Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde do Brasil como Estratégia de Uso Racional de Medicamentos Prof. Dr. Paulo D. Picon

Paulo D. Picon Formação e Declaração de Conflito de Interesses • Médico pela UFRGS - 1980 • Médico de Saúde Pública - SES/RS - 1982 • Mestrado em Medicina - UFRGS – 1991 • Fellow na Escola de Medicina de Harvard - 1992 • Doutorado em Medicina - UFRGS - 1996 • Prof. Titular de Farmacologia - Univ. Passo Fundo - 1985 • Prof. Adjunto Medicina Interna - UFRGS - 1987 • Comendador - Ordem do Mérito Médico - Brasil - 2002 • Nenhum conflito de interesses com a grande Indústria Farmacêutica ou de Equipamentos • Projetos de Pesquisa para a indústria Gaúcha e Brasileira com o objeto específico de atender a legislação de registro ou de controle de qualidade dos produtos pela ANVISA-MS

Temas abordados n n n n Por que Protocolos? Iniciativa Pioneira – Política Nacional Baseada em Evidências Científica Imprevisibilidade dos “Uso Judicial de Medicamentos” A consulta pública como estratégia de consenso nacional As portarias do Ministério da Saúde O livro e as estratégias de Atenção Farmacêutica no SUS – papel dos Centros de Referência Os Protocolos como estratégia de convencimento Médico e Jurídico

A Solidão do Processo de Decisão Autonomia e Responsabilidades Dr

Physicians and the Pharmaceutical Industry Is a gift just a gift? 1. Viagem para participar de eventos RC = 7, 9 (1, 1 -55, 6) para solicitar inclusão no hospital RC = 4, 5 a 10 x (comparado com 2, 5 a 3, 5 x – nacional) 2. Ouvir conferências dos Speakers das Companhias Tto. adequado RC = 8, 4 (2, 1 - 39, 8) Tto. Inadequado (100% x 79% para não ouvintes) 3. EMC –Indústria 2, 5 a 3 x – efeitos positivos da nova droga 5, 5 a 18, 7% taxa de prescrição 4. Receber Honorários RC = 4, 0 (1, 0 a 16, 8) para drogas que “ocasionalmente” beneficiam RC = 29, 1 (3, 4 a 246, 6) para drogas que “frequentemente” beneficiam 5. Financiamento de pesquisas RC = 9, 5 (2, 6 – 35, 7) requisitar a nova droga

Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review BMJ 2003; 326: 1 -10 n n Objetivos: investigar se o financiamento pela indústria produtora está associado com resultados favoráveis nos EC e se os métodos aplicados nestes estudos diferem dos financiados por outras fontes Métodos: Medline Jan/96 a Dez/2002. 30 estudos incluídos por 3 pesquisadores. Resultados: estudos financiados pela indústria tiveram RC de 4, 05 (IC 95% 2, 8 -5, 5 -95%) de apresentar resultados favoráveis para a nova droga Explicações: seleção inapropriada do grupo controle e viés de publicação

“A verdade sobre a indústria farmacêutica: Como eles nos enganam e o que fazer a respeito” Marcia Angell MD, ex-Editora Chefe do The New England Journal of Medicine, Conferencista Senior em Medicina Social da Escola de Medicina de Harvard Duas teses são desenvolvidas neste livro: • “…romper a dependência dos profissionais médicos em relação à indústria farmacêutica. ” • “…controle inapropriado que a indústria detém sobre a avaliação dos seus próprios produtos. ”

HARLOT plc: an amalgamation of the world’s two oldest professions David L Sackett, Andrew D Oxman on behalf of HARLOT plc BMJ 2003; 327 How to Achieve positive Results without actually Lying to Overcome the Truth

Dos autores declararam ter algum tipo de conflito de interesses. Autores construiram Guidelines para doenças relevantes para companhias das quais possuiam ações. Dos Guidelines não declararam qualquer datalhe de conflito de interesses dos autores.

www. plosmedicine. org May 2005; 2(5): e 138 Os Jornais deveriam criticar os estudos, não publicá-los.

A maioria dos achados de pesquisas são falsos para a maioria dos desenhos experimentais e campos de pesquisa. n Pode-se provar que a maioria dos achados científicos são falsos. Pressupostos n n n 1: < o no de estudos conduzidos; 2: < o tamanho do efeito; 3: > flexibilidade dos desenhos, definições, desfechos e modelos de análise; 4: > o interesse financeiro e outros interesses escusos; 5: quanto “mais quente” o campo da pesquisa com > no de equipes de investigadores < probabilidade do achado representar a verdade!

Brasil: Situação Atual Receita Financiadores MS/SES/SMS Mandado

Medicamentos “Excepcionais” 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Imiglucerase Interferon peguilado Micofenolato Mofetil Olanzapina Interferon Beta 1 a (22 ug) Eritropoetina Ciclosporina Interferon beta 1 b (0, 3 mg) Hormônio do Crescimento Tacrolimus (1 mg) Tacrolimus (5 mg) Interferon beta 1 a (44) Acetato de leuprolida Dornase alfa 1 Pac. 60 kg = R$ 864. 000, 00/ano 1 g = R$ 4, 4 Milhões Percentual dos gastos MS 2003 = 63. 7% do total 2004 : ± 400. 000 pts = R$ 823 Mi 2005 ± R$ 1 bilhão Fonte: DAF/SCTIE/MS 2003

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas n n n 31 Portarias Ministeriais Distribuído 27 estados Recurso Técnico das SEs Objeto de convencimento do judiciário Sugestão de implementação CRs e de Câmaras Técnicas

Estrutura dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas n n n Diretrizes: diagnóstico e tratamento Termo de Consentimento Informado Fluxograma Médico: diagnóstico e tratamento Fluxograma Farmacêutico: critérios de dispensação Guia de Orientações aos pacientes e cuidadores Ficha Farmacoterapêutica: Atenção Farmacêutica

PCDT da Hepatite C 2001: 1 a interface com o Superior Tribunal de Justiça Ação no STJ 3. 900 pacientes portadores de vírus C solicitaram tratamento com Interferon peguilado – ”nome comercial” - SES - SP. Custo estimado R$ 159. 000, 00 - PET 1966 Audiência com o Ministro Nilson Naves Presidente do STJ “. . . a meu ver, causa lesão à ordem administrativa inserta na ordem pública. ”

Tribunal de Contas da União Relatórios de Avaliação 2004 e 2005 www. tcu. gov. br n n “Os PCDTs foram considerados pontos positivos na racionalização da prescrição. . . ”Reduz variabilidade, riscos e custos. . . ” “Todas as Unidades visitadas possuíam o livro dos Protocolos em suas farmácias. . ” “Ainda não teve início o processo de revisão e atualização dos PCDT de 2002”

Presidente do Tribunal de Justiça do RS n n Março de 2003 Audiência do Secretário da Saúde com o Presidente do Tribunal de Justiça do RS Reuniões com Desembargadores Audiência com o Proc. Geral Justiça RS

Grupo de Assessoria em Farmacologia Clínica Palácio da Justiça - Brasília Equipe Técnica dentro da PGE-RS Câmara Técnica de FC Palácio do MP RS “Forte Apache” 5 PCDT Palácio da Justiça Porto Alegre

Uso Judicial de Medicamentos SES -RS n n n n Imprevisibilidade = Planejamento Zero! Ex. Palivizumab – Bloqueados R$ 28. 800, 00 Prescrição ½ amp Im/ mês/3 meses Preço ampola 100 mg = R$ 3. 725, 61 Data do Bloqueio: 12/agosto/2005 Detalhe: 2 gêmeos - 3 amp. seriam suficientes Metanálise: risco hospitalização, se usada nos 3 meses que antecedem o inverno europeu!

Meretíssimo, cuidado com o Novo! n Laronidase Aldurazyme® (MPS I) registro anvisa 22/08/2005 n n n Custo estimado U$ 300. 000/paciente/ano Solicitações Administrativas à SES-RS junho 2003 Ação Judicial SES-RS: Liminar individual em 10/10/ 2005

Processos Judiciais de Medicamentos Procuradoria do Interior do RS 2005 N = 266 N = 345 N = 286 N = 154

Processos Judiciais de Medicamentos Procuradoria do Interior do RS 2005

Processos Judiciais de Medicamentos Procuradoria do Interior do RS 2005 N = 154 N = 286 N = 345 Total do Estado n ± 330/mês N = 266

Aumento do número de ações judiciais por medicamentos em Porto Alegre e no Interior do RS

Câmara Técnica em Fibrose Cística - RS n n n Acordo entre Secretário Estadual Saúde e Procurador Geral Justiça RS Coordenação Promotora Synara Butelli Coord. Técnica Dr. Paulo Picon 20 técnicos representantes das instituições de saúde – reuniões no Palácio MP-RS Produção de 5 Protocolos de Tratamento: www. saude. rs. gov. br

Doutor, cuidado com os tratamentos longos! n Interferon Beta 1 -a e Beta 1 -b Esclerose Múltipla Associados a Hepatotoxicidade Grave n Casos de evolução para transplante hepático n Alerta FDA: IFN beta 1 -b risco de transplante por hepatite medicamentosa e beta 1 -a hepatite grave www. fda. gov/medwatch/safety/2005/

Consulta Pública do PCDT da Artrite Reumatóide: Julho 2002 “…os inibidores de COX-2 estão associados com infarto do miocárdio…” Peso em kg A mesma carta!! Solicitando Inibidores da COX-2 (Vioxx)

PCDT do Transplante Hepático em Portadores do vírus da Hepatite B Prescrições de Gamaglobulina Hiperimune da Hepatite B em doses elevadas: 10. 000 UI/dia durante internação Base científica: série de casos. Série da Australiana com doses baixas e mesma eficácia. PCDT Brasil adotou doses baixas. Dificuldade de convencimento dos transplantadores

PCDT da Esquizofrenia Refratária Olanzapina continua a ser prescrita independente da confirmação de refratariedade. Alta taxa de prescrição para pacientes idosos Alerta do FDA: antipsicóticos atípicos aumentam a mortalidade em pacientes idosos www. fda. gov/medwatch/safety/2005/

Doutor, cuidado com os anticorpos monoclonais! n n Infliximab infecções e morte por sepse 1 caso de Tuberculose no dorso do pé! Natalizumab Ac Monoclonal humanizado contra α 4 -integrinas causa desmielinização 3 de 3000 pts. ECR (EM ou Crohn). Áreas multifocais de desmielinização cerebral por reativação de infecção por poliomavirus JC.

Lições do Geftinibe § § § Ac Monoclonal específico/receptor células epiteliais Aprovado por estudo de fase I FDA para Ca de pulmão Não aprovado na Anvisa ECR fase III: ineficaz Apesar disso: uso compassivo permanece no RS.

Centro de Atenção em Hepatite C Dados pacientes 264 pacientes HSP 206 HNSC 58 Em tratamento: 134 pacientes 48 sem. Interrupção por ausência de RV: 36 (13, 6%) pac. Término: 74 pacientes PCR negativo: 34/45 pacientes (76%) 34/(45+36+22) = 33% 48 sem. PCR positivo: 11/45 pacientes (24%) 11/103=11% Interrupção por EA: 22 (8, 3%) pac. Neutropenia (3) Transt. psiquiátricos (2) Astenia e sint. gripais (2) Morte (2) Ascite/Cirr. desc. (2) Hipertensão exacerbada (1) Diabete desc. (1) Edema de disco óptico (1) Outros: (8)

Compartilhamento de ampolas Interferon Peguilado – Hepatite C Exemplo: Dose: 1, 5 mcg /kg Paciente com 60 kg: 90 mcg (0, 56 ml) Ampola 80 mcg/0, 7 ml Sobra 0, 14 ml A cada 4 aplicações 1 sem custo

Centro de Atenção em Hepatite C Impacto Financeiro e Satisfação Economia de ± R$ 1. 500. 000, 00/2 anos 21, 5% 78, 5%

Centro de Referência de Alzheimer SES-HCPA Avaliação de +1000 processos solicitando medicamentos para “melhorar a memória em idosos”. Revisão dos processos pelo grupo de Experts resultou em 94% de indeferimento – sem indicação técnica Metanálise: “. . . recommendation of cholinesterase inhibitors for the treatment of Alzheimer's disease is questionable. ” BMJ 2005 6; 331: 321 -7 Alerta FDA: galantamina aumenta mortalidade cardiovascular www. fda. gov/medwatch/safety/2005/

Centro de Referência de Nutrição e Suplementos Nutricionais SES-HCPA Avaliação por Experts de 700 processos solicitando suplementos nutricionais. Apenas 25% destes continham informações sobre o estado nutricional dos pacientes. Apenas 12% deferidos: alimento x nutriente fórmulas inadequadas diagnósticos errados Trabalho apresentado na Semana Científica do HCPA Set. 2005

Câmara Técnica da PGE Resultados com o Judiciário RS Acórdãos T Por conseguinte, estou desconstituindo a sentença, ordenando que se faça a prova quer da necessidade real da parte, quer da possibilidade de substituir esse caríssimo leite por outro com igual efeito terapêutico ou, então, obter um fornecedor preço menor.

Câmara Técnica da PGE Resultados com o Judiciário RS Acórdãos T “. . . Não há prova alguma de que a autora, realmente, necessite dos medicamentos indicados na inicial, e na posologia prescrita, exceto a opinião do seu médico assistente. A única lealdade desse médico é com seu paciente. Daí, para ele pode pretender o impossível: . . Também pode ter a preferência por algum laboratório ou marca. . . ”(APEL CÍVEL Nº 70011178837, 4ª CC, Rel. Des. Araken de Assis, j. 11 -05 -05)

Centro de Referência de Eritropoetina HCPA-SES/RS § Avaliação das doses utilizadas em Porto Alegre e no Estado do RS § ± 3500 pac. no RS – R$ 3. 215. 000, 00/ano § Porto Alegre: 625 pac. 12 amp (4000 UI) por mês § Nenhuma informação do peso § Dispensação nas farmácias do SUS

Autores: Paulo Picon e Patricia Prolla Consultores Internacionais: Ernest Beutler, Ari Zimhran Buscar a menor dose clinicamente eficaz

Lições da Imiglucerase CR HCPASES/RS 1. 2. 3. 4. DNAr Aprovada por ECR pequeno Sem definição de dose mínima eficaz Custo de R$ 864. 000, 00/ano/pt Centro de Referência do RS 23 pts em 2 anos Economia de R$ 10. 000, 00

MG: 73 pctes RJ: 59 pctes PR: 26 pctes SP: 137 pctes RS: 22 pctes

CE: 3. 586 fr/ano MG: 13. 949 fr/ano RJ: 12. 077 fr/ano PR: 5. 249 fr/ano SP: 31. 835 fr/ano RS: 2. 943 fr/ano

CE: 225 fr/ano/pcte DF: 224 fr/ano/ pcte RJ: 201 fr/ano/pcte PR: 201 fr/ano/pcte SP: 232 fr/ano/pcte RS: 127 fr/ano/pcte

DOSE INICIAL DE IMIGLUCERASE NO REINO UNIDO 30 U/Kg/inf 75% 15 U/Kg/inf Dados fornecidos pelo Prof. Timothy Cox, 2006

DOSE INICIAL DE IMIGLUCERASE EM ISRAEL 60 U/Kg/inf 30 U/Kg/inf 90% 15 U/Kg/inf Dados fornecidos pelo Prof. Ari Zimran, 2006

DOSE INICIAL DE IMIGLUCERASE NO RIO GRANDE DO SUL (antes da implementação do Centro) 70% 60 U/Kg/inf Data courtesy Prof. Paulo Picon, Ida Schwartz, and Barbara Krug

DOSE INICIAL DE IMIGLUCERASE NO RIO GRANDE DO SUL (após a implementação do Centro) 60 U/Kg/inf 25% 15 U/Kg/inf 50% 30 U/Kg/inf

Toxina Botulínica Uma só cidade do RS consome mais Tx. B 2 do que todas as outras cidades juntas (exceto Porto Alegre). Surgimento de uma terceira apresentação comercial foi seguido de numerosas críticas por parte dos usuários e médicos – “Toxina Chinesa” Centros de Referência do HCPA: impacto imediato reduzindo as compras da SES-RS ( R$ 50. 000, 00/mês) “efeito educador”.

Gastos Brutos com Toxina Botulínica da SES-Rio Grande do Sul - Brasil PCDT

Imunossupressores não contemplados no PCDT do MS para Transplante Renal Projetos de Pesquisa com diferentes esquemas de imunossupressores durante a indução do transplante colocam o Gestor Estadual na obrigatoriedade de dispensação na alta. • O MS ou a SES foram convidados para financiar estes estudos?

Implementação dos Protocolos na Prática do SUS

448 pg 406 pg textos das Portarias com os Protocolos Clínicos do Ministério da Saúde Des. Wellington Pacheco de Barros Porto Alegre - Janeiro de 2006

Doutor, faça sua escolha!

Muito obrigado! ppicon@hcpa. ufrgs. br