Проводящая система сердца Уровни нарушения сбой

Проводящая система сердца

Уровни нарушения: • сбой в функционирования синусового узла: учащение или замедление сердечного ритма (соответственно, тахикардии и брадикардии) синдром слабости синусового узла (когда эпизоды тахикардии сменяются брадикардией)

Уровни нарушения: • нарушение проводимости импульсов внутри предсердий, от предсердий к желудочкам или внутри желудочков (внутрипредсердные блокады, АВ-блокады и блокады ножек пучка Гиса)

Уровни нарушения: • возникновение в каком-либо участке миокарда очагов, способных вырабатывать импульсы к сокращению сердца, помимо синусового узла

Уровни нарушения: • наличие дополнительных пучков для проведения импульсов.

Причины возникновения аритмий nпоражение сердца: ишемическая болезнь сердца, (включая постинфарктные аритмии), nпороки сердца, nкардиомиопатии, nврожденные дефекты сердца (синдром удлиненного Q-T), nтравмы сердца,

Причины возникновения аритмий n внесердечные: n n n вредные привычки курение, наркомания (особенно кокаиновая), стрессы, злоупотребление алкоголем, кофе и кофеин - содержащих продуктов (включая шоколад) нарушение режимы жизни: стрессы, недостаточная продолжительность сна прием некоторых лекарственных препаратов: традиционные средства при простуде, снижающие массу тела, некоторые фитопрепараты, обладающие стимулирующим влиянием на сердечно - сосудистую систему (женьшень, хвойник и др. ) заболевания других органов и систем организма (эндокринная патология, системные заболевания соединительной ткани, болезни почек и др). электролитные нарушения (изменение соотношения уровней калия, натрия, кальция, магния во внутри- и внеклеточном пространстве): длительный прием мочегонных препаратов, потеря электролитов через желудочно-кишечный тракт (длительная диарея, рвота), заболевания, характеризующиеся нарушением всасывания электролитов. Тяжесть клинических проявлений аритмий в большей степени обусловлена той причиной, которая привела к их развитию и широко варьирует от бессимптомных форм, до опасных для жизни.

Незначимые для течения и прогноза заболевания • • • Значимые для течения и прогноза заболевания Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия АВ-блокада I степени блокады ножек пучка Гиса единичные экстрасистолы фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с частотой сердечных сокращений менее 110 в минуту • • • Пароксизмальная наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия АВ-блокада II степени Полная АВ-блокада Желудочковые экстрасистолы (частые, парные) фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с частотой сердечных сокращений более 110 в минуту Опасные для жизни • • Пароксизмальная желудочковая тахикардия Фибрилляция желудочков Трепетания желудочков Асистолия желудочков

Синусовая тахикардия n регулярная тахикардия, при которой импульсы возникают в синусовом узле, но с более высокой частотой. Она может быть реакцией организма на физическую нагрузку, стресс, сопровождать лихорадку, кровопотерю, повышенную выработку щитовидной железой гормонов (тиреотоксикоз), анемию, понижение уровня артериального давления, миокардиты и сердечную недостаточность.

Синусовая тахикардия n n Некоторые виды нарушения ритма, такие как пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, могут быть устранены проведением специфических проб: Проба Вальсальвы – сильное натуживание на высоте вдоха при закрытом рте и зажатом носе. Проба Ашнера – надавливание на закрытые глазные яблоки в течение 4 -10 секунд в положении пациента лежа. Однако данные пробы противопоказаны пожилым пациентам с выраженной сердечной недостаточностью или недостаточностью мозгового кровообращения.

Фибрилляция предсердий

n Фибрилляция предсердий частое нарушение ритма, характеризующееся появлением множества дополнительных очагов возбуждения, каждый из которых вызывает хаотическое сокращение отдельных мышечных волокон предсердия с частотой 400 -600 в минуту. n В связи с сопутствующим нарушением проводимости в атриовентрикулярном узле, желудочков достигает лишь часть этих импульсов. Только самые сильные электрические импульсы доходят от предсердий до желудочков, поэтому сокращения самих желудочков происходя довольно хаотично, напоминая мерцание (отсюда название мерцательная аритмия). n Синусовый узел при этом теряет свою функцию водителя ритма. n Причинами мерцания предсердий являются: ишемическая болезнь сердца, пороки сердца (особенно пороки митрального клапана), тиреотоксикоз, миокардиты, кардиомиопатии, эмболии легочной артерии, острые инфекции, травмы.

Фибрилляция предсердий (формы) n 1. пароксизмальная форма - приступ длится менее 7 дней (включительно), в большинстве случаев - менее 24 часов, купируется самостоятельно. 2. персистирующая форма - длится более 7 дней, может быть прекращена с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. Длительно существующая персистирующая форма - это персистирующая более 12 месяцев фибрилляция предсердий, когда кардиоверсия не эффективна или не проводилась, однако возможно интервеционное или хирургическое восстановление синусового ритма. 3. интермиттирующая (смешанная) форма - это сочетание эпизодов пароксизмальной и персистирущей форм, когда трудно определить преобладание одной из форм. 4. постояннная форма - длительно существующая фибрилляция предсердий (более 1 года), когда нет условий для восстановления синусового ритма.

Фибрилляция предсердий (медикаметозное лечение)

Фибрилляция предсердий (медикаметозное лечение) Лечение основного заболевания n. Антикоагулянтная терапия n. Дезагреганты n

Фибрилляция предсердий (немедикаментозное лечение) Электрическая кардиоверсия – процедура, во время которой на сердце воздействуют электрическим разрядом постоянного тока через электроды, помещаемые на грудную клетку. Цель кардиоверсии – прервать аномальный ритм, позволив нормальному водителю ритма восстановить свою деятельность. ПОДГОТОВКА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИЕЙ ПРИ ПАРОКСИЗМЕ БОЛЕЕ ЧАСОВ!!!!!!!

Фибрилляция предсердий (немедикаментозное лечение) n n n Профилактическая электрокардиостимуляция у пациентов с синдромом слабости синусового узла Катетерная аблация АВ узла (модуляция АВпроведения деструкцией медленных α-путей, деструкция АВ-узла с имплантацией ЭКС предпочтительна бивентрикулярная стимуляция) Эндоваскулярные катетерные методы аблации

Фибрилляция предсердий (немедикаментозное лечение) Катетерная аблация – наиболее эффективное средство лечения большинства наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий. Эффективность данного вмешательства приближается к 100% при разных видах суправентрикулярных тахикардий, около 85% при желудочковых нарушениях ритма и около 50 -60% при фибрилляции предсердий.

Трепетание предсердий n нарушение ритма, всегда связанное с наличием органического поражения сердечной мышцы и проявляющееся регулярными сокращениями предсердий с частотой 220 -360 в минуту. При этом к желудочкам проводится лишь каждый второй, третий или четвертый импульс из-за сопутствующего нарушения проводимости импульса через АВ-узел.

Трепетание предсердий n В отличие от фибрилляции предсердий, при трепетании единственная аномальная круговая волна электрического возбуждения циркулирует по одному и тому же пути в правом предсердии, проходящему через перешеек – узкую область сердечной мышцы между правым предсердножелудочковым клапаном и нижней полой веной.

Трепетание предсердий (медик. лечение) J. Wells et al. (1979) выделили 2 типа трепетания предсердий. n 1 тип - активация предсердий с частотой 240 - 339 в 1 мин, одинаковая пилообразная форма волн F, легко купируется электрической стимуляцией. n 2 тип - с частотой от 340 до 430 в 1 мин, интервалы F-F изменяются, не прерывается стимуляцией. n

Трепетание предсердий (медик. лечение) n n Купирование пароксизма трепетания предсердий: гепарин 5000 ед в/в болюсно, далее ~ 20000 ед / сутки в/в через инфузомат под контролем АЧТВ. При длительности пароксизма более 48 часов, если позволяет клиническая ситуация, Варфарин под контролем МНО 3 недели до восстановления синусового ритма и 4 недели после. При противопоказаниях к антикоагулянтам ацетилсалициловая кислота 100 - 325 мг / сут.

Трепетание предсердий (медик. лечение) n Если длительность пароксизма менее 48 часов, то целесообразно восстановление синусового ритма по следующим схемам: n 1. 1. Прокаинамид в/в медленно (под контролем АД!) 1000 мг со скоростью 50 - 100 мг / мин. 1. 2. Пропафенон в/в медленно в 0, 5 мг / кг с последующим увеличением до 1 - 2 мг / кг со скоростью 1 мг в минуту. 1. 3. Хинидин 1200 мг / сут с Верапамилом 120 - 240 мг / сут. 1. 4. Дизопирамид 600 - 900 мг / сут. 1. 5. Амиодарон в/в капельно 600 - 1200 мг / сут. 1. 6. ЭИТ - последовательно 200 - 360 Дж. 1. 7. При трепетании предсердий 1 типа может быть эффективна чреспищеводная сверхчастая стимуляция.

Трепетание предсердий (медик. лечение) n Если длительность пароксизма более 48 часов, то из-за высокого риска нормализационных тромбоэмболий, восстановление синусового ритма следует отложить на 3 недели антикоагулянтной терапии, проводя в этот период мероприятия по урежению частоты желудочковых сокращений: Дигоксин, -блокаторы (Пропранолол, Атенолол, Надолол, Мето-пролол, Соталол), Са-блокаторы (Верапамил, Дилтиазем), Амиодарон.

Трепетание предсердий (медик. лечение) n В случае нарастания проявлений недостаточности кровообращения, неконтролируемой тахисистолии, коронарной недостаточности возможно более раннее восстановление синусового ритма. При длительности пароксизма более 7 суток предпочтительнее ЭИТ.

Трепетание предсердий (медик. лечение) n При пароксизме трепетания предсердий на фоне WPW синдрома введение сердечных гликозидов (дигоксин), -блокаторов (Пропранолол, Атенолол, Надолол, Метопролол, Соталол), Са-блокаторов (Верапамил, Дилтиазем) ПРОТИВОПОКАЗАНО !

Трепетание предсердий n При АВ проводимости 1: 1 с угрожающей жизни высокой частотой сокращений желудочков (выше 220/мин, хотя максимальная частота зависит от функциональных возможностей сердца) показана немедленная кардиоверсия.

Трепетание предсердий Катетерная аблация Лечение трепетания предсердий 1 типа радиочастотная катетерная аблация макро re-entry в правом предсердии в зоне перешейка путем нанесения линейного повреждения.

Желудочковая тахикардия n – тяжелое нарушение ритма, проявляющееся сокращением желудочков сердца с частотой 150 -200 в минуту, обусловленное функционированием патологических очагов возбуждения в желудочках. Опасность этого нарушения ритма связана с высокой вероятностью перехода его в опасную для жизни фибрилляцию (мерцание) желудочков. Этот вид аритмии наблюдается при тяжелом поражении сердечной мышцы.

Желудочковая тахикардия (лечение)

Мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков n – грозные нарушения ритма, которые без оказания срочной медицинской помощи приводят к смерти больного. Тяжесть этих видов аритмий обусловлена отсутствием полноценного сокращения желудочков сердца и, следовательно, отсутствием адекватного кровоснабжения жизненно-важных органов организма и высоким риском развития остановки сердца (асистолия желудочков). Такие пациенты теряют сознание, резко бледнеют, пульс и артериальное давление не определяются.

Мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков (рис)

Мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков (лечение)

Синдром слабости синусового узла n – синдром, характеризующийся выраженным нарушением функции синусового узла, проявляющийся совокупностью разнообразных видов нарушения ритма, в том числе чередовании периодов брадикардии и тахикардии.

Синдром слабости синусового узла (формы)

Синдром слабости синусового узла (лечение)

Экстрасистолия n n – представляет собой внеочередное сердечное сокращение. Это один из наиболее частых видов аритмий. Экстрасистолия может возникать как у здоровых людей, например, при злоупотреблении кофе, крепким чаем, курением, так и на фоне различных заболеваний. В зависимости от места возникновения экстрасистолии так же разделяются на наджелудочковые (суправентрикулярные) и желудочковые. Единичные экстрасистолы (до 5 в минуту) не опасны для жизни, тогда как частые, парные и особенно желудочковые являются неблагоприятным признаком.

Предсердная экстрасистолия n При предсердной эктопической тахикардии в мышце предсердия (обычно правого) возникает дополнительный водитель ритма (аномальный очаг), который генерирует электрические импульсы с частотой, превышающей нормальную.

Желудочковая экстрасистолия n Дополнительный водитель ритма (аномальный очаг) может возникать не только в предсердиях, но и в желудочках, что приводит к возникновению желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии. Обычно причиной возникновения желудочковых аномальных водителей ритма являются заболевания сердечной мышцы (ишемическая болезнь сердца, аритмогенная дисплазия правого желудочка и пр. ).

Желудочковая экстрасистолия n n n Одной из наиболее известных классификаций желудочковых аритмий является классификация B. Lown и M. Wolf (1971). Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы — менее 30 в час. Частые экстрасистолы — более 30 в час. Полиморфные экстрасистолы. Повторные формы экстрасистол: 4 А — парные, 4 Б — групповые (включая эпизоды желудочковой тахикардии). Ранние желудочковые экстрасистолы (типа «R на Т» ).

Желудочковая экстрасистолия (лечение) n У больных с органическим поражением сердца используют β-адреноблокаторы, амиодарон и соталол. n У больных без признаков органического поражения сердца, кроме этих препаратов, применяют ААП класса I: Этацизин, Аллапинин, Пропафенон, Кинидин Дурулес. Этацизин назначают по 50 мг 3 раза в день, Аллапинин — по 25 мг 3 раза в день, Пропафенон — по 150 мг 3 раза в день, Кинидин Дурулес — по 200 мг 2– 3 раза в день.

Диагностика аритмий n n Ведущая роль принадлежит электрокардиографическому исследованию (ЭКГ) в виду его не инвазивности и доступности. С помощью ЭКГ можно определить вид аритмии и локализацию повреждения. Холтеровское мониторирование – разновидность ЭКГ, при которой обеспечивается длительная (как правило, в течение суток) регистрация сердечного ритма при нахождении пациента в «естественных» условиях жизни, что позволяет отследить динамику изменения характера аритмии в указанный промежуток времени и соотнести ее с выполняемой физической, психической нагрузкой, другими жизненными ситуациями, а также приемом лекарственных препаратов.

Диагностика аритмий n Чрезпищеводная ЭКГ и кардиостимуляция – метод, при котором электрод, фиксирующие электрическую активность сердца, устанавливается в пищеводе в непосредственной близости к сердцу. Стимуляция сердца через этот электрод может быть использована для диагностики «скрытых» нарушений сердечного ритма и определения патологического источника (очага) электрического возбуждения сердца, а также дополнительных путей проведения возбуждения по мышце сердца.

Диагностика аритмий n Наиболее сложным исследованием, позволяющим установить абсолютно точный диагноз, является внутрисердечное электрофизиологическое исследование. Эта процедура проводится только в специализированных аритмологических центрах, имеющих электрофизиологическую лабораторию. Во время электрофизиологического исследования через периферические сосуды в полость сердца вводятся тонкие электроды, позволяющие производить запись электрических потенциалов непосредственно с внутренней поверхности сердца. В процессе исследования врач может не только установить диагноз, но и определить участок сердца, являющийся причиной аритмии с точностью до миллиметра.

Диагностика аритмий n n Ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру и функцию сердца. Катетеризация сердца – инвазивное вмешательство при котором в камеры сердца вводится специальный катетер. С помощью этой процедуры можно провести прицельное электрокардиографическое исследование, разрушить обнаруженный очаг патологической активности.