ПРОТОКОЛЫ РОДОВ
• Родовые пути (родовой канал) представлены костными и мягкими тканями. • Они включают нижний сегмент матки, цервикальный канал, влагалище, вульварное кольцо, мягкие и кост ные образования таза. • Костный таз состоит из двух тазовых костей, крестца и копчика. • Тазовая кость образуется путем окостенения хрящей, соединяющих подвздошную, седалищную и лобко вую кости, в 15 - 17 -летнем возрасте. • Все кости таза соедине ны с помощью симфиза (синхондроза), крестцовоподвздошных (синдесмозов) и крестцовокопчикового (синхондроза) со единений.
БОЛЬШОЙ ТАЗ • Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. • По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. • Место перехода большого таза в малый находится у пограничной линии, linea terminalis, которая ограничивает верхнее отверстие, или верхнюю апертуру таза, apertura pelvis superior. • Нижняя апертура таза, apertura pelvis inferior, ограничена сзади копчиком, сбоку — крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, спереди — нижними ветвями лобковых костей и лобковым симфизом
МАЛЫЙ ТАЗ Плоскости и размеры малого таза. • Малый таз представляет собой костную часть родового канала. • Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. • Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. • Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо.
Плоскости и размеры малого таза. • В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. • В полости таза различают широкую и узкую часть. • В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: • I – плоскость входа в таз, • II – плоскость широкой части полости малого таза, • III – плоскость узкой части полости таза, • IV – плоскость выхода таза.
• I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Размеры этой плоскости: • пря мой- расстояние от середины мыса - промонтория (выступ ме жду V поясничным и I крестцовым позвонками) - до внутрен ней поверхности края лонного сочленения (иначе он называется истинной конъюгатой, равен в норме 11 см); • косые - расстояние от крестцово-подвздошного сочленения каждой стороны до со единения подвздошной и лонной костей противоположной сто роны (подвздошно-лонного бугорка) - 12 см; • поперечный - рас стояние между двумя наиболее отдаленными точками обеих терминальных линий справа и слева - 13 см; • в акушерской практике измеряют диагональную конъюгату (c. diagonalis) -расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и серединой промонтория - 13 см.
• II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. Ее размеры: • прямой - расстояние от середины внутренней поверхности лонного сочленения до места соединения II и III крестцовых позвонков, 12, 5 см; • поперечный -расстояние между средними точками вертлужных впадин, 13, 5 см.
• III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: • прямой -расстояние между вершиной лонной дуги и крестцово-копчиковым соединением, 11 см; • поперечный - расстояние ме жду остями седалищных костей, 10, 5 см. прямой и поперечный.
• IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. • Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. Размеры плоскости выхода: • прямой расстояние от свободного конца копчика до нижнего края лонного сочленения, равен 9, 5 см, а в родах за счет отхождения копчика кзади увеличивается на 2 см (до 11, 5 см); • поперечный расстояние между буграми седалищных костей, 11 см.
• Для представления о родовом процессе необходимо знать строение мышечного тазового дна, которое состоит из трех этажей. • Нижний этаж (наружный слой) представлен четырьмя мышцами: луковично губчатой (m. bulbo spongiosus), наружным сфинктером прямой кишки (m. sphincter ani externus), парной поперечной мышцей промежности (m. transfersus superficialis) и парной седалищно кавернозной мышцей (m. ischio cavernosus). • Средний этаж это мочеполовая диафрагма (d. uro genitale) с проходящими в ней влагалищем и мочеиспускательным каналом, наружным его сфинктером и глубокой поперечной мышцей промежности (m. transphersus perinei profundus). • Верхний слой (внутренний) состоит из диафрагмы таза (diaphragma pelvis seu m. levator ani), которая спереди (hiatus urogenitale) двумя ножками охватывает с обеих сторон влагалище и уретру, а сзади (hiatus rectalis) прямую кишку. Все мышцы таза покрыты фасциями с клетчаточными образованиями между ними. • Тазовое дно является опорой для органов малого таза и брюшной полости, участвует в регуляции внутрибрюшного давления и функции органов малого таза, во время родов компонент родовых путей.
• Плод как объект родов рассматривается в основном с учетом размеров головки. • Головка - самая объемная и плотная часть, испытывающая наибольшие трудности продвижении по родо вым путям. • Она является ориентиром, по которому осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности. • Доношенный плод в среднем имеет массу 3000 - 3500 г, длину - 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями: двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. • Отдельные кости черепа соединены швами и род ничками. • Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом. • Диагностическое значение в родах имеют швы и род нички.
Для понимания механизма родов важно знать следующие размеры головки: • большой косой (di ameter mento-occipitalis) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке - 13, 5 см, с соответствующей окружностью по нему 40 см; • малый косой (d. suboccipito-bregmatika) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка -9, 5 см, с окружностью 32 см; • средний косой (d. suboccipito-frontalis) - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба - 9, 5 - 10, 5 см, с окружностью 33 см; • прямой (d. fronto-occipitalis) - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, с окружностью 34 см; • отвесный, или вертикальный (d. tracheo-bregmatica), - от верхушки темени до подъязычной кости - 9, 5 см, с окружностью 33 см; • большой попереч ный (d. biparietalis) - наибольшее расстояние между теменны ми буграми - 9, 25 см; • малый поперечный (d. bitemporalis) - расстояние между наиболее отдаленными точ ками венечного шва - 8 см. . Рис. Череп новорожденного. а — вид сбоку: 1 — прямой размер, 2 — большой косой размер, 3 — малый косой размер, 4 — вертикальный размер; б — вид сверху: 1 — большой поперечный размер, 2 — малый поперечный размер, 3 — задний (малый) родничок, 4 — передний (большой) родничок, 5 — ламбдовидный шов, 6 — венечный шов, 7 — сагиттальный шов.
• Большой родничок, или передний (fonticulus magnus), имеет форму ромба. • В центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва -лобный, стреловидный и две ветви венечного) • Малый родничок (f. parvus) или задний, представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва стреловидный и обе ножки лямбдовидного. • Рис. Череп новорожденного. а — вид сбоку: 1 — прямой размер, 2 — большой косой размер, 3 — малый косой размер, 4 — вертикальный размер; б — вид сверху: 1 — большой поперечный размер, 2 — малый поперечный размер, 3 — задний (малый) родничок, 4 — передний (большой) родничок, 5 — ламбдовидный шов, 6 — венечный шов, 7 — сагиттальный шов.
Размеры туловища: • Плечевой пояс - окружность на уровне плечиков - 35 см, размер плечиков - поперечник плече вого пояса (distantia biacromialis) - 12 см. • Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacalis) - 9, 0 - 9, 5 см, тазовый пояс - окруж ность на уровне вертелов бедренных костей -27 -28 см.
• Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к длиннику матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода. • Позиция плода (positio) - отношение его спинки к правой или левой стороне тела матери (стенке матки). Если спинка по вернута к левой половине тела матки, то это первая позиция, к правой - вторая позиция. • Вид позиции (visus) - отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки. Если спинка повернута кпереди - перед ний вид, кзади - задний вид. • Предлежание плода (praesentatio) - отношение крупной части плода ко входу в таз. Различают головное и тазовое предле жание или предлежание плечика при поперечном положении. • Членорасположение плода (habitus) - взаимное положение различных частей плода по отношению к его туловищу и друг к другу. • Типичное членорасположение: головка согнута; подбородок соприкасается с грудкой; спинка согнута; ручки перекрещены, согнуты и помещаются на груди; ножки согнуты в тазо бедренных и коленных суставах; пуповина находится на животике между конечностями. • Если головка разогнута, то имеет место ее разгибательное предлежание (лобное, лицевое или переднетеменное).
• Вставление головки (inclinatio) - отношение стреловидного шва к входу в таз, т. е. к мысу и симфизу. Схема положений и предлежаний: • I. Продольные положения (99, 5%). • Головное предлежание (94%), сгибательный (93%) и разгибательный (1%) типы. • Тазовые предлежания (5, 5%), сгибательный (4%), разгибательный (полное и неполное ножное) (1, 5%) типы. • II. Поперечное и косое положения (0, 5%).
Проводная ось (линия) таза. • Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади – с разными точками крестца или копчика. • Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. • Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. • Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. • По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.
• Физиологические роды — это роды одним плодом, которые начались спонтанно, протекали без осложнений, без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый доношенный ребенок в затылочном предлежании. • Нормальные роды — это роды одним плодом в сроке 37 нед 1 день — 41 нед беременности, которые начались спонтанно, имели низкий риск осложнений к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился в затылочном предлежании. • В родах возможно применение амниотомии, использование спазмолитиков, проведение аналгезии. • После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.
Приемное отделение • При обращении женщины в приемное отделение необходимо оценить общее состояние, жалобы, произвести термометрию и осмотр кожных покро вов, измерить артериальное давление, выслушать сердцебиение плода. Изучить данные обменной или амбулаторной карты.
Родильное отделение • Роды рекомендуется проводить в индивиду альном родильном зале (при наличии возмож ности). • Роды ведет врач, акушерка выполняет назна чения врача, следит за состоянием женщины и плода, под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, осущест вляет уход за новорожденным. • Роженицу знакомят с планом ведения родов, получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах. • Приветствуется участие в родах мужа или близ кого родственника (мать, сестра) — семейные роды. • В первом и начале второго периода родов роженица может выбирать любое удобное для себя положение, может сидеть, ходить, стоять использовать опору, мяч. • Во время нормальных родов женщине из груп пы низкого риска осложнений разрешено пить воду небольшими порциями, небольшое коли чество легкой пищи (печенье, шоколад, лег кий бульон) можно позволить только в начала латентной фазы первого периода родов.
• Первый период родов • Контроль за состоянием роженицы: общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений, нали чие головокружения, головной боли, нарушений зрения и др. • Измерение пульса и артериального давления на периферических артериях не реже 1 раз в час. • Измерение температуры тела не реже 1 раз: в 4 ч. • Оценка мочевыделительной функции и состояния мочевого пузыря (мочеиспускание не реже 1 раза в 4 ч, при отсутствии само стоятельного мочеиспускания - выведение мочи катетером, количество, цвет мочи, примесь крови). • Оценка сократительной активности матки — тонус, частота, продолжительность, сила, болезненность - не реже 1 раза в 2 ч. • Определение высоты стояния предлежащей части плода не реже 1 раза в 2 ч. • Кардиотокография плода при поступлении в течение 40 мин -1 ч, далее в прерывистом режиме по 20 -30 мин, после излития око лоплодных вод, после проведения обезболи вания родов и при открытии маточного зева более 8 см. • При отсутствии кардиотокографии сердце биение плода выслушивается с помощью стетоскопа в течение 30 с — 1 мин каждые 15— 30 мин, а также после излития вод, при появлении кровяных выделений, ухудшении состоянии роженицы. • Ведение партограммы. • Запись дневников в истории родов проводит ся не реже чем каждые 2— 3 ч.
• Влагалищное исследование: при излитии околоплодных вод, перед обезболиванием, каждые 4 ч в течение родов; при изменении акушерской ситуации (ухудшение состояния роженицы, нарушение сердцебиения плода, появление кровяных выделений из половых путей, ослабление или чрезмерное усиление родовой деятельности и пр. ). • Амниотомия (раскрытие шейки матки более 6 см, плоский плодный пузырь). • Для исключения повторных венопункций и обеспечения срочной инфузии при возник новении экстренной необходимости в пери ферическую вену устанавливается постоян ный внутривенный катетер. • Внутривенное введение лекарственных средств (спазмолитики, обезболивающие препараты — см. список лекарственных препаратов)*. • Внутримышечное введение лекарственных средств (спазмолитики, обезболивающие препараты — см. список лекарственных пре паратов)*. • Ректальное введение лекарственных средств (спазмолитики — см. список лекарственных препаратов)*. • Осмотр врачом-анестезиологом (перед обезболиванием и в процессе обезболивания — по протоколу обезболивания). • Обезболивание родов (эпидуральная аналгезия или наркотические анальгетики — по протоколу обезболивания).
• Первый период родов длится от начала первых регулярных схваток (не реже 1 в 10 мин) до полного раскрытия шейки матки и является наиболее продолжительным. • У первородящих он составляет от 5 до 14 ч, а у повторнородящих от 4 до 9 ч. • В первом периоде выделяют три фазы, латентная фаза первого периода родов начинается с установления регулярного ритма схваток с частотой 1— 2 за 10 мин и заканчивается сглажива нием и раскрытием маточного зева не менее чем на 4 см. Продолжительность латентной фазы у большинства рожениц составляет в среднем 4— 8 ч. У первородящих латентная фаза всегда длиннее, чем у повторнородящих. • В этот период схватки, как правило, малоболезненные; возможно назначение спазмолитических препаратов.
• После раскрытия' шейки матки на 4 см начинается активная фаза первого периода родов, которая характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. • Продолжительность этой фазы почти одинакова у первородящих и повторнородящих женщин и у большинства женщин составляет в среднем 3— 4 ч. • Частота схваток в активную фазу первого периода родов составляет 3— 5 за 10 мин. • Схватки нередко становятся болезненными. • В этой связи применяют медикаментозное и регионарное обезболивание в сочетании со спазмолитическими препаратами.
• Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки более 5 см. • При этом изливается около 150 250 светлых и прозрачных околоплодных вод. • Если не произошло самопроизвольного излития околоплодных вод, то при раскрытии маточного зева 6 8 см врач должен вскрыть плодный пузырь. • Другие показания для амниотомии плоский плодный пузырь, появление кровяных выделений из половых путей, ослабление родовой деятельности. • Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение головки плода по родовому каналу. • Определение высоты стояния предлежащей части плода наружными приемами следует производить не реже 1 раза в 2 ч.
• Третья фаза первого периода родов фаза замедления начинается при раскрытии шейки мат 8 см и продолжается до полного ее раскрытия. • Эта фаза у первородящих длится до 2 ч, а у повторнородящих может вообще отсутствовать. • Важным показателем течения родов является темп раскрытия шейки матки. • Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0, 35 см/ч, в активной фазе 1, 5 2 см/ч у первородящих и 2 2, 5 см/ч у повторнородящих.
• Критерии нормальной кардиотокограммы: • базальный ритм в пределах 120— 160 уд/в 1 мин • амплитуда вариабельности базального ритма ( 5 -25 уд/мин); • регистрация 5 и более вариабельных спородических акцелераций на протяжении 30 % записи; • децелерации отсутствуют или отмечают ранние спорадические, неглубокие и короткие.
• Выделяют 4 типа децелераций: • Dip 0 — возникают в ответ на сокращение м реже спорадически, продолжаются 20— 30 с и и А амплитуду 30 уд/мин и более. • Dip I (ранняя, или V-образная, является рефлекторной реакцией сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки плода или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схваткой с запаздыванием до 30 с и имеет постепенное окончание. Длительность и амплитуда децелерации соответствует длительности и интенсивности схватки. • Dip II (поздняя, или U-образная, децелерация) — является признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. • Поздняя децелерация возникает после пика маточных сокращений и достигает самой нижней точки через 20 -30 с. Общая продолжительность децелерации обычно составляет более 1 мин.
• Различают три степени тяжести децелерации: • легкую (амплитуда урежения до 15 уд/мин ), • среднюю (16 -45 уд/мин), • тяжелую (более 45 уд/мин ). • Dip III - вариабельная децелерация обусловлена быстрым давлением сосудов пуповины, что вызывает внезапную гипертензию и вагусный ответ на раздражение барорецепторов и как следствие брадикардию. • Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие - до 60 уд/мин, средней тяжести - от 61 до 80 уд/мин, тяжелые - более 80 уд/мин.
• В родах необходимо оценивать положение и продвижение головки по отношению к ориентирам таза. • Влагалищное исследование Обязательные влагалищные исследования выполняют в следующих ситуациях: • при поступлении в стационар; • при развитии родовой деятельности; • для оценки степени открытия шейки матки в динамике родов (1 раз в 4 ч); • для определения характера вставления и продвижения головки плода; • при излитии околоплодных вод; • перед проведением обезболивания; • при отклонении от нормального течения родов (ухудшение состояния роженицы, кровяные выделения из половых путей, мекониальная примесь в околоплодных водах, изменение сердцебиения плода, слабая или чрезмерно бурная родовая деятельность и пр. ).
• Второй период родов — изгнание плода • Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. • Длительность данного периода у первородящих составляет 1 -2 ч, у повторнородящих - от 30 мин до 1 ч. • До начала потуг должна быть проведена подготовка к приему ребенка (раскрытие родового комплекта, согревание пеленального стола, детского белья и др. ). • С началом потуг на роды вызывают неонатолога. • Во втором периоде головка плода большим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза более 30— 40 мин у первородящих и 20— 30 мин у повторнородящих. • Высоту расположения головки плода определяют с помощью наружных приемов или влагалищного исследования. • Потуги эффективны при головке, расположенной в узкой части таза или на тазовом дне.
• Регулирование потуг • В норме потуги должны появляться при расположении головки плода не выше узкой части полости малого таза, оптимально — в выходе (на тазовом дне). • Если при головке плода, расположенной в узкой части полости или выходе таза, у женщины появляются эффективные, потуги (поступательное движение головки плода при нормальном состоянии женщины и отсутствии признаков страдании плода), нет необходимости в регулировании потуг. • При отсутствии эффективной потужной деятельности применяют регулирование потуг, обращая внимание женщины на обеспечение правильного дыхания, координированность схватки и потуги, правильное распределение усилий, направленных на продвижение головки плода: • В начале потуги роженице следует сделать максимально глубокий вдох, а затем задержать дыхание. • Весь объем воздуха должен давить на диафрагму, а через нее на дно матки, как бы выталкивая плод наружу. • Когда возникает чувство нехватки воздуха, роженице необходимо плавно выдохнуть воздух и сделать максимально глубокий вдох. • За одну потугу цикл вдох-выдох повторить три раза. Между потугами переходят на медленное, плавное дыхание.
• Ручное пособие в родах – Уменьшение напряжения тканей промежности • Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец — к области правой половой губы. • Складка между большим и указательными пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. • Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. • Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. • Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них сохраняется адекватное кровоснабжение, что повышает сопротивляемость разрывам.
• Ручное пособие в родах – Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки и бережное выведение головки из половой щели вне потуг • В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении. • При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер. • При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала и при этом меньше растягиваются мышцы промежности. • Для воспрепятствования преждевременному разгибанию головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. • Данное пособие осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации. • После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, выведение головки желательно продолжить вне потуг. • После окончании потуги правой рукой соскальзывающим движением снимают ткани с головки плода.
• Ручное пособие в родах - Освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода • После рождения головки совершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. • Для этого роженице предлагают потужиться. • Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру матери первой позиции, к левому бедру — при второй позиции. • При этом возможно самостоятельное рождение плечиков. • После того как треть переднего плечика подойдет под лонное сочленение, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с заднего плечика, выводя последнее. • После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук и туловище поднимают кверху соответственно проводной оси таза. • Это способствует бережному и быстрому рождению плода. • С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Обычно рождение ребенка происходит за 8— 10 потуг.
• Второй период родов • Оценка состояния роженицы (общее состо яние, жалобы, степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения). • Контрольное измерение пульса и артериаль ного давления на периферических артериях в начале второго периода родов, каждые 30 мин, с наступлением потуг. • Определение высоты расположения головки плода наружными приемами или влагалищным исследованием. В начале второго периода, затем через 1 ч, при появлении потуг, далее каждые 15 мин. • Выслушивание сердцебиения плода в течение 30 с — 1 мин в начале второго периода родов каждые 15 мин, далее после каждой потуги. • Вызов на роды неонатолога и подготовка к приему ребенка (раскрытие родового комплекта, согревание пеленального стола, детского белья и др. ). • В норме потуги должны появляться при расположении головки плода не выше узкой части полости малого таза. Если при головке плода, расположенной в узкой части полости или выходе таза, у женщины появляются эффективные потуги (поступательное движение головки плода при нормальном состоянии женщины и отсутствии признаков страдания плода), нет необходимости в регулировании потуг. • При отсутствии эффективной потужной деятельности применяют регулирование потуг, обращая внимание женщины на обеспечение правильного дыхания, координированность схватки и потуги, правильное распределение усилий, направленных на продвижение головки плода.
• Ручное пособие в родах (оказывает акушерка), положение женщины полусидя (на кровати-трансформере): • уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров; • воспрепятствование преждевременному разгибанию головки и бережное выведение головки из половой щели вне потуг; • освобождение плечиков и рождение туловища. • Рассечение промежности проводится не рутинно, а по четким показаниям (угроза ее разрыва, острая гипоксия плода, показания со стороны матери). • Профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде родов путем введения утеротонических средств (в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно). • С целью профилактики кровотечения возможно в конце первого периода родов вве дение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора с помощью инфузомата, начиная с 1, 9 мл/ч. После рождения переднего плечика скорость инфузии увеличивают до 15, 2 мл/ч.
• Пересечение пуповины проводится после прекращения пульсации или через 1 мин после рождения ребенка. • Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар. • Размещение новорожденного на груди матери (проводит акушерка). • Опорожнение мочевого пузыря. • Уход за новорожденным осуществляется по протоколу базовой помощи доношенному новорожденному.
• Третий период родов • • • Оценка состояния матери в третьем периоде родов (общее состояние, жалобы, болевые ощущения, наличие головокружения, головной боли, наруше ний зрения, объем кровяных выделений из половых путей). Забор крови из сосудов пуповины для определения группы крови, резус-фактора ребенка, проведения проб Кумбса и Розенфельда при 0(1) группе или Rh-отрицательной принадлежности крови женщины. Определение признаков отделения последа: признак Чукалова-Кюстнера, Альфельда, Шредера, Довженко. Применение наружных приемов выделения отделившегося последа: способ Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича, Роговина, Брандт-Эндрю. Наружный массаж матки после рождения последа. Тщательная оценка величины кровопотери. Осмотр последа. Осмотр мягких родовых путей с помощью зеркал. Восстановление целости мягких тканей родо вых путей (под местной или эпидуральной аналгезией). Наблюдение за родильницей в родильноу блоке в течение 2 ч после родов: – оценка общего состояния родильницы, жалоб после рождения последа и каждье 20— 30 – – – мин; измерение пульса и артериального давления на периферических артериях после рождения последа и перед переводом в послеродовое отделение; наблюдение за состоянием матки каждые 20— 30 мин; контроль за количеством и характером выделений из половых путей каждые 20— 30 мин; прикладывание ребенка к груди родиль ницы и проведение первого кормления: вызов анестезиолога для удаления катете ра из эпидурального пространстваnepei переводом родильницы в послеродовое отделение; опорожнение мочевого пузыря родиль ницы перед переводом в послеродовое отделение через 2 ч после родов.
Список лекарственных препаратов Фармакотерапевтическая АТХ группа N 01 Местные анестетики Анестетики Международное непатентованное наименование N 01 ВВ 09 Ропивакаин N 01 BB 02 Лидокаин N 01 АН Наркотические анальгетики Опиоиды N 01 AH 01 Фентанил Тримепередин нет отдельного кода АОЗА Препараты для лечения функциональных расстройств кишечника Спазмолитическое средство A 03 AD 02 Папаверина гидрохлорид Спазмолитическое средство A 03 AD 02 Дротаверина гидрохлорид (но-шпа) АОЗВ Белладонна и ее производные М-холиноблокатор М- А 03 ВВ 01 Гиосциния бромид холиноблокатор (бускопан) А 03 ВА 01 Атропина сульфат Н 01 Гормональные препараты для системного использования (исключая половые гормоны) Стимулятор родовой Н 01 ВВ Окситоцин деятельности J 06 Иммунная сыворотка и иммуноглобулины
Кратность проведения лечебно-диагностических мероприятий в родах Показатель Кратность Примечание Жалобы, общее состояние 15 -30 мин Пульс, АД 1 ч Температура тела 4 ч Оценка мочевыделения 4 ч Родовая деятельность 2 ч Расположение головки 2 ч При отсутствии - катетеризация Наружными приемами Аускультация частоты сердечных 15 -30 мин В течение 30 -60 с после схватки сокращений плода Кардиотокография* Дневник в историю родов 2 -3 ч Влагалищное исследование 4 ч Амниотомия Установка внутривенного катетера Осмотр анестезиологом Излитие вод, обезболивание, изменение акушерской ситуации Открытие более 6 см, плоский пузырь При поступлении в отделение Перед и в процессе обезболивания
Кратность проведения лечебно-диагностических мероприятий во втором периоде родов Показатель Общее состояние, жалобы Пульс, АД Кратность в начале второго периода 15 мин 30 мин Оценка мочеиспускания Однократно Родовая деятельность ЗОмин Расположение головки В начале второго периода, (определяемое с через 1 ч помощью наружных приемов или влагалищного исследования) Аускультация плода 15 мин Кратность во время потуг Постоянно С началом потуг, далее через каждые 15 I мин Однократно 15 мин С началом потуг, далее через каждые 15 I мин После потуги
Кратность проведения лечебно диагностических мероприятий в третьем периоде родов Показатель Кратность Примечание Общее состояние, жалобы, Постоянно объем выделений из половых путей Тщательная оценка кровопотери С момента рождения *** §' (сбор крови в лоток) ребенка и постоянно Пульс, АД После рождения ребенка Забор пуповинной крови для Однократно Выполняет акушерка при определения группы крови и Rh 0 (I) группе или Rhфактора у ребенка принадлежнос^ крови матери Признаки отделения последа С момента рождения Но не более 20 мин Чукалова-Кюстнера, Альфельда, ребенка и постоянно (далее принятие решения Шредера, Довженко) об изменении тактики) Выделение отделившегося После появления Если не рождается последа наружными приемами признаков его самостоятельно и г. (Абуладзе, Гентера, Кредеотделения результате произвольной Лазаревича, Роговина, Брандтпотуги женщины Эндрю) Массаж матки После рождения
Кратность проведения лечебно-диагностических мроприятий в раннем послеродовом периоде Показатель Кратность Общее состояние, жалобы После рождения последа, далее каждые 20 -30 мин После рождении последа и перед переводом в послеродовое отделение После рождения последа, далее каждые 20 -30 мин Каждые 20 -30 мин Пульс, АД Состояние матки (размеры, консистенция, форма) Количество и характер выделений из половых путей Осмотр анестезиологом и Перед переводом в удаление катетера из послеродовое отделение эпидурального пространства Контроль опорожнения Перед переводом в мочевого пузыря послеродовое отделение Примечание При проведении эпидурально. аналгезии в родах При отсутствии самостоятельного мочеиспускания выведение мочи
• механизм родов - Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через костный таз и мягкие отделы родовых путей, называется механизмом родов. • Плод изгоняется таким образом, чтобы головка плода проходила наименьшими своими размерами через большие размеры таза женщины. • Оценка большинства движений головки (поступательных, вращательных, сгибательных, разгибательных) производится по смещению стреловидного шва из одного размера таза в другой и по взаиморасположению большого и малого родничков головки плода. • В большинстве случаев (90%) роды свершаются при встав лении головки в переднем виде затылочного предлежания (первая и вторая позиции).
механизм родов при переднем виде затылочного предлежания: • Головка вставляется стреловидным швом в правом (I позиция) или левом (II позиция) косом размере таза затылком кпереди. • Происходит это обычно в конце беременности или в родах, а у повторнородящих - в I или во II периоде родов. • По расстоянию от стреловидного шва до мыса и лона выде ляются три варианта вставления головки. • Передняя и задняя половины черепа плода одинаково глубоко вступили во вход таза, а стреловидный шов проходит посредине тазового канала на одинаковом расстоянии от лона и мыса - осевое, или синклитическое, вставление (норма). • Задняя теменная кость вставилась ниже, передняя - выше, стреловидный шов расположен ближе к лону, ось плода попадает позади оси тазового входа - заднетеменное вставление (патология), задний асинклитизм (асинклитизм Литцмана), • Передняя теменная кость опустилась ниже, задняя - выше, стреловидный шов расположен ближе к мысу, ось плода проходит впереди оси тазового входа - переднетеменное вставление (патология), передний асинклитизм (асинклитизм Негеле).
Биомеханизм родов синклитического затылочного вставления (в переднем виде) головки плода. • I момент - сгибание головки (flexio caputis), или поворот ее вокруг поперечной оси. Вследствие сгибания подбородок при ближается к груди, а малый родничок опускается ниже и стано вится самой нижней точкой, продвигающейся вперед головки (слева при первой позиции и справа - при второй). • Согнутая головка своим полюсом, т. е. нижней точкой, которая называется проводной точкой, совершает поступательное движение по проводной оси таза. • Проводной точкой является область головки, которая первой опускается во вход в таз, идет все время впереди в процессе биомеханизма родов и первой выходит из половой щели под лонное сочленение. • В результате первого момента (сгибания) головка устанавливается в плоскости входа в малый таз меньшим (9, 5 см) размером - малым косым (d. suboccipitobregmaticum). • Это происходит в течение I периода родов под влиянием схваток.
II момент - внутренний поворот головки вокруг продольной оси затылком кпереди, или правильная ротация (rotatio caputis interna normalis). • Это вращение головка проделывает таким образом, что затылок в норме поворачивается кпереди, а лобная часть и большой родничок - кзади. • Совершая этот поворот, головка переходит стреловидным швом в прямой размер выхода из малого таза. • Внутренний вращательный поворот головка совершает одновременно с поступательным движением, опускаясь своим большим сегментом от плоскости входа в малый таз до плоскости выхода из таза. • Совершая поступательное движение в родовом канале в первом периоде родов, винтообразное движение (ротацию) головка производит по достижении тазового дна в колене родового канала. • Таким образом, в результате внутреннего поворота головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода таза затылком кпереди при ведущей точке - малом родничке.
III момент - разгибание (extensio s. deflexio) вокруг поперечной или фронтальной оси. • В результате головка из сгибательного переходит в разгибательное состояние. • При прохождении через вульварное кольцо разгибание головки достигает максимума. • Под лонной дугой головка фиксируется областью подзатылочной ямки (точка опоры) и как бы перекатывается через промежность. • В процессе разгибания из половой щели прорезывается лобик, личико, затем подбородок. • Это происходит медленно: вначале врезывание, затем прорезывание, и во время одной из потуг при максимальном расширении вульварного кольца и зиянии ануса происходит рождение головки.
IV момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (rotatio caputis externa et trunci interni) • В результате этого поворота головка возвращается в исходное состояние, поворачиваясь личиком в сторону бедра матери соответственно механизму: при первой позиции - в сторону правого бедра, при второй - в сторону левого. • Наружный поворот головки по времени совпадает с внутренним поворотом плечиков. • После рождения головки происходит рождение туловища. • Наиболее сложным при этом является прохождение через плоскость выхода таза плечиков: из-под лонной дуги показывается переднее плечико, которое областью средней трети фиксируется у симфиза, после чего рождается заднее плечико и все туловище плода.
• Согласно учению классического акушерства, внутриматочное давление во время схваток и потуг сверху распространяется на позвоночник и затем головку плода. • Поскольку соединение головки с позвоночником расположено ближе к затылку, то головка представляется в виде рычага с двумя неравными плечами - коротким в области затылка и длинным в области лба. • Действующая сила распространяется обратно пропорционально длине плеч рычага, т. е. давление на затылок сильнее и он опускается ниже. • Так объясняется первый момент биомеханизма сгибания головки. • Внутренний поворот головки основан на принципе ее приспособляемости к размерам тазового кольца: наименьшим своим размером - малым косым - она проходит по наибольшим размерам таза - поперечному во входе, косому в полости и прямому в выходе из таза. • Следующие (III и IV) моменты биомеханизма объясняются тем, что тазовое дно представляет собой наклонную плоскость, которая вынуждает опустившийся ниже затылок повернуться кпереди, а затем с помощью мышц тазового дна зафиксироваться у лона для совершения разгибания головки.
• Биомеханизм родов при затылочном предлежании головки в заднем виде. • Независимо от того, в каком виде вставляется головка, в полости таза она совершает повороты от 45° до 135°, и роды далее проходят чаще всего в переднем виде. • I момент - сгибание головки, вследствие которого ведущей точкой становится область малого родничка. • II момент - внутренний поворот, после которого ведущей точкой является уже середина черепа (макушка) между большим и малым родничками. При этом головка проходит по размерам таза уже средним косым размером (10 см), что делает роды при заднем виде более затяжными. • После поворота головка устанавливается затылком кзади, а большим родничком к симфизу. • III момент - дополнительное сгибание головки, при котором областью переднего угла большого родничка головка фиксируется у лонной дуги (первая точка фиксации). Вследствие этого сгибания из вульварного кольца прорезываются теменные бугры и затылочная область. • IV момент - разгибание головки. Последняя затылком упирается в область копчика таза женщины (вторая точка фиксации), и вследствие разгибания происходит ее рождение (лба и лицевой части) средним косым размером (10 см). • V момент - наружный поворот головки. Внутренний поворот плечиков совершается, как и при переднем виде.
• Алгоритм родов при тазовом предлежании
Алгоритм родов при тазовом предлежании. • 032. 1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. • 080. 1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании • 064. 1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания Тактика ведения родов • Ведение родов через естественные родовые пути • Родоразрешение путем операции кесарева сечения • Для определения тактики родов необходима дородовая госпитализация в 39 недель. • Проводится обследование беременной: • оценка костного таза • оценка готовности родовых путей • консультация смежных специалистов при наличии экстрагенитальной патологии, требующей выключения потуг; УЗИ обследование плода: • -вес плода, • -наличие и степень разгибания головки плода
Ведение родов в тазовом предлежании • Роды ведутся под постоянным кардиомониторным наблюдением • В потугах сердцебиение выслушивается после каждой потуги. • Предпочтительней постельный режим роженицы, с целью • • • профилактики выпадения петель пуповины и мелких частей плода. По необходимости проводится обезболивание родов. Второй период родов ведется с венозным доступом. С целью профилактики слабости потуг показано в/в капельное введение окситоцина 5 ЕД на 400 мл физ. раствора внутривенно капельно в конце 1 периода родов. Роды принимает врач, ассистирует второй врач и акушерка. При прорезывании ягодиц производят срединно-латеральную эпизиотомию у первородящих и при ригидности промежности. В момент прорезывания ягодиц для предупреждения спазма шейки матки следует ввести атропина сульфат 0, 1% - 1, 0 в/в струйно на физ. растворе(или папаверина гидрохлорид 2, 0% 2, 0 мл или но-шпа 2 мл) В родах оказывается пособие по Цовьянову. • • Потягивание за ножку или паховый сгиб во время родов в тазовом предлежании противопоказано.
Классификация тазовых предлежаний: 1) ягодичные (сгибательные), которые подразделяются на: • чисто ягодичные, или полные, -к входу в таз прилежат только ягодицы, а перекрещенные или рядом расположенные ножки плода согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, вытянуты и прижаты к туловищу, ступни подняты к головке; • смешанные ягодичные - к входу в таз рядом с ягодицами прилежат ступни перекрещенных или рядом расположенных обеих ножек или одной ножки, при этом обе 2) ножные (разгибательные), которые делятся на: • Полные - к входу в таз прилежат обе ножки, разогнутые в тазобедренных и коленных суставах; • Неполные - к тазу прилежит одна ножка, а вторая разогнута в коленном суставе и вытянута вдоль туловища; 3) коленные, когда к входу в таз предлежат колени.
• • • ДИАГНОСТИКА ТАЗОВОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ Это четко определяется при наружном акушерском исследовании (первый прием), а также по жалобам женщины на затрудненное дыхание в конце беременности (вместо облегченного при головном предлежаний). Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны его спинки (справа или слева в зависимости от позиции), выше пупка в отличие от головного предлежания. С помощью третьего и четвертого акушерских приемов удается обнаружить, что над входом в таз находится менее объемная, мягковатой консистенции, небаллотирующая предлежащая часть - тазовый конец, в отличие от головки, более объемной, плотноватой консистенции и баллотирующей (не прижата к входу в таз). С помощью влагалищного исследования удается уточнить данные наружного акушерского осмотра. При раскрытии цервикального канала более четко определяются ягодицы или ножки плода и межъягодичная борозда, расположенная в поперечном или в одном из косых размеров таза женщины в зависимости от позиции. Ультразвуковое исследование позволяет не только диагностировать тазовое предлежание, но четко определить все его варианты с установлением позиции, вида и других характеристик плода.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ • В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде первой позиции - над левым косым размером). • При влагалищном исследовании межвертельная линия (linea intertrochanterica) выполняет роль стреловидного шва, а роль малого родничка - крестец и копчик плода. • Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании). • Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после излития околоплодных вод.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ • Первый момент - внутренний поворот ягодиц. • Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. • Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя же устанавливается над копчиком. • При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. • Ведущая точка расположена на передней ягодице.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ • Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. • Дальнейшее поступательное движение плода приводит к образованию точки фиксации (передняя подвздошная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), что способствует большему боковому сгибанию позвоночника плода. • При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица. • В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. • Туловище при этом поворачивается спинкой несколько кпереди.
• БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ • Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. • Этот поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. • При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ • Четвертый момент - боковое сгибание шейногрудной части позвоночника. • Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). • Точкой опоры является нижний край лона. • Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. • В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ • Пятый момент - внутренний поворот головки. • При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением. • Шестой момент - сгибание головки. • Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. • Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. • Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и, обычно, к ее разрыву.
Биомеханизм родов при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях • Биомеханизм родов при данных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели показываются вместо ягодиц либо ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). • В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя. • Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на ягодицах, которые от этого становятся отечными и сине-багровыми. • Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые части плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ. • При смешанном ягодичном и ножных предлежаниях родовая опухоль расположена на передней ножке.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ • При ведении родов при тазовых предлежаниях следует учесть, что хотя плод лежит в матке продольно с типичным членорасположением и, следовательно, роды в этих случаях являются физиологическими, однако, они легко переходят в патологические. • Наиболее серьезные осложнения, как, например, спазм внутреннего зева, образование заднего вида, нарушение членорасположения плода возникают, как правило, от несвоевременного или неуместного вмешательства в естественное течение родов.
Ведение периода раскрытия • Основной задачей при ведении первого периода родов при тазовых предлежаниях считают сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного открытия шейки матки. • При несвоевременном (дородовом или раннем) излитии околоплодных вод с целью подготовки шейки матки к родам или для родовозбуждения назначают простагландины внутривенно капельно или в виде свечей и гелей во влагалище. • Если через 3 -4 часа хорошая родовая деятельность не развивается, роды необходимо закончить операцией кесарева сечения. • При возникновении в родах слабости родовой деятельности родостимуляцию должны производить только при открытии шейки матки на 5 см и более, при меньшем открытии шейки матки роды в интересах плода должны быть закончены операцией кесарева сечения.
Ведение периода изгнания • При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа родов: рождение плода до пупка, от пупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки. • Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину. • Если с момента рождения плода до пупка роды не заканчиваются в течение ближайших 5 минут, то плод родится в асфиксии. • Если же это время составит 10 минут и больше, то плод, обычно, погибает. • В случае отсутствия мониторного контроля сердцебиение плода при тазовых предлежаниях в периоде изгнания необходимо выслушивать после каждой потуги.
Ведение периода изгнания • Следует помнить, что в периоде изгнания при тазовых предлежаниях нередко наблюдается заметное ускорение сердцебиения плода вследствие раздражения n. splanchnicus в результате сдавления животика плода ножками. • Это не должно быть показанием к оперативному родоразрешению. • Физиологическим является и выделение мекония при тазовых предлежаниях. • Для предупреждения спазма шейки матки после прорезывания ягодиц необходимо внутривенное введение спазмолитиков.
Ведение периода изгнания • До прорезывания ягодиц вмешиваться в течение родов не следует. Как только ягодицы начали врезываться, роженицу укладывают на поперечную кровать. • Во время потуг ей рекомендуют прижимать руками бедра к животу. Особенно важно это делать в конце периода изгнания: уменьшающийся при этом угол наклонения таза способствует более легкому прохождению головки через таз. • При прорезывании ягодиц с целью ускорения второго периода родов всегда показана перинео- или эпизиотомия. • После прорезывания ягодиц при чисто ягодичном предлежании приступают к оказанию роженице ручного пособия по методу Н. А. Цовьянова. • Основная цель, которую преследует метод Цовьянова, сохранить физиологическое членорасположение плода (ножки вытянуты и прижаты к туловищу скрещенными в области грудной клетки ручками плода) и обеспечить продвижение плода по проводной линии таза.
Ведение периода изгнания • Потужная деятельность приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а вслед за этим и до нижних углов лопаток. При этом поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса - в прямой размер выхода. • Ягодицы плода необходимо направлять несколько книзу, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги. • Для рождения задней ручки туловище плода приподнимают кверху и из крестцовой впадины освобождают заднюю ручку. • После этого в глубине зияющей половой щели роженицы становится видным подбородок, ротик и ноздри плода. • При нормальной потужной деятельности, для освобождения головки плода достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.
• Основная цель, которую преследует метод ручного пособия при ножном предлежании (метод Цовьянова – II), сводится к предупреждению рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева. • Для этого, покрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек. • Во время каждой потуги плод как бы "садится на корточки" внутри полового канала. • В связи с этим ягодицы оказывают давление на шеечный канал и способствуют его раскрытию. • Ягодицы плода опускаются во влагалище и образуют с находящимися там ножками смешанное ягодичное предлежание. • Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывает сильное выпячивание промежности предлежащей частью, зияние заднепроходного отверстия, частые и энергичные потуги, стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лона.
• Когда ягодицы опускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. • Это соответствует полному открытию маточного зева. • Как только установлено полное раскрытие маточного зева, противодействия ножкам больше не оказывают, и ножки, а вслед за ними ягодицы и туловище плода рождаются без затруднений до пупочного кольца, а затем до нижних углов лопаток. • После рождения туловища до нижних углов лопаток, в связи с нарушением физиологического членорасположения плода оказывают классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода).
Освобождение плечевого пояса слагается из двух моментов. • Первый момент - освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захватывают рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки. • После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода, до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, и, обогнув его, до локтевого сустава. • Сгибают руку в этом суставе и, надавливая на предплечье, выводят ее из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода умывательным движением.
• Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама. • Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса - освобождению переднего плечика и ручки. • Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади. • С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится. • При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а, следовательно, и затылок были обращены кпереди к лону.
• Освобождение последующей головки - слагается из двух моментов: сгибания головки и ее выведения из половой щели. • Первый момент - сгибание головки - достигают следующим образом. • Плод сажают на предплечье врача с перекинутыми по обе стороны его ножками. • Указательный и средний пальцы той же руки осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика, средний палец приставляют к подбородку, одноименные пальцы второй руки прижимают к плоду, причем средним пальцем надавливают на затылок, а остальные два пальца вилообразно располагают по бокам шеи, не надавливая на ключицы. • Ладонь плотно прилегает к спинке плода. • После этого палец, приставленный к подбородку, бережно приближает его к грудке плода, приставленный же к затылку давит на затылок. • Такое сочетанное воздействие на головку заставляет ее совершить сгибание.
• Одновременно с этим и при том же положении рук врача осуществляется и второй момент операции прорезывание головки. • Для этого производят влечение головки сначала кзади, до появления волосистой части (подзатылочная ямка, точка фиксации), затем книзу и кпереди. • Благодаря этому над промежностью выкатывается рот, нос, лоб и, наконец, затылок (метод Смелли-Файта). • По методу Морисо-Левре для сгибания головки указательный и средний пальцы врач вводит в ротик плода. • Ведение последового и послеродового периодов не отличается от ведения этих периодов при головных предлежаниях.
Осложнения во II периоде родов • Запрокидывание ручек • Затрудненное выведение последующей головки. При запрокидывании ручек применяются приемы для освобождения ручек. • - Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера – правую ручку правой, левую ручку – левой. • Первой всегда освобождают «заднюю» ручку, расположенную у промежности • Вторую ручку, если она не родилась самостоятельно, тоже освобождают у промежности, для чего туловище плода поворачивают на 180°. • При освобождении ручек надо помнить о следующих опасных моментах: • круговой обхват ручки большим и указательным пальцем часто ведет к перелому ручки, поэтому при освобождении ручек никогда не следует вводить большой палец во влагалище • низведение ручки книзу не по личику и грудке, а через затылок, вдоль по спинке книзу обычно приводит к тяжелым переломам.
Осложнения во II периоде родов • • При выведении последующей головки применяется метод Морисо. Левре-Ляшапель. Туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и II или III палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в ротик плода, надавливая на нижнюю челюсть и сгибая её; вторую руку располагают на плечиках плода, II и III пальцы находятся по сторонам шеи плода. Если головка находится во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею и плечи, производят влечение косо кзади и вниз. После того как головка опустилась в полость таза, тракции совершают кзади и вниз. При фиксировании подзатылочной ямки под нижним краем лобковой дуги, туловище приподнимают резко кпереди в сторону живота матери, и из половой щели появляется подбородок, лицо, а затем затылок. Рукой вилообразно охватившей плечи и производящей влечение, нельзя сдавливать область надключичной ямки. Во время освобождения головки ассистент помогает извлечению, головки оказывая на неё давление сверху через брюшную стенку.
• Грубые манипуляции во время оказания пособия при выведении головки могут привести к травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга. • При замедленном изгнании плода(после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2 -3 минут) оказывается ручное пособие при тазовом предлежании, не дожидаясь появления признаков острой гипоксии плода. • Ручное пособие оказывается без наркоза. • При острой гипоксии плода, слабости потуг, отсутствии условии для операции кесарево сечение, при тяжелом состоянии роженицы прибегают к операции экстракции плода за тазовый конец. • Данная операция является крайне травматичной для плода. • Примечания • * В I периоде родов нормальной базальной частотой сердечных сокращений является до 160 -170 уд /мин. , во II периоде родов до 180 уд/мин. • Нормой также считается сочетание акцелераций с кратковременными децелерациями до 110 -120 уд в мин и ранние децелерации до 80 ударов в мин во II периоде родов.
Биомеханизм родов при чисто ягодичном предлежании • Первый момент родов - внутренний поворот ягодиц плода - начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза роженицы в узкую; ягодица, обращенная вперед, подходит под лобковую дугу, обращенная назад, устанавливается над копчиком. • Второй момент - боковое сгибание поясничного отдела позвоночника плода. При этом ягодица, обращенная назад, показывается над промежностью, и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно рождается ягодица, обращенная вперед. • Третий момент - внутренний поворот плечика и наружный поворот туловища плода. При этом переднее плечико плода подходит под лобковую дугу, заднее устанавливается над промежностью. Ножки рождаются после того, как туловище родится до пупка. • Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника плода, в результате которого рождаются плечевой пояс и ручки плода. • Пятый момент - внутренний поворот головки плода. • Шестой момент - сгибание головки плода и ее прорезывание (рождение). • Механизм родов при ножном предлежании плода отличается от описанного тем, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а одна или обе ножки. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами или позже, когда туловище родится до пупка.
Третий период родов — последовый • Определяется с момента рождения ребенка до отде ления плаценты и выделения последа. • Длительность 5— 20 мин. • Обязательно проводится опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка. • В этот период необходимо следить за характером и количеством кровяных выделений из матки, при знаками отделения плаценты, при появлении кото рых рекомендуют женщине потужиться для рожде ния отделившегося последа или приступают к его выделению наружными приемами. Нельзя допус кать нахождения отелившегося последа в полости матки, так как это увеличивает объем кровопотери и риск кровотечения.
Признаки отделения последа: • • Чукалова—Кюстнера — при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочле нением пуповина не втягивается во влага лище. • Альфельда - лигатура, наложенная на пупо вину у половой щели роженицы, при отде лившейся плаценте опускается на 8 — 10 см от Бульварного кольца. • Шредера — изменение формы и высоты стоя ния дна матки. Дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка. • Довженко — роженице предлагают глубоко вдохнуть, и если при вдохе пуповина не втя гивается во влагалище, то плацента отдели лась. • Применение наружных приемов выделения отде лившегося последа: • Способ Абуладзе — обеими руками захваты вают брюшную стенку в продольную склад ку и предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается. • Способ Креде-Лазаревича -матку приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать ее сокращение и затем дно матки обхватывают рукой так, чтобы боль шой палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а четыре пальца — на задней стенке матки. После этого произ водят выжимание последа — сжимают матку в переднезаднем направлении и одновремен но надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.
Признаки отделения последа: • Способ Брандт-Эндрю — левой рукой слегка натягивают пуповину, в то время как правой отодвигают дно матки кверху; затем, продолжая натягивать пуповину, пальцами правой руки оказывают давление между дном матки и симфизом, оттесняя дно матки дальше вверх, а послед вниз. • Данный вариант выделения последа входит в состав рекомендуемой ВОЗ активной тактики ведения третье го периода родов (выделение последа путем контролируемых тракций за пуповину). • При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет в среднем не более 0, 5% от массы тела. • Эта кровопотеря относится к физиологической, так как не оказывает отрицательного влияния на организм родильницы. Максимально допустимая кровопотеря в физиологических родах - не более 500 мл.
• После отделения плаценты в течение 1 - 2 потуг происходит ее рождение вместе с оболочками и пуповиной. • Родившийся послед осматривается: определяется целостность плаценты и оболочек, поочередно материнской (дольки) и плодовой (отхождение пуповины и целостность со судов) ее сторон, наличие по краям плаценты оборванных сосу дов, свидетельствующих о том, что добавочные дольки могли остаться в матке. • Обнаружение дефектов в плаценте или даже подозрение на это указывает на возможность оставления кусоч ков плаценты в матке, что потребует принятия срочных мер (ручное или инструментальное обследование полости матки), поскольку приводит к нарушениям сократительной деятельно сти матки и маточным кровотечениям.
Нормальный послеродовый период • Послеродовый (пуэрперальный) период длится в среднем 6 -8 недель. • Он начинается после изгнания последа и продолжается до завершения обратного развития изменений репродуктивной, эндокринной, нервной, сердечнососудистой и других систем организма, связанных с беременностью и родами, становлением и расцветом лактационной функции молочных желез. • Женщину в этот период называют родильницей. • В связи с большой вероятностью развития послеродовых осложнений (кровотечения из разрывов мягких тканей родовых путей, маточные кровотечения, нарушение гемодинамики и др. ) первые 24 ч после родов выделяют как ранний послеродовый период. •
Ранний послеродовой период — 2 ч от момента рождения последа • Сразу после рождения последа производит ся оценка состояния родильницы: жалобы, окраска кожных покровов, наличие головок ружения, головной боли, расстройств зрения и др. , измерение пульса и артериального давления на периферических артериях. • Определяется состояние матки (матка находится в состоянии сокращения, в срединном положении, выступая через брюшную стенку как плотное округлое образование с четкими контурами, находится посредине между лоном и пупком). • Оценивается характер и объем выделений из половых путей (кровяные темные выделения из влагалища в умеренном коли честве). • Первые 2 ч после родов родильница находится под наблюдением в родильном отделении. • Через 2 ч после родов родильницу переводят в послеродовое отделение.
Показания для экстренной операции кесарева сеченияв родах при тазовом предлежании • преждевременное излитие околоплодных вод при «незрелой» шейке матки • ножное предлежание плода • аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация) • признаки гипоксии плода по данным КТГ • предлежание или выпадение петель пуповины • выпадение ножки плода в первом периоде родов • недоношенность и предполагаемый вес плода менее 2500 гр. при отсутствии активной родовой деятельности.
