Първа национална конференция по репетитивна транскраниална магнитна стимулация

Първа национална конференция по репетитивна транскраниална магнитна стимулация Пловдив 6 -7 ноември 2015 Транскраниална магнитна стимулация в психиатричната практика Никола Марков

“ Хората трябва да знаят, че от мозъка изхождат нашите удоволствия, радости и шеги, както и нашите скърби, страдания и сълзи. Чрез него ние мислим, виждаме, чуваме и различаваме грозното от красивото, лошото от доброто, приятното от неприятното. . . безсъние, грешки, разсеяност, безцелни тревоги. . . всички идват от мозъка ”

Аристотел-основната функция на мозъка е да охлажда кръвта n Средновековието - умствения живот, често е бил свързан с органи извън мозъка “Кажи ми къде фантазиите се раждат, или в сърцето, или в главата” (Шекспир) n

n n Пионерите на клиничната неврология през 19 -ти век като Broca и Wernicke свободно борявят с теми, които днес са разделени между неврология, невропатология, психиатрия и психология Charcot описва плаките при множествена склероза, но особено внимание отделя на хистерията

В средата на миналия век неврологията и психиатрията са поставени на разстояние една от друга. Практикуват се от лекари, обучени по различни начини, работещи в различни сгради. Как се случи това?

n n Врезултат на забележителни открития невролозите станаха церебрални картографи, запалени да локализират функции и лезии с максимална прецизност Афективните разстройства, ОКР, аутизъм, шизофрения не могат да бъдат ликализирани и бяха прогонени от неврологията

n n Мощни сили в психиатрията също доведоха до разпада Една от тези сили е породена от човек, чиято първоначална подготовка, интереси и амбиции са били в областта на неврологията, чийто ранен ръкопис е посветен на неврологичната основа на ума

След срещата си с Charcot и загадъчните феномени на хистерията и хипнозата, тълкуването на психичното разстройство е предимно от психологична гледна точка. Това изпраща психиатрията на 20 -ти век по своя собствена уникална траектория

Трета линия на значимо влияние е свързана с появата през 20 -ти век на “Движение антипсихиатрия”, което отхвърля медицинския модел, а подчертава значението на социалната и икономическата среда, които пораждат психичното заболяване. Психиатрията е обвинена в средство за контрол и потисничество. Един филм от 1975 год. става символ на движението

КОМЕНТАР ВЪВ FACEBOOK “Все едно да кажеш, че химията е биохимия и обратно. Навремето един мастит психиатър беше лансирал идеята за психохирургия, т. е. като се унищожат определен брой неврони в амигдала, ще насъпи излекуване на определено психично заболяване. Биологичната психиатрия води до оглупяване! Както на пациентите, така и на психиатрите. ”

Транскраниална магнитна стимулация /ТМС/ Транскраниалната магнитна стимулация /ТМС/ на мозъчната тъкан е неинвазивен метод, който индуцира функционални промени в човешката мозъчна кора. Изследването на ефективността и безопасността е достигнало до ниво, което позволява използването на ТМС при лечението на пациенти. В областта на депресиите и психотичните заболявания работата с ТМС е показала резултати до степен, която сочи необходимостта от популяризирането на този метод, като реална и достъпна възможност за лечение.

Метод I 1831 г. – Майкъл Фарадей разработва физичният принцип. n 1982 г. – Университетската болница в Шефийлд, Великобритания усъвършенства метода. n 1985 г. – осъществени са първите публични демонстрации на ТМС. n

Метод II При ТМС се използва краткотраещо, но мощно магнитно поле, което индуцира електрически поток. n Когато този поток е с подходяща сила, продължителност и ориентация, той може да стимулира мозъчни структури подобно на електрически ток приложен посредством електроди. n

Repetitive transcranial magnetic stimulation (r. TMS) r. TMS - non-invasive method that induces functional changes in a human cerebral cortex (Barker et al. 1985). 5. depolarization on neurons 4. ET current in tissue (prallel and opposite direction as in coi 3. EL field in tissue 2. magnetic field 1. pulse of EL current 0, 1 -0, 2 ms, 2000 V, 10 k. A

Метод III n n n Черепните кости не представляват бариера, защото магнитното поле с относително ниска честота минава през костта без намаляване на силата си. Индуцираният поток не засяга нервните окончания в кожата на скалпа и не причинява болка. Магнитната стимулация е дифузна и така се избягва неприятното усещане от високата честотa на тока под електрода.

Метод IV n n n На физиологично ниво ТМС действа, като поредица от двойки импулси, които променят възбудимостта на мозъчната кора и зоната за разпространение на възбуждане и инхибиция. ТМС може да бъде еднократна или репетативна /р. ТМС/. Прилага се високочестотна р. ТМС /3 -20 Нz/ на левия префронтален кортекс и нискочестотна /под 1 Нz/ на десния префронтален кортекс.

Метод V n n n Високочестотната р. ТМС временно засилва възбудимостта на мозъчната кора, а ниско честотната временно намалява възбудимостта. При здрави хора, чрез тези си свойства, р. ТМС има ефект върху настроението – стимулация в ляво води до подобряването му и бодрост, а тази в дясно до индуциране на мъка. В края на 90 -те години се установява, че р. ТМС спомага за лечението на голяма депресия.

Индикации и приложение n Депресия: обхваща мрежа от вече локализирани сруктури – префронтална, цингуларна, париетална и темпорална кора, стриатум, таламус и хипоталамус. n р. ТМС сравнително точно извършва локализирани фокални въздействия в тези области. n Дорзолатералната префронтална кора е най-често използваната област на стимулация.

Индикации и приложение n n n Методът е описан от Pascual-Leone et al през 1996 г. Състои се в определяне на моторен праг /МП/ върху двигателната област, от който най-добре се получава мускулен ответ. След определянето на МП бобината се премества с 5 см. напред по парасагиталната линия.

Индикации и приложение n Мета-анализът на 1789 студии в периода 1996 -2008 г. доказва позитивния ефект на р. ТМС върху болни с депресия. n Трябва да се отбележи, че увеличената интензивност на МС е право пропорционална на процента на позитивно повлияни пациенти.

Индикации и приложение n n При повечето проучвания на р. ТМС се използва високо честотна стимулация приложена отляво. Възможно е комбинирано прилагане на ниско честотна и висока честотна р. ТМС. Съществуват сравнителни рандомизирани изследвания на р. ТМС и ЕКТ, които показват сходни резултати на двата метода. Може да се коментират ползите от заместване на лечението с ЕКТ от лечение с р. ТМС.

Индикации и приложение В заключение относно ролята на р. ТМС при лечението на депресии, може да се каже, че при лечение с различна продължителност /10 дни 4 седмици/ методът дава позитивни резултати. n Трябва да се отбележи, че ефектът без използване на лекарства трае 14 дни, което доказва необходимостта от паралелно лечение. n

Индикации и приложение n Мания - би следвало тя да се влияе от противоположното на прилаганата при депресии високочестотна р. ТМС – дясна дорзолатерална кора. n Единични изследвания показват по-добро отзвучаване на манийните симптоми при пациенти третирани с р. ТМС сравнени с плацебо група.

Индикации и приложение n ОКР, тревожност, дефицит на вниманието с хиперактивност и n при трите разстройства има дисбаланс на рецепторните функции и се влиаят от лечение със антидепресанти. Наблюденията за ефекта на р. ТМС са в малък мащаб и категорично потвърждение на ефективността не е постигнато, въпреки това има обещаващи резултати.

Индикации и приложение n Епилепсия – при нелечима с медикаменти епилепсия може да се прибегне към репетативна стимулация на вагусувия нерв. Положителния ефект навежда на мисълта, че и друг вид стимулация може да бъде ефикасна. n Изследвания показват, че нискочестотна р. ТМС намалява коровата свръхвизбудимост. Има необходимост от допълнителни доказателства. n В това отношение активно и смело се работи във Военна болница Пловдив /дисертационен труд на Гозманов/.

Индикации и приложение n Болест на Алцхаймер – има публикувани доказателства от университети в Ню Йорк и Лондон, че терапия с р. ТМС подобрява функционирането на хипокампалните структури. n По този начин р. ТМС може да забави развитието на болестта.

Индикации и приложение n Шизофрения – една от еволюциите при n n магнитните стимулатори е създаването на бобина, която позволява стимулация на тъкан до 5 см. под мозъчната кора. Така наречената дълбока р. ТМС може да стимулира таламичната, лимбичната и паралимбичната зона, които се активират при слухови халюцинации. Третирането с р. ТМС, може да намали силата на слуховите халюцинации.

Индикации и приложение нови данни n n Гръцки изследователи съобщават за лечение с по две дневни сесии и резултат по-бързо намаляване на симптомите на депресия и побърза ремисия в сравнение с пациенти лекувани веднъж дневно. В друга публикация се изтъква, намаление на психомоторната възбуда при депресия лекувана с р. ТМС. Вероятно е влиянието върху допаминовите и серотониновите невротрансмисии и хипоталамичноадренокортикалната дейност.

n n р. ТМС за лечение на депресия-когнитивната реактивност след еднократна ТМС над левия дорзолатерален префронтален кортекс може да бъде обещаващ предсказващ фактор за резултата от лечение на депресията. В проучване при 101 пациента с резистентна депресия р. ТМС се оказва практичен, сигурен /93 от случаите са завършили лечението/ и толериран метод при натуралистични условия.

n Радован Прикрил и колектив прилагат р. ТМС при стабилизирани шизофренни пациенти с негативни симптоми, като стимулират левия дорзолатерален префронтален кортекс с 10 Hz и 110% от МП, като постигат 29% редукция по PANSS /НС/ и 50% редукция по SANS.

n В Йейл прифесор Ралф Хофман е получил 2, 1 мил. щатски долара за разширяване на изследователската дейност с р. ТМС, прилагана при пациенти с шизофрения. Констатациите до момента са, че слуховите халюцинации могат да бъдат редуцирани при използването на този метод. Професор Хофман е установил, че позиционирането на ТМС над зоната на Вернике и втори регион разположен на обратната страна на мозъка са оптимални за намаляването на тези халюцинации.

Собствен опит I Над 500 пациенти в продължение на шестгодишен период лекувани с р. ТМС в условията на обичайна амбулаторна клинична практика. n Диагностичният спектър на пациентите включва БАР, шизофрения, тревожни разстройства, ОКР, единични случаи на Алцхаймер. n

Собствен опит II n n Клиничните впечатления сочат висока ефективност /60 -70% подобрени в различна степен пациенти/ при отлична поносимост. В редки случаи курса на лечение не беше завършен, поради субективно неприятно усещане. 37 пациенти с голям депресивен епизод са оценени със скалата на Хамилтън. Средният резултат преди лечение е 26, 8 +/- 7, 3, а след лечението 13, 7 +/- 6, 8, при 18 от пациентите има подобрение по скалата от над 50 % от отчетената стойност.

Собствен опит III n Като уникален принос в практиката на мозъчното стимулиране, може да се счита прилагането на р. ТМС в поддържащ вариант – на 14 дни след основния курс.

Ниво на безопасност на р. ТМС n n n На този етап няма открити дълготрайни странични ефекти. В редки случаи се отчита леко главоболие след прилагане и още по-рядко припадъци и индуцирана хипомания. Ако вече уточнени емпирични параметри се спазват, лечението е безопасно.

Заключение I Емпиричният опит и данните от клинични проучвания, дават основания да приемем р. ТМС като доказан лечебен метод в арсенала за справяне с депресивна симптоматика. n С особена стойност е прилагането на р. ТМС при резистентна на медикаменти депресия. n

Заключение II Макар и с по-малки доказателства р. ТМС се прилага и при шизофрения /слухови халюцинации/, мания, ОКР, други тревожни разстройства, хиперактивност с дефицит на вниманието и епилепсия. n На експериментално ниво се натрупват данни за ефективност при болестта на Алцхаймер. n

Внимание! Избора на апаратура е от съществено значение за да не бъде компрометиран методът още при въвеждането му в психиатричната практика в България.

ДЪЛБОКА МОЗЪЧНА СТИМУЛАЦИЯ В ПСИХИАТРИЯТА КЪДЕ СМЕ СЕГА?

ИСТОРИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД n n n Документи от древността разкриват, че още в каменната ера хората са се опитвали да влияят на ума чрез физически средства ( трепанация). Тази практика продължава да съществува в Средновековието и Ренесанса През 19 -ти век понятието за функционална локализация в невроанатомията беше изтъкнато от Franz Gall с появата на френологията Патологични умствени състояния започват да се свързват с конкретни локуси в кората на ГМ, съответно интервенцията в тези локуси могат да облекчат състоянието на пациента

Heronymus Bosch

n n Историята на психохирургията в средата на 20 ти век ни дава ценни уроци Напредъкът в невроизобразяването улеснява точното и безопасно поставяне на електроди Необуздан ентусиазъм ще е рисков за създавне на негативна обществена реакция, медийният образ следва да излага реалистичните резултати, а не прекалено оптимистични твърдения. Етичните дилеми не могат да бъдат пренебрегвани Внимателна предоперативна оценка и мултидисциплинарни екипи са гаранция за отговорно прилагане на DBS

GOTTLIEB BURCKHARDT (първият практикуващ психохирург) „Лекарите са различни по природа. Едни се придържат към стария принцип Primum non nocere, други казват по-добре да се направи нещо отколкото да правим нищо“ В идеалният случай и етично лекарят трабва да направи и двете

Благодаря Ви за интереса !