Противоаритмические средства Определение Противоаритмические средства синоним

Противоаритмические средства

Определение • Противоаритмические средства (синоним антиаритмические средства) — лекарственные средства, применяемые для предупреждения и купирования нарушений ритма сердечной деятельности.

Классификация Воген. Вильямса • I класс - блокаторы натриевых каналов; • IA класс - лекарственные средства, умеренно замедляющие проведение и удлиняющие потенциал действия, - морацизин, прокаинамид, хинидин и др. ; • IB класс - лекарственные средства, минимально замедляющие проведение и незначительно укорачивающие потенциал действия, лидокаин, мексилетин, пиромекаин и др. ; • 1 С класс - лекарственные средства, значительно замедляющие проведение и минимально удлиняющие потенциал действия, лаппаконитина гидробромид, пропафенон, флекаинид, этацизин и др. • II класс - β-адреноблокаторы - атенолол, ацебуталол, пропранолол и др. ; • III класс - лекарственные средства, удлиняющие период реполяризации, - амиодарон, бретилия тозилат, ибутилид, соталол и др. ; • IV класс - блокаторы кальциевых каналов - верапамил, дилтиазем и др.

Механизм действия • В механизме действия всех антиаритмических препаратов ведущую роль играет их действие на клеточные мембраны, транспорт ионов (натрия, кальция), и взаимосвязанные с этим изменения деполяризации мембранного потенциала кардиомиоцитов и других электрофизиологических процессов в миокарде. Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по влиянию на эти процессы. Так, препараты подгруппы IА и IС в основном подавляют транспорт ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы IВ увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция. Хинидиноподобные вещества снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, затрудняют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов.

Особым механизмом действия обладает основной представитель препаратов III класса — амиодарон. Блокируя калиевые каналы мембран кардиомиоцитов, он увеличивает продолжительность потенциала действия, пролонгирует проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца, урежает синусовый ритм, вызывает удлинение интервала QТ и при этом не оказывает существенного влияния на сократительную способность миокарда. Условно причисляемый к III группе бретилия тозилат оказывает в основном симпатолитическое действие, ограничивая, таким образом, влияние катехоламинов на миокард; вместе с тем он увеличивает, подобно амиодарону, продолжительность потенциала действия.

Механизм антиаритмического действия бета-адреноблокаторов связан с устранением аритмогенных симпатических влияний на проводящую систему сердца, торможением гетерогенного автоматизма и скорости распространения возбуждения через AV узел, увеличением рефракторного периода. В определенной мере антиаритмические свойства бета-адреноблокаторов обусловлены влиянием на мембранные калиевые каналы и стабилизацией содержания ионов калия в миокарде. Некоторые бета-адреноблокаторы (пропранолол, окспренолол, пиндолол, талинолол) обладают также мембраностабилизирующей и хинидиноподобной активностью. Антиаритмическим эффектом обладает ряд лекарственных средств, регулирующих обменные процессы (аденозин) и ионный баланс (препараты магния и др. ) в миокарде. Препараты магния назначают для профилактики аритмий, в т. ч. при передозировке сердечных гликозидов, а также при пароксизмах желудочковой тахикардии типа «пируэт» .

Хинидин (Quinidine) Химическое название (8 R, 9 S)-6'-Метоксицинхонан-9 -ол (и в виде сульфата); алкалоид коры хинного дерева, правовращающий изомер хинина Брутто-формула C 20 H 24 N 2 O 2 Характеристика Относится к подклассу IA антиаритмических средств. Белый кристаллический порошок. Растворим в воде (около 1%).

Фармакологическое действие хинидина- антиаритмическое • Блокирует быстрые натриевые каналы. Угнетает автоматизм клеток водителей ритма (в большей степени подчиненных, чем клеток синусного узла), снижает скорость проведения импульсов, возбудимость миокарда. • Оказывает непосредственное и непрямое (антихолинергическое) влияние на сердце. Прямой эффект заключается в снижении максимальной (в фазе 0) и диастолической скорости деполяризации, увеличении эффективного рефрактерного периода и продолжительности потенциала действия. • Антихолинергическое действие проявляется в снижении тонуса блуждающего нерва (блокада передачи импульсов в окончаниях парасимпатических волокон в кардиомиоцитах). • Абсорбируется в тонком отделе кишечника. Биодоступность — 70– 80%.

• Терапевтическая концентрация в крови 3– 6 мкг/мл Около 80– 90% связывается с белками плазмы (в основном с альбумином и альфа 1 -кислым гликопротеином); Эффект наступает через 1– 3 ч, пик действия после приема внутрь регистрируется через 1– 2 (хинидина сульфат), или 3– 4 ч (хинидина глюконат) и спустя 1 ч — при в/м введении. Продолжительность действия составляет 6– 8 (обычные таблетки) или 12 ч (пролонгированные формы). • Снижается ЧСС, замедляется проводимости по AV узлу и пучкам Гиса — Пуркинье, увеличивается эффективный рефрактерный период в предсердиях и желудочках сердца, удлиняются комплекс QRS и интервал QT (электрофизиологические изменения более выражены в условиях ишемии, гипоксии и тахикардии). У здоровых людей непрямой ваголитический эффект проявляется в синусном (увеличение ЧСС) и AV (повышение проводимости) узлах. Снижает силу сердечных сокращений, системное АД и минутный объем (особенно при в/в введении). При высоких концентрациях может вызвать блокаду синусного и AV узлов, нарушение автоматизма.

Применение Аритмии (профилактика и лечение): пароксизмы наджелудочковой и желудочковой тахикардии (без полной блокады сердца), пароксизмальный предсердножелудочковый (узловой) ритм, мерцательная аритмия (пароксизмы и постоянная форма), трепетание предсердий, реже — желудочковая и предсердная экстрасистолия. Противопоказания Гиперчувствительность, полная предсердно-желудочковая блокада (за исключением случаев наличия искусственного водителя ритма), блокада ветвей пучка Гиса, нарушения внутрижелудочковой проводимости, абберрантные ритмы (обусловленные ускользающим механизмом из AV узла или желудочков), кардиогенный шок, тромбоцитопеническая пурпура на фоне приема хинидина или хинина (в анамнезе).

Ограничения к применению Неполная предсердно-желудочковая блокада, синдром врожденного удлинения интервала QT, эпизоды аритмии типа «torsade de pointes» (в анамнезе), дигиталисная интоксикация, декомпенсированная сердечная недостаточность, гипотония, миокардит, бронхиальная астма, эмфизема легких, миопатия, аденома предстательной железы, глаукома, инфекционные заболевания с лихорадкой, гипертиреоз, псориаз, беременность, кормление грудью, нарушение функции печени и почек, детский возраст (для пролонгированных форм). Побочные действия Аритмогенные эффекты — аритмии типа «torsade de pointes» , желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, блокада, волчаночноподобный синдром, гипотензия, обморок, головокружение, горький вкус во рту, диарея, потеря аппетита, тошнота, рвота, гастралгия, гепатит, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (повышение температуры тела, кожная сыпь, крапивница, зуд, покраснение кожных покровов, одышка или затрудненное дыхание).

Способ применения и дозы Внутрь, за 1 ч до или через 2 ч после приема пищи, с полным стаканом воды (при необходимости снижения раздражающего действия на слизистую оболочку ЖКТ — с молоком); таблетки пролонгированного действия не следует разламывать или разжевывать. Хинидина сульфат (таблетки и капсулы) — 200– 300 мг 3– 4 раза в сутки. При пароксизмах наджелудочковой тахикардии — 400– 600 мг, повторно каждые 2– 3 ч до купирования пароксизма. При пароксизмах мерцательной аритмии — 200 мг каждые 2– 3 ч (всего 5– 8 раз в сутки), поддерживающая доза — 200– 300 мг 3– 4 раза в сутки. Альтернативная схема: 400 мг и, если приступ не купирован — по 200 мг каждый час до прекращения приступа или достижения общей дозы 1 г. При отсутствии побочных явлений первая доза при следующем приеме может быть увеличена до 600 мг. Максимальная доза 4 г в сутки. Хинидина сульфат (таблетки пролонгированного действия) 300– 600 мг каждые 8 – 12 ч.

Лидокаин Lidocaine Химическое название (2 -Диэтиламино)-N-(2, 6 -диметилфенил)ацетамид (и в виде гидрохлорида) Брутто-формула C 14 H 22 N 2 O Характеристика Белый или почти белый кристаллический порошок, плохо растворим в воде. Используется в виде солянокислой соли, легко растворимой в воде.

Фармакологическое действие - местноанестезирующее, антиаритмическое. • Антиаритмическая активность обусловлена угнетением фазы 4 (диастолической деполяризации) в волокнах Пуркинье, уменьшением автоматизма, подавлением эктопических очагов возбуждения. Не изменяет возбудимость синуснопредсердного узла, мало влияет на проводимость и сократимость миокарда. При в/в введении действует быстро и коротко (10– 20 мин). • При в/в введении Cmax создается практически «на игле» (через 45– 90 с), при в/м — через 5– 15 мин. Достаточно быстро абсорбируется со слизистой оболочки верхних дыхательных путей или полости рта (Cmax достигается через 10– 20 мин). • После приема внутрь биодоступность составляет 15– 35%, Стабильная концентрация в крови устанавливается через 3– 4 ч при непрерывном в/в введении (у больных с острым инфарктом миокарда — через 8– 10 ч).

• Терапевтический эффект развивается при концентрации 1, 5– 5 мкг/мл. Легко проходит через гистогематические барьеры, включая ГЭБ. Сначала поступает в хорошо кровоснабжающиеся ткани (сердце, легкие, мозг, печень, селезенка), затем — в жировую и мышечную ткани. Проникает через плаценту, в организме новорожденного обнаруживается 40– 55% концентрации роженицы. Экскретируется в грудное молоко. • T 1/2 после в/в болюсного введения — 1, 5– 2 ч (у новорожденных — 3 ч), при длительных в/в инфузиях — до 3 ч и более. При местном применении на неповрежденную кожу (в виде пластин) возникает терапевтический эффект, достаточный для снятия болевого синдрома, без развития системного эффекта.

Применение Желудочковые экстрасистолии и тахиаритмии, в т. ч. при остром инфаркте миокарда, в послеоперационном периоде, фибрилляция желудочков; все виды местной анестезии, в т. ч. поверхностная, инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная, спинальная, интралигаментарная при оперативных вмешательствах, болезненных манипуляциях, эндоскопических и инструментальных исследованиях; в виде пластин — болевой синдром при вертеброгенных поражениях, миозит, постгерпетическая невралгия. Противопоказания Гиперчувствительность, наличие в анамнезе эпилептиформных судорог на лидокаин, WPW-синдром, кардиогенный шок, слабость синусного узла, блокады сердца (AV, внутрижелудочковая, синусно-предсердная), тяжелые заболевания печени, миастения.

Побочные действия Со стороны нервной системы и органов чувств: угнетение или возбуждение ЦНС, нервозность, эйфория, мелькание «мушек» перед глазами, светобоязнь, сонливость, головная боль, головокружение, шум в ушах, диплопия, нарушение сознания, угнетение или остановка дыхания, мышечные подергивания, тремор, дезориентация, судороги (риск их развития повышается на фоне гиперкапнии и ацидоза). Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): синусовая брадикардия, нарушение проводимости сердца, поперечная блокада сердца, понижение или повышение АД, коллапс. Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота. Аллергические реакции: генерализованный эксфолиативный дерматит, анафилактический шок, ангионевротический отек, контактный дерматит (гиперемия в месте нанесения, кожная сыпь, крапивница, зуд), кратковременное ощущение жжения в области действия аэрозоля или в месте аппликации пластины. Прочие: ощущение жара, холода или онемения конечностей, злокачественная гипертермия, угнетение иммунной системы.

Способ применения и дозы Режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, клинической ситуации и используемой лекарственной формы. Аритмии: в/в струйно (в течение 3– 4 мин) 50– 100 мг со скоростью 25– 50 мг/мин, затем капельно со скоростью 1– 4 мг/мин. В/м из расчета 4, 3 мг/кг массы тела, при необходимости повторно через 60– 90 мин. Максимальная доза для взрослых при в/в и в/м введении — до 300– 400 мг в течение 1 ч. Максимальная суточная доза — 2000 мг. Детям вводят струйно 1 мг/кг со скоростью 25– 50 мг/мин, через 5 мин возможно повторное введение (суммарная доза не должна превышать 3 мг/кг). Затем инфузируют со скоростью 30 мкг/кг/мин. Максимальная суточная доза для детей — 4 мг/кг.

Пропафенон(Propafenone) Химическое название 1 -[2 -[2 -Гидрокси-3 -(пропиламино)пропокси]фенил]-3 -фенил-1 -пропанон (и в виде гидрохлорида) Брутто-формула C 21 H 27 NO 3 Характеристика Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок с горьким вкусом, труднорастворимый в воде, хлороформе и этаноле

Фармакологическое действие - антиаритмическое. • Обладает местноанестезирующим и адреноблокирующим эффектами, свойствами антагониста кальция. Оказывает прямое мембраностабилизирующее действие на миокардиоциты. • Ингибирует быстрые натриевые каналы, вызывая выраженное уменьшение максимальной скорости деполяризации. Снижает интенсивность реполяризации и замедляет проведение в предсердиях, AV узле и особенно в системе Гиса — Пуркинье. При наличии дополнительных путей удлиняет их рефрактерный период и полностью блокирует проведение возбуждения как в антероградном, так и в ретроградном направлении. Удлиняет эффективный рефрактерный период в AV узле и желудочках. • Абсорбция приеме внутрь почти полная. Значимо выражен эффект «первого прохождения» через печень, поэтому абсолютная биодоступность составляет 3, 4 – 10, 6%. Почти полностью (85– 97%) связывается белками плазмы и внутренних органов (печень, легкие и др. ). Объем распределения — 3– 4 л/кг.

• Экскретируется на 18, 5– 38% почками в виде метаболитов. Большая часть дозы выводится с желчью (глюкурониды и сульфаты). • Действие начинается через 1 ч после приема внутрь, достигает пика через 2– 3 ч и длится 8– 12 ч. Эффективен при купировании и предупреждении как желудочковых, так и наджелудочковых аритмий, включая WPW-синдром. • В обычных терапевтических дозах удлиняет интервал PR и уширяет комплекс QRS на ЭКГ у 15– 20% больных. У 2– 19% пациентов отмечается проаритмический эффект, в т. ч. желудочковая тахикардия; возможно развитие AV блокады II степени. Оказывает отрицательное инотропное действие, повышает давление в правом предсердии, легочной артерии и давление заклинивания легочных капилляров, ОПСС, сопротивление легочных сосудов, снижает сердечный индекс. • Бета-блокирующие свойства проявляются (при приеме высоких доз) снижением максимальной ЧСС на пике физической нагрузки.

Применение Устойчивая желудочковая тахикардия, угрожающие жизни желудочковые аритмии, в т. ч. у пациентов с дополнительными путями проведения возбуждения (WPW-синдром, синдром Клерка — Леви — Кристеско). Противопоказания Кардиогенный шок, рефрактерная сердечная недостаточность, синусовая брадикардия, слабость синусного узла, артериальная гипотензия, нарушения проводимости (синоатриальная, AV блокада II–III ст. , блокада ножек пучка Гиса), миастения, выраженный электролитный дисбаланс, бронхоспазм, тяжелые обструктивные заболевания легких, нарушение функции печени или почек, беременность, кормление грудью.

Побочные действия Головокружение, головная боль, слабость, нечеткость зрения, экстрапирамидные нарушения, кома, спутанность сознания, потеря памяти, судороги, шум в ушах, тошнота, рвота, расстройства вкусовой чувствительности, анорексия, запор, диспепсия, поражение печени с повышением уровня трансаминаз, холестаз, одышка, бронхоспазм, остановка дыхания, брадикардия, снижение АД, нарушение внутрижелудочковой проводимости, сердечная недостаточность, стенокардия, необычные сновидения, нарушение эмоциональной сферы, сердцебиение, AV блокада I степени, расширение комплекса QRS, желудочковая экстрасистолия, трепетание предсердий, AV диссоциация, слабость синусного узла, остановка сердца, агранулоцитоз, анемия, геморрагические высыпания, нейтропения, удлинение времени кровотечения, лейкопения, тромбоцитопения, появление антинуклеарных антител, электролитные нарушения, импотенция, кожная сыпь, зуд.

Передозировка Симптомы: судороги, гипотензия, брадикардия, нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, желудочковые аритмии высоких градаций, сонливость или психомоторное возбуждение, спутанность сознания, экстрапирамидные расстройства. Лечение: дефибрилляция, инфузия дофамина и изопротеренола, диазепама, возможна ИВЛ, непрямой массаж сердца. Способ применения и дозы В/в капельно, внутрь (после еды, с небольшим количеством жидкости). Обычная начальная доза внутрь — 150 мг 3 раза/сутки, в дальнейшем возможно ее увеличение (каждые 3– 4 дня) до 225 мг 3 раза в сутки и даже до 300 мг 3– 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза 1200 мг в 4 приема. Детям — в среднесуточной дозе 10– 20 мг/кг в 3– 4 приема. В/в 0, 5 мг/кг, с последующим увеличением до 1– 2 мг/кг, со скоростью 1 мг/мин.

Атенолол(Atenolol) Химическое название 4 -[2 -Гидрокси-3 -[(1 -метилэтил)амино]пропокси]бензолацетамид (и в виде моногидрохлорида) Брутто-формула C 14 H 22 N 2 O 3 Характеристика вещества Кристаллический порошок, растворим в воде, хорошо в 1 М соляной кислоты и плохо в хлороформе.

Фармакологическое действие - антиангинальное, гипотензивное, антиаритмическое • Селективно блокирует бета 1 -адренорецепторы, не обладает мембраностабилизирующей и внутренней симпатомиметической активностью. • Тормозит центральную симпатическую импульсацию, ослабляет чувствительность периферических тканей к катехоламинам, ингибирует секрецию ренина. • Урежает ЧСС в покое и при физической нагрузке. Отрицательный хронотропный эффект проявляется через 1 ч, достигает максимума спустя 2– 4 ч продолжается до 24 ч. Уменьшает сердечный выброс, с. АД и д. АД, редуцирует ортостатическую тахикардию. •

• Антигипертензивное действие продолжается 24 ч, стабилизируется при регулярном приеме к концу 2 нед. Уменьшает потребность миокарда в кислороде, однако за счет увеличения натяжения мышечных волокон желудочков и конечного диастолического давления в левом желудочке может повышать кислородный запрос, особенно у больных с хронической сердечной недостаточностью. Подавляет автоматизм синусного узла, удлиняет рефрактерный период, замедляет проведение по AV узлу. Увеличивает выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда (понижает частоту желудочковых аритмий и приступов стенокардии). Незначительно уменьшает жизненную функцию легких, практически не ослабляет бронходилатирующее действие изопротеренола. • Cmax достигается через 2– 4 ч, связывание с белками плазмы — 6– 16%. Плохо проникает через ГЭБ, проходит через плацентарный барьер и в грудное молоко.

Применение Артериальная гипертензия, стенокардия, острый инфаркт миокарда (при стабильных показателях гемодинамики), тахикардия: синусовая, предсердная, желудочковая, пароксизмальная и др. , экстрасистолия, трепетание и мерцание предсердий, гиперкинетический кардиальный синдром, пролапс митрального клапана, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу; комплексная терапия гипертрофической кардиомиопатии, феохромоцитомы, тиреотоксикоза, эссенциального тремора; мигрень (профилактика). Противопоказания Гиперчувствительность, синусовая брадикардия (ЧСС меньше 50 уд. /мин), синоатриальная блокада, синдром слабости синусного узла, AV блокада II–III степени, артериальная гипотензия (с. АД менее 90 мм рт. ст. ), острая или хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, кардиогенный шок, нарушение периферического кровообращения, беременность, кормление грудью.

Ограничения к применению Сахарный диабет, гипогликемия, хронические обструктивные заболевания легких (эмфизема, бронхиальная астма), нарушения функции печени и/или почек, миастения, депрессия, псориаз, феохромоцитома, метаболический ацидоз, детский (эффективность и безопасность не определены) и пожилой возраст.

Побочные действия Со стороны нервной системы и органов чувств: повышенная утомляемость, слабость, головокружение, головная боль, сонливость или бессонница, ночные кошмары, депрессия, беспокойство, спутанность сознания или кратковременная потеря памяти, галлюцинации, ослабление реакционной способности, парестезия, судороги; нарушение зрения, уменьшение секреции слюны и слезной жидкости, конъюнктивит. Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): брадикардия, сердцебиение, нарушение проводимости миокарда, AV блокада, аритмии, ослабление сократимости миокарда, сердечная недостаточность, гипотензия, синкопе, феномен Рейно, васкулит, боль в груди, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Со стороны органов ЖКТ: сухость в полости рта, тошнота, рвота, боль в животе, диарея, запор, нарушения функции печени. Со стороны респираторной системы: одышка, ларинго- и бронхоспазм. Аллергические реакции: зуд, сыпь, эритема, крапивница, псориазоподобные и дистрофические изменения кожи. Прочие: обратимая алопеция, гипергидроз, похолодание конечностей, миастения, ослабление либидо, импотенция, изменение активности ферментов, уровня билирубина, синдром отмены, гипотиреоидное состояние, гипогликемия.

Передозировка Симптомы: брадикардия, AV блокада II–III степени, сердечная недостаточность, нарушение дыхания, гипотензия, бронхоспазм, гипогликемия. Лечение: промывание желудка и назначение адсорбирующих средств; симптоматическая терапия: атропин, изопреналин, орципреналин, сердечные гликозиды или глюкагон, диуретики, вазопрессорные средства (допамин, добутамин или норэпинефрин), селективные бета-адреномиметики, раствор глюкозы (в/в), установка искусственного водителя ритма. Возможно проведение диализа.

Способ применения и дозы Внутрь, перед едой, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости. Режим дозирования устанавливают индивидуально. При артериальной гипертензии — 25– 50 мг однократно, при необходимости по 100– 200 мг 1– 2 раза в сутки. При ИБС, тахисистолических нарушениях сердечного ритма — 50 мг 1 раз в сутки; при необходимости и хорошей переносимости доза может быть увеличена в течение недели до 100– 200 мг/сут. При остром инфаркте миокарда с стабильными гемодинамическими показателями — через 12 ч — повторно 50 мг; далее — по 50 мг 2 раза в сутки в течение 6– 9 дней (под контролем АД, ЭКГ, уровня глюкозы). При функциональных нарушениях сердечно-сосудистой системы — 25 мг 1 раз в сутки. При нарушении функции почек в зависимости от Cl креатинина: при Cl 15– 35 мл/мин — 50 мг/сут (или 100 мг через день), менее 15 мл/мин — 50 мг каждый второй день (или 100 мг 1 раз в 4 дня); пациентам, находящимся на гемодиализе — 25– 50 мг/сут сразу после проведения диализа. У пожилых пациентов начальная однократная доза составляет 25 мг (может быть увеличена под контролем АД, ЧСС).

Амиодарон. Amiodarone Химическое название (2 -Бутил-3 -бензофуранил)-[4 -(2 -диэтиламино)этокси]-3, 5 -дийодфенил]мета нон (и в виде гидрохлорида) Брутто-формула C 25 H 29 I 2 NO 3 Характеристика вещества Кристаллический порошок, белого или кремового цвета. Малорастворим в воде, растворим в спирте, хорошо растворим в хлороформе.

Фармакологическое действие - антиаритмическое, антиангинальное • Блокирует ионные каналы (главным образом калиевые, в меньшей степени — кальциевые и натриевые) мембран кардиомиоцитов, тормозит возбуждение альфа- и бета-адренорецепторов. • Увеличивает продолжительность потенциала действия всех сердечных структур за счет выраженного снижения его амплитуды. Обладает отрицательным хронотропным влиянием. • Симпатолитическая активность и блокада калиевых и кальциевых каналов уменьшают потребность миокарда в кислороде, приводят к отрицательному дромотропному эффекту: замедляется проводимость и удлиняется рефрактерный период в синусном и AV узлах. Обладая свойством вазодилататора, может снижать сопротивление коронарных сосудов.

• Биодоступность после приема внутрь составляет почти 50%. Cmax достигается в плазме через 3– 7 ч после приема первой дозы, средняя концентрация в плазме составляет от 1 до 2, 5 мг/л. Связывание с белками плазмы — 96%. • Обладает способностью к выраженной аккумуляции, накапливается в хорошо перфузируемых органах (печень, легкие и селезенка) и депонируется в жировой ткани. Преодолевает плацентарный барьер (10– 50%) и проникает в грудное молоко. • Основной путь выделения — через желчь (может иметь место незначительная энтеропеченочная рециркуляция). Имеет низкий плазменный клиренс с незначительной почечной экскрецией.

Применение Тяжелые аритмии (как правило, при неэффективности или невозможности другой терапии): предсердная и желудочковая экстрасистолия, WPW-синдром, трепетание и мерцание предсердий, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков; аритмии на фоне коронарной или сердечной недостаточности, желудочковые аритмии у больных с миокардитом Шагаса. Противопоказания Гиперчувствительность (в т. ч. к йоду), синусовая брадикардия, AV блокада, синдром синусовой недостаточности, выраженные нарушения проводимости, кардиогенный шок, дисфункция щитовидной железы. Побочные действия Микроотслойки сетчатки, неврит зрительного нерва, гипер- (требуется отмена препарата) или гипотиреоз, фиброз легких, пневмонит, плеврит, бронхиолит, пневмония, периферические невропатии и/или миопатии, экстрапирамидный тремор, атаксия, черепно-мозговая гипертензия, ночные кошмары, брадикардия, асистолия, AV блокада, тошнота, рвота, нарушение функции печени, алопеция, эпидидимит, анемия, фотосенсибилизация, аллергические реакции.

Передозировка Симптомы: брадикардия, выраженное снижение АД, AV блокада, электромеханическая диссоциация, кардиогенный шок, асистолия, остановка сердца. Способ применения и дозы В/в, насыщающая доза — 5 мг/кг в в течение 15 мин по 2– 3 раза в сутки, поддерживающая терапия — 10– 20 мг/кг/сут (250 мл 5% водного раствора). Внутрь, от 100 до 400 мг/сут (максимальная доза — 600 мг/сут) в течение 8– 10 дней, возможен перерыв — 2 дня в неделю.

Верапамил (Verapamil) Химическое название альфа-[3 -[[2 -(3, 4 -Диметоксифенил)этил]метиламино]пропил]-3, 4 -диметокси- альфа-(1 -метилэтил)бензолацетонитрил (и в виде гидрохлорида) Брутто-формула C 27 H 38 N 2 O 4 Характеристика Производное фенилалкиламина. Верапамила гидрохлорид — белый кристаллический порошок. Растворим в воде, хлороформе, метаноле.

Фармакологическое действие - антиангинальное, гипотензивное, антиаритмическое • Блокирует кальциевые каналы (действует с внутренней стороны клеточной мембраны) и понижает трансмембранный кальциевый ток. Взаимодействие с каналом определяется степенью деполяризации мембраны: более эффективно блокирует открытые кальциевые каналы деполяризованной мембраны. В меньшей степени влияет на закрытые каналы поляризованной мембраны, препятствуя их активации. Незначительно влияет на натриевые каналы и альфаадренорецепторы. • Уменьшает сократимость, частоту водителя ритма синусного узла и скорость проведения в AV узле, синоатриальную и AV проводимость, расслабляет гладкие мышцы (в большей степени артериол, чем вен), вызывает периферическую вазодилатацию, понижает ОПСС, уменьшает постнагрузку.

• Повышает перфузию миокарда, уменьшает диспропорцию между потребностью и снабжением сердца кислородом, способствует регрессу гипертрофии левого желудочка, понижает АД. • Предупреждает развитие и устраняет спазм коронарных артерий при вариантной стенокардии. У пациентов с неосложненной гипертрофической кардиомиопатией улучшает отток крови из желудочков. • Уменьшает частоту и выраженность головных болей сосудистого генеза. Угнетает нервно-мышечную передачу при псевдогипертрофической миопатии Дюшенна и удлиняет период восстановления после применения векурония. • После приема внутрь всасывается более 90% дозы, биодоступность составляет 20– 35% • Время достижения Сmах составляет 1– 2 ч (таблетки), 5– 7 ч (таблетки пролонгированного действия) и 7– 9 ч (капсулы пролонгированного действия). Связывается с белками плазмы на 90%. Т 1/2 приеме внутрь однократной дозы — 2, 8– 7, 4 ч, при повторных дозах — 4, 5– 12 ч (в связи с насыщением ферментных систем печени).

• При приеме внутрь начало действия отмечается через 1– 2 ч. • В условиях в/в введения антиаритмическое действие развивается в течение 1– 5 мин гемодинамические эффекты — в течение 3– 5 мин. • Длительность действия составляет 8– 10 ч (таблетки) или 24 ч (капсулы и таблетки пролонгированного действия). • При в/в введении антиаритмическое действие продолжается около 2 ч, гемодинамическое — 10– 20 мин. • Выводится в основном почками и с фекалиями (около 16%). Проникает в грудное молоко, проходит через плаценту и определяется в крови пупочной вены в родах. Быстрое в/в введение вызывает гипотензию у матери, приводящую к дистрессу плода. При длительном приеме понижается клиренс и повышается биодоступность. На фоне тяжелого нарушения функции печени плазменный клиренс уменьшается на 70% и T 1/2 увеличивается до 14– 16 ч.

Применение Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (кроме WPW-синдрома), синусовая тахикардия, предсердная экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий, стенокардия (в т. ч. Принцметала, напряжения, постинфарктная), артериальная гипертензия, гипертонический криз, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия. Противопоказания Гиперчувствительность, выраженная гипотензия (с. АД менее 90 мм рт. ст. ), кардиогенный шок, AV блокада II и III степени, инфаркт миокарда (острый или недавно перенесенный и осложненный явлениями брадикардии, гипотензии, левожелудочковой недостаточности), выраженная брадикардия (менее 50 уд. /мин), хроническая сердечная недостаточность III стадии, трепетание и фибрилляция предсердий и WPW-синдром или синдром Лауна-Ганонга-Левина (кроме больных с кардиостимулятором), синдром слабости синусного узла (если не имплантирован электрокардиостимулятор), синоатриальная блокада, синдром Морганьи — Адамса — Стокса, дигиталисная интоксикация, тяжелый стеноз устья аорты, беременность, кормление грудью.

Ограничения к применению AV блокада I степени, хроническая сердечная недостаточность I и II стадий, легкая или умеренная гипотензия, выраженная миопатия (синдром Дюшенна), почечная и/или печеночная недостаточность, желудочковая тахикардия с широким комплексом QRS (для в/в ведения). Применение при беременности и кормлении грудью Применение верапамила при беременности возможно только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание (верапамил выделяется с грудным молоком). Побочные действия Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): артериальная гипотензия, брадикардия (синусовая), АV блокада, появление симптомов сердечной недостаточности (при использовании в высоких дозах). Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, нервозность, заторможенность, сонливость, слабость, утомляемость, парестезии. Со стороны органов ЖКТ: тошнота, диспептические явления, запор; редко — гиперплазия десен, повышение активности печеночных трансаминаз, ЩФ. Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, кожный зуд; редко — ангионевротический отек.

Передозировка Симптомы: артериальная гипотензия, брадикардия, AV блокада, кардиогенный шок, кома, асистолия. Лечение: в качестве специфического антидота используют кальция глюконат (10 – 20 мл 10% раствора в/в); при брадикардии и AV блокаде вводят атропин, изопреналин или орципреналин; при гипотензии — плазмозамещающие растворы, допамин, норэпинефрин; при проявлении признаков сердечной недостаточности — добутамин.

Способ применения и дозы Внутрь. Режим дозирования и продолжительность лечения устанавливаются индивидуально в зависимости от состояния больного, степени тяжести, особенностей течения заболевания и эффективности терапии. Для профилактики приступов стенокардии, аритмии и при лечении артериальной гипертензии назначают взрослым в начальной дозе 40– 80 мг 3– 4 раза в сутки. При необходимости увеличивают разовую дозу до 120– 160 мг. Максимальная суточная доза — 480 мг. У пациентов с выраженными нарушениями функции печени выведение верапамила замедленно, поэтому лечение целесообразно начинать с минимальных доз; суточная доза не должна превышать 120 мг. В/в медленно: взрослым начальная доза 5– 10 мг (в течение не менее 2 мин) под контролем АД, ЧСС и ЭКГ, при недостаточном эффекте возможно повторное введение через 30 мин в дозе 10 мг. Детям до 1 года в дозе 0, 1– 0, 2 мкг/кг (обычно однократная доза составляет 0, 75– 2 мг), в течение не менее 2 мин, детям 1– 15 лет в дозе 0, 1– 0, 3 мг/кг в течение не менее 2 мин (обычно однократная доза составляет не более 2– 5 мг). При гипертоническом кризе — 5– 10 мг в/в медленно.