Противомикробные средства Тюменский государственный медицинский университет Кафедра клинической фармакологии к. м. н. , доц. , врач высшей категории Вешкурцева И. М.
Достижения в борьбе с инфекциями USA Survey, 2000 Заболевание К-во смертей на 100, 000 в 1920 К-во смертей на 100, 000 в 1997 К-во спасенных жизней в год Пневмония 15 <1 37, 500 Сифилис 17 <1 42, 500 Коклюш 13 <1 32, 500 Дифтерия 15 <1 37, 500 Корь 8. 5 <1 21, 250 Туберкулез 118 <1 295, 000 3 Ю. Б. Белоусов, 2005
Противомикробные лекарственные средства (ПМЛС) n ПМЛС – препараты, подавляющие рост и размножение или вызывающие гибель различных видов микроорганизмов (бактерии, грибы, вирусы, простейшие и т. д. ) n 2 группы: 1. Не обладающие избирательностью противомикробного эффекта (антисептики и др. ) 2. Избирательно действующие ПМЛС (антибактериальные, п/грибковые, п/вирусные и др. средства) n n
ПМЛС избирательного действия. Классификация № 1: - ПМЛС, подавляющие рост и размножение микроорганизмов, – Статики - ПМЛС, вызывающие гибель микроорганизмов, - цидные n Классификация № 2: - Антибактериальные ЛС - Противовирусные ЛС - Противогрибковые ЛС - Противопротозойные ЛС - Противоглистные ЛС n
Антибактериальные средства (АБС) v АБ - от древнегреческого ἀντί — против + βίος — жизнь v Бактерии – самая древняя группа организмов из ныне существующих на Земле. Первые бактерии появились, вероятно, более 3, 5 млрд лет назад и на протяжении почти миллиарда лет были единственными живыми существами на нашей планете.
Антибиотики (АБ) являются чудом современной медицины. v 1928 г. - бактериолог А. Флеминг открыл пенициллин v 1940 г. - стабилизирован пенициллин v 1943 г. – стрептомицин (туберкулез и чума) открыт американским ученым Зельманом Ваксманом v Уникальность АБ заключается в том, что со временем их активность снижается С 1983 по 2007 гг. количество одобренных АБ уменьшилось на 75%. v
НОВЫЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ FDA
…К 2050 году, если их устойчивость будет нарастать такими же темпами, как в настоящее время, ежегодно только от устойчивых к антибиотикам инфекций будут погибать 10 миллионов человек. В целом от инфекций, устойчивых к антибиотикам, будут умирать чаще, чем от онкологии…. В. Скворцова. 2016 г.
Факторы влияюшие на резистентность 1. Неправильная диагностика; 2. Не качественные (подделные) лекарства; 3. Неправильное назначение и безрецептурный отпуск антибиотиков ; 4. Чрезмерное употребление антибиотиков в сельском хозяйстве. 50%
Классификация АБ n По химической структуре (единый механизм действия, схожие побочные эффекты): 1. В-лактамные АБ 2. Макролиды 3. Аминогликозиды 4. Линкосамиды 5. Фторхинолоны 6. Тетрациклины и др.
Механизм действия антмбактериальных средств Фторхинолоны
В-лактамы бактерицидные АБ Пенициллины Цефалоспорины Карбапенемы Монобактамы
Пенициллины Природные • Пенициллин • Бициллин-1 • Феноксиметилпенициллин • Оксациллин Полусинтетические • Ампициллин • Амоксициллин
Природные пенициллины n n n Пенициллин Феноксиметилпенициллин – ФАУпенициллин Пролонгированные пенициллины: Бициллин-1 (Ретарпен, Экстенциллин) Узкий спектр действия (Грам «+» флора) Тонзилофарингит, рожа, скарлатина, стрептодермия, болезнь Лайма, сифилис, профилактика ревматизма
Полусинтетические пенициллины n n n Оксациллин – узкий спектр действия – только стафилококк! Инфекции кожи и мягких тканей Остеомиелит Инфекционные артриты При приеме через рот - не создает достаточных концентрации в тканях – только в/в или в/м Гепатотоксичен
Полусинтетические пенициллины n n Аминопенициллины: Ампициллин*, Амоксициллин** – широкий спектр действия (Грам «+» и Грам «-» флора) Инфекции дыхательных путей у редко болеющих пациентов *Инфекции желчевыводящих путей, бактериальный эндокардит, менингит –в/в, в/м **Язвенная болезнь и обострение хронического гастродуоденита;
Основные отличия Ампициллин Активность в отношении возбудителей инфекций дыхательных путей Амоксициллин ++ +++ Поступление в кровоток приеме через рот 40% 90% Концентрации в мокроте Ниже Выше Диарея Часто Редко
Комбинированные препараты n Амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав, аугментин, флемоклав, панклав) n Амоксициллин + сульбактам (трифамокс) n Ампициллин + сульбактам (сультасин, амписид)
Комбинированные препараты Клавулановая кислота Сульбактам Блокируют фермент, разрушающий Влактамное кольцо антибиотика Повышают активность ампициллина, амоксициллина
Показания к комбинированным АБ n Инфекции верхних и нижних дыхательных путей (острые – у часто болеющих пациентов, обострение хронических) n Инфекции мочевых путей - пиелонефрит, цистит n Инфекции кожи и мягких тканей (в т. ч. и после укусов животными и человеком), костей и суставов n Инфекции ротовой полости n Гинекологические инфекции
Клавуланатсодержащие антибиотики n Гепатотоксичность – 13 -23% всех лекарственных поражений печени n Минимальный гепатит с длительным холестазом. Проявляется чаще через несколько недель после окончания лечения n n Выше риск диарейного синдрома (в 3 раза)
Цефалоспорины 1 поколение – внебольничные инфекции 2 поколение – внебольничные инфекции 3 поколение – внебольничные инфекции; 4 поколение - внутрибольничные инфекции 5 поколение - внутрибольничные инфекции
Цефалоспорины Поколение Форма Препараты выпуска Спектр действия I Табл. Цефалексин Фл. Цефазолин Похожи на пенициллин + оксациллин Показание Инфекции кожи и мягких тканей, костей, суставов, ангина, скарлатина, маститы,
Цефалоспорины Поколение Форма выпуска Препараты Спектр действия II Табл. Цефуроксим аксетил Фл. Цефуроксим Широкий, похожи на ампициллин, амоксициллин, но сильнее Показания Инфекции кожи и мягких тканей, костей, суставов, ангина, скарлатина, маститы, инфекции дыхательных путей, мочевых путей, инфекции ЦНС, гинекологические инфекции
Цефалоспорины Поколение III А Показания Препараты Спектр действия Цефотаксим - фл Цефтриаксон¹ - фл Широкий спектр действия, сильнее ЦС-2 поколения Инфекции дыхательных путей, мочевых путей, инфекции ЦНС, гинекологические инфекции ¹Гонорея ¹Болезненность в/м инъекций, псевдохолелитиаз, м. б. холестатическая желтуха, гепатит,
Цефалоспорины Поколение Препараты Спектр действия Широкий спектр, но сильнее на Грам «-» флору III А Таблетированные препараты: Цефиксим (супракс) Цефтибутен (цедекс) Показания Инфекции мочевых путей, кишечные инфекции, ХОБЛ, гинекологические инфекции, гонорея, III А Таблетированные Широкий спектр, препараты: но ВЫБОРОЧНО Цефдиторен (спектрацеф) Показания Инфекции дыхательных путей, неосложненные инфекции кожи и мягких тканей
Цефалоспорины Поколение III Б Препараты Цефоперазон Цефтазидим Цефоперазон/сульбактам Показания Спектр действия Преимущественно грам «-» , в т. ч. Внутрибольничная флора ²+ анаэробы, слабо на стафилококки Инфекции любой локализации, вызванные внутрибольничной флорой
Цефалоспорины Поколение Препараты Спектр действия IV Цефепим Широкий спектр, в т. ч. Внутрибольничная флора При внутрибольничных инфекциях любой локализации V Цефтобипрол (зинфоро) С 18 лет Преимущественно Грам «+» флора. При внутрибольничных инфекциях
Карбапенемы Высокая активность в отношении большинства бактерий Препараты выбора при тяжелых септических процессах, жизне-угрожаемых инфекциях Эртапенем –внебольничного происхождения Имипенем-циластатин Меропенем внутрибольничного происхож- дения
Макролиды Преимущественно бактериостатическое действие Активны против грам+ кокков – препараты резерва при ЛОР-патологии, инфекциях дыхательных путей, инфекциях кожи и мягких тканей Действуют на внутриклеточно расположенных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы) – препараты выбора при урогенитальных инфекциях Плохо сочетаются (эритромицин, кларитромицин) с другими лекарственными средствами (теофиллины, варфарин, сердечные гликозиды, статины и др. ). Низкая токсичность
«Слабые» места эритромицина l При инфекциях средней тяжести l Всасывание - 30%, выведение с желчью l Ингибитор микросомальных ферментов l Гастрокинетическое действие l Гепатотоксичность – за счет образования токсических метаболитов l Хорошее проникновение в грудное молоко l При назначении в 3 триместре беременности – >> риск развития пилоростеноза у новорожденных
Современные макролиды - Лучше всасываются - Более активное поступление в ткани - Длительно действует - Не выражены НЭ эритромицина - Min лекарственные взаимодействия
Макролиды n n n Кларитромицин Препарат выбора при язвенной болезни Различные лекарственные формы Суспензия разрешена с 0 месяцев Выводится и печенью, и почками Противопоказан при беременности Азитромицин n n n Различные лекарственные формы Суспензия разрешена с 6 месяцев Выводится только печенью Удобство применения – короткие курсы (3; 5 дней) Препарат резерва при гонорее Можно использовать при беременности*
Макролиды при беременности - При назначении в 3 триместре беременности эритромицина, азитромицина → риск развития пилоростеноза у новорожденных Ebery et al. [abstract G-993]. Presented at: 54 th ICAAC; 2014 Стеноз привратника
Что лучше: оригинал или генерик? n n Количество примесей в генериках А в 3, 1 - 5, 2 раза > чем в оригинале, в т. ч. неизвестных! – в 2 - 3, 4 раза Копии А уступают оригиналу по показателю растворения Р. Панюшин, 2003 n Клин. эффективность оригинала А при ВП – 80%, генериков – 55 -70% n Стоимость терапии оригиналом А на 10% < чем генериком И. В. Смоленов и др. , 2003; О. И. Карпов 1997
Макролиды n n Спирамицин С 1953 г. официально разрешен к применению у беременных - безопасен на любом сроке беременности Эффективен при лечении и профилактике токсоплазмоза Джозамицин n Более активен в сравнении с другими макролидами n Разрешен в любые сроки беременности
Неантибактериальные эффекты макролидов n Обладают иммуномодулирующими свойствами n Max эти эффекты проявляются у эритромицина, кларитромицина, азитромицина V. N. Hend, D. L. Hend, 2002
«Своеобразная доставка макролидов к месту инфекции» М М М М М Абсорбция фагоцитами Миграция нейтрофилов к месту инфекции М М Высвобождение из фагоцитов в месте инфекции V. N. Hend, D. L. Hend, 2002
Неантибактериальные эффекты макролидов n Обладают противовоспалительными свойствами n Этот эффект развивается быстрее, чем антибактериальный n Мукорегулирующие свойства n Снижают выраженность бронхообструкции
Аминогликозиды – бактерицидные АБ I поколение Стрептомицин¹ Канамицин¹ II поколение Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин III поколение Амикацин¹, ² Действуют преимущественно на грам «-» флору ¹действуют на возбудителей туберкулеза (+ к другим АБ) ²действует на внутрибольничные возбудители (+ к другим АБ)
Побочные эффекты аминогликозидов Ототоксичность (нарушение слуха необратимые) – в 5 -15% случаев (амикацин) Нефротоксичность (постепенно восстанавливается) – в 10 -25% случаев (гентамицин) Нервно-мышечная блокада – мышечная слабость (меры помощи – введение Са. СL 2)
Правила назначения аминогликозидов 1. До назначения оценить функцию слуха и почек 2. Дозы рассчитываются на кг массы тела (долженствующий вес) 3. Можно вводить суточную дозу однократно 4. Контроль функции слуха и почек через 3 дня 5. Курс лечения не должен превышать 10 дней 6. Повторный курс разрешается через 4 -6 недель.
Линкосамиды n n n Бактериостатики Линкомицин Клиндамицин Рассматриваются как препараты 2 ряда и назначаются при непереносимости β-лактамных АБ: при ангине, инфекциях кожи и мягких тканей. инфекциях костей и суставов, инфекциях ротовой полости, гинекологических инфекциях Токсичность - псевдомембранозный колит
Псевдомембранозный колит n Подавление N-микрофлоры кишечника Избыточный рост клостридий в кишечнике Частота развития – 3 – 29% Mc. Farland L. V. , 1993 n Причины: n 1. Линкосамиды (чаще клиндамицин) n 2. Цефалоспорины (2 -3 поколения) n 3. Амнопенициллины, в т. ч. n n клавуланатсодержащие
Факторы риска псевдомембранозного колита n Возраст: < 6 лет и > 65 лет n Хронические ЖК-заболевания n Иммунодефицитное состояние n Большая продолжительность АБТ n Предшествующая АБТ n Комбинация нескольких АБС n АБ, выводящиеся желчью n Терапия гипосекреторными препаратами
Псевдомембранозный колит n n n Диарея Язвы в слизистой кишечника Прободение → перитонит Меры помощи: отмена АБ Метронидазол внутрь 0, 25 х 4 р/сут 10 -14 дней Пробиотики (S boulardii – Энтерол – уровень 1 А, лактобактерии – уровень доказательности 1 В) n Противопоказаны а/диарейные препараты
Группа хинолонов/фторхинолонов Поколение Препараты 1 Налидиксовая кислота 2 Ципрофлоксацин Норфлоксацин Пефлоксацин Офлоксацин Спектр действия Грам «-» флора – инфекции мочевых путей Малоэффективна Преимущественно: грам «-» флора - инфекции мочевых путей, гинекологические инфекции, кишечные инфекции, инфекции брюшной полости внутриклеточные микробы – урогенитальные инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз)
Группа хинолонов/фторхинолонов Поколение 3 Препараты Левофлоксацин Спектр действия Широкий спектр действия - инфекции дыхательных путей, инфекции мочевых путей, гинекологические инфекции, кишечные инфекции, инфекции брюшной полости внутриклеточные микробы 4 Моксифлоксацин Широкий спектр действия внутриклеточные микробы Показания – см. выше, кроме мочевых путей
ПЭ фторхинолонов n n n n ЦНС – сонливость, тремор, судороги ЖКТ – диспепсия, диарея Фотосенсибилизация, Аллергические реакции Кардиотоксичность – аритмии Транзиторный нефрит Артропатия, тендовагинит
Группа хинолонов/фторхинолонов Противопоказания: 1) Беременность 2) Кормление грудью 3) Детский возраст! 4) Аллергические реакции Нельзя!
Тетрациклины n n n n n Бактериостатики Высокая устойчивость микроорганизмов Препарат выбора - доксициклин Показания: урогенитальные инфекции Угревая сыпь (акне) Стоматология Холера Язвенная болезнь (тетрациклин – препарат второй линии) ПЭ: Кандидоз, гепатотоксичность, нарушения обмена Са, катаболизм, синдром «псевдоопухоли гол. мозга» , дисколорация зубов, дефекты эмали
Хлорамфеникол (левомицетин) n n 1. 2. 3. Флаконы – сняты с производства Таблетки – осторожно! Токсичность! Угнетение костно-мозгового кроветворения Обратимый вариант Необратимый вариант (генетический деффект) – 1 случай на 25 -40 тыс. пациентов – даже после отмены препарата, после однократного или местного применения препарата. Прогноз неблагоприятный Невриты. Спутанность сознания. Диспепсия
Разных групп n Фосфомицин (Монурал) - высокие концентрации в мочевых путях n n Цистит (о. и рецидивирующий) Бактериурия у беременных n Разрешен у детей с 5 лет n ПЭ: ГТ, диспепсия, АР, головная боль
Нитрофураны n n n Нарушают процесс клеточного дыхания бактерий Блокируют синтез белка микробов Бактерицидный или бактериостатический эффекты Широкий спектр действия Быстрое развитие устойчивости у микробов
Нитрофураны Нитрофурал (фурацилин) – устойчивы многие виды микроорганизмов, поэтому как антисептик он малоэффективен. Нитрофурантоин (фурадонин) – создает высокие концентрации в моче и низкие в почках - цистит! Фуразидин (фурагин, фурамаг) – лучше переносится – цистит! Нифуроксазид (энтерофурил, эрсефурил) - Высокие концентрации в просвете кишечника – кишечные инфекции.
Нитрофураны Фуразолидон – не создает терапевтических концентраций в моче! Высокие концентрации в просвете кишечника – кишечные инфекции. Активен в отношении некоторых простейших – лямблии, трихомонады n Нифурател (макмирор) - Высокие концентрации в просвете кишечника – кишечные инфекции. Активен в отношении некоторых простейших – лямблии, трихомонады, амебы; грибы рода Candida
Нитрофураны n Побочные эффекты: n ЖКТ – диспепсия, диарея n ЦНС – нарушение координации движений, нарушение сознания, судороги, эпилептические припадки n Аллергические реакции Кровь – снижение уровня лейкоцитов n
Сульфаниламиды (СА) n n n Первый класс ПМЛС Бактериостатики Блокируют переход фолиевой кислоты микроба в активную форму → нарушается жизнедеятельность микроорганизма Активность СА снижается в гнойных очагах и очагах некроза Высокая устойчивость микробов Ограниченное использование
Сульфаниламиды (СА) n Сульфацил натрия n Ко-тримаксозол (бисептол) – комбинированный препарат (сульфаметоксазол + триметоприм) – бактерицидный эффект n Выбор - При пневмоцистной пневмонии у иммунодефицитных пациентов (ВИЧ, глубоко недоношенные дети, при пересадке органов и др. Резерв - при инфекции мочевых путей, инфекциях кожи и мягких тканей Токсичны! n n
СИНДРОМЫ СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА И ЛАЙЕЛЛА Относительный риск развития синдрома Стивенса. Джонсона и Лайелла при назначении ко-тримоксазола в 12 раз выше, чем при использовании цефалоспоринов, и в 16 раз выше, чем при лечении фторхинолонами Mockenhaupt M. , XVI th International Congress of Allergology and Clinical Immunology, Cancun, Mexico, 1997. P. 352 -360.
СИНДРОМЫ СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА И ЛАЙЕЛЛА
Сульфаниламиды (СА) n n n n Побочные эффекты: Кровь – снижение всех ростков Печень – гепатит, токсическая дистрофия ЦНС – спутанность сознания, эйфория, депрессия Почки – нефрит, кристаллурия, гематурия Фотосенсибилизация Нарушение функции щитовидной железы
Классификация противовирусных средств (ПВС) n Противогриппозные n Противогерпетические n Противоцитомегаловирусные n Препараты расширенного действия n Антиретровирусные (ВИЧ-инфекция)
Этапы синтеза вирионов и механизм действия ПВС 1. Внеклеточные вирионы – оксолиновая кислота 2. Адсорбция - арбидол 3. Проникновение в клетку 4. «Раздевание» вириона – Ремантадин, Амантадин 5. Синтез вирусных нуклеиновых кислот – ацикловир, рибавирин, фамцикловир 6. Синтез вирусных белков – Интерфероны, интерфероногены 7. Сборка новых вирионов 8. Выход потомства вирионов – Ингибиторы нейроминидазы
ПВС Оксолиновая кислота – иннактивирует вирусы (гриппа, герпеса, аденовирусы) при соприкосновении с ними - В клинической практике – с 1997 г - Нет Доказательной базы n Арбидол – ингибирует адсорбцию вириона - Блокирует слияние липидной оболочки vir с клеточными мембранами - Действует на vir гриппа А и В; РС- vir; аденоn корона- vir; vir парагриппа; - Иммуномодулирующее действие - ↑ выработку ИФН, фагоцитоз, ↑ гуморального и клеточного иммунитета
Российское исследование АРБИТР (Эпид. сезоны 2011 -2012 и 2012 -2013 г. г. ) (включено в реестр (Clinical. Trials. gov. )
Умифеновир (Арбидол) включен в n n «Рекомендации по диагностике и лечению гриппа и ОРВИ взрослых больных (с моделями пациентов)» , МЗ РФ, 2015 г; «Клинические рекомендации по диагностике и лечению острый респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей» , 2014 г. «Федеральные рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией (острый назофарингит)» , 2015 г. Разрешен при беременности. МЗ РФ от 2. 02. 2016 г.
ПВС n n n Амантадин Римантадин (Альгирем) – основной! Блокируя специфические М 2 -каналы вириона – нарушают высвобождение вирусного генома и ранние стадии репликации вируса Активны в отношении вируса гриппа А, вируса клещевого энцефалита Резистентность – до 60 -90% В США из-за резистентности запрещен д/профилактики и лечения
ПВС – Блокаторы синтеза вирусных нуклеиновых кислот Ацикловир, фамцикловир, валцикловир – n Показания: n Герпес кожи и слизистых, офтальмогерпес, герпетический энцефалит, неонатальный герпес n Ветряная оспа, опоясывающий лишай, n Профилактика ЦМВ-инфекции после трансплантации почек Р. С. Козлов, А. В. Дехнич , 2013; Razonable R. R. , 2011
ПВС – Блокаторы синтеза вирусных нуклеиновых кислот n Рибавирин n Терапия хронического гепатита С (в сочетании с ИФН) n Терапия респираторно-синцитиальной инфекций n Высокая токсичность: анемия, лейкопения, астения, брадикардия, ↓ АД, диспепсия
Противовирусные средства n n n Инозин пранобекс (изопринозин) – угнетает синтез вирусной РНК и ДНК → угнетение репликации вируса (грипп А и В, ЦМВ, ВПГ, РС-вирус, парагриппа) Противовоспалительное Анаболическое А/гипоксическое Иммуномодулирующее – стимулирует синтез а/т, ↑ активность макрофагов, нейтрофилов Разрешен у Д с 3 -х лет
Интерфероны (ИФН) – блокаторы синтеза вирусных белков Альфа для свободной Бета действует локально циркуляции противоворусное действие Эффект неспецифический Гамма стимулирует активность Т- и В-лимфоцитов, MF, NF широкий спектр иммунорегуляторных функций
Эффекты ИФН n n Дополнительно: Обеспечивают невосприимчивость окружающих здоровых клеток к вирусам. n Стимулируют фагоцитирующую функцию нейтрофилов, активность Т-лимфоцитов n ИФНa-2 в – назальные капли, спрей, суппозитории Кипферон - + Ig (УГИ, дисбактериоз) n n Надежная доказательная база эффективности при ОРВИ отсутствует
Побочные эффекты ИФН n n n n n Гриппоподобный синдром (миалгия, лихорадка, озноб, головная боль, недомогание, артралгии, боли в спине); Пищеварительная система (снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, изменение вкусовых ощущений, «металлический» привкус во рту, сухость во рту, боли в животе, уменьшение массы тела, редко - язвенный стоматит, запоры, метеоризм, изжога, усиление перистальтики, синдром цитолиза); Кроветворная система (анемия, транзиторная лейкопения, тромбоцитопения); Сердечно-сосудистая система (лабильность АД, суправентрикулярные нарушения ритма, боли в грудной клетке); Нервная система (головокружение, когнитивные нарушения, снижение концентрации внимания, беспокойный сон, сомнолепсия, спутанность сознания, тревожность, парестезии, онемение конечностей или лица, судороги икроножных мышц); Органы зрения ( «пелена» перед глазами, ишемическая ретинопатия, нарушение зрения); Кожа (крапивница, зуд, жжение, сухость, герпес, фурункулез, сыпи, аллопеция, гипергидроз); Аллергические реакции (кожная сыпь); Нарушение функции щитовидной железы. Отдаленные эффекты (эндокринные нарушения - гиперандрогения, бесплодие и др. )
Противопоказания к приему препаратов ИФН: n n n n Гиперчувствительность, Аутоиммунные заболевания (в т. ч. - в анамнезе), Хроническая сердечная недостаточность, Острый инфаркт миокарда, Сахарный диабет с кетоацидозом, Заболевания легких, Ветряная оспа, Varicella zoster, Печеночная и/или почечная недостаточность, Хронический гепатит (в том числе, у лиц, получающих получавших терапию иммунодепрессантами), Цирроз печени, Тяжелые психические нарушения (в т. ч. , в анамнезе), Эпилепсия и/или нарушение функции центральной нервной системы, Лактация, Заболевания щитовидной железы, течение которых невозможно контролировать с помощью традиционного лечения. C осторожностью: n аритмии, ПИКС, простой герпес (в т. ч. в анамнезе), депрессия кроветворения, беременность, детский возраст.
ПВС n n n Ингавирин – стимулятор рецепторов к эндогенному интерферону Активен в отношении вирусов гриппа А и В (в т. ч. Н 5 N 1; сезонного Н 3 N 2; пандемического Н 1 N 1) , аденовирусов, РСвирусов, вирусов парагриппа Стимулирует выработку эндогенного ИФН Снижает выраженность и продолжительность инфекции По 90 мг/сут – 5 -7 дней, не позднее 36 часов от начала инфекции По 60 мг/сут – Д с 7 лет (только д/лечения) Включен в «Стандарт специализированной медицинской помощи при ОРВИ тяжелой степени тяжести» , 2012 г. «Стандарт специализированной медицинской помощи при гриппе тяжелой степени тяжести» , 2012 г «Стандарт специализированной медицинской помощи при гриппе средней степени тяжести» , 2012 г Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сезонного гриппа: клиника, диагностика, лечение. 2014 год Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа. 2016 год
ИФН-гены (индукторы ИФН) Химическая природа Синтетические соединения Препараты Флуореноны Амиксин Акридононы Циклоферон, Неовир базы Пуриновые Изопринозин льной азате производные к ой до ародн Природные еждун Полифенолы Кагоцел, Мегосин м Нет соединения Двуспиральные РНК Релиз-активные антитела к ИФН Ларифан, Ридостин ИФН - гамма Эргоферон, Анаферон
Особенности индукторов интерферона (при наличии собственных функциональных резервов) • нет антигенных воздействий • сбалансированный синтез эндогенных интерферонов (отсутствуют побочные эффекты введения избыточных доз экзогенных интерферонов); • низкая токсичность, широкий спектр биологической активности, хорошая растворимость в биологических жидкостях и способность легко выводиться из организма; • иммунотропные эффекты могут иметь широкий спектр за счет регуляции выработки иммунокомпетентными клетками других цитокинов, • При частом использовании – истощение ИФНпродуцирующих клеток
Противовирусные средства n Кагоцел (госсипол* + карбоксиметилглюкоза) Индуктор ИФН n Госсипол* – запрещен во всем мире из-за риска развития мужского бесплодия n *Природный полифенол из хлопчатника. Испытывался в Китае в качестве мужского контрацептива
Ингибиторы нейраминидазы – блокируют выход потомства вирионов из зараженной клетки • Одобрены ВОЗ и включен в стандарты МЗ РФ по лечению гриппа и пневмонии тяжелой степени (гриппозной этиологии). Тамифлю®
Ингибиторы нейроаминидазы n n n Активны в отношении вируса гриппа А и В Резистентность – увеличение резистентности вируса гриппа А/H 1 N 1 (в Норвегии - до 64% и Франции – до 39%, а также в США – до 9%, Гонконге и в Австралии Осельтамивир (Тамифлю, Флустоп*, Номидес**) – перорально –с 1 года, *с 12 лет; **с 3 -х лет - n - Профилактика – 0, 075/сут – 7 -10 дней* Лечение – 0, 075 -0, 15 х 2 р/сут – 5 дней** Занамивир (Реленза) – ингаляционно Профилактика – 2 ингаляции/сут – 7 -10 дней* Лечение – 2 ингаляции х 2 р/сут – 5 дней** * При вспышке в домах длительного ухода – min 2 недели, ** При тяжелом течении возможно увеличение продолжительности до 10 дней и более
Клиническая фармакология ИН Параметр Осельтамивир Занамивир Форма выпуска Внутрь (пролекарство) Ингаляционно Б/доступность 75% 4 - 20% Т½, час. 7 - 8 2, 6 - 5 K в слизистой ДП Высокая Элиминация Почки в неизмененном виде Возрастные ограничения Возраст до 1 года Возраст до 5 лет
Противогрибковые средства Антимикотики – ЛС, подавляющие жизнедеятельность патогенных грибов n Статики n Классификация: 1. по способу использования - Системного действия - Местного действия n
Системные антимикотики. Классификация по химической структуре Полиены: Амфотерицин В Аллиламины: Тербинафин, нафтифин Азолы: Флуконазол, итраконазол, вориконазол Эхинокандины: Каспофунгин Микафунгин
Активность антимикотиков в отношении возбудителей системных микозов Грибы/ Препараты Полиены Азолы Эхинокандины Аллиламины Дерматомицеты +++ ++ - +++ Дрожжи +++ +++ ++ Плесень +++ ++/- +++ +
Антимикотики 1. Полиены – широкий спектр n n n n n Нарушают целостность мембраны грибов Не всасываются в кишечнике Амфотерецин В – в/в, Токсичен: Нефротоксичность, Гепатотоксичность, Снижение АД, Лихорадка, озноб, Снижение К+ - аритмии.
Антимикотики 2. Азолы – Нарушают целостность мембраны грибов 1 пок. Флуконазол – «эталонный» препарат, внутрь, в/в. Хорошо - в органы и ткани ПЭ – в 5 -7% случаев - Итраконазол – только внутрь, - Более широкий спектр - Плохо в органы и ткани - Более токсичен (7 -12%): сердечная недостаточность, ↑ АД, гепатотоксичность
Антимикотики 2 пок. – Вориконазол – самый эффективный, § внутрь, в/в n Более широкий спектр n Хорошо – в органы и ткани n ПЭ – Диспепсия, аллергические реакции, головная боль, судороги n Более дорогой: Таб. Вифенд 0, 2 № 14 – 21180 – 30080 руб Таб. Вориконазол Канон 0, 2 № 14 – 26350 руб
Антимикотики 3. Эхинокандины – нарушение клеточной стенки Каспофунгин, Микафунгин – в/в, плесень, дрожжи, пневмоцисты Нет перекрестной устойчивости ПЭ: лихорадка (3 -26%), головная боль (4 -15%) Дорогостоящие: Кансидас фл. 0, 05 – 12800 руб Микамин фл. 0, 05 – 9676 - 14516 руб
Антимикотики n n n n 4. Аллиламины – Тербинафин – внутрь, местно дерматомикозы, микроспория, Кандидоз Побочные эффекты в 10 -11 % случаев: Зуд. Эритема. Головокружение. Головная боль. Сонливость. Тошнота и рвота. Потеря аппетита. Расстройства вкуса.
Местные антимикотики. Классификация по химической структуре Полиены: Нистатин Аллиламины: Тербинафин, нафтифин Азолы: Бифоназол, клотримазол, миконазол Разные группы: Аморолфин (лоцерил), Циклопирокс (батрафен)
Противопротозойные средства Производные нитроимидазола: - Метронидазол* (Клион, трихопол) - Тинидазол* (Фазижин) - Орнидазол (Тиберал) - Ниморазол (Наксоджин) n Показания: - трихомониаз, лямблиоз, амебиаз Дополнительно: - Язвенная болезнь - Псевдомембранозный колит - Инфекции полости рта, малого таза
Переносимость нитроимидазолов n n n Диспепсия Головная боль, головокружение, судороги АР Металлический привкус, сухость во рту, вкусовые нарушения (метронидазол) Антабусоподобный эффект(кроме орнидазола)
Антабусоподобный эффект n n n - Замедляют реакцию превращения ацетальдегида, образуемого из алкоголя, в уксусную кислоту. Накопление в организме человека ацетальдегида (яд), Развивитие так называемой антабусоподобной реакция: покраснение кожных покровов, шум в голове, учащенное сердцебиение и падение АД, сдавленность в груди, тошнота и рвота. Могут возникать судороги, необоснованное чувство страха и даже психозы.
Антисептики А – п/микробные ЛС, лишенные избирательности действия (бактерии, грибы, простейшие) n Основные требования к а/септикам: - Отсутствие местного раздражающего действия на ткани - Min всасываемость с места их нанесения - Низкая токсичность n
Антисептики n n n - - Механизм действия: денатурация белка, нарушение проницаемости плазматической мембраны, торможение жизнедеятельности микроорганизма Дополнительно: п/воспалительное, вяжущее действие Галогеносодержащие Препараты I 2 и CL - йодинол, повидон-йод, хлоргексидин (себедин), мирамистин и др. Препараты Cl – хлорамин Б
Антисептики n n n Окислители (калия перманганат, перикись водорода, гидроперит) – окисляют компоненты протоплазмы микроорганизма. Механическое очищение раны Группа фенола – сильно всасывается с поверхности – токсичен Группа спиртов и альдегидов (формальдегид, этиловый спирт)
Антисептики n n n Слабые кислоты – борная кислота Слабые щелочи – натрия тетраборат Красители – бриллиантовый зеленый, метиленовый синий Соединения тяжелых металлов – цинка оксид, протаргол, колларгол, серебра нитрат Катионные детергенты – мирамистин, хлоргексидин,
Антисептики Растительного происхождения – - Эвкалипт (хлорофиллипт, эвкалимин); - Календула n Разных хим. групп - Гексэтидин – гексорал - Пародонтоцид (+ анальгизирующее, п/воспалительное действие) n
Антисептики. ПЭ n n Аллергические реакции – все Раздражение тканей, дерматит – галогенсодержащие препараты Чувство жжения – мирамистин Окрашивание зубов, спинки языка, отложение зубного камня - хлоргексидин
Скачать презентацию Противомикробные средства Тюменский государственный медицинский университет Кафедра клинической
АБ колледж.ppt