Психические расстройства и эпилептические припадки, обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга Пальчикова Е. И. 666 гр
Психические расстройства сосудистого генеза — наиболее часто встречающаяся форма патологии, особенно в позднем возрасте. После 60 лет они обнаруживаются почти у каждого пятого пациента. 1 В перечень причин сосудистых заболеваний головного мозга входят атеросклероз, гипертоническая болезнь, внутричерепные аневризмы, васкулиты и амилоидоз мозговых сосудов. Они могут вызывать как острые (инсульты, преходящие нарушения, кризы), так и хронические расстройства мозгового кровообращения(ДЭ). 2 К психическим расстройствам при сосудистых заболеваниях относятся состояния, которые развиваются вследствие нарушений мозгового кровообращения. ______________ 1 С. И. Гаврилова, 1977 2 Пиотровская В. Р. Электронный учебник по психиатрии: Психические расстройства позднего возраста. (http: //spbmu. s-psy. ru/obucenie/kurs-psihiatrii/5 -kurs-lecebnyj-fakultet/elektronnyjucebnik-po-psihiatrii/tema-no 13 -psihiceskie-rasstrojstva-pozdnego-vozrasta-/psihiceskie-rasstrojstvapozdnego-vozrasta-v-r-piotrovskaa)
В возникновении психических нарушений при СЗГМ несомненное значение имеют такие факторы, как гипоксия мозга или разрушение и гибель участков нервной ткани вследствие ишемии либо кровоизлияния в мозг. Дополнительными вредными факторами, влияющими как на основное заболевание, так и на возникновение и тяжесть психических нарушений, могут быть конституциональногенетические особенности, различные интоксикации, инфекции, общесоматические заболевания, эндокринные сдвиги, общие нарушения обменных процессов, особенности питания и образа жизни, в том числе длительный и тяжелый, без необходимого отдыха интеллектуальный или физический труд. ___________________ М. В. Коркина Н. Д. Лакосина А. Е. Личко. Психиатрия, 1995
Общие черты психических нарушений при сосудистых заболеваниях г. м. : • Мерцание симптоматики: наличие или отсутствие психических нарушений напрямую связано с компенсацией и декомпенсацией гемодинамики; • Сочетание с неврологической симптоматикой (головокружения, головные боли, шум в ушах; уменьшение величины зрачков и вялая их реакция на свет, тремор пальцев рук, нарушение координации тонких движений, повышение сухожильных рефлексов , парезы, параличи, афазия, апраксия, неглект и др. )2 • Прогредиентное течение; • Прямая зависимость от давности и тяжести сосудистого заболевания; • Играет роль наследственность и особенности личности: интравертированность, недостаточная приспособляемость к изменениям жизненных обстоятельств, тревожная мнительность, эмоциональная неустойчивость, противоречивость притязаний и возможностей 1. • В 10% случаев сосудистых психозов имеет место психическая травма в прошлом 3. • Усугубляют течение: ЧМТ, курение, алкоголизм, токсикомании. ____________ 1 Е. М. Мельник, A. У. Тибилова, 1976 В. Коркина Н. Д. Лакосина А. Е. Личко. Психиатрия, 1995 3 Г. А. Самардакова, 1981 2 М.
Классификации психических расстройств при СЗГМ М. В. Коркина Н. Д. Лакосина А. Е. Личко (1995 г. ) • Неврозоподобные (4/5 всех расстройств при СЗГМ 1) • • • неврастеноподобные астеноипохондрические астенодепрессивные • Психопатоподобные • Дефектно-органические - ПОС - сосудистая деменция - Корсаковский синдром • Сосудистые психозы - острые сосудистые психозы - эндоформные психозы _____________ 1 В. М. Банщиков, 1963 -1967; Э. Я. Штернберг, 1966
Е. С. Авербух (1969 г. ) Сосудистые расстройства психической деятельности: • Атеросклеротические • Гипертонические • Гипотонические • Другие виды сосудистой патологии: а) сосудистые деменции: амнестическая, лакунарная, псевдопаралитическая и др. б) сосудистые «функциональные» нарушения психической деятельности: неврозоподобные состояния, психотические состояния.
• По типу течения: • Острые • Подострые • Хронические • По степени выраженности: • • • Невротического уровня Психотического уровня Деменции
По этиологии: • Экзогенно-органические • Преходящие • Оглушенность • Спутанность • Корсаковский синдром • Стойкие • Астенические • Психоорганические расстройства • Сосудистая деменция • Эндоформные психические расстройства • Шизофреноподобные • Бредовые • Аффективные _________________ Пиотровская В. Р. Электронный учебник по психиатрии: Психические расстройства позднего возраста. (http: //spbmu. s-psy. ru/obucenie/kurs-psihiatrii/5 -kurs-lecebnyj-fakultet/elektronnyj-ucebnik-po-psihiatrii/temano 13 -psihiceskie-rasstrojstva-pozdnego-vozrasta-/psihiceskie-rasstrojstva-pozdnego-vozrasta-v-r-piotrovskaa)
Непсихотические расстройства Характерны для начальной стадии АС, при хронической ишемии г. м. и в постинсультный период. Психоэмоциональное состояние: • легкая и умеренная депрессия - 32% • личностная тревожность: 57% - среднего уровня, 7% - высокого • ситуативная тревожность: 46% - среднего уровня, 18% - высокого; 1 • Астенический синдром - до 65%2 • Ипохондрия • Фобические расстройства (страх смерти, страх перед неизбежным прогрессированием болезни, страх быть бесполезным, обузой и т. д. ) Неврологические расстройства при СЗГМ сопровождаются мнестической слабостью, шаржированием черт характера, легкой неврологической симптоматикой (головные боли, шум в ушах, «мушки» ) ________________ 1 Акимова О. В. , Белякова А. В. , Баранович И. Ю. Прихоэмоциональное состояние больных с хронической ишемией головного мозга: Bulletin of MIC 2015, volume 5, issue 2 2 Лобзин В. С. Журнал неврологии и психиатрии 2009 № 11 с. 7
Психоорганический синдром (ПОС)1 Представлен триадой Вальтера-Бюэля: • расстройства памяти (гипомнезия, амнезия, конфабуляции) • снижение интеллекта вплоть до деменции (отвлекаемость, необучаемость, нарушения ориентировки, обеднение понятий и представлений, слабость суждений, неспособностью адекватно оценивать ситуацию, торпидное мышление, персеверации, патологическая обстоятельность) • недержание аффекта - преобладает (беспечность , мория сменяется подавленностью, слезливостью, обидчивостью; эгоцентричность, черствость, неуместные высказывания, «моральная идиотия» ) Для СЗГМ характерно сочетание с астеническим синдромом, истощаемостью, эмоциональной лабильностью. Возможны нарушения социальных норм поведения, которые не были свойственны больному ранее, изменение сексуального поведения. В когнитивной сфере нарушения представлены повышенной подозрительностью, чрезмерной озабоченностью одной идеей. В МКБ -10 ПОС соответствует рубрике F 07. 0 «Органическое расстройство личности»
• Течение: • острое – после ОНМК (может протекать в сочетании с сосудистыми психозами: депрессивным, бредовым, галлюцинозами, шизофреноподобным, маниакальнодепрессивным, эпилептиформными припадками, рудиментарными признаками делирия и сумеречного помрачения сознания; ) • хроническое - АС, ГБ, васкулиты, амилоидоз ( психопатоподобное начало, полное исчезновение черт в дальнейшем) Сопровождается головными болями, головокружениями, неустойчивостью при ходьбе, метеочувствительностью, гиперестезией и другими неврологическими проявлениями в зависимости от характера СЗГМ и локализации. ____________________ Жмуров В. А. Психоорганический синдром // Психопатология, т. 2, М. , 2002
Атеросклероз сосудов г. м. В зависимости от степени пораженности сосудов, наблюдаются следующие расстройства: • I стадия: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, особенно умственной; нарушение концентрации внимания; заострение черт личности ( «карикатурное искажение личности» -К. Шнейдер ); недержание аффекта, нарушения сна; рассеянность, затруднённая речь, резонёрство, патологическая обстоятельность; изменение почерка + головокружение, головные боли, «мушки» перед глазами. • II стадия: прогрессирующая амнезия, мгновенные помрачения сознания, эпилептиформные припадки, раздражительная слабость, слезливость + нарастание неврологической симптоматики (тремор рук, шаткость походки, обмороки, парафазия). Критика сохранена. _____________ Шмарьян А. С. Заболевания головного мозга и психические нарушения при них
• III стадия (атеросклеротическое слабоумие): аффективное огрубение (эгоистичность, назойливость, неуместное поведение), трудности в самообслуживании, пространственная дезориентировка, конфабуляции, нарушения сна, неряшливость, обжорство. 1 ______________________ 1 Шмарьян А. С. Заболевания головного мозга и психические нарушения при них.
Гипертоническая болезнь1 • Начальные психопатологические проявления при гипертонической болезни проявляются теми же синдромами, что и при церебральном атеросклерозе. В психоэмоциональной сфере преобладают тревожность (тревожно-депрессивные, тревожно-бредовые синдромы) и раздражительность. Характерны пароксизмальные расстройства - обмороки, абсансы, речевые пароксизмы (преходящие дизартрии, парафазии) • При скачках АД резко возникает преходящая неврологическая симптоматика (нистагм, онемение пальцев рук, слабость в одной половине тела, мелькание мушек перед глазами, внезапное возникновение глухоты или слепоты), сопровождать которые могут онейроидные и сумеречные помрачения сознания, делириозные состояния. • При кризовом течении нередок псевдотуморозный синдром (гол. боль, рвота) и оглушение, исчезающие при нормализации АД.
• На поздних стадиях гипертонической болезни может развиваться псевдопаралитический синдром и корсаковский амнестический синдром, а также подострые психозы в виде тревожно-тоскливых состояний, напоминающих инволюционную меланхолию и бредовые психозы. Течение гипертонических психозов более динамично, менее длительно, чем атеросклеротических психозов. • Частым проявлением III стадии гипертонической болезни являются эпилептиформные пароксизмы • Для пациентов, длительное время страдающих неконтролируемой ГБ характерна сосудистая деменция. __________ 1 В. А. Гиляровский. Руководство по психиатрии, 4 -е изд.
Психотические состояния Возникают в продроме ОНМК, при ТИА и в постинсультном периоде. Спутанность - неустойчивость и истощаемость внимания, растерянность, дезориентировка во времени и месте, снижение памяти и фрагментарность мышления. В клинической картине состояния могут быть отдельные симптомы делирия или онейроидного состояния. Эмоциональное состояние пациентов колеблется от благодушно-эйфоричного до вялоапатического настроения. Двигательное возбуждение сопровождается страхом и тревогой. Возможны конфабуляции с картинами «жизни в прошлом» , фрагментами профессиональной деятельности. Симптоматика усиливается в ночное время. Тяжесть состояния может варьироваться от легкой заторможенности и растерянности до состояния глубокого нарушения сознания с инкогерентным мышлением. Возможны истинные слуховые и зрительные галлюцинации. Длительность состояния спутанности может быть от нескольких дней до нескольких недель. _______________ Пиотровская В. Р. Электронный учебник по психиатрии: Психические расстройства позднего возраста.
Дифф. диагностика спутанности и деменции: • «противоречивость» мнестических нарушений при спутанности, когда больной правильно назвав день недели или число , делает ошибку в названии месяца или сезона; • больной путает последовательность событий, а контекст событий воспроизводит правильно; • состояние сознания при деменции остается ясным, тогда как при спутанности оно глубоко нарушается , особенно в вечерне-ночное время. При рудиментарной неврологической симптоматике состояния спутанности могут быть основным клиническим проявлением нарушения мозгового кровообращения в случаях микроинсульта или лакунарного инфаркта. Диагностически это неблагоприятный признак, который указывает на высокую вероятность последующего развития деменции или летального исхода. • Согласно классификации МКБ-10 состояние спутанности относится к рубрике F 05 «Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами» .
Корсаковский синдром Состояние спутанности может переходить в Корсаковский синдром при локализации ОНМК в медиально-височном (гиппокамп) отделе правого полушария или таламусе. Он представляет из себя сочетание: • фиксационной амнезии (потеря памяти на текущие события) • нарушений ориентировки ( в месте, времени, окружении) • конфабуляций и/или псевдореминисценций • МКБ-10 относится к рубрике F 04 «Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами» _________________________ Руководство по психиатрии, под ред. Г. В. Морозова, т. 1, с. 167
Оглушение ― форма помрачения сознания, характеризующаяся повышением порога всех внешних раздражителей, замедлением и затруднением течения психических процессов, скудостью представлений, неполнотой или отсутствием ориентировки в окружающем. 1 • Глубина и продолжительность оглушенности являются показателями тяжести нарушения мозгового кровообращения. • Встречается при острых и подострых НМК. _________ 1 Медицинская энциклопедия, 1996 г
Эндоформные психозы (по Штернбергу) • Затяжные паранойяльные состояния, возникающие чаще у мужчин в форме бреда ревности. Фабула бреда обычно мало разработана, бредовые идеи недостаточно систематизированы, часто отмечается сочетание идей ревности и ущерба. Выраженный аффект страха с иллюзорно-бредовым восприятием окружающей обстановки как несущей угрозу больному. Настроение больных обычно подавлено, они раздражительны, слезливы, иногда злобны и агрессивны. • Хронический вербальный галлюциноз, развивающийся обычно за острым галлюцинаторным психозом (поливокальный истинного вербального галлюциноз, волнообразность течения, усиление галлюцинаторных проявлений в вечерние и ночные часы, преимущественно угрожающее содержание галлюцинаций) Такие психозы могут длиться годы без возникновения автоматизмов, идей воздействия. Развиваются проявления галлюцинаторного бреда. • Затяжные сосудистые депрессии. Ранние депрессии, развивающиеся в первые три месяца после инсульта, чаще коррелируют с поражением левой гемисферы и с нарушениями речи; поздние депрессии, развивающиеся в два года, коррелируют с поражением правого полушария и мозговой атрофией. Развитие же депрессий в период от трех месяцев до двух лет после инсульта совпадает с повышенной частотой психогенных факторов
Диф. диагностика эндоформных психозов и эндогенных, возникших на фоне СЗГМ затруднительна. Для нозологического отграничения этих состояний необходимо привлечение всех данных анамнеза, исследование генетического фона и преморбидных особенностей больных. (Преобладание шизоидных личностей в родословной, суициды и др. ) Для эндоформных психозов характерна рудиментарность симптоматики. Они могут возникать как при преходящих нарушениях мозгового кровообращения, так и в связи с инсультами.
Дисциркуляторная энцефалопатия I стадия неврастеническая раздражительность, слабость, рассеянность Астенический синдром. Замедление умственной деятельности, снижение памяти: затруднение воспроизведения недавних событий , снижение продуктивной умственной работы. Астено-депрессивный синдром. Пониженное настроение с чувством безнадежности связанного с переживанием ухудшающегося физического и психического состояния. Психопатоподобный синдром. Заострение преморбидных черт. II стадия – энцефалопатическая Происходит формирование психоорганического синдрома. Мерцание симптоматики. Умеренные когнитивные нарушения. III стадия - деменция Является парциальной, т. е. больные длительное время критичны. - дисмнестическая - грубые нарушения памяти при сохранности критики; - сенильноподобная - огрубление, черствость, потеря стыда, скупость, суетливость; псевдопаралитическая - расторможенность, беспечность, утрата морально-этических критериев; - псевдотуморозная - загруженность до оглушенности с очаговыми явлениями.
Сосудистая деменция – это прогрессирующее нарушение когнитивных функций, которое вызвано сосудистой патологией головного мозга различной степени тяжести и приводит к нарушению социальной адаптации. Вторая по частоте встречаемости среди деменций. Согласно сплошным эпидемиологическим исследованиям, деменция отмечается не менее чем у 5% лиц старше 65 лет. 1 • В МКБ -10 сосудистая деменция представлена в рубрике F 0 “Органические, включая симптоматические, психические расстройства” подрубриками: • F 01. Сосудистая деменция • F 01. 0 Сосудистая деменция с острым началом (1 -3 мес после ОНМК) • F 01. 1 Мультиинфарктная деменция (3 -6 мес после серии малых ишемических эпизодов) • F 01. 2 Подкорковая сосудистая деменция – б. Бисвангера (ишемическая демиелинизация нервов) • F 01. 3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция • F 01. 4 Другая сосудистая деменция • F 01. 5 Сосудистая деменция неуточненная. _______________ 1 Дамулин И. В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н. Н. Яхно. М 2002.
Этиопатогенез Среди причин наиболее часты АС и ГБ, реже причинами возникновения сосудистой деменции выступают инфекционные (сифилис), аутоиммунные (ревматизм) заболевания и васкулиты. Генетическая форма вызвана мозговой аутосомнодоминантной артериопатией с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией. В патогенезе, как и при других СЗГМ играет роль гипоксия и деструкция белого вещества. Кроме того, имеет значение суммарный объем поражения г. м. мелкими инфарктами и их билатеральное расположение, и, как следствие, разобщение корковых и подкорковых мозговых структур. ______________ Ю. Н. Быков, П. В. Гурьева и др. Когнитивные нарушения у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. – Неврологический вестник Т. 39, вып. 1, 2007
Факторы риска 1 • социодемографические: >60 лет, мужской пол, низкий уровень образования, алкоголизм; • сердечно-сосудистые: АГ, ДЭ, ИБС, курение, СД, гиперлипидемия, ожирение, мерцательная аритмия, пороки сердца, болезни периферических сосудов; • генетические: полиморфизм аполипротеина Е: • полиморфизм ТНФ-α _________ 1 Ю. Н. Быков, П. В. Гурьева и др. Когнитивные нарушения у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. – Неврологический вестник Т. 39, вып. 1, 2007
Клинические проявления • Нарушение когнитивных функций. Снижение памяти на недавние события, ухудшение запоминания и внимания; вязкое, обстоятельное мышление; обидчивость, неадекватные реакции; замедленная, бедная речь, номинативная афазия (трудность быстро вспомнить название предметов , имена). При очаговых поражениях в соответствующих областях коры головного мозга возникают и другие типы афазий ( моторная, сенсорная, амнестическая ), возможны агностические и апраксические нарушения. • ▪ Эмоционально-волевые. Заострение характерологических черт, а по мере прогрессирования сосудистой деменции – сглаживание этих черт и особенностей личности. Ядро личности сохранено. • ▪Астенический синдром. Характерен симптом “ эмоционального недержания” или слабодушия, повышенная эмоциональная и интеллектуальная истощаемость. • Спутанности сознания • Депрессивное или субдепрессивное состояние • Тревожные расстройства с ипохондрическими жалобами.
• Бредовые расстройства. Бредовые идеи “ малого размаха”, идеи ущерба, обкрадывания, ревности. Возможны галлюцинаторно-бредовые, шизофреноподобные психозы. • Эпилептические припадки • Психические и поведенческие нарушения при сосудистой деменции провоцируются присоединившейся к основному заболеванию патологией ( пневмония, инфаркт миокарда, пиелонефрит и др. ) и воздействием лекарственных средств. _________________ Психиатрия. Национальное руководство. – М. 2009
Синдромальные варианты: • Дисмнестическое слабоумие. Неглубокое интеллектуально -мнестическое снижение, замедленные психомоторные реакции, сохранность критики. • Амнестическое слабоумие. Выраженное ослабление памяти на текущие события вплоть до корсаковского синдрома. • Псевдопаралитическое. Монотонно-благодушное настроение, сильное снижение критики при нерезких мнестических нарушениях. • Псевдоатрофическое. Медленно развивающиеся расстройства высших корковых функций при отсутствии явных сосудистых нарушений. «Немые» ишемические очаги в височно-теменно-затылочных отделах л. п. или в лобных долях г. м. и длительное безынсультное течение. ________________ Психиатрия. Национальное руководство. – М. 2009
Дифференциальный диагноз • Преходящие расстройства , после ТИА и ОНМК, то есть с депрессивной деменцией и спутанностью сознания. При спутанности сознания выраженность симптоматики колеблется в течение дня, ухудшаясь к вечеру и к ночи, присутствует двойная ориентировка во времени и в месте. При постинсультной депрессии когнитивная слабость коррелирует с выраженностью депрессии. • С болезнью Паркинсона. При подкорковой сосудистой деменции преобладает “ паркинсонизм нижней половины тела ”. • С БА: наличие нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, сосудистые поражения на КТ и МРТ. • С опухолями мозга, лобно-височной деменцией, мультисистемной атрофией, с болезнью с тельцами Леви. 1 _________________________ 1 Ю. Н. Быков, П. В. Гурьева и др. Когнитивные нарушения у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. – Неврологический вестник Т. 39, вып. 1, 2007
Сосудистая эпилепсия • К «сосудистой эпилепсии» относят эпилептические припадки, возникающие при нарушениях кровообращения как в артериальной части сосудистого русла, так и при венозной патологии. Однако чаще всего эпилептические припадки встречаются у больных АС и АС с ГБ. 1 • По данным разных авторов, частота эпилепсии, развивающейся при сосудистой патологии головного мозга, колеблется от 5 до 35%, а в ряде работ указано, что эпилепсия обусловлена сосудистой энцефалопатией более чем в 50% наблюдений, например по данным К Loiseau и соавт. (1990) — в 52, 3% случаев, по данным А. Б. Гехт и соавт. (2005) — в 68, 4%2 ____________ 1 Габашвили В. М. , Прохорова Э. С. , Шакарашвили Р. Р. Эпилептические припадки при сосудистых заболеваниях головного мозга. — Тбилиси: Мецинереба, 1986. — 339 с 2 Хасанова Д. Р. , Данилова Т. В. , Латыпова З. К. Эпилепсия у больных с хронической ишемией головного мозга // Казанский мед. ж. . 2013. № 2.
Патогенез • Дисциркуляторные сдвиги участвуют в формировании эпилептического процесса путём воздействия на мозг трёх факторов — ишемии, геморрагии и патологической импульсации с сосудистых рефлексогенных зон. 1 • Дистрофические изменения сосудов ограничивают компенсаторные возможности коллатерального кровообращения, приводят к ишемии и очаговым поражениям структур мозга, являющимися раздражающим фактором для окружающей мозговой ткани. 2 • Результаты большинства проведённых исследований свидетельствуют, что в механизме возникновения эпилептических припадков принимают участие три основных фактора: повышенная судорожная готовность, эпилептический очаг (повышенная нейронная активность) и внешний эпилептогенный раздражитель. В разных случаях эпилепсии эти три фактора находятся в неодинаковых взаимоотношениях. 3 ___________ 1 Габашвили В. М. , Прохорова Э. С. , Шакарашвили Р. Р. Эпилептические припадки при сосудистых заболеваниях головного мозга. — Тбилиси: Мецинереба, 1986. — 339 с 2 Яхин Ф. А. Эпилептические припадки при цереброваскулярных нарушениях. – 1997 г. 3 Holmes M. D. Dense array EEG: methodology and new hypothesis on epilepsy syndromes // Epilepsia. — 2008. — Vol. 49, suppl. 3
Течение • Эпилептиформные припадки могут быть первым клиническим проявлением гипертонического криза. • Эндотелиальная дисфункция, является одним из механизмов формирования эпилептизации головного мозга и в то же время фактором поддерживания судорожной активности. 1 • В патогенезе фокальных пароксизмов ведущая роль отводится патологии магистральных артерий головного мозга и поражению зон смежного кровоснабжения мозга. Так же фокальные припадки встречаются при ограниченной гематоме небольших размеров. • При нарушениях кровообращения в артериях вертебральнобазилярной системы могут возникать разнообразные бессудорожные припадки. Известно, что чаще они являются одним из ранних симптомов преходящих расстройств мозгового кровообращения, возникающих при патологии экстракраниальных отделов артерий, и могут быть их единственным выражением. 2 ______________ 1 А. Е. Дубенко, Г. Ф. Череватенко, О. А. Васильева, А. В. Линская, Ю. А. Бабкина Особенности мозговой гемодинамики у больных эпилепсией с сопутствующей патологией сосудистого генеза по данным ультразвуковой доплерографии: Украинский вестник психоневрологии. Том 17, вып. 2 (59) — 2009 2 Жариков Н. М. , Морозов Г. В. , Хритинин Д. Ф. . Судебная психиатрия - 3 -е изд, 2004
• При кризах чаще возникают первично генерализованные эпилептиформные припадки, фокальные формы пароксизмов наблюдаются редко. (Из-за отека мозга, остро развивающегося на высоте криза. ) • При геморрагическом инсульте у больных гипертонической болезнью обычно развиваются судорожные формы припадков, часто осложняющиеся эпилептическим статусом. • В острейшей фазе геморрагического и ишемического инсульта в результате развития отека мозга и дислокации ствола могут возникнуть межэнцефальные эпилептиформные припадки. Они являются одним из признаков дислокации верхних отделов ствола, в частности смещением и сдавливаением среднего мозга. • Постинсультная эпилепсия возникает чаще всего при лобновисочной локализации чаще всего в острый период заболевания, но иногда присоединяются в более поздние сроки. _____________ Жариков Н. М. , Морозов Г. В. , Хритинин Д. Ф. . Судебная психиатрия - 3 -е изд, 2004
Диагностика психических нарушений при СЗГМ • Наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга. • Наличие признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных). • Наличие причинно-следственной связи между нарушениями гемодинамики и развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики. • Клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности. Подтверждениями сосудистой этиологии симптомов будут наличие очаговой неврологической симптоматики, инсульт в анамнезе, характерные изменения при нейровизуализации, такие, как постишемические кисты или выраженные изменения белого вещества. _____________ Н. Н. Яхно, И. В. Дамулин, 2001
Лечение: 1. Патогенетическая терапия: антиагреганты, статины, гипотензивные средства, нейрохирургическое лечение и тд. 2. Улучшение мозгового кровообращения: циннаризин, актовегин, церебролизин, номодипин, препараты с экстрактом листьев Гинкго билоба. 3. Симптоматическая терапия: • Фенотропил (ноотроп) 200 мг (по 100 мг утром и днём) 2 -3 мес. – улучшение памяти, уменьшение головной боли, астении. 1 • Ривастигмин, галантамин (ингибиторы АХ-эстеразы) – улучшение когнитивных процессов. Противопоказаны при эпилепсии. 2 • Акатинол мемантил, начиная с 5 мг/сут, еженедельно повышая дозу на 10 мг (max сут. доза – 30 мг) - улучшает процесс передачи нервного импульса, улучшает когнитивные процессы, повышает повседневную активность. 2 • Нейролептики (галоперидол, рисперидон): в малых дозах при спутанности сознания, в полной дозировке при бредовых и галлюцинаторных расстройствах. 3 • Вальпроат натрия – при судорожных припадках, для коррекции настроения. 4 • Кортексин – при эпилептиформных припадках. 4 • Гирудотерапия – при депрессии и тревоге непсихотического уровня. 5 • Антидепрессанты – при депрессивных расстройствах и астении. 3 _____________________ 1 А. С. Кадыков, Н. В. Шахпаронова, Е. М. Кашина. Астенические состояния в клинике сосудистых заболеваний головного мозга и возможности их коррекции: Нервные болезни вып. 1 2012 г. 2 Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia. Second edition of Cerebrovascular disease and dementia. Edited by O'Brien J, Ames D. , Gustafson L. Et al. -Martin Dunitz-2004. 3 Пиотровская В. Р. Электронный учебник по психиатрии: Психические расстройства позднего возраста. 4 Б. Г. Гафуров Частота и клинические особенности постинсультной эпилепсии // Вестник Каз. НМУ. 2015. № 2 С. 351 -352. 5 Поспелова М. Л. , Барнаулов О. Д. Влияние гирудотерапии на показатели тревоги и депрессии у пациентов с цереброваскулярной патологией // ПФБН. 2006. № 4.
Скачать презентацию Психические расстройства и эпилептические припадки обусловленные сосудистыми заболеваниями
Психические расстройства и эпилептические припадки, обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга.pptx