Противоаритмические средства Факторы вызывающие аритмии 1 Ишемия

Противоаритмические средства

Факторы, вызывающие аритмии 1. Ишемия 2. Гипоксия 3. Ацидоз, алкалоз 4. Электролитный дисбаланс 5. Увеличение катехоламинов 6. Тонус автономной нервной системы 7. Токсическое действие лекарств (сердечные гликозиды, противоаритмические средства) 8. Перерастяжение волокон миокарда 9. Повреждение миокарда 10. Эндокринопатии (тиреотоксикоз, феохромоцитома)

МЕХАНИЗМЫ АРИТМИЙ 1. Нарушение образования импульса а) изменение продолжительности потенциала действия б) изменение продолжительности диастолического интервала, который зависит от величины максимального диастолического потенциала, крутизны деполяризации в ф. 4, величины порогового потенциала.

2. Нарушение проведения импульсов а) блокада атриовентрикулярного узла, или ножки пучка Гиса (регулирует парасимпатическая система) б) круговое движение (повторный вход, re -entry) - препятствие проведению - односторонний блок

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТАХИАРИТМИИ КЛАСС I (блокаторы Na+ каналов) I A - хинидин, новокаин, этмозин I B - лидокаин, дифенин, тримекаин, мексилетин I C - флекаинид, пропафенон (продолжит, блок)

КЛАСС II (β - блокаторы) Пропранолол Атенолол и др. КЛАСС III (блокаторы К+ каналов) Амиодарон Бретилий КЛАСС IV (блокаторы Са++ каналов) Верапамил Дилтиазем

Классификация по точкам приложения действия Предсердие: класс Ia, класс Ic, класс III Синусно-предсердный узел: класс II, класс IV Предсердно-желудочковый узел: класс Iс, класс II, класс IV

Желудочки: класс I, класс III Дополнительные пути проведения импульса: класс Ia, класс III

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРАДИАРИТМИЙ 1. М- ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ атропин 2. β - АДРЕНОМИМЕТИКИ адреналин, изадрин 3. ГОРМОНОПРЕПАРАТ глюкагон

ЭТИОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА 1. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ НПВС Преднизолон 2. ПРЕПАРАТЫ, НОРМАЛИЗУЮЩИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ОБМЕНЫ В МИОКАРДЕ аспаркам, кокарбоксилаза, поляризующая смесь, сердечные гликозиды, аденозин 3. СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА бромиды, валериана, боярышник

Средства, блокирующие натриевые каналы (класс 1) ХИНИДИН ( класс 1 А ) Удлиняет ЭРП, подавляет возбудимость и проводимость деполяризованной ткани, удлиняет потенциал действия (интервал ОТ ), блокирует альфа-адренорецепторы, Мхолинорецепторы Подавляет все виды аритмий Кардиотоксичен (может вызвать аритмии, асистолию, сердечную недостаточность). Диарея, тошнота, рвота. Цинхонизм (головная боль, головокружение, звон в ушах), сыпь, ангионевротический отек, лихорадка, гепатит, тромбоцитопения

ПРОКАИНАМИД (класс 1 А) Электрофизиологические эффекты как у хинидина, но выражены слабее. Мало угнетает М-ХР, блокирует ганглии Эффективен при большинстве предсердных и желудочковых форм аритмий. Препарат второй очереди (после лидокаина) из-за нежелательных эффектов Кардиотоксичен: кардиодепрессивное и аритмогенное действие Синдром красной волчанки ( артрит, артралгия) Тошнота, диарея, сыпь, лихорадка, гепатит, агранулоцитоз

ЛИДОКАИН (класс 1 В) Слабо влияет на электорофизиологи-ческие показатели нормальной ткани сердца. Подавляет электрическую активность деполяризованных, аритмогенных участков. Укорачивает длительность потенциала действия, удлиняет диастолу. Блокирует натриевые каналы (активированные инактивированные). Очень эффективен при аритмиях, связанных с деполяризацией (ишемия, токсическое действие сердечных гликозидов) Мало эффективен при аритмиях предсердий (трепетание, мерцание). Мало токсичен. При инфаркте миокарда может подавить активность

ФЛЕКАИНИД (класс 1 С) Подавляет преждевременные сокращения желудочков. Блокирует натриевые и некоторые калиевые каналы. Применяется в терапии желудочковых аритмий и некоторых формах суправентрикулярных аритмий. Может вызвать ухудшение аритмии даже от терапевтических доз. Опасен у больных после инфаркта миокарда с эктопическими очагами в желудочках.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (класс2) ПРОПРАНОЛОЛ, ЭСМОЛОЛ и др. Блокада бета-адренорецепторов и мембраностабилизирующее действие. Подавляют эктопическую активность в желудочках. Могут предупреждать повторные инфаркты и внезапную смерть у больных в восстановительный период после инфаркта миокарда.

ЭСМОЛОЛ короткодействующий препарат. Используют при аритмиях во время операций и др. острых ситупациях.

СРЕДСТВА, УДЛИНЯЮЩИЕ ЭРП И ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ (класс 3) Блокируют калиевые каналы в сердечной мышце + имеют дополнительные эффекты. БРЕТИЛИЙ Симпатолитические свойства. Эффект наиболее выражен в ишемизированных зонах Используют внутривенно в неотложных ситуациях (реанимация при фибрилляции желудочков, когда лидокаин неэффективен). Может вызвать гипотензию

СОТАЛОЛ Неселективный бетаблокатор. Используют при предсердных и желудочковых формах аритмий.

АМИОДАРОН (класс 1, 2, 3, 4) Замедляет синусовый ритм и атриовентрикулярную проводимость, удлиняет интервалы QТ пролонгирует QRS. Повышает рефрактерность предсердий, атриовентрикулярного узла, желудочков. Устраняет передачу импульсов через дополнительные пути при синдроме Вольфа -Паркинсона- Уайта (WPW). Блокирует натриевые каналы (в основном инактивированные), блокирует калиевые каналы, кальциевые каналы, неконкурентно ингибирует бета- и альфа адренорецепторы, расширяет коронарные сосуды.

Используют при предсердных и желудочковых формах аритмий (дети!). Синдроме Вольфа-Паркиксона Уайта. Кардиотоксичен: брадикардия, блокада сердца, сердечная недостаточность. Легочный фиброз ( опасный для жизни) Откладывается в роговице (ореолы по периферии зрения), в коже (фотодерматиты, пигментация). Парестезии, тремор, атаксия, головная боль. Дисфункция щитовидной железы (гипо- или гипертиреоидизм). Запоры, некроз печени. Опасно сочетание с другими препаратами (уменьшает клиренс)

СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ КАЛЬЦИЕВЫЕ КАНАЛЫ ВЕРАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ, БЕПРИДИЛ Удлиняют проведение и рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Замедляют активность синоатриального узла. Используют при суправентрикулярных аритмиях по типу обратного входа. Уменьшают частоту сокращений желудочков при фибрилляции и трепетании предсердий. Могут вызвать гипотензию. Верапамил может вызвать атриовентрикулярную блокаду. Запоры, отеки, нервозность, утомляемость

РАЗНЫЕ ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА АДЕНОЗИН Повышает проводимость для калия и подавляет вход кальция в клетку, вызванный ц. АМФ. Вызывает гиперполяризацию и подавляет кальцийзависимые потенциалы действия. Угнетает проводимость в атриовентрикулярном узле и увеличивает его рефрактерность. Используют для неотложной терапии пароксизмальных наджелудочковых аритмий и желудочковой тахикардии (малоэффективен на фоне теофиллина и кофеина) Может вызвать одышку и легкий бронхоспазм. Головная боль, гипотензия, тошнота, парестезии.

МАГНИЙ У больных с аритмиями при гипомагнезиемии, вызванной передозировкой сердечных гликозидов и при остром инфаркте миокарда даже при нормальном уровне магния в крови. КАЛИЙ Стабилизирует мембранный потенциал. Гипо и гиперкалиемия могут вызвать аритмии.