Проявления заболеваний крови и кроветворных органов на СОПР. Проявления лучевых поражений доц. Герман С. И. Кафедра стоматологии ХНМУ Харьков-2015
План лекции n n n n n Введение Что такое кроветворная система? Гемограмма Полицитемия истинная (эритремия, болезнь Вакеза) Анемия железодефицитная Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера) Лейкозы Агранулоцитоз Тромбоцитопении и тромбоцитопатии Проявления лучевых поражений
Заболевания кроветворной системы очень часто проявляются на слизистой оболочке полости рта. Нередко такие изменения опережают симптомы основного заболевания (нарушения кроветворения эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), что приводит больных к стоматологу. В связи с этим стоматолог нередко первым сталкивается с такими больными и должен хорошо ориентироваться в этой патологии.
n n n К сожалению, известны случаи неправильной диагностики изменений в полости рта в результате неудовлетворительного обследования больного и в связи с этим запоздалого специального лечения. Наиболее часто проявления болезней крови в полости рта рассматриваются как местный патологический процесс (язвенный, некротический и др. ), возникший вследствие травмы, инфекции а не как следствие общих заболеваний. Нередко лишь длительное и безуспешное лечение, прогрессирование изменений заставляют искать другое объяснение обнаруженным изменениям.
n n Что такое кроветворная система? Кровь – это система организма, циркулирующая по сосудам, состоящая из жидкой части (плазмы) и форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), выполняющих различные функции. Клетки крови вырабатываются в костном мозге, находящемся внутри крупных костей тела, особенно плоских (кости черепа, таза, грудина, ребра, позвоночник) и диафизах трубчатых костей.
Красные клетки крови (эритроциты) переносят кислород. Когда кровь проходит через легкие, кислород вступает в реакцию со сложным химическим соединением, которое находится в красных клетках крови и называется гемоглобином. После этого гемоглобин становиться оксигемоглобином и приобретает светло-красный цвет. По мере прохождения через различные части тела оксигемоглобин отдает кислород в ткани, затем снова превращается в гемоглобин и темнеет. Недостаток эритроцитов свидетельствует о наличии анемии, избыток – это проявление гипоксического состояния организма, связанное с поражением внутренних органов (легких, почек), или заболеванием крови.
n n В периферической крови циркулируют 5 видов лейкоцитов: нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, эозинофилы и базофилы, принимающие участие в различных видах реакций клеточного и гуморального иммунитета, защищающие организм от инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой) путем фагоцитоза, секреции биологически активных веществ, выработки антител против различных антигенов, индукции гибели вирусинфицированных клеток.
Значима также роль лейкоцитов в развитии аллергических реакций и аутоиммунных процессов. Снижение количества лейкоцитов повышает риск возникновения инфекций, а повышение количества лейкоцитов может быть реакцией на воспаление (инфекционное или аутоиммунное) или являться проявлением гематологического заболевания. Тромбоциты принимают участие в процессах свертывания крови, что предотвращает кровоточивость. В случае недостаточного количества тромбоцитов увеличивается риск развития кровотечений, чаще из слизистых (носовых) или внутрикожных. Усиление тромбообразования чревато большим количеством циркулирующих в плазме тромбоцитов.
Плазма крови состоит из 90 -92% воды и сухого остатка из органических и неорганических веществ. Органическая часть содержит белки (альбумины, глобулины, фибриноген), аминокислоты, полипептиды, ферменты и проферменты. Основной частью неорганического компонента являются анионы Na+, Ca 2+, K+, Mg 2+ и катионы Cl-, HPO 42 -, HCO 3 -. Система крови включает жидкую кровь и кроветворные органы. По составу жидкой крови можно судить о функционировании кроветворных органов, т. е. о гемопоэзе. Кровь выполняет многочисленные и разнообразные функции: дыхания, питания, экскреции, терморегуляции, поддержания водноэлектролитного баланса. В конечном счете все многочисленные функции крови направлены на поддержание гомеостаза.
n n n Объем крови, соотношение форменных элементов и плазмы, число эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, лимфоцитов, белков плазмы регулируются при помощи рефлексов, гормонов и тканевых механизмов. Некоторые гормоны изменяют работу органов (альдостерон, тироксин); тканевые гормоны влияют на свойства крови, в том числе и на ее свертываемость (кинины, гепарин, серотонин и др. ). Важное значение имеют особые вещества, регулирующие пролиферацию и созревание клеток крови, гемопоэтины.
Картина периферической крови позволяет судить о функциях многих органов. и систем. n n n ГЕМОГРАММА количественная и качественная характеристика периферической крови, прежде всего её клеточного состава. Патологический процесс вызывает те или иные сдвиги нередко ещё на раннем этапе заболевания. Так, снижение уровня гемоглобина (в норме он у мужчин составляет 133 167 г/л, у женщин 117 144 г/л) симптом анемии.
n n n Повышение уровня гемоглобина и эритроцитов (эритроцитоз) наблюдается при лёгочной и сердечной недостаточности, опухолях печени и почек, вегетативной дистонии (т. н. стресс эритроцитоз), а также при эритремии. Соотношение количества эритроцитов и гемоглобина отражено в цветовом показателе (в норме — 0, 85 1, 05); он снижается при такой частой патологии, как железодефицитная анемия. Количество ретикулоцитов (норма 0, 2 1, 2%) отражает интенсивность продукции красных клеток; снижение ретикулоцитов — признак апластической анемии, воздействия радиации и др
n n n Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) норма — 4 8 мм/ ч у мужчин и 6 15 мм/ч у женщин отражает белковый состав плазмы, а также количество и качество эритроцитов; увеличение СОЭ до 20 30 мм/ч свойственно многим воспалительным заболеваниям, а СОЭ 40 60 мм/ч наблюдается при бактериальном сепсисе, многих лейкозах, лимфогранулематозе.
n n n Изменения уровня тромбоцитов (норма 160 320 х109/л) ранний признак различных интоксикаций, инфекций, облучения и опухолевых процессов. Общее количество лейкоцитов (норма 4 8 х109/л) несколько повышается после приёма пищи, при физической работе и волнении, а также у беременных и новорождённых. Умеренный лейкоцитоз (10 15 х109/л) обычно указывает на воспалительный процесс (напр. , пневмония, острый аппендицит); более высокий лейкоцитоз наблюдается при хроническом миелолейкозе, тяжёлом сепсисе
Нормальный процентный и абсолютный состав лейкоцитарной формулы (лейкограммы): n n n базофилы — 0, 5 1, 0% (22 95/мкл) эозинофилы — 1 5% (45 470/мкл) палочкоядерные нейтрофилы — 1 5% (45 470/мкл) сегментоядерные 50 72% (2250 6800/мкл) лимфоциты 25 38% (1200 3600/мкл) моноциты 2 9% (90 950/мкл).
n n Нейтропенией называют снижение абсолютного количества нейтрофилов ниже 2 х 109/л; обычно она выявляется в тех же случаях, что и лейкопения (Агранулоцитоз). Абсолютный лимфоцитоз (увеличение количества лимфоцитов более 4 х109/л) наблюдается у здоровых детей до 10 лет, а также у больных коклюшем, туберкулёзом лимфатических узлов, мононуклеозом. Высокий лимфоцитоз (50 100 х109/л и более) типичен для хронического лимфолейкоза. Единичные плазматические клетки могут появляться в крови при гриппе, аднексите, холецистите; нормоциты — при гемолизе или метастазах рака в костный мозг; бластные клетки — при остром
n n n Полицитемия истинная (эритремия, болезнь Вакеза) Болезнь обусловлена гиперплазией костного мозга (преимущественно эритроцитарного ростка), её характеризуют увеличением числа эритроцитов до 6 х106 в 1 мкл и выше, наблюдают нейтрофильный лейкоцитоз (9 11 х103), тромбоцитоз (500 х104 в 1 мкл и выше). КОД ПО МКБ-10 D 75 Другие болезни крови и кроветворных органов. D 45 Полицитемия истинная. D 45. XX Проявления в полости рта. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: Обычно это болезнь пожилых людей, чаще мужчин, нередко носит семейный характер. У 93% больных наблюдают резкое покраснение кожи (особенно лица) и слизистых оболочек.
n n КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: Кожа лица черешнево красная или пурпурно красная, особенно нос, уши, губы. Возможен зуд кожи. Диагностируют расширение сосудов кожи, телеангиэктазии, также всегда расширены сосуды конъюнктивы. Нередко возникают спонтанные носовые кровотечения. Слизистая оболочка полости рта насыщенно тёмно красного цвета. Повышенная кровоточивость дёсен. Десна набухшая, наблюдают подвижность зубов. Слизистая оболочка языка атрофична. ЛЕЧЕНИЕ: Лечение основного заболевания у гематолога. Стоматолог проводит санацию полости рта и в зависимости от характера местных проявлений симптоматическую терапию.
Полицитемия n Желтоватый оттенок слизистой оболочки нижней губы и кожи лица.
Анемия железодефицитная n n n n КОД ПО МКБ-10: D 50 Железодефицитная анемия. этиология Железодефицитная анемия может быть вызвана различными причинами. Среди них выделяют: хронические кровопотери патологических процессах в желудочно кишечном тракте (геморроидальных, язвенных, раковых, полипозных и др. ); недостаточное поступление железа с пищей; расстройства обмена железа при нарушении его всасывания в кишечнике. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Развитие анемии сопровождается симптомами общего характера: слабость, головная боль, утомляемость, понижение зрения, мелькание мушек перед глазами. Больным железодефицитной анемией свойственно нарушение вкуса, желание есть мел, извёстку, резину, острое, солёное.
Трещины в углу рта при гипохромной анемии (железодефицитной)
Клиника железодефицитной анемии n В полости рта развиваются трофические нарушения слизистой оболочки — сухость, бледность, извращение вкусовой чувствительности, жжение языка. Характерны жалобы на трудность глотания — «ком в горле» . Трещины в углах рта (ангулярный хейлит). Наблюдают атрофию нитевидных сосочков языка. Ярко красный гладкий, полированный, «зеркальный» язык очень чувствителен ко всем механическим и химическим раздражителям, особой чувствительностью и болезненностью отличается кончик языка. Нередко стоматологические симптомы опережают основные клинические проявления причинных заболеваний, это следует знать врачу стоматологу и своевременно направить больного на обследование.
n n Железодефицитные анемии — всегда гипохромные анемии, с низким цветным показателем (до 0, 4 0, 5 при норме 0, 9 1, 1). Уровень сывороточного железа понижен (при норме 14, 3 25, 0 мкмоль/л и 10, 7 21, 4 мкмоль/л у мужчин и женщин соответственно). ЛЕЧЕНИЕ Лечение основного заболевания, длительный приём (2 3 мес) препаратов железа в сочетании с аскорбиновой кислотой и нередко вместе с ферментными препаратами, что способствует уменьшению или исчезновению симптомов поражения слизистой оболочки полости рта.
Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера) Витамин-В 12 -дефицитная анемия n n Мегалобластическая анемия, развивающаяся при дефиците витамина В 12. КОД ПО МКБ-10: D 51 Витамин В 12 дефицитная анемия. D 51. VX Проявления в полости рта. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: Болеют чаще женщины в возрасте 50 60 лет. ЭТИОЛОГИЯ: Недостаток в организме витамина В 12 происходит вследствие нарушения образования внутреннего фактора — фактора Кастла (гастромукопротеина), вырабатываемого слизистой оболочкой желудка и обеспечивающего всасывание витамина. Это связывают с атрофическими процессами в слизистой оболочке желудка (аутоиммунный атрофический гастрит), с состоянием после резекции желудка и новообразованиях. Пернициозноподобные анемии связывают с нарушением всасывания витамина В 12 при заболеваниях тонкого кишечника (хронический энтерит, резекция тонкого кишечника) и с повышенным расходом витамина В 12 при беременности, глистной инвазии (широкий лентец).
n n Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Лицо бледное, кожа тонкая атрофичная, имеет желтоватый оттенок. Общая слабость, утомляемость. Изменения в полости рта нередко опережают другие проявления анемии. Одним из самых ранних симптомов пернициозной анемии в полости рта служит появление яркокрасных полос на кончике и по краям языка. Это сопровождается жжением, резкой чувствительностью и болезненностью языка. Аналогичные пятна можно обнаружить на слизистой щёк, губ. При дальнейшем развитии заболевания весь язык становится атрофичным, гладким, полированным, ярко красным (не всегда), что контрастирует с бледножёлтым цветом остальных отделов слизистой оболочки полости рта (меллеровский, или гунтеровский, глоссит). Слизистая оболочка полости рта и красная кайма губ сухие, истончённые.
Анемия пернициозная ( гиперхромная, гиповитаминоз B 12). атрофия сосочков языка. Язык гладкий, сухой. В средней части очаги ярко-красного цвета атрофия сосочков языка на фоне ярко-красной, сухой, слизистой оболочки
n n Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера) ДИАГНОСТИКА Диагностику пернициозной анемии проводят на основании данных анализа крови, при этом одним из самых ранних признаков служит гиперсегментация ядер нейтрофилов, пониженное число эритроцитов при высоком цветном показателе (выше 1, 0). Однако на ранних стадиях заболевания диагностика по показателям крови недостаточно информативна. Помогает поставить диагноз «пробное лечение» — достаточно одной инъекции витамина В 12 (100 200 мкг) для уменьшения или полного исчезновения симптомов жжения языка и яркокрасных полос на нём и слизистой оболочке рта. ЛЕЧЕНИЕ Лечение основного заболевания у терапевта, гематолога. Специальной местной терапии не требуется.
n n Лейкозы Синонимы: Ретикулёзы. Своеобразные злокачественные заболевания органов кроветворения. Характерные особенности лейкозов: прогрессирующая клеточная гиперплазия в кроветворных органах, преобладание процессов клеточного деления (пролиферации) над процессами созревания (дифференциации) и появление патологических очагов кроветворения в различных органах.
n n КЛАССИФИКАЦИЯ Различают лейкозы острые и хронические, которые в свою очередь делятся в зависимости от того, какой кроветворный росток подвергается процессам гиперплазии, метаплазии и анаплазии, на миелоидные и лимфоидные. При распознавании лейкозов большое значение имеют характерные симптомы со стороны полости рта, которые наблюдают у 72, 0 91, 9% больных при острых лейкозах, у 42 53, 4% — при хронических миелолейкозах и у 37 40% — при хронических лимфолейкозах. КОД ПО МКБ-10: D 72 Другие нарушения белых кровяных клеток.
Острый лейкоз Встречается преимущественно в молодом возрасте (до 30 лет). Начальные признаки болезни отмечаются у половины больных. Однако начало лейкоза имитирует картину гриппа, ангины, диспепсических расстройств в сочетании с повышением температуры тела и других заболеваний. У 10% больных заболевание начинается с профузного кровотечения (из носа, маточное кровотечение, из лунки удаленного зуба, десны) и язвенного стоматита. Появление язвенно некротического стоматита у лиц молодого возраста после предшествующего острого респираторного заболевания нередко диагностируется стоматологом как банальный неспецифический стоматит Венсана.
основная клиническая картина складывается из 4 основных синдромов: n гиперпластического геморрагического n анемического n и интоксикационного n
Проявления гиперпластического синдрома n n n Отмечается безболезненное увеличение лимфатических узлов у 50% больных, печени, селезенки, миндалин у 25%. Гиперплазия десны отмечается у 5% больных, обычно при тяжелом течении процесса, и расценивается гематологами как неблагоприятный прогностический признак. Нередко гиперплазия сочетается с язвенно некротическими изменениями в полости рта. Это объясняется лейкозной инфильтрацией подслизистого слоя, нарушением питания, распадом тканей, образованием язв и некрозов.
Проявления гиперпластического синдрома n Гиперпластические процессы с локализацией в десне, на небе, спинке языка и губах при остром лейкозе следует отличать от гипертрофического гингивита другой этиологии, а также от других специфических процессов (глубокие микозы, сифилис и др. ). При распознавании природы гиперпластических процессов в полости рта при лейкозе следует учитывать внезапность начала, быстрое увеличение объема десен, повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, иногда резкое усиление кровоточивости и появление некроза десен, регионарного лимфаденита на фоне системной гиперплазии всего лимфатического аппарата
Клинические проявления геморрагического синдрома n n В полости рта наиболее характерными проявлениями этого синдрома являются резкая кровоточивость десен при малейшем дотрагивании, наличие кровоизлияний на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, языка и других отделов рта. Иногда обнаруживаются обширные геморрагии и гематомы. Такого рода изменения сочетаются с неспецифическими проявлениями в виде снижения аппетита, слабости, повышения утомляемости, повышения температуры тела. В стоматологической практике проявления геморрагического синдрома могут быть ошибочно приняты за следствие прикусывания слизистой оболочки (при единичных кровоизлияниях, особенно по линии смыкания зубов на слизистой оболочке щек), за проявление гиповитаминоза С, что ведет не только к неправильной диагностике, но и к необоснованным вмешательствам. Подтверждением диагноза является анализ крови или пунктата костного мозга.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА n n На слизистой оболочке полости рта лейкозы проявляются признаками геморрагического диатеза, язвенно некротическими и гиперпластическими процессами. Характерны частые продолжительные и тяжёлые проявления герпетической инфекции. Геморрагический диатез — ведущий симптом лейкоза, выявляемый у 60% больных и характеризуемый резкой кровоточивостью дёсен при малейшей травме, кровоизлияниями в слизистую оболочку полости рта (гематомы и геморрагии). Геморрагические проявления на слизистой оболочке полости рта могут быть единичными и множественными, мелкоточечными или иметь значительные размеры. Нередко на месте кровоизлияний развиваются некротические процессы. Основная роль в появлении геморрагического диатеза принадлежит тромбоцитопении.
У больных лейкозом вследствие резкого снижения сопротивляемости организма и защитных сил нередко развивается кандидоз. По данным ряда авторов, грибковые поражения слизистой оболочки рта обнаружены у 25% больных острым лейкозом и развиваются вследствие специфического лейкемического процесса и действия лекарств антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидов.
Изменения слизистой оболочки рта и кожи лица при остром лейкозе. кровоизлияние в кожу носа. множественные кровоизлияния на анемичной слизистой оболочке и коже; — кровоизлияния и эрозии на слизистой оболочке мягкого неба, красной кайме верхней губы и коже лица;
Некротические изменения слизистой оболочки рта при остром лейкозе. — кровоточащая язва на боковой поверхности языка; — обширный язвенно-некротический гингивит, кровоизлияние в десневой сосочек в участок некроза по переходной области 41, 31. складке нижней губы. Кровоточивость десневых сосочков; в — язвеннонекротический гингивит;
n Отек и резкая гиперемия слизистой оболочки десневого края при хроническом лимфолейкозе.
n Язвенно некротические изменения в полости рта более характерны для клиники развившегося острого лейкоза, их можно наблюдать у 25 50% больных. Нередко процесс начинается с поражения миндалин, ретромолярных участков полости рта или десны. Язвенно некротический гингивит часто начинается в области мостовидных протезов и коронок. Больные жалуются на боль в полости рта, общую слабость, головокружение. В полости рта обнаруживают язвы с нечёткими контурами, покрытые тёмно серым некротическим налётом, гнилостный запах изо рта. Реактивные воспалительные изменения в окружающей слизистой оболочке отсутствуют или выражены незначительно. Язвенно некротические процессы в полости рта не имеют тенденции к заживлению, они углубляются, распространяясь на близлежащие ткани (мышцы, кости). Отягощают клиническую картину гигиеническое состояние полости рта, патология пародонта и прикуса, некачественные зубные протезы.
Язва языка при лейкозе
n Гиперпластические процессы — лейкемиды, специфические лейкемические инфильтраты — в полости рта проявляются разрастанием десневого края, которое может перекрывать на 2/3 и более коронковую часть зуба, особенно с внутренней поверхности — нёбной или язычной. Разрастание десневого края вызвано инфильтрацией соединительнотканной стромы слизистой оболочки десны миелоидными клетками. Процесс, как правило, распространяется и на другие ткани пародонта, что вызывает боль и подвижность зубов. На гиперплазированной десне возможно появление множественных изъязвлений, покрытых некротическим налётом со зловонным запахом. Жалобы приводят больных к стоматологу. Поспешные пародонтологические или хирургические вмешательства при данной симптоматике могут вызвать трудно останавливаемое кровотечение и появление на участке врачебного вмешательства незаживающих язв.
Опухолевые образования при остром лейкозе. значительное разрастание десневого края; — разрастание десны в области моляров нижней челюсти. Гипертрофия десневых сосочков при ретикулезе.
Хронический лейкоз делят на миелолейкоз и лимфолейкоз. Хронический миелолейкоз встречается чаще, развивается постепенно, исподволь, без резко выраженных изменений В разгаре заболевания появляются кровоизлияния на коже, слизистых оболочках В полости рта преобладают геморрагические проявления значительно меньшей интенсивности по сравнению с острым лейкозом. Кровоточивость десны возникает не спонтанно, а лишь при травме, удалении зуба. В ряде случаев упорные послеэкстракционные кровотечения являются основой для постановки диагноза лейкоза. Кровоточивость сопровождается тромбоцитопенией.
ДИАГНОСТИКА n При появлении признаков геморрагического диатеза, язвенно некротических и гиперпластических процессов в полости рта необходимо проводить анализ крови (cito) и обследование у гематолога.
ЛЕЧЕНИЕ n n Лечение основного заболевания проводит гематолог. Стоматологическое лечение симптоматическое, направлено на санацию полости рта, предотвращение вторичного инфицирования (фузоспирохетоз, кандидоз, герпес) и проводится в тесном контакте с гематологом.
Местная терапия n n снятие зубного камня, лечение и удаление зубов и др. проводится по согласованию с гематологом в условиях стационара. Используют слабые антисептические вещества, обезболивающие (ромазулан, йодинол, лизоцим с тримекаином, препараты прополиса, масло шиповника, облепихи и др. ).
Все эти препараты назначают при язвенно некротических изменениях слизистой оболочки полости рта. При выявлении грибковых поражений, герпетических высыпаний и других симптомов проводится лечение общепринятыми средствами
Агранулоцитоз n n n Клинико гематологический синдром, характеризующийся полным или почти полным исчезновением из периферической крови гранулоцитов. Условно за агранулоцитоз принимают состояние, при котором число лейкоцитов падает до 1 х103 в 1 мкл (1000 в 1 мм 3) и ниже. При выраженном агранулоцитозе нейтрофилы полностью исчезают из периферической крови или встречаются единичные клетки с резкими токсическими изменениями. КОД ПО МКБ-10: D 70 Агранулоцитоз. D 70. XO Агранулоцитарная ангина, проявления в полости рта. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: Агранулоцитоз чаще встречают в молодом возрасте (20 30 лет). ЭТИОЛОГИЯ: Агранулоцитоз может возникнуть под воздействием медикаментов (барбитураты, сульфаниламиды, аминофеназон®, метамизол натрия, фенилбутазон, прометазин, цитостатики) и инфекций. В основе лежит токсический или иммунный механизм подавления гранулоцитопоэтической функции костного мозга.
Агранулоцитоз Обширные и глубокие некротические изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка в области удаленных зубов при агранулоцитозе. Отек, гиперемия слизистой оболочки верхней губы, видны небольшие эрозии
Агранулоцитоз КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: n n n Для острого агранулоцитоза характерна общая симптоматика: высокая температура, вялость, головная боль. В полости рта развиваются язвенно некротические процессы на миндалинах (чаще), на губах, дёснах, в области щёк, которые носят ареактивный характер. При агранулоцитозе на фоне приёма цитостатиков нередко присоединяется кандидоз (68%). ДИАГНОСТИКА: Дифференциальная диагностика проводится с язвенно некротическим гингивитом Венсана, для которого также, как и для агранулоцитоза, характерны язвенно некротические элементы поражения в полости рта на фоне лихорадочного состояния. Диагностике помогает клинический анализ крови (cito). ЛЕЧЕНИЕ: Лечение основного заболевания у гематолога. Стоматолог проводит симптоматическое лечение — обработку язвенных участков слизистой оболочки полости рта обезболивающими, антисептическими растворами, ферментами для очистки повреждённой поверхности от некротических масс и эпителизирующими средствами.
Тромбоцитопении и тромбоцитопатии n n n n Группа заболеваний, характеризующихся снижением количества тромбоцитов в связи с их укороченным циклом жизни, недостаточным образованием или каче ственной неполноценностью. КОД ПО МКБ-10 D 69 Пурпура и другие геморрагические состояния. КЛАССИФИКАЦИЯ Различают тромбоцитопению идиопатическую первичную (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — болезнь Верльгофа) и приобретённую вторичную. Все эти заболевания характеризуют значительным снижением количества тромбоцитов (норма 180 320 х10 9/л). Симптоматическую тромбоцитопению наблюдают при аллергических состояниях, инфекционных заболеваниях, лучевой болезни, медикаментозных интоксикациях и др.
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Точечные кровоизлияния на слизистой оболочке неба.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА n Степень выраженности тромбоцитопении варьирует от лёгкой кровоточивости (склонность к синякам при малейшей травме) и незначительных носовых кровотечений до обильных кровотечений, распространённой кожной пурпуры (в виде петехий, экхимозов, реже гематом). n В полости рта могут отмечать мелкие кровоизлияния, спонтанные кровотечения из дёсен или других участков слизистой оболочки после небольшой травмы или стоматологических вмешательств. n ЛЕЧЕНИЕ n Лечение основного заболевания у гематолога. Перед стоматологическим вмешательством, предполагающим кровопотерю (удаление зуба, кюретаж и т. п. ), требуется разрешение гематолога и соответствующая подготовка больного.
Проявления лучевых поражений n n n этиология: Лучевая травма слизистой оболочки рта развивается при лечении новообразований челюстнолицевой области с использованием дистанционной близкофокусной рентгенорадиотерапии или внутритканевой гамматерапии. В зону облучения при этом попадают не только больные ткани, но и здоровая слизистая оболочка полости рта. Биологическое действие проникающих излучений зависит от длительности, вида и количества (дозы) облучения, а также от состояния организма — его реактивности и индивидуальной чувствительности. Слизистая оболочка полости рта — одна из наиболее радиочувствительных тканей желудочно кишечного тракта. Реакция слизистой оболочки полости рта проявляется при дозе 10 15 Гр, а при наращивании дозы облучения тяжесть клинических проявлений возрастает. Патологический процесс развивается как в эпителиальном, так и в субэпителиальном слое слизистой оболочки.
n n n КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА лучевой травмы Первые симптомы лучевой травмы проявляются при дозе облучения в 10 14 Гр. Слизистая оболочка теряет блеск, развивается гиперемия, отёк участков, попавших в зону облучения, что напоминает термический ожог. Затем наступает стадия десквамации эпителия, появляются болезненные эрозии, покрытые клейким некротическим налётом, — развивается очаговый плёнчатый радиомукозит (при суммарной дозе 16 20 Гр). Отдельные эрозии сливаются на обширных участках слизистой — сливной плёнчатый радиомукозит. Выраженность этих процессов, а также степень их обратимости зависят от мощности дозы облучения, времени получения суммарной дозы, от возраста больных, исходного состояния слизистой оболочки полости рта, наличия металлических протезов и пломб. Более тяжёлые поражения возникают на слизистой оболочке в участках, не подверженных физиологическому ороговению (дно полости рта, мягкое нёбо, щека).
n n Тяжесть лучевых изменений слизистой оболочки полости рта зависит также от включения в зону облучения слюнных желёз. В первую неделю лучевой терапии наблюдают резкое снижение слюноотделения, а при кумулятивной дозе облучения в 40 Гр слюноотделение уменьшается на 95%. Развивается ксеростомия, что ещё более усугубляет патологический процесс. Повреждения слизистой оболочки полости рта острыми краями зубов, ортопедическими конструкциями способствуют развитию болезненных лучевых язв. Отличительная особенность лучевых ожогов продолжительное течение и малая склонность к заживлению. Это объясняют нарушением микроциркуляции, замедлением или прекращением физиологической регенерации, а также гибелью большого числа клеток в зоне облучения. Гибель клеток обусловлена поражением ядерных ДНК структур (ДНК, дезоксирибонуклеопротеидов, ДНК мембранного комплекса). В облучённых клетках возможно развитие радиационной мутации из за повреждения хромосомного аппарата клетки, поэтому постлучевые поражения слизистой оболочки полости рта или красной каймы губ относят к факультативным предракам. Известно, что при длительном существовании лучевой язвы возможно её озлокачествление.
Изменение слизистой оболочки после лучевой терапии эрозия, покрытая пленкой, на фоне отека и гиперемии в области переходной складки (очаговый пленчатый радиомукозит);
Изменение слизистой оболочки после лучевой терапии n эрозии на красной кайме и слизистой оболочке верхней и нижней губ; обширные эрозии, покрытые пленкой, на фоне резко выраженной гиперемии поверхности языка (сливной пленчатый радиомукозит).
ЛЕЧЕНИЕ: Лучевую реакцию слизистой оболочки полости рта можно уменьшить при подготовке полости рта больного к лучевой терапии, что включает: n удаление корней и зубов с подвижностью II—III степени, а также зубов с хроническими деструктивными формами периодонтита из за возможности их обострения в период лучевой терапии (все хирургические манипуляции должны быть закончены не позднее 10 14 дней до облучения); n устранение травмирующих краёв зубов, пломб; n профессиональную гигиену (снятие над и поддесневых зубных отложений, кюретаж пародонтальных карманов); снятие металлических пломб, коронок или изготовление пластмассовых капп толщиной 2 3 мм для предупреждения вторичного излучения и для защиты твёрдых тканей зубов от лучевого воздействия.
Лучевую реакцию слизистой оболочки полости рта можно уменьшить n n Рекомендуют использовать радиопротекторы — препараты, предупреждающие появление лучевых поражений, которые могут быть общего и местного воздействия. В качестве радиопротекторов общего действия используют для приёма внутрь серосодержащие соединения (цистамин принимают за 1 час до облучения в дозе от 0, 2 до 0, 8 г), эфиры глицерина (батилол по 0, 02 г 2 раза в сутки), производные серотонина (мексамин по 0, 05 г за 30 40 мин до сеанса лучевой терапии).
n n Для местной профилактики и лечения лучевых поражений назначают ротовые ванночки или орошения 2% раствором лидокаина, аппликации на слизистую оболочку рта и кожу линимента тезана. Эффективны препараты на основе бензидамина (тантум таблетки для рассасывания, раствор для местного применения или спрей), обладающие противовоспалительным, аналгезирующим, местноанестезирующим действием.
Помощь при ксеростомии заключается в стимулировании остаточной способности к слюноотделению (рекомендуют напитки и пищу, повышающие слюноотделение) и назначении искусственной слюны (биотин®, бенсилол). n Для стимуляции эпителизации лучевых эрозий применяют также линимент алоэ, облепиховое масло. n При длительно незаживающих лучевых язвах используют препараты класса регенератов и репарантов : гидроксиэтиламиноаденин (этаден) в/м 1 2 раза в сутки; декспантенол в виде орошения или таблеток для рассасывания; оксиметилурацил по 0, 5 г 4 6 раз в сутки; актовегин или солкосерил внутрь и местно. n
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Проявления заболеваний крови и кроветворных органов на СОПР
13c8726eb38c857e9fcb4be4603fd451.ppt