Протоковая карцинома In Situ DCIS Др Джо Анн

Протоковая карцинома In Situ (DCIS) Др. Джо Анн Зужевски [Jo Anne Zujewski] Программа оценки качества лечения онкологических заболеваний Отделение диагностики и лечения онкологических заболеваний Национальный институт рака, США Ташкент, Узбекистан - Май, 2011 год

Вопросы • Как DCIS отличается от РМЖ I стадии • Типы DCIS, влияющие на прогноз при DCIS / развитие РМЖ • Стандарты предоставления услуг: оперативные вмешательства, радиационные риски «недолечения» и «перелечения» • Можем ли мы улучшить диагностику при помощи МРТ и биопсии сторожевого лимфоузла?

Патобиологические изменения, связанные с DCIS Burstein H et al. N Engl J Med 2004; 350: 1430 -1441

DCIS: Гистология Comedo Solid, Низкая дифференциация Rosen’s Breast Pathology, 1997 Cribiform, Высокая дифференциация

DCIS: актиновая окраска миоэпителия Rosen’s Breast Pathology, 1997

SEER Карцинома молочной железы in situ 5 -летняя выживаемость: 1992 -1999 Все < 50 50+ Все 100. 0 99. 9 100. 0 Белые 100. 0 Черные 100. 0 99. 5 100. 0

Выживаемость DCIS: RCT NSABP EORTC B 17 N Метастазы Смерть от РМЖ Годы наблюдения 813 1002 17 24 (2. 1%) (2. 4%) 27 15 (3. 3%) (1. 5%) 10. 8 4. 3 UKANZ CTG 1694 NSABPB 24 1798 11 (0. 6%) 23 (1. 4%) 4. 4 15 (0. 8%) 6. 9

Естественная история • 25 случаев нелеченных пациентов с 16 -летним наблюдением – 28% развился инвазивный РМЖ – 11 -кратный рост относительного риска в сравнении с контрольной группой • Контралатеральный относительный риск [relative risk] 2 -3 Page et al РМЖ 1985; 55: 2698 -708

Роль полной мастэктомии год No. случаев % смертность Ashikari 1971 182 0. 9 Rosner 1980 182 2. 0 Farrow 1970 181 2. 0 Silverstein 1996 228 0 Bradley 1990 588 1. 7

Хирургия • Мастэктомия не оценивалась в сравнении с лечением РМЖ в рандомизированных исследованиях DCIS • Смерть от РМЖ в течение 10 лет после диагностики DCIS наступает у 1 -2% больных, вне зависимости от типа операции

ЛЕЧЕНИЕ DCIS: АРГУМЕНТЫ ЗА ЛУЧЕВУЮ ТЕРАПИЮ ПОСЛЕ СЕКТОРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ • Все результаты опубликованных рандомизированных исследований показывают, что облучение уменьшает показатели местных рецидивов после секторальной резекции почти на 50% • “[П]ациенты, которым можно не назначать лучевую терапию, не были достоверно определены ни в одном клиническом исследовании” (1999 DCIS Consensus Conference Statement, РМЖ, 2000) Slide courtesy of L. Solin

Оксфордский обзор рандомизированных исследований Оперативное лечение ± Лучевая Терапия [BCS±RT] при DCIS Presented NIH DCIS Conference, 2009 Darby, JNCI Monograph, 2010

ECOG ИССЛЕДОВАНИЕ E 5194 (n = 670) Регистрация маленьких DCIS после широкой эксцизии без сочетания с другим лечением Ширина негативной границы > 3 мм Tamoxifen (необязательно) Две группы пациентов (не рандомизированные) Уровень 1 -2, non-comedo, размер < 2. 5 cм Уровень 3, comedo, размер < 1. 0 cм

ECOG E 5194: ЭКСЦИЗИЯ БЕЗ РАДИАЦИИ (+/-TAM) 0. 15 15% 0. 05 Высокий уровень Низкий или средний уровень Ипсилатеральный (43 случая / 572 пациен Контралатеральный (18 случая / 572 паци 6% 0. 0 4% 0 2 4 Year 6 8 Hughes, JCO, 2009

ЛОКАЛЬНАЯ НЕУДАЧА НА ОСНОВАНИИ ГИСТОЛОГИИ Лампэктомия + Лучевая терапия Лампэктомия только Solin, JCO, 1996 Slide courtesy of L. Solin Balleine, Clin РМЖ Res, 2008

DCIS: NSABP B-24 Роль Тамоксифена Fisher, B, Lancet 353: 1993 -2000, 1999

DCIS: NSABP B-24 Медианный срок наблюдения 7 лет Плацебо Тамоксифен Pкоэф. Все РМЖ 145 16% 84 9. 3% Ипсилатеральный 100 11. 1% 72 7. 7% 0. 02 Контралатеральный 45 4. 9% 25 2. 3% 0. 01 Выживаем ость 95% Fisher, B et al, Semin Oncol 28: 400 -18, 2001

NSABP B-24: Заключение • Тамоксифен уменьшает риск развития РМЖ на 40% • Нет различий в результатах общей выживаемости

Риск ипсилатерального или контралатерального РМЖ у пациентов с DCIS, леченных Только эксцизией; Сочетанием эксцизии и лучевой терапии; Сочетанием эксцизии, лучевой терапии и тамоксифена; и Сочетанием эксцизии, лучевой терапии и плацебо Burstein H et al. N Engl J Med 2004; 350: 1430 -1441

DCIS: Выводы • Локальная терапия – Мастэктомия – Сохраняющая грудь операция + лучевая терапия • Решайте не использовать, если – Короткий срок жизни – Тяжелые сопутствующие заболевания • Стемная терапия: Tамоксифен – “Профилактическое” вмешательство – Учитывайте индивидуальный риск / пользу

Что по поводу лимфатических узлов? • Вовлеченность подмышечных ЛУ <1%, поэтому проводить диссекцию подмышечных ЛУ не рекомендуется • Биопсия сторожевого ЛУ? – Не рекомендуется из-за низкого риска заболевания, за исключением случаев, когда делается мастэктомия (в случае обнаружения инвазивного поражения) – Учтите: обширные высоко уровневый DCIS или пальпируемые массы (повышенная вероятность обнаружения инвазивного рака)

Потенциальная польза • Биопсия сторожевого ЛУ во время хирургического вмешательства помогает избежать 2 -ую операцию у 2 -21% пациентов, имеющих IDC на момент операции • Помогает определить группу пациентов, которым может помочь системное лечение

Риски при биопсии сторожевого ЛУ (БСЛУ) у пациентов с DCIS • Повышают чувство беспокойства: излечимый прогноз состояния, представляющего опасность для жизни • Риски проведения БСЛУ – Инфицирование, кровотечение, скопление сыворотки в тканях (серома), парестезия, анафилаксия, лимфостаз (3%) • Риски полной диссекции подмышечных ЛУ – до 13% • Риски системной химиотерапии? • Стоимость услуг здравоохранения

Маммография является стандартной процедурой для выявления DCIS в настоящее время. МРТ может помочь в улучшении возможностей диагностики DCIS, особенно в случаях высокодифференцированной DCIS

DCIS: Кальцификаты Не могут быть диагностированы как неинвазивные при проведении цитологии Необычные скопления Ветвистость (comedo)

MРТ: Необходимо использование контраста…. . Пространственное разрешение улучшает морфологическое оценивание Образование, гетерогенное и улучшение контуров, шиповидные границы DCIS consensus conference. C. Lehman

DCIS, диагностированный у пациентов с высоким риском во время скрининговой МРТ при негативной скрининговой мaммографии Тонкая линейность, ветвистоcть NMLE при протоковом распределении DCIS consensus conference. C. Lehman

ACR-ASS-CAP-SSO 2006 – Практическое руководство • Роль других изображения, в особенности МРТ, должно быть более досконально изучено при DCIS. • Berg обнаружил, что МРТ была более чувствительнее, чем маммография и сонография при диагностировании DCIS; Однако, распространенность заболевания была преувеличена в 50% пораженных молочных желез. • Влияние МРТ на клинические результаты, такие как локальный рецидив в сохраненной груди, еще должно быть продемонстрировано.

КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ DCIS Ответы 1. Имеется ли подгруппа пациентов, у которых Вероятно риск местного рецидива достаточно низок, чтобы соотношение риск/польза оправдывало непроведение лучевой терапии? 2. Если это так, то можно ли проспективно определить группу пациентов для лечения только эксцизией (без радиации)? 3. После лампэктомии – должны ли (почти) все пациенты получать максимальное лечение для уменьшения риска местного рецидива? - Лучевая терапия - Тамоксифен, если РЭ/РП позитивный Нет Да Да Courtesy of L. Solin 2010