ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
Диагностические критерии ВБП Россия: “… респираторный дистресс и физикальные признаки пневмонии при наличии очаговых или инфильтративных изменений” Dombrovskaja J. F. et al. Pediatrija (Rus. )1973, № 9: 3 -7 США: “…по наличию признаков и симптомов пневмонии у ранее здорового ребенка” Bradley J. S. et al. Clin. Infect, dis. 2011, 53(7): 617 -630) Англия, Ю. Африка: “… постоянная или повторяющаяся лихорадка >38. 5°C при наличии втяжений уступчивых мест грудной клетки или учащения дыхания”. Hams M et al BTS guidelines on CAP, Thorax 2011; 66: ii 1 eii 23 http: // Zar HJ et al. CAP in Childhood – SATS/ Guidelines SAMJ 2005; 95 (12): 977 WHO – “… кашель + затрудненное или учащенной дыхание ”. WHO Model Chapter for Textbooks: IMCI, Geneva: 2001. Изменегния рентгенограммы - “золотой стандарт” пневмонии, который исключает большинство вирусных инфекций нижних дыхательных путей, не требующих антибиотиков WHO/ARI/90. 5. Geneva, 1990.
Этиология Большинство исследователей в качестве этиологии пневмонии считают возбудителя, которого им удалось выявить: - бактериальная ВБП (12 -60%) - вирусная ВБП ( 28 -67%) - смешанная ВБП (11 -35%) BTS Thorax 2011 66 (S 2) Вирусы были выявлены у: - 40% детей с бактериальной инфекцйией (не пневмонией) - 35% афебрильных амбулаторных больных Colvin JM et al. . Pediatrics. 2012 Dec; 130(6): e 1455 -62 Mycoplasma pneumoniae выявлена методом ПЦР - 16, 7% из 321 детей с ОРЗ - 20, 7% из 412 детей без респираторных симптомов van Rossum et al. ESPID 30 th Annual Meeting. Thesaloniki, May 11, 2012
Этиология бактериальных пневмоний Осложненные пневмонии - % Возбудитель Все бактериальные пневмонии - % Москва* 1980 -95 (n=281) Memphis USA (n=44)** S. pneumoniae 88 70 Н. influenzae b 5 - S. pyogenes 3 4, 5 S. aureus * Собственные данные ** Buckingham S. C. PIDJ. 2003; 22): 499 Пневм ококк Микоп лазма Хлам идии 0 -4 г Даллас 79 14 7 0 -4 г Финлянд. 83 14 3 5 -9 л Даллас 47 23 30 16 5 -9 л Финлянд. 45 40 15 11 10 -16 л Даллас 52 24 24 10 -16 л Финляндия 26 44 30 Wubbel et al. PIDJ 1999; 18 (1): 98 Heiskanen-Kosma et al. PIDJ 1998; 17: 986 Частота пневмококка среди бактериальных пневмоний: - 70% в Европе (99 больных) Cevey-Macherel M. et al. Eur J Pediatr 2009; 168: 1429 - 73% в США (154 больных) Michelow IC, et al. Pediatrics 2004; 113: 701 -7. Хотя не всегда можно отличить типичную от атипичной пневмонии, в тяжелых случаях это часто удается сделать по клинке и рентгену
Концепция вирусно-бактериальной инфекции при пневмонии справедлива, но не универсальна – большинство ОРВИ не осложняется пневмонией Результаты ИФА (%) у детей с пневмонией при обследовании до поступления в палату Антигены вирусов Пневмония ОРВИ, бронхит Грипп А, В, С, 19 9 Парагрипп 1, 2, 3 9 26 РС-вирус 14 30 Аденовирус 9 17 (2 и более вируса) (15) (17) Всего с вирусом 37% 65% Вирусный антиген при обследовании в палате 65% 73% Бактерии могут вызывать пневмонию и без помощи вирусов – ИФА выявляет их у детей с пневмонией в 2 раза реже, чем при ОРВИ и бронхите
Пневмонии у детей 1 -го года (%) 1 -6 мес. n=56 5 6 -12 мес. n=102 68 Внутрибольничная 43 29 Перинатальная (C. trachomatis) 16 - Как проявление системной патологии, в т. ч. хр. аспирация пищи 33 5 23 4 муковисцидоз 8 - иммунодефицит 5 1 Внебольничная
Заболеваемость пневмонией Цифры зависят от критериев диагностики В России при должном рентгенологическом контроле: 4 -12 на 1000 детей 1 мес. - 15 лет Острые пневмонии у детей В. К. Таточенко (ред). Чебоксары, 1994 Зарубежные источники при использовании более широких критериев приводят цифры на порядок выше 40 -80 на 1000 детей Pechere J-C. (Ed. ). Community-acquired pneumonia in children. International Forum Series. Cambridge Medical Publication. 1995, Mc. Cracken G. Pediatr. Inf. Dis. 2000; 19(4): 373 -377).
На 1. 000 населения Показатели возрастной заболеваемости пневмонией (на 1 000) г. Новокузнецк (Е. И. Лютина) Возраст
• Бактериальные возбудители внебольничной пневмонии и их лекарственная чувствительность
Процент штаммов пневмококка со сниженной чувствительностью к антибиотикам 0, 4 0, 0 Популяционные исследования – Р. С. Козлов 2006 -2009, Пегас III Клинические штаммы – Л. К. Катосова, 2011 -2012
Резистентность S. pneumoniae у детей в России намного выше, чем у взрослых. Особенно это относится к детям в интернатах и ДДУ N = 370 Пенициллин % 30 30 25 25 28, 2 20 20 15 17, 7 15 10 10 12, 5 5 Эритромицин % 5 0 9, 9 0 7, 7 7, 8 5, 5 4, 2 3, 8 1, 8 с ме 1 1. – г а 1– од 3 г т 3– е 7 л т 1 7– е 2 л е 8 л 1 1 2– т е 1 м с 1. – г да 1– о 3 г ет 3 л – 7 ет 7– Неопубликованные данные НИИАХ СГМА, 2010 г – слайд Л. П. Жарковой. л 12 т – 12 1 е 8 л
ЧАСТОТА (%) УМЕРЕННО РЕЗИСТЕНТНЫХ И РЕЗИСТЕНТНЫХ H. influenzae Число штаммов – 258 Умереннорезистентные штаммы 17, 4 Резистентные штаммы 0, 8 / 4, 6 0 0 12, 4 0, 4 / 4, 3 Ам Ам пи ци лл ин ок кл сиц ав ил Це ула лин фт на / це ри т фт ак иб со ут н/ ен Аз ит ро м иц ин Ле во фл ок са ци н Те тр ац ик ли Ко н -тр им ок са зо Хл л ор ам фе ни ко л 0 0 / 1, 5 2, 3 / 2, 7 Козлов Р. С. и соавт. КМАХ 2006; 8(1): 33 -47
Частота (%) чувствительных штаммов в Россия Пе. ГАС-III, Смоленск, 2010 Р. С. Козлов, 2006 Пневмококки Гемофильная палочки Антибиотик Ч, % Пенициллин 88, 8 Ампициллин 94, 5 Амоксициллин 99, 6 Амоксициллин 94, 5 Амоксиц. / клавул 99, 6 Амоксиц. / клавуланат 100 Джозамицин 96, 0 Азитромицин 99, 4 Мидекамицин 94, 0(77) Др. макролиды 20 -30 Кларитромицин 92, 7(78) Цефуроксим-аксетил 99 Азитромицин 92, 7(79) Тетрациклин 96, 0 Ко-тримоксазол 70, 4 Цефуроксим-аксетил 98, 9 При ОРЗ не следует использовать ко-тримоксазол, тетрациклин, левомицетин, цефаклор, цефтибутен, цефиксим из-за недостаточной активности в отношении пневмококков.
Частота выделения (%) пневмококков со сниженной чувствительностью к антибиотикам в России Р. С. Козлов, 2004 Европейская часть ДДУ Интернат Азиатская часть ДДУ Интернат Пенициллин Ко-тримоксазол Азитромицин Мидекамицин 9, 6 68, 8 60, 5 66, 7 3, 4 24, 3 1, 8 21, 8 13, 9 42, 0 60, 5 90, 9 5, 1 18, 2 2, 2 13, 0 Амоксициллин Амокси/клавул. 0 2, 5 0 3, 4 0 1, 3 Вывод: отказ от ко-тримоксазола и тетрациклинов, повышение дозы амоксициллина, предпочтение 16 -членным макролидам Устойчивость гемофилюса в ДДУ также выше, чем в популяции – замена амоксициллина на амоксициллин/клавуланат
Классификация пневмоний По месту развития пневмонии Внебольничные (домашние) Внутриутробные - в первые 72 часа жизни Внутрибольничные (нозокомиальные) · через 72 часа после поступления · через 72 часа после выписки Вентилятор-ассоциированные (ВАП): · ранние (первые 72 часа ИВЛ) · поздние (>72 час ИВЛ) У лиц с иммунодефицитными состояниями.
Классификация внебольничных пневмоний По форме Типичная: гомогенная тень с четкими границами Очаговая, очагово-сливная, долевая (крупозная), сегментарная Атипичная: негомогенная, часто неплотная тень без четких границ, По форме Типичная: гомогенная тень с четкими Интерстициальная – с усилением легочного рисунка границами Очаговая, очагово-сливная, долевая По тяжести (крупозная), сегментарная Нетяжелая (неосложненная) Атипичная: негомогенная, часто неплотная Тяжелая (осложненная - четких границ, тень без син- и метапневмоническим плевритом, деструкцией (булла, абсцесс, пиопневмоторакс) Интерстициальная – с усилением легочного рисунка с легочно-сердечной недостаточностью, токсикозом По течению Острое - разрешаются за 2 -8 нед, Затяжное - отсутствие обратной динамики 1, 5 - 6 мес.
Диагностика пневмоний
Как выявить пневмонию из огромной массы ОРЗ? Стратегия ВОЗ - диагностика и антибактериальное лечение детей, имеющих общие признаки пневмонии Температура как признак пневмонии ОРВИ Пневмония 59% Т 0 > 390 64% Т 0 > 3 дней 18% 98% Частота дыхания как признак пневмонии (критерии ВОЗ) возраст Частота в 1 минуту 0 - 2 мес > 60 2 - 12 мес > 50 1 - 3 года > 40 При отсутствии признаков обструкции бронхов
Аускультация - малонадежный метод диагностики пневмонии n 50% всех пневмоний - «немые» n Диффузные хрипы - признак бронхита n Обструктивный синдром практически исключает внебольничную пневмонию ( недоучет обструкции – кашель+ затруднение дыхания – 85% оказался бронхиолит в индии и Пакистане) Исследование ВОЗ в Африке Чувствипо диагностике пневмонии тельность Специфичность Стетоскоп - врач 53% 59% Общие признаки - фельждшер 77% 58%
Стратегия ВОЗ – выявление детей с вероятной пневмонией Обструкция –признак отсутствия внебольничной пневмонии Алгоритм: чувствит. 94%, специф. 96%, ПОР 98, 5%, ППР 85, 4% Кашель + Т 0 > 380> 3 дней и/или Одышка: >60 до 2 мес, >50 2 -12 мес, >40 1 - 3 года и/или Втяжения гр. клетки Без обструкции!!! Угрожающие симптомы Да Нет Локальные Хрипы. Изменение дыхания. Укорочение перкуторного звука Да Нет Асимметрия влажных хрипов Нет Токсикоз Да Рентгенография или начало лечения Да Нет ОРВИ
Эффективность диагностического алгоритма Группа из 786 больных ОРЗ, прошедших через клинику В приемном покое: Т 0>380>3 дней, и/или одышка без обструкции 612 ОРЗ и 42 пневм. Нет 111 пневм. и 21 ОРЗ Да Локальная симптоматика 612 ОРЗ и 14 пневм Нет Да + 28 пневмоний Асимметрия хрипов 609 ОРЗ и 9 пневм. Нет Да Специфичность 609/633 96% +5 пневмоний и 4 ОРЗ Чувствительность 144/153 94%
Частота выявления пневмонии на участке в группах детей с разной симптоматикой 96% 4% 5% 15% ОРЗ, брон- Обструк- ОРЗ, Т 0>380 ОРЗ, Т 0 >380 > 3 д. хит, Т 0 >380 тивный <3 дней без или одышка, или <3 дней бронхит хрипов локальные симптомы
Рентгенологическая активность и выявление пневмоний в 2 поликлиниках с 35 000 детского населения за 4 года внедрения алгоритма. До этого широко использовали ретген у детей с ОРЗ R-графий б-х Выявлено пневмоний 2500 2 000 102 86 1500 75 91 84 1 000 50 1 -й 2 -й 3 -й 4 -й Годы внедрения алгоритма
Тяжесть пневмонии – критерии ВОЗ Очень тяжелая пневмония – угрожающие симптомы: центральный цианоз, др. признаки дыхательной недостаточности (Sa. O 2 < 90%), отказ от питья, нарушеия сознания Тяжелая пневмони – втяжения уступчивых мест грулдной клетки (чаще в нижнейц части), раздувание крыльев носа, кряхтящее дыхание – не путать с обструкцией – без угрожающих симптомов Неосложненная пневмония - без симптомов тяжести, но с: учащением дыхания и/или физикальной симптоматикой на ограниченном участке (или асимметрией хрипов), часто без одышки Одышка с затруднением дыхания и обструкцией - бронхиолит с температурой до 380 ВОЗ не считает показанием к лечению антибиотиками
Симптоматика типичных и атипичных пневмоний у детей 1 -6 мес Типичная C. trachomatis острое постепенное Контакт с сибсом Почти всегда Нет Одышка в 1 мин 50 -60 70 и более Т 0 >380 <380 обычен нет есть стокато укорочение нет локальные или нет рассеянные нет в анамнезе Начало Токсикоз Кашель Перкуссия Влажные хрипы Конъюнкт. Лейкоцитоз Эозинофилия Рентген часто >15 х109/л часто >30 х109/л нет Часто 5 -10% гомогенная тень или очаг множественные мелкие очаги
Хламидийная пневмония у ребенка 3 мес. • • • Т 0 ниже 37, 50 одышка до 70 в 1’ кашель стокато, хрипов мало лейкоцитоз 37 000/мкл эозинофилия 11% Множественные мелкие очаги на рентгеногшрамме • Прогрессирование одышки на фоне массивной в/в антибиотикотерапии • Титры антител C. trachomatis ребенка Ig. M 1/8, Ig. G 1/256 матери Ig. G 1 /64 Быстрый эффект от Вильпрафена
По клинике можно ставить хотя бы предположительный диагноз атипичной – микоплазменной пневмонии Типичная пневмония: Атипичная пневмония: Возраст - любой Возраст – чаще >5 лет Лихорадка без токсикоза Сухой кашель Лихорадка с токсикозом Укорочение перкуторного звука Кряхтящее болезненное дыхание Втяжения межреберий на вдохе ослабленное или бронхиальное дыхание, Хрипы в начале отсутствуют Ренитген: гомогенная тень с четкими границами на рентгенограмме Часто – лейкоцитоз Конъюнктивит Часто обильные сухие и влажные хрипы, обструкция Асимметрия хрипов, Рентген: негомогенная тень без четких границ, локальное усиление легочного рисунка Изменения крови не типичны Неэффективность лактамов
Маркеры бактериального воспаления при типичной и атипичной пневмонии Лейкоцитоз х109 Атипичная Типичная пневмония <10 10 -15 >15 50% 46% 4% 12% 29% 59% СРБ, мг/л <15 15 -30 > 30 Атипичная Типичная пневмония 48% 0 29% 0% 23% 100% ПКТ, нг/мл <0, 5 -2 2 -10 Атипичная 89% 11% 0% 0 4% 96% Типичная пневмония Типичная или атипичная Для Лейк. >15 х109 ППР 96% ПОР 65% Для СРБ > 30 мг/л ППР 81% ПОР 100% Для ПКТ > 2 нг/мл ППР 100% ПОР 95%
Характерные рентгеновские изменения при типичных пневмониях – во всех случаях Л >15 000, высокие СРБ, ПКТ Лобарная (крупозная) Сегментарная Тотальная Двусторонняя S. pneumoniae H. Influenzae b с выпотом Буллаа S. aureus – абсцесс Плеврит Пипневмоторакс
Дети с ВБП - микоплазмоз, поступили осенью 2012 г. во время вспышки – предыдущую мы отмечали в 2008 г. Симптомы: Т 0 ≥ 390, сухой кашель, скудный катар, конъюнктивит, хрипы, больше на стороне поражения, кровь спокойная, СРБ, ПКТ низкие. Поступали на 6 -9 день после 35 дней лечения β-лактамами без эффекта. В 1 -й сыворотке Ig. M-AТ и Ig. G-AТ отсутствовали, появляясь на 3 -4 неделе. У всех был быстрый эффект от введения азитро- или джозамицина А. . 6 лет 15 лет 6 лет 8 лет 4 года 14 лет 13 лет
Осложнения внебольничной пневмонии деструкция гнойный плеврит ГУС метапневмонический плеврит
Не леченная пневмококковая пневмония, осложненная ГУС Девочка 3 -х лет госпитализирована по настоянию родителей на 6 -й день Т 0 до 39*С каждые 3 -4 часа, кашель. Дважды была осмотрена педиатрами – Д-з ОРВИ, получала Анальгин, нарастали слабость, вялость, малопродуктивный кашель. При поступлении: цианоз, ЧД 60 с с втяжением грудной клетки, ЧСС 145. Ослабление дыхания над правым легким. Лейкопения 3 тыс/мкл, тромбоцитопения 35 тыс/мкл, СРБ 250 мг/л, ПКТ 200 нг/мл, ацидоз (р. Н 7, 22), гипоальбуминемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гиперхлоремия, кретинина 226 ммоль/л. Д-з: пневмококковая пневмония, осложненная гемолитико-уремическим синдромом (ГУС). Несмотря на антибактериальную терапию, гемодиализ девочка умерла на 10 -е сутки болезни. Ретроспективно в крови ребенка методом ПЦР был выявлен S. pneumoniae. Д-з: Инвазивная пневмококковая пневмония, осложненная гемолитикоуремическим синдромом (ГУС). Недооценка общих симптомов тяжести и неспособность оценить физикальнеы данные.
Р. 1 г. 7 мес. : пневмония, синпневмонический плеврит 7 -й день болезни Высокая температура, токсикоз Экссудат серозно-гнойный, цитоз 3 400/мм 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Дома------- 350 мл – ЛА-пневмококк 37 0 Этазол Оксациллин внутрь Пенициллин 7 -15 д Л-11 000 СОЭ - 15 Л– 12 000 СОЭ- 12 16 17 18
Ребенок Ш. 1 г, Т 0 6 дней > 390, токсичен, не ест. Кашель глубокий, катар скудный. Укорочение, ослабление дыхания, хрипов нет. Двусторонняя пневмония (пневмококковая по течению) 10 -й день – после падения Т 0 на 8 -й день продолжает высоко лихорадить, ест плохо, пьет. Деструкция, начало МПП, слева тень стала меньше. 17 -й день– нарастание МПП, клапанный механизм справа 21 -й день – выпот, в основном, в междолевой щели 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Дни 390 15 болезни 20 22 25 Преднизолон Дома 380 370 360 Нурофен Цефазолин цефтриаксон Амоксицил/клав. . р. о Лейкоциты 17 29 27 15 17 13 10 9 СОЭ 15 18 33 55 61 55 35 8
Лечение
Стандартное лечение сокращает использование антибиотиков В штате Юта внедрение протоколов лечения внебольничной пневмонии позволило не только сократить летальность и показатель госпитализации, но и резко снизить число антибиотиков (более 70), применявшихся врачами ранее для этой цели Hosp Case Manag. 2001; 9(7): 100 -2 В Уругвае 1089 больных – 93% от всех детей с пневмонией –получали только пенициллины или макролиды Возраст: 30% - до 1 г. , 50% - 1 -5 лет, 20% - старше 5 лет 73% - инфильтрат на рентгене 5, 3% - с плевритом 20% - со сниженной чувствительностью пневмококков Результаты лечения - летальность всего 0, 4%
Рекомендации ВОЗ по лечению пневмонии Очень тяжелая пневмония требует парентерального введения антибиотиков на фоне интенсивной терапии (кислород, ИВЛ, лечение ДВС-синлрома). - ампициллина 50 мг/кг 3 раз/день + гентамицин 7, 5 мг/кг 1 раз/д. Тяжелая пневмония - Госпитализация обязательна. - внутрь амоксициллин 40 мг/кг 2 раза/д 5 дней. . Пневмония (нетяжелая, неосложненная) Лечение можно проводить на дому. - внутрь амоксициллин 40 мг/кг 2 раза/д 3 дня. .
Как выбрать препарат для лечения пневмонии • У детей до 5 лет лечение неосложненных, нетяжелых пневмоний следует начинать с амоксициллина, 50 мг/кг/сут У детей из ДДУ (или при контакте с сибсом из ДДУ), или получавших антибиотик в последние 3 мес. – р. о. амоксициллин/клавуланат 50 мг/кг/сут. Возможно повышение дозы до 100 мг/кг/сут • У детей старше 5 лет подозрение на: - типичную пневмонию - амоксициллин, 50 мг/кг/сут, - атипичную пневмонию – макролид в возрастной дозе (лучше 16 -членный – джозамицин, мидекамицин) • При неуспехе стартовой терапии – смена лактама на макролид и наоборот. При невозможности наблюдения – лактам + макролид • Любой возраст: тяжелая пневмония – парентерально пенициллин, ампициллин, амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины 1 -3 поколения с переходом на оральные βлактамы При использовании других препаратов эффекта может не быть
Дозы и длительность терапии пневмонии Дозы аминопенициллинов не должны быть меньше 45 -50, а при устойчивости пневмококка – 90 -100 мг/кг/сут. Факторы риска: терапия АБ в предыдущие 3 месяца, посещение ДДУ (интернаты!!), хронические заболевания, иммуносупрессия Общепринятый подход к длительности курса АБ 7 -10 дней По крайней мере, 48 часов после падения температуры Терапия пневмококковой пневмонией в течение 2, 5 и 11 дней дает сходную частоту развития булл и метапневмонической лихорадки, при одинаковой полноте выздоровления Манеров Ф. К. Диагностика и терапия острой пневмонии. . Дисс. док. М. 1992. Сейчас и за рубежом рекомендуют курсы АБ 3 -5 дней
Регистрация эффекта а/б терапии Полный эффект: падение Т 0 <380 через 24 - 72 ч при улучшении состояния и аппетита, уменьшения одышки; R картина в легких без ухудшения Частичный эффект: Т 0 >380 через 24 -72 ч при уменьшении токсикоза, одышки, улучшении аппетита; инфильтрат в легких без ухудшения, возможен метапневмонический плевритю Смены антибиотика не требует Отсутствие эффекта: Т 0 >380 при ухудшении состояния и/или нарастании изменений в легких, одышки и гипоксемии. Требует смены антибиотика.
Причины неэффективности терапии внебольничной пневмонии 1. Позднее начало лечения 2. Недостаточная доза препарата 3. Неверный выбор лактамного антибиотика для лечения типичной пневмонии 4. Назначен лактам вместо макролида при атипичной аневмонии 5. Недоучет возможности лекарственной устойчивости 6. Наличие легочного инфильтрата с распадом 7. Развитие метапневмонического плеврита
Заниженная доза правильно выбранного препарата не дала эффекта Настя К. 4, 5 г поступила 26. 05. 08 – на 4 -й день с Т 0 390, с кашлем, амоксициллин/ клавуланат (25 мг/кг) 2 дня без эффекта При поступлении: навязчивый кашель, покраснение правой щеки, укорочение справа сверху, хрипов нет. Кровь: Л 31, 6 х109/л, п/я 29%, с/я 57%, СОЭ 36 мм/час, СРБ 60 мг/л, ПКТ 10 мг/л Назначение амоксициллина (Флемоксин Солютаб) 50 мг/кг привело к падению Т 0 к концу дня, быстрому улучшению состояния. Курс лечения - 5 дней Нормализация картины в легких через 2 недели. - Диагноз: крупозная пневмония 43
Сниженной активностью в отношении к пневмококков обладает цефтибутен и цефиксим Паша П. 5, 5 лет – поступил 28. 05. 08 на 5 -й день фебрильного (до 41°) заболевания. Цефтибутен 2 дня – без падения Т° При поступлении: катара нет, одышка (55 в 1’), боль при глубоком вдохе, справа бронхиальное дыхание Кровь: Л-17, 9 тыс, п/я 8%, с/я 50%, СОЭ 65 мм/час, СРБ 30 мг/л, ЦИК 1408 Лечение: амоксициллин (Флемоксин Солютаб) 50 мг/кг внутрь привело сразу к быстрому снижению Т° ниже 38°. Выписан на 6 -й день с Л – 11 тыс, СОЭ 21 мм/ч. Вероятный возбудитель - пневмококк 44
Неэффективность лактама при хламидиозе Мальчик Ш. 10 лет заболел остро 3. 10. 12 с Т 0 до 400, катаром, кашлем, которые держались постоянно. Поступил на 5 -й день болезни 8. 10. 12 – укорочение при перкуссии слева, ослабление дыхания, хрипов нет. ЧД 40, SO 2 – 92%, Лейкоциты 6 х109/л, СРБ 20 г/л, ПКТ – 0, 46 нг/мл. Цефтриаксон в течение 36 ч – без эффекта. Джозамицин (Вильпрафен Солютаб) 0, 5 г 2 р/день - через сутки Т 0 норма, улучшение состояния. АТ к микоплазме отр, к хламидиям – только Ig. G+. Диагноз: Хламидийная пневмония?
Свидетельство резистентности к азитромицину Варя Н, 4 -х лет, поступила в стационар на 5 -й день фебрильной температуры. Амбулаторно в течение получала азитромицин в течение 3 дней без эффекта. При приеме: Т 0 38, 50, слева - притупление, хрипов нет Кровь: Л 9, 5 тыс, п/я 13%, с/я 52%, СОЭ 10 мм/час. Лечение: Амоксициллин/клавуланат (Аугментин) 1, 0 г/сут. Нормальная Т 0 через 18 ч, , через 7 дней – рассасывание тени пневмонической инфильтрации. 46 В. К. Таточенко, собственные данные, 2008
Коля К. , 1 г 3 мес. – поступил 27. 09. 08 на 5 -й день Т 0 до 400, кашля, отсутствия аппетита; лечение – жаропонижающие препараты. 28. 09 3. 10 8. 10 При поступлении: не ест, не пьет, слева притупление, ослабление дыхания, без хрипов. Левосторонний отит. Кровь: Л-30 тыс, с/я 62%, СОЭ 20 -45 мм/час Лечение: Аугментин в/в 50 мг/кг/сут 4 дня, с 29. 09 - боли, кашель – деструкция, опорожнения полости, падение Т 0. Переход на Флемоклав Солютаб р. о. 6 дней, перед выпиской легочные изменения значительно уменьшились. Диагноз: левосторонняя типичная (пневмококковая ? ) пневмония с деструкцией 47
Лечение плевритов и деструкции - проблема, посильная педиатру • Плевральная пункция при массивном (более ½ гемиторакса) выпоте иглой или, лучше, тогким катетером, анализ экссудата (возбудитель) • Обратное развитие при правильном выборе антибиотика. • При нарастании экссудации – повторная пункция: - если экссудат более гнойный (вид, р. Н ↓, цитоз ↑) - неадекватность антимикробной терапии – смена препарата - если экссудат менее гнойный (вид, р. Н ↑, цитоз ↓) - развитие метапневмонического плеврита – смены препарата и пункции не требуется • Пиопневмоторакс: - если без клапанного механизма – продолжи консервативное лечение, при его неуспехе (2 -3 дня) – дренирование - при клапанном пневмотораксе – активное дренирование - при развитии спаечного процесса – торакоскопия с пересечением спаек
Диаграмма ребенка Ч. 11 мес. 1 -9 10 12 МПП 14 17 2 0 22 25 27 30 мл, цитоз 450, пневмококк 370 Дома V-пенициллин Цефазолин в/в Пениц. Лей 18 т СОЭ 7 17, 6 2 17, 5 25 13 т 60
Ребенок К. 1 г. поступил на 4 -й день болезни с Т 0 38 -390, кашлем, укорочением перкуторного звука. Серозно-гнойный синпневмонический плеврит, цитоз - 5 000/мм 3, пневмококк (ВИЭФ) 7 -й день болезни – нарастание плеврита – но жидкость стала серозной, цитоз – 700/мм 3 – метапневмонический плеврит 1 2 3 4 5 6 СПП 390 7 8 9 10 11 -20 2 1 2223 24 24 25 МПП Дома----- Цитоз 5000 370 Лейк СОЭ 10 000 30 700 8000 42 Пеницилин в/м 6000 15 Кефзол в/в Преднизолон 1 мг/кг
Диаграмма ребенка 6 лет 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Дома----- 1 0 1 1 Л-11000 СОЭ-30 1 2 1 3 1 4 1 5 Л-15000 СОЭ-48 1 6 1 7 1 8 1 9 Л-6000 СОЭ-44 2 0 2 1 Предн 2 2 2 3 Ампициллин Цефазолин R R R 2 5 Л-5800 СОЭ-6 Пневмококк Пеницил + гентамиц. 2 4 R
Другие виды лечения - при быстром наступлении эффекта антибиотиков не нужны Жаропонижающие в начале лечения не назначают, так как это может затруднить оценку его эффективности; исключение – фебрильные судороги, метапневмонический плеврит. Гидратация - оральная к растворам (Регидрон и др. ) добавляют воду, чай, соки, ее объем - менее полной суточной потребности, но не менее 700— 1000 мл. Инфузии ввиду опасности задержки жидкости из-за выброса АДГ– только при эксикозе, коллапсе, нарушении микроциркуляции - в объеме 20 -30 мл/кг/сут из рссчета: ½ полного суточного объема, из них в/в - не более 1/3 Щелочные растворы без определения КЩС допустимы лишь как экстренная мера при ДВС-синдроме Гепарин (только при развернутом ДВС-синдроме) Препараты железа - по выздоровлении в случае анемии
Необоснованные назначения при пневмониях Антигистаминные препараты Противогрибковые препараты (кандидоз крайне редок даже после нескольких курсов АБ) Бифидумбактерин и др. пробиотики (расстройства кишечника редки и кратковременны); Плазма, в/в иммуноглобулин; Ингаляции (риск в/б инфекции); Стимулирующие, общеукрепляющие, средства, иммуномодуляторы не улучшают исход пневмонии. Физиотерапия - банки, горчичники, УВЧ, СВЧ, электрофорез, фонофорез, акупунктура, парафин и пр. - эффективность не доказана, они задерживают больного в стационаре - риск суперинфекции ЛФК – после плеврита Не надо бороться с компенсаторными механизмами !
Профилактика внебольничной пневмонии – массовая вакцинация Хиб- и конъюгированными пневмококковыми вакцинами Все пневмонии Изменение (%) Пневмококко вая пневмония Изменение(%) Снижение заболеваемости пневмонией в США после внедрения ПКВ-7 20 Возраст (лет) <2 2– 4 5– 17 18– 39 40– 64 >64 0 -20 -40 * -60 -80 -100 20 * <2 * 2– 4 5– 17 18– 39 0 -20 -40 -60 -80 -100 * * * Статистически значимо Grijalva et al. Lancet 2007; 369: 1179. Grijalva and Griffin. Expert Reviews 2008; 7: 83.
Скачать презентацию ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
2 ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧОЙ ПНЕВМОНИИ=13.pptx