1. вальпроевая кислота и сертралин повышают концентрацию ламотриджина Сейзар (АЛКАЛОИД- Македония) – обладает оптимальным соответствием «цена-качество» , предлагая наиболее доступную цену среди препаратов ламотриджина европейского качества.

Сейзар упаковка

Леветирацетам 1. тревожные расстройства при неэффективности анксиолитической терапии Kinrys G, Worthington J. J. , Wvgant L et al. (2007) Камбридж программа по лечению тревожных расстройств (40 пациентов); быстрый эффект в курации тревожных расстройств (Papp L. A. , 2006) 2. панические расстройства Papp L. A (2006) Колумбийский Университет и Ньюйорский институт психиатрии (18 больных с паническими расстройствами с и без агорофобии) в течение 12 недель подверглись лечению, эффект терапии через 1 2 недели лечения 3. дисфорические расстройства - (Mula M, Sander J. W, 2007) 4. посттравматическое стрессовое расстройство (Berlin H. A, 2007) 5. генерализованное тревожное расстройство (500 3000 мг. ) Zhang W. , Connor K. M. , Davidson J R (2005) 6. маниакальные состояния при биполярных расстройствах. K. Rkaufman (2004), R. M. Post, L. L. Altshuler et al. (2005), H. H. Kyomen (2006), H. H. Kyomen, T. H. Whitfild, R. J. Baldessarini (2007) 78 пациентов в возрасте 65 лет и старше с маниакальным статусом; (леветирацитам 250 1500 мг)

Сравнение леветирацетама и карбамазепина – LEV: обладает широким спектром активности – CBZ: обостряет приступы смешанных типов, включая типичные и атипичные абсансы, которые часто неправильно диагностируются • Индукция печёночных ферментов n LEV: не вызывает индукцию печёночных ферментов n CBZ: вызывает индукцию печёночных ферментов • Лекарственные взаимодействия n LEV: клинически значимые лекарственные взаимодействия неизвестны, включая взаимодействия с оральными контрацептивами и другими ПЭП n CBZ: взаимодействует с: • оральными контрацептивами • многими другими ПЭП, включая VPA, PHT, LTG, TGB, TPM и OXC

Нежелательные явления – LEV: переносится хорошо: очень частыми нежелательными эффектами (наблюдались у ≥ 1 из 10 пациентов) являются сонливость и астения/слабость встречаемость и тяжесть связанных с ЦНС нежелательных эффектов уменьшается со временем редкая встречаемость серьёзных нежелательных эффектов в клинических исследованиях (2, 4% LEV против 2, 0% PBO) – CBZ: очень частыми нежелательными явлениями (наблюдались ≥ 1 у 10 пациентов) являются головокружение, атаксия, сонливость, вялость, аллергические кожные реакции, крапивница, лейкопения, повышение уровня гамма ГТ, тошнота, рвота приём сочетается с развитием серьёзных нежелательных явлений, включая: апластическая анемия агранулоцитоз тяжёлые аллергические кожные реакции Cramer et al. , Epilepsy Res 2001; 47: 17– 25

Требования к мониторингу • • LEV: рутинное наблюдение за показателями крови не требуется LEV CBZ: периодическое тестирование печёночной функции и общий анализ крови. Иногда, требуется наблюдение за сывороточным уровнем CBZ Требования к титрованию • LEV: медленное титрование не требуется – терапевтическая доза LEV может быть достигнута в течение 2 недель • CBZ: необходимо медленное титрование для уменьшения побочных эффектов со стороны ЦНС Противопоказания • • • LEV: противопоказаний нет (исключая гиперчувствительность) CBZ: противопоказан пациентам с: с нарушениями АВ проводимости подавлением функций костного мозга порфирией Кеппра (Леветирацетам) Из инструкции по применению препарата П N 014627/01 -280509

Лечение психотических расстройств Антипсихотические средства Галоперидол Рисперидон Клозапин (азалептин) Левомепрамазин (тизерцин) Перициазин (неулептил) Тиоридазин (сонапакс) Хлорпромазин (аминазин) Хлорпротиксен Оланзапин (зипрекса) Кветиапин (сероквель) Зуклопентиксол (клопиксол) Трифлуоперазин (трифтазин) Алимемазин Транквилизаторы Диазепам Феназепам Лоразепам Атаракс 10 мг 2 мг 100 мг 10 мг 75 мг 10 мг 200 мг 20 мг 75 мг 100 мг 10 мг 1 мг 2 мг 50 мг

Галоперидол – агрессивность, р ва поведения, психомоторн. возбуждение, деменция, тревожно депрессивн. р ва. С 1, 5 – 3 мг/сут 2 3 раза в день с постепенным повышением (обычно 10 15 мг/сут). в/м: 5 10 мг 2 3 раза в сутки в течение нескольких дней (для купирования выраженного психомоторного возбуждения, после чего препарат назначают внутрь). Клопиксол при острых психотических расстройствах, выраженной ажитации и мании, деменции доза препарата 10 50 мг/сут. При умеренных и выраженных психотических расстройствах начальная доза составляет 20 мг/сут до 75 мг/сут. При деменции с ажитацией – 2 6 мг. Сероквель 50 мг (1 й день) в 2 приема, 100 мг (2 й день), 200 мг (3 й день), 300 мг (4 й день) до 450 мг/сут. Оланзепин – психомоторн. возбужд. , деменция; негативная с тика, аффективные р ва 5 10 мг/сут. Респолепт 1 2 мг в день однократно или разделенная на 2 приема до максимальной 4 6 мг в сутки. Флюанксол до 3 мг/сут: депрессия легкой и средней степени с тревогой; хронические невротические расстройства с тревогой, депрессией и апатией; 3 -40 мг/сут: психотические состояния с преобладанием галлюцинаций, бреда. Тизерцин –психомоторное возбуждение, антипсихотическое, антидепрессивное, корригирует поведение. Показания: эпилепсия с аффективно взрывчатыми характерологич. особенностями, дисфории. 25 100 мг. Эглонил – заторможенность, депрессивн. состоян. 100 200 мг. Хлорпротиксен- антипсихотические, антидепрессивное, седативное, психозы с ажитацией, тревогой, возбуждение, раздражительность, депрессивные, невротические р ва, бессонница. 100 мг. – психозы, 30 мг. – депрессивно невротические р ва. Сонапакс- умеренное антипсихотич. , анксиолитическое –снижает тревогу, напряжение, антидепрессивное. 30 100 мг. в 2 3 приема. Алимемазин (терален, тералиджен) – анксиолитический, седативный, снотворный, антидепрессивный, антипсихотический – 60 80 мг; р ва сна 5 10 мг.

1. Острый психоз со страхом, тревогой, психомоторным возбуждением, агрессивностью нейролептики с седативным действием (азалептин, хлорпромазин, левомепромазин, оланзапин, сероквель и др. ). 2. Галлюцинаторно-параноидные расстройства – нейролептики с антигаллюцинаторным и антибредовым действием (галоперидол, трифлуоперазин(трифтазин), зуклопентиксол (клопиксол), рисперидон, оланзапин). 3. Психомоторное возбуждение с агрессивностью на фоне участившихся припадков, бред, галлюцинации, тревожно депрессивная симптоматика, дисфорические состояния, психопатоподобное поведение – галоперидол с 1, 5 мг 2 3 раза в сутки, в дальнейшем среднесуточная терапевтическая доза редко превышает 5 10 мг/сутки до 20 30 мг в сутки (потенцирует действие антидепрессантов, барбитуратов). 4. Сочетание галлюцинаторно бредовой симптоматики с возбуждением два нейролептика – один седативным и другой – с мощным антипсихотическим эффектом. 5. Неврозоподобная симптоматика (обсессивно компульсивные, истероформные и др. ), тревожные расстройства, расстройства сна феназепам, диазепам, (не более 2 х недель непрерывно). Атаракс - тревога, психомоторное возбуждение, повышенная раздражительность 12, 5 у, д; 25 мг в. Феназепам – показания к применению: височная эпилепсия; тревога, страх, эмоциональное напряжение, нарушения сна 0, 25 1 мг до 3 мг в сутки. Быстрое купирование страха, тревоги, психомоторного возбуждения – 0, 5 -1 мл. 0, 1% р-ра до 3 7 мл 0, 1% р ра в тяжелых случаях. 6. Курсовое назначение лекарственных препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, влияющих на мозговой метаболизм

Лечение аффективных расстройств Антипсихотические средства Левомепрамазин (тизерцин) Тиоридазин (сонапакс) Хлорпротиксен Оланзапин (зипрекса) Кветиапин (сероквель) Зуклопентиксол (клопиксол) Сульпирид (эглонил) 100 мг 75 мг 10 мг 20 мг 100 мг Антидепрессанты Пипофезин (азафен) Пароксетин (паксил) Сертралин (золофт) Милнаципран (иксел) Флувоксамин (феварин) Миансерин (леривон) Миртазапин (ремерон) Амитриптилин 20 мг 100 мг 30 мг 75 мг

Антидепрессанты 1. Трициклические (классические ТЦА): амитриптилин (триптизол, саротен), азафен. 1. 2. Тетрациклические: селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН) – миансерин (леривон); норадренергические селективные серотонинергические антидепрессанты (НССА) миртазапин ( емерон); р 3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флувоксамин (феварин), пароксетин (паксил, рексетин), сертралин (золофт, стимулотон, асентра), циталопрам (ципрамил, опра), эсциталопрам (ципралекс); 4. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСи. Н): венлафаксин (велфакс), милнаципран (иксел), дулоксетин (симбалта); 5. Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы моклобемид (аурорикс), пирлиндол (пиразидол); 6. Селективные тианептин (коаксил) типа А (ОИМАО А): стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): 7. Растительные антидепрессанты: деприм, галариум, ново-пассит, персен

1. Селективные ингибиторы обратного захвата Пароксетин (паксил) – тимоаналептическое и анксиолитическое д е при достаточно отчетливом стимулирующем эффекте. Купирует тревожные состояния, суицидальные мысли, улучшает сон не вызывая дневной сонливости или заторможенности. 1 раз утром 20 мг. При сочетанном применении с препаратами, индуцирующими метаболизм ферментов (карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия) не требуется изменения начальных доз Пароксетина Циталопрам (опра) - тимоаналептическое д е со стимулирующим компонентом. При тревожных состояниях, фобиях, дисфориях. Эффективен у б ных пожилого и старческого возраста улучшает настроение, работоспособность, интеллекутуальные ф ции. Сертралин (золофт) тимоаналептическое д е со слабым стимулирующим компонентом. Отсутствие седативного эффекта. Тревожные депрессии, нарушения сна. 1 раз в день – 50 100 мг. Флувоксамин (феварин) – 50 100 мг/сут однократно (вечером) до 150 200 мг/сут в 2 3 приема. Флуоксетин (прозак) – тимоаналептическое д е со стимулирующим компонентом. Тоскливые депрессии с идеями малоценности, самоуничижения. При тревожных депрессиях может усиливать ажитацию, обострять бессонницу, провоцировать суициды. Увеличивает в крови уровень карбамазепина и вальпроата. Не следует применять при эпилепсии(Мосолов С. Н. , 1995). 1 раз в день – 20 40 мг.

2. Трициклические Амитриптилин – мощный тимоаналептический и седативный эффект. Тревожные депрессии со страхом, ажитацией, но и на пониженное настроение, тоску, ангедонию, чувство безысходности, подавленности, депрессивные бредовые идеи, явления депрессивной деперсонализации. Гипнотический эффект. Азафен – тимоаналептический, анксиолитический и седативный эффект. Депрессия со страхом, напряжением, беспокойством, расстройствами сна, снижением способности к концентрации внимания, вегетативными нарушениями, эмоциональной лабильностью, эксплозивностью. Депрессивные р ва с заторможенностью, вялостью, адинамичностью. 25 50 мг в два приема (утро, обед). 3. Тетрациклические Миансерин (леривон)- тимоаналептический и седативный эффект, анксиолитические и и гипнотические св ва – тревога, внутреннее напряжение, р ва сна, суицид. мысли. Не уступает бензодиазепиновым транквилизаторам, эффект на первой неделе. 30 мг на ночь. Миртазапин (ремерон) – умеренный тимоаналептический эффект с седативным компонентом. Отчетливые анксиолитические и гипнотические св ва – при тревожных состояниях. 1 раз в сутки – 15 45 мг. Анксиолитики Феназепам – тревога, страх, эмоциональное напряжение, нарушения сна 0, 25 1 мг до 3 мг в сутки. Атаракс –тревога, психомоторное возбуждение, повышенная раздражительность 12, 5 у, д; 25 мг в.

Побочные действия - клозапин(азалептин) может повышать пароксизмальную активность и провоцировать развитие судорожных припадков - зуклопентиксол (клопиксол), рисперидон вызывают судороги; перициазин(неулептил), сультоприд(эглонил), тиопроперазин(сонапакс) снижают порог судорожной готовности При назначении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина могут быть судороги, астения, повышенная утомляемость, сонливость, бессонница, беспокойство, тревога, тремор, ажитация, эмоциональная лабильность. с осторожностью назначают больным с судорожными припадками в анамнезе • перфеназин (этаперазин), • имипрамин, мапротилин (людиомил), • флуоксетин(прозак), флувоксамин (феварин), . • милнаципран (иксел), миртазапин (ремерон) При развитии припадка лечение указанными препаратами следует прекратить.

Спасибо за внимание !