Противоаритмические лекарственные средства Противоаритмические лекарственные средства

Противоаритмические лекарственные средства

Противоаритмические лекарственные средства – это вещества, устраняющие или предупреждающие нарушения ритма сердечных сокращений (сердечных аритмий) Ритмическая активность миокарда зависит от: • СОСТОЯНИЯ ВОДИТЕЛЯ РИТМА И ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА • КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОКАРДА • АКТИВНОСТИ БИОХИМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В МИОКАРДЕ И ОБМЕНА В НЕМ • НЕЙРОГЕННЫХ И ГУМОРАЛЬНЫХ ВЛИЯНИЙ НА МИОКАРД

Основные заболевания, вызывающие нарушения ритма сердца • ИБС (инфаркт миокарда, стенокардия), артериальная гипертензия, сердечная недостаточность и др. • Пороки сердца (особенно порок митрального клапана); • Нарушения иннервации сердца • Нарушения электролитного (гипокалиемия, гипомагниемия и др. ) и кислотно-щелочного обмена • Эндокринные заболевания • Инфекционные заболевания • Оперативные вмешательства • Интоксикации химическими соединениями (в том числе и противоаритмическими средствами)

В нормальных условиях функцию водителя сердечного ритма выполняет синусный узел. Его Р-клетки (пейсмекерные) обладают автоматизмом, то есть способностью спонтанно во время диастолы генерировать потенциал действия. Потенциал действия синусного узла распространяется по проводящей сиситеме предсердий, АВ-узлу и внутрижелудочковой системе волокон

Связь транспорта ионов и фаз потенциала действия в волокнах Пуркинье K+ K+

Фазы потенциала действия Фаза 0 Na+ K+ Фаза 1 K+ Фаза 2 Ca 2+ K+ Фаза 3 Параметры деятельности сердца Быстрая деполяризация Определяет проводимость Реполяризация Определяет рефрактерность Определяет автоматизм Фаза 4 Na+ Ca 2+ Медленная диастолическая деполяризация Возбудимость определяется пороговым потенциалом

Механизмы нарушения сердечного ритма • Нарушения автоматизма • Нарушения проводимости • Нарушение возбудимости

Развитие аритмий по типу «reentry» ( «повторного входа» возбуждения ) одностороннего

Виды нарушения ритма сердечных сокращений Брадиаритмии • Брадикардия • Блокады (АВ, СА, блок ножек пучка Гиса, волокон Пуркинье и др. ) Тахиаритмии • Синусовая тахикардия • Экстрасистолия • Пароксизмальная тахикардия • Мерцательная аритмия (или фибрилляция) предсердий или желудочков • Трепетания предсердий или желудочков Классификация противоаритмических средств Средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах сердца Средства, применяемые при тахиаритмиях

Лекарственные средства, применяемые при брадиаритмиях и АВ-блокаде • М-холиноблокаторы – атропин • Бета – адреномиметики – изопреналин • Альфа-бета – адреномиметики – эпинефрин (адреналин), эфедрин Противоаритмические свойства препаратов • Автоматизм ↑ • Возбудимость ↑ • Проводимость ↑ • ЭРП ↓ • Сократимость ↑ • Частота сердечных сокращений ↑

Классификация лекарственных средств применяемых при тахиаритмиях I класс – Блокаторы Na-каналов (мембраностабилизирующие средства) IA – хинидин, прокаинамид (новокаинамид), дизопирамид, IB – лидокаин, мексилетин, фенитоин IC – пропафенон, флекаинид II класс – Бета-адреноблокаторы пропранолол, атенолол, метопролол и др. III класс – Средства, замедляющие реполяризацию (блокаторы K-каналов) амиодарон, соталол, бретилия тозилат IV класс – Блокаторы медленных Ca-каналов верапамил, дилтиазем Прочие: препараты калия и магния, сердечные гликозиды, аденозин.

Сравнительная характеристика блокаторов Na-каналов СВОЙСТВА КЛАСС ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ IA IB IC ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ О ЭРП ПРОВОДИМОСТЬ О СОКРАТИМОСТЬ О

Основные характеристики противоаритмических средств IA класса Влияние на транспорт ионов в Влияние на параметры разные фазы потенциала деятельности сердца действия (ПД) Влияние на показатели ЭКГ Фаза 0 PQ Na+ ↓ ↑ Проводимость ↓ QRS Фазы 2, 3 K+ ↓ Ca 2+ ↓ Na+ ↓ Фаза 2 Фаза 4 Ca ²+ 0 ↓ ↑↑ Продолжительность ПД ↑ ЭРП ↑ хинидин Автоматизм: • предсердий ↓ • желудочков ↓ Возбудимость ↓ Сократимость миокарда ↓ QT - ↑↑

Влияние хинидина на развитие аритмий по типу “reentry" Односторонний блок до введения хинидина Двусторонний блок под влиянием хинидина

Дополнительные эффекты препаратов IA класса Препарат Эффекты M-холиноблокирующий Хинидин α-адреноблокирующий M-холиноблокирующий Прокаинамид Nn-холиноблокирующий (ганглиоблокирующий) Дизопирамид M-холиноблокирующий (слабый)

Показания к назначению препаратов ІА класса • Желудочковые и наджелудочковые аритмии: - пароксизмальные тахикардии - экстрасистолии -мерцательная аритмия и др.

Побочные эффекты препаратов IА класса (хинидина, прокаинамида) Сердечно – сосудистые • • Снижение сократимости миокарда Замедление проводимости (брадикардия и АВ-блокада) Тахиаритмия, экстрасистолия и др. Артериальная гипотензия Нарушения со стороны ЦНС • Головная боль, головокружение • Нарушение слуха и зрения (хинидин) • Возбуждение, бессонница, судороги (прокаинамид) Нарушение функции ЖКТ • Тошнота, рвота • Угнетение функции печени (хинидин) Угнетение кроветворения Синдром красной волчанки Аллергические реакции

Основные характеристики противоаритмических средств IВ класса Влияние на транспорт ионов в Влияние на параметры разные фазы потенциала деятельности сердца действия (ПД) Влияние на показатели ЭКГ Фаза 0 PQ 0 QRS 0 QT 0 Фазы 2, 3 Na+ K+ 0 ↑ Продолжительность ПД ↓ ЭРП ↓ Фаза 2 Ca 2+ Фаза 4 0 Na+ ↓ Ca ²+ 0 Проводимость 0 или слабое ↑ лидокаин Автоматизм: • предсердий 0 • желудочков ↓ Возбудимость ↓ Сократимость миокарда 0

Показания к назначению препаратов IB класса • Желудочковые тахиаритмии, экстрасистолии (предупреждение приступов) • Купирование желудочковых аритмиий, связанных с инфарктом миокарда, операциями на сердце, в послеоперационном периоде (лидокаин) • Передозировка сердечных гликозидов (фенитоин)

Побочные эффекты препаратов IB класса (лидокаина) Сердечно-сосудистые • Артериальная гипотензия • Брадикардия • Тахиаритмия, экстрасистолия Нарушения со стороны ЦНС • Головокружение, головная боль • Повышенная возбудимость, парестезия • При быстром введении в вену - сонливость, дезориентация, угнетение дыхания, судороги Нарушения со стороны ЖКТ • Тошнота, рвота • Нарушение функции печени (редко)

Основные характеристики противоаритмических средств IС класса Влияние на транспорт ионов в Влияние на параметры разные фазы потенциала деятельности сердца действия (ПД) Влияние на показатели ЭКГ Фаза 0 PQ Na+ ↓ Проводимость ↓ QRS Фазы 2, 3 K+ ↑↑↑ 0 Фаза 2 Ca²+ Фаза 4 ↑ 0 Na+ ↓ Ca ²+ 0 Длительность ПД 0 ЭРП 0 Автоматизм: • предсердий ↓ • желудочков ↓ Возбудимость ↓ Сократимость миокарда ↓ QT - 0

Дополнительные свойства пропафенона • β – адреноблокирующее (слабое) • М-холиноблокирующее • Выраженная аритмогенность

Показания к назначению препарата IС класса (пропафенона) • желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии • особенно показан при аритмии, угрожающей жизни больного

Побочные эффекты пропафенона Сердечно-сосудистые • • снижение сократимости миокарда брадикардия, блокады сердца (АВ, СА и др. ) желудочковая тахиаритмия, экстрасистолия артериальная гипотензия Нарушения со стороны ЦНС • • • головная боль, головокружение нарушение сна галлюцинации, психоз, депрессия амнезия парестезия, судороги экстрапирамидные расстройства Нарушения со стороны ЖКТ • тошнота, рвота, запор • нарушение функции печени Угнетение кроветворения Бронхоспазм Кожные аллергические реакции

II класс противоаритмических средств – бета-адреноблокаторы v v v Пропранолол, атенолол, метопролол и др. Бета-адреноблокаторы устраняют стимулирующее влияние симпатической иннервации сердца, что ведет к: Снижению автоматизма СА-узла Снижению автоматизма АВ-узла Снижению автоматизма волокон Пуркинье

Основные характеристики противоаритмических средств II класса Влияние на транспорт ионов в Влияние на параметры разные фазы потенциала деятельности сердца действия (ПД) Влияние на показатели ЭКГ Фаза 0 PQ QRS Фазы 2, 3 Na+ ↓ K+ ↓ Фаза 2 Ca 2+ Фаза 4 ↑↑ 0 0 ↓ Na+ ↓ Ca 2+ 0 ↓ Проводимость ↓ Продолжительность ПД в AV – узле ↑ ЭРП ↑ Автоматизм: • предсердий ↓ • желудочков ↓ Возбудимость ↓ Сократимость миокарда ↓ QT - 0

Дополнительные свойства β – адреноблокаторов • Антиангинальное • Антигипертензивное • Антиагрегантное

Показания к назначению противоаритмических препаратов II класса • Желудочковые и наджелудочковые аритмии • Желудочковые аритмии в период восстановления после инфаркта миокарда (препараты уменьшают риск внезапной смерти) • Аритмии у больных с гиперпродукцией катехоламинов

Побочные эффекты противоаритмических препаратов II класса Сердечно-сосудистые • Снижение сократимости миокарда • Брадикардия, АВ-блокада • Артериальная гипотензия • Сужение периферических сосудов Бронхоспазм Нарушения со стороны ЖКТ Тошнота, рвота, обострение гастрита и язвенной болезни желудка и 12 – перстной кишки и др. Нарушения со стороны ЦНС (липофильные β-АБ) Слабость, депрессия, галлюцинации, спутанность сознания Гипогликемия Нарушения липидного обмена Повышение тонуса миометрия Синдром «отмены»

Основные характеристики противоаритмических средств III класса Влияние на транспорт ионов в Влияние на параметры разные фазы потенциала деятельности сердца действия (ПД) Влияние на показатели ЭКГ Фаза 0 PQ QRS Фазы 2, 3 Na+ ↓ K+ ↑↑ ↑ ↓↓↓ Проводимость ↓ Продолжительность ПД ↑ Фаза 2 Ca 2+ Фаза 4 0 ↓ Na+ ↓ Ca 2+ 0 ↓ ЭРП ↑ Автоматизм: • предсердий ↓ • желудочков ↓ Возбудимость ↓ Сократимость миокарда 0 (↓) QT ↑↑↑

Дополнительные свойства амиодарона: • Обладает не только свойствами III класса, но и IA, II и IV классов противоаритмических средств • Блокирует α- и β-адренорецепторы • Обладает антиангинальной активностью

Показания к назначению амиодарона (препарата III класса) • Наджелудочковые и желудочковые аритмии, в том числе устойчивые к действию других противоаритмических средств • Профилактика желудочковых тахиаритмий у больных с высоким риском внезапной смерти • Лечение аритмий у больных с сердечной недостаточностью, а также при ИБС в стадии восстановления после инфаркта миокарда

Побочные эффекты амиодарона Сердечно сосудистые • • Брадикардия АВ-блокада Артериальная гипотензия Тахиаритмия Нарушения со стороны ЦНС • Головная боль, головокружение, бессонница, усталость и др. • Тремор, атаксия, парестезия Нарушения со стороны ЖКТ • Тошнота, рвота, запор (обстипация) • Нарушение функции печени Нарушения бронхо-легочной системы • Повышение тонуса бронхов • Интерстицинальный пневмонит, фиброз лёгких Гипер- или гипофункция щитовидной железы Нарушения кроветворения Обратимое образование отложений в роговице Фотосенсибилизация

IV класс противоаритмических средств – блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) БМКК препятствуют перемещению ионов кальция через потенциал-зависимые кальциевые каналы L - типа. По химической структуре выделяют 3 группы БМКК. Противоаритмическими свойствами обладают лишь 2 из них: 1) Производные фенилалкиламина (верапамил) 2) Производные бензотиазепина (дилтиазем) БМКК оказывают влияние на потенциал действия клеток: - синоатриального узла (СА), - атриовентрикулярного узла (АВ), - предсердий. В этих образованиях процессы деполяризации (фазы 0 и 4 потенциала действия) определяются входом ионов Са 2+.

Основные характеристики противоаритмических средств IV класса Влияние на транспорт ионов в Влияние на параметры разные фазы потенциала деятельности сердца действия (ПД) Влияние на показатели ЭКГ Фаза 0 PQ QRS ↑↑ 0 QT 0 Фазы 2, 3 Ca 2+ ↓ K+ 0 Фаза 2 Ca 2+ ↓ Фаза 4 Ca 2+ ↓ Проводимость ↓ Длительность ПД ↑ ЭРП ↑ (в СА-, АВ- узлах и предсердиях) Автоматизм: • предсердий ↓ • желудочков 0 Возбудимость ↓ Сократимость миокарда 0 (↓)

Показания к назначению верапамила и дилтиазема • Наджелудочковые тахиаритмии • Трепетание и мерцание предсердий • Вазоспастическая стенокардия • Артериальная гипертензия

Побочные эффекты верапамила и дилтиазема Сердечно – сосудистые • Снижение сократимости миокарда • • Затруднение АВ – проводимости Брадикардия Артериальная гипотензия Отёки лодыжек Нарушения со стороны ЦНС • Головная боль, головокружение, слабость Нарушения функции ЖКТ • Тошнота, рвота, запор • нарушение функции печени Аллергические реакции

Спасибо за внимание!