ПРОТОЗОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА профессор кафедры инфекционных болезней с

ПРОТОЗОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА профессор кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Кубанского государственного медицинского университета доктор медицинских наук Жукова Лариса Ивановна

Наиболее часто встречающиеся паразитозы кишечника Лямблиоз Амебиаз Балантидиаз Кишечный трихомоноз

Лямблиоз (шифр по МКБ 10 – А 07. 1) протозойное заболевание, протекающие как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением средних отделов желудочнокишечного тракта.

Манифестная острая форма Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: • учащение стула до 2 – 4 раз в сутки (водянистый, пенистый, зловонный, без примеси слизи и крови, с примесью жира на поверхности) • повышенное газообразование и урчание в кишечнике схваткообразные боли в эпигастральной области • болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря • тошнота • отрыжка • изжога • снижение аппетита Иногда субфебрилитет

Клинические формы хронического лямблиоза Билиарно-панкреатическая форма • симптомы дискинезии желчевыводящих путей и панкреатита Неврологическая форма • (раздражительность, слабость, плаксивость, головные боли, головокружение, боли в области сердца и др. ) Аллергическая форма • (неукротимый кожный зуд, бронхиальная астма, аллергический бронхит, блефариты и эозинофильные легочные инфильтраты)

Кожные проявления Phrynoderma - редкая форма фолликулярного гиперкератоза (Girard C. , 2006) Аннулярная гранулема (Pietrzak A. , 2005) хроническая крапивница (Nenoff P. , 2006) angioedema, язвы рта, почесуха, атопический дерматит анальная экзема

Заболеваемость лямблиозом в Краснодарском крае

Диагностика Методы выявления лямблий (цист) микроскопия испражнений или дуоденального содержимого исследования биоптатов или аспиратов 12 перстной кишки, особенно в случае отсутствия цист лямблий в кале (Nantes O. , 2005, Grazioli B. , 2006

лямблии

Диагностика Методы выявления антигена лямблий, ДНК лямблий ПЦР (Bertrand I. , 2005) иммуноферментный анализ, обнаруживающий GSA белка 65 (Gora-Gebka M. , 2006) иммунофлюоресцентных антител иммунохроматографический Giardia-Strip test Pro. Spec. T Microplate Assay менее чувствительны, чем обычные микроскопические методы, могут быть полезным дополнением, но не заменой микроскопических методов (Weitzel T. , 2006)

ПЦР

Диагностика Обнаружение антител к антигену лямблий ИФА выявляет антитела различных классов • специфические Ig M обнаруживаются в первый месяц после начала инвазии. • Ig G могут сохранятся в течение 12 – 15 месяцев после излечения

ИФА

Патогенез лямблиоза микротравмы поверхности эпителиальных клеток кишечника уплощение ворсинок, гиперплазия лимфоидной ткани, инфильтрация макрофагами слизистого и подслизистого слоев кишки. нарушение всасывания питательных веществ токсико-аллергическое воздействие продуктов обмена паразитов

Амебиаз (шифр по МКБ 10 - A 06. 0 -9) протозойное антропонозное заболевание, в клинически выраженных случаях проявляющееся преимущественно язвенным поражением толстого отдела кишечника, а также развитием абсцессов в печени и в других органах.

Клинические признаки Постепенное начало Длительное, рецидивирующее течение Стул в виде «малинового желе» Проксимальный колит Вовлечение печени В испражнениях эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, эритроциты в виде столбиков Характерные сомкнутые язвы с небольшим валиком гиперемии на фоне при ректороманоскопии

Внекишечный амебиаз Амебные абсцессы Чаще поражается правая доля печени, реже – легкое, головной мозг Абсцесс содержит полужидкую массу желтовато-красного или шоколадного цвета

Диагностика амебиаза Микроскопия фекалий (не позднее 15 – 20 минут после получения) Обнаружение амеб с фагоцитированными эритроцитами В оформленном кале чаще обнаруживают цисты Молекулярно-биологический метод на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) Ректороманоскопия Фиброколоноскопия

Эпидемиология Заболевания амебной дизентерией регистрируются повсеместно, однако в тропической и субтропической зонах они встречаются значительно чаще, чем в странах с умеренным климатом. 500 млн. человек в мире - носители E. histolytica; у 50 млн. из них - амебная дизентерия; 5 млн. из них - внекишечные абсцессы; 100 тыс. больных ежегодно умирают В России - спорадические случаи амебной дизентерии, преимущественно в южных районах В странах СНГ - республики Средней Азии и Закавказья, в которых носителями являются 15 – 35% жителей

Балантидиаз (шифр по МКБ 10 – А 07. 0) – зоонозная протозойная болезнь, характеризующаяся общей интоксикацией, язвенными поражениями толстой кишки, изнурительным поносом и истощением.

Клинические признаки балантидиаза протекает в субклинической, острой и хронической (рецидивирующей) формах острая форма обычно протекает тяжело симптомы общей интоксикации: озноб, лихорадка, слабость, головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота потеря веса, кахексия стул до 20 раз в сутки, фекалии обильные, жидкие, часто с гнилостным запахом, с примесью слизи и крови метеоризм, резкие боли в животе, иногда тенезмы увеличение и болезненность печени

Клинические признаки балантидиаза Хроническая форма Развивается через 2 месяца после острой формы при отсутствии адекватной этиотропной терапии обострения с нарушениями функций кишечника от 7 до 30 суток умеренные проявления общей интоксикации периоды относительного благополучия продолжительностью 3 – 6 месяцев. в редких случаях может развиться хроническая непрерывно текущая форма, приводящая к истощению и кахексии с возможным летальным исходом. осложнения: перфорация кишечника, аппендицит.

Микроскопическая диагностика фекалий

Биопсия кишечника

Эпидемиология балантидиаза Основной источник инвазии — свиньи (преимущественно поросята). Редкие дополнительные источники инвазии - крысы, собаки, обезьяны. Пути заражения — водный и пищевой. Цисты паразита сохраняют жизнеспособность в свинарниках — до 104 суток, в почве — до 244 суток. Спорадические случаи балантидиаза регистрируются во всех странах мира, особенно в теплых и влажных регионах До середины XX века летальность достигала 16 – 29%.

Кишечный трихомоноз (шифр по МКБ 10 – А 07. 8). – антропонозная протозойная болезнь, проявляющаяся симптомами колита и энтероколита.

Патогенез Pentatrichomonas hominis относят к условнопатогенным организмам Нередко обнаруживаются в испражнениях здоровых людей. Под действием ряда факторов эти простейшие могут приобретать патогенные свойства и вызывать манифестные формы трихомоноза

клиника Кишечный трихомоноз • колит • энтероколит • понос от 1 до 8 раз в сутки (стул жидкий, кашицеобразный или водянистый, нередко со слизью) • в испражнениях содержится большое количество трихомонад (метод нативного мазка) Внекишечный • абсцессы печени • в гнойном содержимом абсцессов печени при отсутствии других микроорганизмов обнаруживают кишечные трихомонады

Микроскопическая диагностика кишечного трихомоноза

Эпидемиология Наиболее распространены в районах с тропическим и субтропическим климатом Основные пути передачи — пищевой и водный В молочных продуктах и фруктовых соках кишечные трихомонады сохраняются живыми до нескольких часов. В рыбе и мясе, а также в некоторых минеральных водах при низких температурах они могут выживать в течение нескольких суток.

Паразитозы пищеварительного тракта человека, вызванные простейшими типа Sporozoa: • Криптоспоридиоз • Изоспороз • Циклоспороз • Саркоцистоз

Криптоспоридиоз (шифр по МКБ 10 – А 07. 2) – протозойное заболевание, протекающее с поражением слизистых оболочек пищеварительной системы и проявляющееся профузной диареей, синдромом мальабсорбции, потерей массы тела. Чаще наблюдается у детей и у лиц с иммунодефицитом.

Клинические признаки криптоспоридиоза Водянистая диарея, урчание и схваткообразные боли в животе. Испражнения зловонные, без примеси слизи и крови. Признаки интоксикации: Признаки эксикоза (диарея может вызвать потерю до 15 – 17 литров жидкости в сутки) Заболевание длится 5 – 7 дней и заканчивается самопроизвольным выздоровлением У больных ВИЧ-инфекцией протекает как тяжелое хроническое заболевание с упорной диареей (стул до 25 раз в сутки и более), которая без адекватной терапии может привести к летальному исходу.

Внекишечные проявления криптоспоридиоза у больных ВИЧ -инфекцией паразитарная пневмония (респираторный криптоспоридиоз) холецистит (10%) холангит (10%) редко поражение желудка, селезенки, реактивный артрит

Диагностика

Биопсия кишечника

Криптоспора на мембране энтероцита

Криптоспоридии в просвете кишечника

Цикл развития криптоспоридий включает характерную для Sporozoa триаду процессов: мерогонию, гаметогонию и спорогонию (половой и бесполый) весь цикл проходит в одном хозяине

Эпидемиология криптоспоридиоза Зарегистрирован в разных климатических зонах на всех обитаемых континентах. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в развивающихся странах с жарким климатом и низкой санитарной культурой (3 -22% диарей обусловлено криптоспоридиями). Крупные эпидемические вспышки (1993 г. - город Милуоки (США, штат Висконсин) заболело свыше 400 тыс. человек, 4, 5 тыс. тяжелых случаев). Группы риска - дети в возрасте от 1 до 5 лет, животноводы, туристы, посещающие страны с неблагополучными санитарными условиями жизни (криптоспоридии — одна из причин «диареи путешественников» ). Распространенность криптоспоридиоза среди детей в России составляет 2, 4 – 4, 9%, а среди взрослых — 0, 04 – 2, 4%.

Изоспороз (шифр по МКБ 10 – А 07. 3) – антропонозная протозойная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, поражением желудочно-кишечного тракта, обезвоживанием организма и снижением массы тела.

Клинические признаки изоспороза манифестные формы изоспороза возникают при иммунодефицитных состояниях различного генеза в половине случаев в периферической крови больных отмечается эозинофилия до 60%. стул жидкий, водянистый с примесью слизи и крови, частота до 10 раз в сутки тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе признаки интоксикации (головная боль, слабость, иногда лихорадка) как правило, болезнь протекает в легкой или среднетяжелой форме спонтанное выздоровление наступает через 7 – 10 дней описаны редкие единичные случаи тяжелого холероподобного течения изоспороза. у лиц с иммунодефицитом болезнь протекает в тяжелой хронической форме с мальабсорбцией, выраженной потерей веса, генерализацией процесса и летальным исходом.

Микроскопическая диагностика изоспороза

Особенности лабораторной диагностики паразитологическое подтверждение диагноза можно получить только в периоде реконвалесценции выделение ооцист начинается во время половой фазы жизненного цикла изоспоры, после прекращения шизогонии (соответствующей острой фазе клинических проявлений болезни)

Биопсия кишечника

Эпидемиология изоспороза

Эпидемиология изоспороза Естественная восприимчивость людей невысокая Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в странах с тропическим и субтропическим климатом, особенно среди групп населения, проживающих в неблагополучных санитарногигиенических условиях Спорадические случаи изоспороза встречаются повсеместно Наиболее подвержены риску заболевания дети и лица с иммунодефицитом, в том числе больные СПИДом. Среди больных СПИДом жителей Гаити и Африки в 1997 г. изоспороз был выявлен в 84% случаев. Исследования, проведенные в Голландии, показали, что из 85 человек, возвратившихся из тропиков, 11, 8% были инвазированы изоспорами. Сложности диагностики ооцисты изоспор определяют неизвестность истинного числа зараженных

Саркоцистоз (саркоспоридиоз) (шифр по МКБ 10 – А 07. 8)– зоонозный протозооноз, наблюдающийся у человека в двух формах: кишечной и мышечной. Кишечная форма может проявляться диспепсическими расстройствами, мышечная, как правило, протекает бессимптомно.

Саркоцисты

Эпидемиология саркоцистоза Человек служит источником инвазии при заражении S. Suihominis и S. Hominis, промежуточным хозяином которого является свиньи, крупный рогатый скот Механизм заражения при кишечной форме — фекально-оральный; путь передачи — пищевой; факторы передачи — мясо инвазированных животных, растительные продукты, контаминированные спороцистами. Мышечной формой саркоцистоза человек заражается через предметы, загрязненные фекалиями инвазированных плотоядных животных Саркоцистоз распространен повсеместно, однако регистрируются преимущественно единичные случаи (в Европе, Азии и Африке), что связано с недостатками в диагностике этой инвазии.

Микроспоридиозы (шифр по МКБ 10 – В 60. 8) – заболевания, вызываемые одноклеточными паразитическими организмами – микроспоридиями. Характеризуются нарушениями функций пищеварительной системы и других органов; относятся к группе СПИД-ассоциированных инвазий.

Паразитозы пищеварительного тракта человека, вызванные простейшими типа Microsporida (микроспоридиозы ): Энтероцитозооноз (Enterocytozoon bieneusi ) Септатоз (Septata intestinalis) Нозематоз (Nosema connori) • Источник заражения — больной человек. • Механизм заражения — фекально-оральный. • Распространены повсеместно.

Нозематоз (Nosema connori) • обильная водянистая диарея, которая может продолжаться месяцами и приводит к дегидратации организма • Иногда холангит • У больных СПИДом инфекция протекает в диссеминированной форме, нередко с поражением органов дыхания (интерстициальные инфильтраты и выпот в плевре, в БАЛЖ обнаруживаются споры E. Bieneusi) и лихорадкой

Условно патогенные Rhizopoda пищеварительного тракта человека и виды, патогенность которых не установлена

Условнопатогенные Polymastigota пищеварительного тракта человека и виды, патогенность которых не установлена

Этиотропное лечение протозойных заболеваний Имидазольные производные • • • Метронидазол Тинидазол Албендазол (немозол) Ниморазол (наксоджин) Секнидазол Орнидазол Нитрофурановые производные • Макмирор • фуразолидон

Особенности этиотропного лечения криптоспоридиоза Эффективного этиотропного средства для лечения криптоспоридиоза нет У больных ВИЧ-инфекцией применяют паромомицин (мономицин). Однако проведение курса лечения вызывает лишь временное улучшение самочувствия, полного же освобождения организма от возбудителя не происходит

Особенности этиотропного лечения изоспороза Химиотерапия применяется только при затяжных и хронических формах изоспороза у лиц со сниженным иммунитетом Препарат выбора — ко-тримоксазол Препараты резерва : • хлоридин (пириметамин) • метронидазол

Лечение саркоцистоза специфического лечения саркоцистоза с поражением только кишечника не требуется при поражении миокарда используют те же препараты, что и для лечения токсоплазмоза Прогноз благоприятный

Патогенетическая терапия протозойных заболеваний кишечника Дезинтоксикационная (10 -50 мл на кг массы тела в сутки) Регидратационная • Определение степени тяжести (по степени обезвоживания – формулы Филлипса, Коена, Никифорова ) • Определение способа введения • Определение качественного состава вводимых растворов

Препараты для купирования болей в животе Спазмолитики

Мебеверин: современная форма Дюспаталин 200 мг гранула оболочка, мебеверина устойчивая к мембрана, обеспечивающая кислой среде постепенное высвобождение мебеверина

Дюспаталин уменьшает боль в животе и нормализует моторику кишечника при ОКИ За счет блокады натриевых каналов Дюспаталин способствует урежению моторики тонкой и толстой кишки, что приводит к: - снижению интенсивности диарейного синдрома - уменьшению спастических болей в кишечнике

Двойной механизм действия Дюспаталина предотвращает развитие атонии кишечника В отличие от лоперамида и холинолитиков Дюспаталин за счет блокады кальциевого депо миоцита не может вызвать атонии кишечника и препятствовать эвакуации патогенов из кишечника «Не существует известной дозы мебеверина, которая полностью бы блокировала перистальтику» (Connel, Parks 1965 г. )

Схема приема Дюспаталина при острой кишечной инфекции Дюспаталин может применяться начиная с возраста 12 лет За счет современной микросферической формы, обеспечивающей постепенное высвобождение препарата в кишечнике кратность приема Дюспаталина – 2 раза в сутки

Ферменты

Преимущества Креона перед таблетированными ферментными препаратами

Нормализация микрофлоры кишечника Эубиотики - взвесь производственных штаммов живых мироорганизмов Пробиотики – вещества микробного происхождения или продукты жизнедеятельности микробов, оптимизирующие микроэкологический статус кишечника Пребиотики – вещества, оптимизирующие состояние кишечного микробиоценоза за счет избирательной стимуляции эндогенной микрофлоры, которая обладает наибольшей комплиментарностью к рецепторам слизистой оболочки кишечника у данного индивидуума

Показания к назначению биопрепаратов при протозойных заболеваниях кишечника Инвазивные по патогенезу диареи Применение этиотропных препаратов Затяжное течение Дисбактериоз Фоновые заболевания ЖКТ Фоновые иммуносупрессии

Недостатки эубиотиков и пробиотиков Невысокая исходная концентрация микроорганизмов в препарате Инактивация микроорганизмов в желудке, тонкой кишке Неспособность экзогенно введенных микроорганизмов длительно сохраняться в кишечнике человека

Дюфалак компоненты препарата в неизменном виде проходят в толстую кишку, где подвергаются расщеплению микрофлорой кишечника до короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) КЖК усваиваются колоноцитами, что обеспечивает увеличение абсорбции воды и натрия тем самым обеспечивается снижение интенсивности диареи и обезвоживания

Пребиотические дозы Дюфалака

Симптоматические средства лечения диареи Смекта – диоктаэдрический Таннакомп (танина альбуминат) Аттапульгит Танин Танальбин Поликарбофил кальция Нитрат висмута Черника. Черемуха. Соплодия ольхи. Кора дуба. Гранат