ПРОТОКОЛ Профилактика лечение и алгоритм ведения при акушерских

ПРОТОКОЛ «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях: клинические рекомендации» (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, 29. 05. 2014) Подготовили: Ужахова А. И. Яхяева Г. Т. Тохтабаева И. Ш. Москва, 2017

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 29 мая 2014 г. N 15 -4/10/2 -3881 Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323 -ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе. Приложение: 23 л. в 1 экз. Т. В. Яковлева

1. Классификация, факторы риска и принципы диагностики Клиническая классификация акушерских кровотечений: 1. Кровотечение во время беременности и в родах 1. 1 Предлежание плаценты. 1. 2 Преждевременная отслойка плаценты. 2. Кровотечения в послеродовом периоде 2. 1 Гипо-, атония матки. 2. 2 Задержка в полости матки части последа. 2. 3 Разрывы мягких тканей родовых путей. 2. 4 Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

Классификация акушерских кровотечений по МКБ Х: О 44 - Предлежание плаценты: О 44. 0 - предлежание плаценты, уточненное без кровотечения; О 44. 1 - предлежание плаценты с кровотечением. О 45 - Преждевременная отслойка плаценты О 45. 8 - другая преждевременная отслойка плаценты; О 45. 9 - преждевременная отслойка плаценты неуточненная. О 46 - Дородовое кровотечение, не классификационное в других рубриках О 46. 0 - дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови; О 46. 8 - другое дородовое кровотечение; О 46. 9 - дородовое кровотечение неуточненное. О 67 - Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированное в других рубриках О 67. 0 - кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови; О 67. 8 - другие кровотечения во время родов; О 67. 9 - кровотечение во время родов неуточненное. О 72 - Послеродовое кровотечение О 72. 0 - кровотечение в третьем периоде родов; О 72. 1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде; О 72. 2 - позднее или вторичное послеродовое кровотечение.

Кровотечение при предлежании плаценты. Клинические признаки предлежания плаценты: - эпизоды кровотечений без боли и повышенного тонуса матки; -наружное кровотечение алой кровью, -высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение; -развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты Клинические признаки ПОНРП: -абдоминальный болевой синдром; -гипертонус матки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); -при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;

-кровотечение возникает чаще в 3 триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; -кровотечение чаще внутреннее, реже наружное или смешанное; -признаки страдания плода; -при выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.

Классификация: По времени возникновения: - раннее послеродовое кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов; - позднее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

По объему кровопотери: - физиологическая кровопотеря - до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения; - патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения; - массивная кровопотеря - превышающая 30% ОЦК.

По степени тяжести кровопотери:

Этиология: Раннее послеродовое кровотечение: T(tone) - нарушение сокращения матки - гипо- или атония; T(tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки; T травма родовых путей, разрыв матки; (trauma) - T нарушения свертывающей системы крови. (trombi n) - Позднее послеродовое кровотечение: остатки плацентарной ткани; - субинволюция матки; - послеродовая инфекция; - наследственные дефекты гемостаза.

Диагностика: - - пальпация матки; - - осмотр последа и оболочек; - - осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов; - - показатели гемостазиограммы ; - - УЗИ - диагностика.

- - Профилактика послеродового кровотечения: активное ведение III периода родов; - установка в/в капельной системы и в/в катетера; - введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза; - аутоплазмотрансфузия; - интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов.

Алгоритм действий при послеродовом кровотечении: ! Первый этап: Цель: - установить причину кровотечения; - предпринять необходимые меры по остановке кровотечения; - назначить необходимые обследования. Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки.

Меры остановки кровотечения : - ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно); - наружно-внутренний массаж; - ушивание разрывов мягких родовых путей; - назначение лекарственных средств для лечения атонии; - коррекция нарушений параметров гемостаза.

УТЕРОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ОСТАНОВКИ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Rp. Oxytocini sinthetici 4, 0 (20 единиц) Sol. Natrii chloridi 0. 9% - 1000 ml D. S. 4 мл окситоцина развести в 1000 мл физ. Р -ра, вводить в/ со скоростью 30 м. ЕД в минуту (60 капель) Rp. Sol. Methylergometrini 0. 2% -1 ml (0. 2 mg) D. S. вводить в/м 1 мл медленно

! Второй этап. При продолжающемся кровотечении: Манипуляции: +/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С); +/- компрессионные швы по BLynch (уровень доказательности С); - продолжение инфузионнотрансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки

СРЕДСТВА ДЛЯ ВОСПОЛНЕНИЯ ОЦК Кристаллоиды Коллоиды - моноионные - полиионные (гипо-, изо- и гипертонические) Препараты крови Антигипоксанты - эр. масса - плазма -тромбовзвесь - мафусол - реамберин - др. Искусственные переносчики кислорода - перфторуглероды -модифицированный гемоглобин Искусственные Природные Альбумин желатин декстраны ГЭК - гелофузин - полиглюкин - Рефортан - желатиноль - реополиглюкин - Стабизол - ХАЕС-стерил - Инфукол - Гемохес - Волювен

Определение дефицита объема циркулирующей крови Дефицит ОЦК(%)= Обьем кровопотери(мл)× 10 Масса тела(кг) × 6 % объема кровопотери от массы тела= Объем кровопотери (л) × 100 Масса тела (кг)

Инфузионно-трансфузионная терапия при патологической кровопотере по дефициту ОЦК Дефицит оцк, % Объем восполения , % кровопотери Инфузионные средства 10 -15 150 -200 Кристаллоиды 15 -30 200 -250 Кристаллоиды: каллоиды 2: 1 30 -40 300 2: 1 + СЗП (10 мл/кг) Более 40 Более 350 2: 1 +СЗП +Эритроцитарная масса +тромбоциты, криопреципитаты

Объем кровопотери (% от массы тела) Объем восполнения (% от кровопотери) Инфузионные среды 0, 6 0, 8 80 100 крахмал, кристаллоиды 0, 8 1, 0 130 150 крахмал, перфторан, (реинфузия крови Cell Saver) 1, 0 1, 5 150 180 крахмал, перфторан, СЗП (при сниженном коагуляционном потенциале), (гемотрансфузия 70 -80% от кровопотери) 1, 5 2, 0 180 200 крахмал, перфторан, СЗП, (гемотрансфузия 90 -100% от кровопотери) > 250 крахмал, перфторан, СЗП, (гемотрансфузия 110 -120% от кровопотери, прямое переливание крови) > 2, 0

!Третий этап. Хирургическое лечение • Гемостатические компрессионные швы Б-Линча и Перейра • Перевязка маточных сосудов • Перевязка внутренних подвздошных артерий • Ангиографическая эмболизация • Ампутация или экстирпация матки ! В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.

!Четвертый этап. Реабилитация. - Лечение постгеморрагической анемии - Послеродовая недостаточность гипофиза или диэнцефальное поражение

Реополиглюкин • Состав (на 1 мл): • активное вещество: декстран (ср. мол. масса 30000 -40000) (в виде 10% раствора в воде для инъекций) 1 мл, (в пересчете на декстран (ср. мол. масса 30000 -40000)) 100 мг; • вспомогательное вещество: натрия хлорид 9 мг. • Описание: Прозрачная, бесцветная или слегка желтоватая жидкость. • Фармакотерапевтическая группа: плазмозамещающее средство.

• Фармакодинамика: • Декстран - 10% коллоидный раствор со средней молекулярной массой 30000 -40000. Применяется в качестве плазмозамещающего противошокового лекарственного средства гемодинамического действия. • Происходит быстрое повышение артериального давления и удерживается на высоком уровне в течение длительного времени, увеличивается возврат венозной крови к сердцу, увеличивается сердечный выброс, уменьшается отек тканей. Продолжительность действия составляет от 3 до 4 часов. • При его введении уменьшается вязкость крови, улучшается ее текучесть, уменьшается агрегация форменных элементов, что улучшает микроциркуляцию в тканях.

Фармакокинетика: • Выведение - почками, за 6 ч выводится 60%, а за 24 ч - 70%. 30% поступает в ретикулоэндотелиальную систему, печень, где расщепляется ферментом кислой альфаглюкозидазой до глюкозы, однако не является источником углеводного питания. Побочные эффекты: • Аллергические реакции (гиперемия кожи, кожная сыпь, зуд; анафилактоидные реакции - снижение артериального давления, коллапс, олигурия, вплоть до развития анафилактического шока), тошнота, лихорадка. • Может провоцировать кровоточивость и развитие острой почечной недостаточности

• Особые указания: • Совместно с препаратом целесообразно вводить кристаллоидные растворы (0, 9% раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы) в таком количестве, чтобы восполнить и поддержать водно-электролитный баланс. • Следует соблюдать особую осторожность, когда существует риск для перегрузки кровообращения, в особенности в случае латентной или клинически явной сердечной недостаточности. • Декстран снижает плазменные уровни VIII фактора свертывания крови и тромбоцитарного фактора фон Виллебранда, в основном из-за дилюции, из-за чего могут возникнуть кровотечения особенно у пациентов с дефицитом этих факторов применении декстрина в суточных дозах, превышающих 1, 5 г/кг массы тела (примерно 15 мл/кг массы тела). При одновременном применении с антикоагулянтами необходимо снижение их дозы.

• Вызывает увеличение диуреза • В случае возникновения олигурии необходимо интенсифицировать проводимую терапию и назначить фуросемид. У больных со сниженной фильтрационной способностью почек необходимо ограничить введение натрия хлорида. • Декстраны способны обволакивать поверхность эритроцитов, препятствуя определению группы крови, поэтому необходимо использовать отмытые эритроциты.

Раствор Рингера • Состав: • действующие вещества: натрия хлорид; калия хлорид; кальция хлорид гексагидрат; 100 мл раствора содержат натрия хлорида 0, 86 г, кальция хлорида гексагидрата 0, 048 г, калия хлорида 0, 03 г, что соответствует содержанию ионов натрия (Na+) 147, 2 Ммоль/л, кальция (Ca 2+) 2, 2 Ммоль/л, калия (K+) 4, 02 Ммоль/л, хлора (Cl-) 155, 0 Ммоль/л; вспомогательное вещество: вода для инъекций.

Фармакокинетика. • Ионы Na+ и Cl- свободно распределяются во всех органах, тканях и межклеточных пространствах и выделяются при гломерулярной фильтрации в почках. В канальцах происходит существенная реабсорбция ионов Na+ и Cl • Ионы калия (K+) почти полностью реабсорбируются в проксимальных канальцах, и экскретируется только 10 % отфильтрованных ионов K+. • Гомеостаз ионов кальция (Ca++) хорошо контролируется гормонами и редко нуждается в клиническом вмешательстве с внутривенной инфузией раствора.

Противопоказания. • • • Гипернатриемия; декомпенсированная сердечная недостаточность; гиперкалиемия; олигурия и анурия; острая почечная недостаточность; отек легких; отек мозга; гиперкоагуляция; гипергидратация; тромбофлебит; метаболический алкалоз; гиперкальциемия.

• Передозировка. Введение слишком большого количества раствора может привести к нарушению баланса жидкости, электролитов (гиперволемия, гипернатриемия, гиперкальциемия, гиперхлоремия) и кислотнощелочного равновесия. Побочные реакции. Могут наблюдаться нарушения обмена электролитов (калия, кальция, натрия, хлора), хлоридный ацидоз, гипергидратация. Местные реакции: изменения в месте введения. В случае возникновения побочных реакций введение раствора следует прекратить, оценить состояние пациента и оказать помощь.

Rp. : Sol. “Ringer-Locke” 10% - 400 ml Sterilisetur! D. S. : Внутривенно при острой кровопотере.

Дисоль • Дисоль – это полиионный солевой раствор следующего состава (на 100 мл воды для инъекций): • натрия хлорид – 600 мг, • натрия цитрат – 200 мг. • Форма выпуска. Флаконы по 250 мл.

Фармакологическое действие Дисоль относится к комбинированным солевым средам, предназначенным для восполнения жидкости и дезинтоксикации. Основные катионы, входящие в его формулу, регулируют плазменный состав крови, устраняя электролитный дисбаланс вне- и внутриклеточного пространств. Ацетат, по мере его окисления, подщелачивает среду. Дисоль улучшает процессы микроциркуляции, предупреждает образование микротромбов и развитие ДВС-синдрома.

• Противопоказания Гиперчувствительность, почечная и сердечная недостаточность. • Скорость вливания выбирают в зависимости от конкретной клинической ситуации (обычно от 40 до 120 кап/мин). Введение продолжают до нормализации показателей водно-электролитного баланса и восстановление показателей ОЦК. Побочные реакции. При введении препарата могут наблюдаться побочные реакции в виде озноба. Противопоказанием к применению является повышенная чувствительность к компонентам препарата.

• Особые указания Терапию проводят под контролем гематокрита и концентрации электролитов крови. Rp. : Sol. “Disolum” 6% - 400 ml Sterilisetur! D. S. : Внутривенно до нормализации показания электролитного баланса.

Rp. : Sol. Natrii chloridi 0. 9% - 500 ml D. t. d. № 1 in flac. S. : Внутривенно при кровопотере

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!