ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (allos – иной, ergon – действие) Аллергические реакции (реакции гиперчувствительности) – патологически иммунные реакции на антиген со стороны сенсибилизированного организма, протекающие с повреждением тканей. Исторически – РГНТ и РГЗТ ЛС, используемые при РГНТ = противоаллергические средства РГНТ • не опасные для жизни - крапивница, кожный зуд - аллергический конъюнктивит - аллергический ринит • опасные для жизни - ангионевротический отек - бронхоспазм - анафилактический шок

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ РГНТ ≈ в 75% ↑ продукции Ig. E= Ig. E ОПОСРЕДОВАННЫЕ РЕАКЦИИ В норме • Ig. E ≈ 0, 004% всех Ig • продуцируются только при контакте с Ag При аллергии • Ig. E ↑ в сотни и тысячи раз • продуцируются и после прекращения контакта с Ag

ОСНОВНЫЕ АНТИГЕНЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ Ig. E ОПОСРЕДОВАННЫЕ РЕАКЦИИ • респираторные (ингаляционные): пыльца растений (поллинозы) • насекомые (инсектная аллергия) • пищевые продукты (алиментарная аллергия) • животные, птицы • латексные изделия • ЛС: пенициллины ≈ 55%, НПВС ≈ 25 %, СA ≈ 10%, MA ≈ 6 %

ЭФФЕКТЫ ГИСТАМИНА (Н) • паралитическое мелких сосудов = = их проницаемости = отек (= ринит, крапивница, конъюнктивит) • раздражение нервных окончаний в коже и слизистых (= зуд)

ЭФФЕКТ ЛЕЙКОТРИЕНОВ (LT)*

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ 4 1. Блокаторы Н 1 – р-ров 1 2 Блокаторы LT – р-ров 3 3. Стабилизаторы клеточных мембран 4. Симптоматические ЛС 3 - вазоконстрикторы 1 - бронхолитики 3 - глюкокортикостероиды 2 4

H 1 - БЛОКАТОРЫ (исторически АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ) I поколения • производные этаноламина (дифенгидрамин, клемастин) • производные этилендиамина (хлоропирамин) • производные фенотиазина (прометазин) II поколения • лоратадин Производные II поколения • цетиризин • дезлоратадин • фексофенадин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Н 1 -БЛОКАТОРОВ I ПОКОЛЕНИЯ • высоколипофильны = проникают ч/з ГЭБ = «седативные Н 1 -блокаторы» • ↓ аффинитет к Н 1 -р-рам = непродолжительное действие – от 4 - 6 до 12 час. = развитие толерантности ч/з 1 -3 недели • недостаточная селективность = м. б. М-х/б и α-а/б действие • стимулируют аппетит • существуют и в табл. и в р-ре для инъекций

ДИФЕНГИДРАМИН (ДИМЕДРОЛ) МД • блокада Н 1 -р-ров (препятствие взаимодействию Н с Н 1 -р) ОФЭ • ↓ паралитического расширения мелких сосудов = = …? их проницаемости = …? покраснения и отечности кожи и слизистых • …? зуда кожи и слизистых • седативный, снотворный, потенциирующий • слабый противорвотный

ОПП ДИФЕНГИДРАМИНА В ПЕРОРАЛЬНЫХ ЛФ • крапивница, кожный зуд • аллергические конъюнктивиты и риниты • лёгкие аллергические реакции на укусы насекомых • профилактика укачивания (БД ………………………. • в составе «противопростудных» ЛС (фервекс, ринза и др. )

ОПП ДИФЕНГИДРАМИНА В Р-РЕ • аллергические реакции при множественных укусах насекомых • комплексная терапия при ангионевротическом отёке • комплексная терапия при анафилактическом шоке • премедикация • гиперпиретическая лихорадка (в/м + ……………………

НЭ ДИФЕНГИДРАМИНА • сонливость, слабость, ↓ внимания, работоспособности • головокружение, звон в ушах • местноанестезирующий эффект (онемение слизистой полости рта) = = запивать водой • М-х/б действие - ↓ моторики кишечника, МВП, ↑ ВГД • ↑ аппетита • развитие толерантности = необходимость замены на Н 1 -блокатор иного химического строения

ХЛОРОПИРАМИН (СУПРАСТИН) • принципиальных отличий от дифенгидрамина не имеет ПРОМЕТАЗИН (ДИПРАЗИН, ПИПОЛЬФЕН) • …? противоаллерг. эффект среди всех ЛС I поколения • …? седативный, снотворный, потенциирующий • …? противорвотный • выраженный α-а/б эффект • ↓ внимания, работоспособности ОПП • ……………………………………

ОТРАВЛЕНИЕ Н 1 -БЛОКАТОРАМИ I ПОКОЛЕНИЯ У взрослых = сон → наркоз → кома У детей = м. б. возбуждение, галлюцинации (М-х/б !!!) Специфической помощи нет = общие меры помощи

Н 1 -БЛОКАТОРЫ II ПОКОЛЕНИЯ И ИХ ПРОИЗВОДНЫЕ • …? липофильны = ↓ ч/з ГЭБ = «неседативные Н 1 - блокаторы» • ↑ аффинитет к Н 1 -р-рам = …? продолж. действия (до суток) = …? толерантность (нет необходим. в смене ЛС) • ↑ селективность (нет М-х/б и α-а/б действия) • отсутствуют инъекционные формы = невозможность использовать в острых ситуациях ОПП • ……………………………………

БЛОКАТОРЫ LT-рецепторов МОНТЕЛУКАСТ (сингуляр) ОПП • БА (ср-во базисной терапии) 1 tabl. 1 раз в день, на ночь* • АР (аллергический ринит) 1 tabl. 1 раз в день, в любое время * особенно у детей, в жевательных таблетках

СТАБИЛИЗАТОРЫ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН • КРОМОНЫ (кислота кромоглициевая). КЕТОТИФЕН • ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

КИСЛОТА КРОМОГЛИЦИЕВАЯ (ИНТАЛ) МД • мембраностабилизирующий = …? дегрануляция мастоцитов и базофилов = = …? выброс LT = ↓ гиперреактивность бронхов, ↓ частоту и тяжесть бронхоспазмов = …? выброс Н = ↓ отечность и зуд слизистых глаз и носа ОПП • БА (преимущ. у детей) как слабое ср-во базисной терапии * • сезонные конъюнктивиты (оптикром и др. ) • сезонные риниты (ломузол и др. ) *не обладает прямым бронхорасширяющим действием = = при брохоспазмах ингаляции не целесообразны !!!

КЕТОТИФЕН МД • слабый мембраностабилизирующий + Н 1 – блокирующий • форма выпуска – tabl. ОПП у детей • БА • профилакт. и лечение аллерг. ринитов и конъюнктивитов • пищевая аллергия

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА • Адреномиметики - эпинефрин…………………. . - фенилэфрин………………… - сальбутамол………………… • Глюкокортикостероиды - топические…………………. . - системные……………………

ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ ЛС ↓ реакции клеточного иммунитета (↓ пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов = Тс, CTL) ОПП • аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ, васкулиты и др. ) • реакция отторжения трансплантата: *фермент, активирующий ген IL - 2 ** IL-2 – цитокин, главный регулятор (медиатор) роста и дифференцировки Tc

КЛАССИФИКАЦИЯ ИММУНОДЕПРЕССАНТОВ • цитостатики - алкилирующие (циклофосфамид и др. ) - антиметаболиты (метотрексат и др. ) • ингибиторы кальциневрина - циклоспорин, такролимус • блокаторы ФНО α - инфликсимаб - адалимумаб • глюкокортикостероиды

ЦИТОСТАТИКИ (……………………. . • ↓ пролиферацию Тс-лимфоцитов = иммунодепрессивный эффект • ↓ продукцию провоспалительных цитокинов = противовоспалительный эффект • ↓ пролиферацию опухолевых клеток = противоопухолевый эффект • угнетают все популяции Т-лимфоцитов (и Тс и Тh) = угнетают и клеточный и гуморальный иммунитет • угнетают все быстропролиферирующие клетки…………… = побочные эффекты …………………

МЕТОТРЕКСАТ МД • структурный аналог фолиевой кислоты = антифолат = = антагонист фолиевой кислоты ДГФ-редуктаза 2 ГФ ↓ 4 ГФ → ↓ пуринов, пиримидинов = = ↓ синтез ДНК = ↓ деление и рост клеток ОПП • аутоиммунные заболевания БПВП (базисный противо- • псориаз воспалительный препарат) • злокачественные опухоли НЭ • ………………………………….

ЦИКЛОСПОРИН (1) МД • ингибитор кальциневрина ОФЭ • Тс • угнетает только функцию Th ………………… • не угнетает пролиферацию Th = т. е. угнетает только клеточный иммунитет без угнетения гуморального иммунитета = РЕВОЛЮЦИЯ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

ЦИКЛОСПОРИН (2) ОПП • подавление реакции отторжения трансплантата • аутоиммунные заболевания БПВП • псориаз НЭ • нефротоксичность • ↑ АД • ↑ вероятность развития СД 2 ТАКРОЛИМУС • более новое и активное ЛС

ИНФЛИКСИМАБ * МД • инактивирует ФНО α ** ОФЭ • ↑ апоптоз синовиальных клеток • ↓ синовиальную гиперплазию (нарастание на хрящ и его повреждение) * маб(ы) – monoclonal antibodies – моноклональные антитела, инфликсимаб – химерное (человеческо-мышиное) антитело Ig. G к ФНОα =↓ его активность ** ФНОα – цитокин, продуцируемый активированными моноцитами, макрофагами, Т- лимфоцитами – медиатор развития хронического синовита, деструктивного ревматоидного воспаления

ИНФЛИКСИМАБ (РЕМИКЕЙД) ОПП • ревматоидный артрит, СКВ, анкилозирующий спондилит = ББПВП (биологический базисный противовоспалительный препарат) или ГИБПВП (генно-инженерный базисный противовоспалительный препарат) • сложен в применении (специальные инфузоматы) НЭ • аллергические реакции * ББПВП (или ГИБПВП) действуют быстрее и активнее, чем синтетические БПВП (метотрексат)

АДАЛИМУМАБ (ХУМИРА) 1 -ый препарат чисто человеческого антитела к ФНОα • ↓ аллергенен • ↑ прост в применении (п/к)

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ 1. Средства, применяемые при кашле • противокашлевые • отхаркивающие 2. Средства, применяемые при бронхиальной астме • базисные • симптоматические 3. Средства, стимулирующие синтез сурфактанта и препараты сурфактанта

ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАШЛЯ • раздражение слизистой ВДП и бронхов (рефлекторный кашель) при - воспалит. заболеваниях…………………………. - инструментальных исследованиях…………………. . • раздражение кашлевого центра продолг. мозга(кашель центрального генеза) при…………………………………

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОКАШЛЕВЫХ ЛС 1. Центрального действия • наркотические (кодеин, морфин) • ненаркотические (окселадин, бутамират, декстрометорфан) • МД • угнетение кашлевого центра 2. Периферического действия • преноксдиазин МД • лёгкая анестезия слизистых ВДП • лёгкая бронходилатация

ОПП ПРОТИВОКАШЛЕВЫХ ЛС МОРФИН* • кашель, угрожающий жизни больного - при инфаркте лёгкого - после операций на лёгких и бронхах КОДЕИН* • кашель при - бронхогенном раке лёгкого - туберкулёзном плеврите - воспалительных заболеваниях ДП……………. . (мучительный, изнуряющий, «сухой» , «непродуктивный» ) ПРЕНОКСДИАЗИН • воспалительные заболевания ВДП (мучительный, (либексин) изнуряющий, «сухой» , «непродуктивный» ) • перед инструмент. исследованием носоглотки, бронхов………………………. * подробная характеристика – см. ч. ΙΙ «Рабочей лекц. тетради»

ПРОТИВОКАШЛЕВЫХ ЛС ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ДП • подавление откашливания мокроты = застой мокроты = = ↓ дренажа бронхов = вторичное инфицирование ОТХАРКИВАЮЩИХ ЛС ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ДП • не подавляют откашливание мокроты • увлажняют слизистые ВДП = ↓ раздражение слизистых = = ↓ кашель рефлекторного генеза

ОТХАРКИВАЮЩИЕ ЛС • прямого действия (йодиды и хлориды) • рефлекторного действия (препараты растений, содержащих алкалоиды и сапонины) - травы термопсиса - корня ипекакуаны, алтея, истода • муколитики - ферментные (трипсин и др. ) - неферментные (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин)

ОТХАРКИВАЮЩИЕ РЕФЛЕКТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ МД • раздражают слизистую желудка → рефлекс на трахео- бронхиальные железы = - ↑ секреции = …? объёма мокроты - ↓ вязкости (разжижение) мокроты …? муко- - ↑ биений ресничек мерцат. эпителия цилиарного……………… ОФЭ • отхаркивающий • противокашлевой………………………… ОПП • кашель при ……………………………. НЭ • кратковременность действия ( = необходимость частого применения) • тошнота, рвота, при. . . ? дозы • накопление мокроты в бронхиолах, ↑ V мокроты ( = ↑ вероятность ателектаза =…………………………….

МУКОЛИТИКИ НЕФЕРМЕНТНЫЕ • БРОМГЕКСИН, АМБРОКСОЛ • АЦЕТИЛЦИСТЕИН, КАРБОЦИСТЕИН МД • расщепляют сложные муцины гель-слоя = - ↓ вязкость (разжижение) мокроты - ↑ муко-цилиарный транспорт ОФЭ • отхаркивающий • противокашлевой • ↑ синтез сурфактанта в альвеолах ОПП • кашель …………………………………. . • заболевания ВДП и НДП с вязкой трудноотделяемой мокротой • заболевания ЛОР-органов (риниты, синуситы, отиты) • недоношенным детям (см. препараты сурфактанта) • обилие ЛФ – табл. , капс. , сиропы, р-ры для ингаляций и инъекций

ЛС ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ (БА) БА – хроническое воспалительное заболевание бронхов инфекционно-аллергической природы с гиперреактивностью бронхов 1. Базисные средства • и. ГКС ………………………………… • с. ГКС ………………………………… • блокаторы LT- р-ров ………………………. . • кромоны (кислота кромоглициевая), кетотифен • β 2 – агонисты длительного действия ………………. . 2. Симптоматические средства • β 2 – агонисты короткого действия ………………. . • холиноблокаторы (ипратропий, тиотропий)* • ксантины (теофиллин, аминофиллин) *преимущественно при ХОБЛ, см. ч. ΙΙ «Рабочей лекц. тетради»

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ (ГКС) Основные базисные ЛС при БА ОФЭ • противовоспалительный гиперреактивности • противоаллергический …? бронхов • ↑ чувствительности β 2 α/р. к КА и бронхообструкции* *прямого бронхорасширяющего действия ГКС не имеют = неуместны в качестве ситуационных симптоматических ЛС (т. е. при бронхоспазме)

1. ФЛУТИКАЗОН (ФЛИКСОТИД)* = СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК- 2. САЛЬМЕТЕРОЛ (СЕРЕВЕНТ)* один из основных и. ГКС • 1+2= синергисты при БА • действуют до 12 -24 часов • min абсорбируются = min резорбтивные НЭ НЭ • …? местного иммунитета в полости рта = ……………… • …? синтеза белка в мышцах голосовых связок = …………. с. ГКС (ПРЕДНИЗОЛОН и др. ) = при неэффективности и. ГКС • большое число резорбтивных НЭ *подробную характеристику- см. ч. ΙΙ «Рабочей лекц. тетради»

САЛЬБУТАМОЛ, ФЕНОТЕРОЛ МД • β 2 -агонисты короткого действия ( ≈ 4 -5 час) ОФЭ • …? тонуса бронхов (бронхо ………………. . эффект • улучшение муко-цилиарного ………………. = …? бронхообструкции ОПП • симптоматические ситуационные средства приступе БА НЭ • ↑ ЧСС ………………… • ……………………

КСАНТИНЫ (ТЕОФИЛЛИН, АМИНОФИЛЛИН) ТЕОФИЛЛИН – диметилксантин МД • миотропный ОФЭ • бронходилатирующий • кардиостимулирующий • ↓ давления в системе легочных сосудов ОПП • симптоматическая терапия при БА • сложная фармакокинетика, мала широта терапевт. Действия ЛП теофиллина продлённого действия – теотард, ретафил, теопек – в составе базисной терапии больных БА

АМИНОФИЛЛИН (ЭУФИЛЛИН) Водорастворимая ЛФ (80% теофиллина + 20% этилендиамина) = = в вену медленно !!! ОПП • тяжёлый приступ БА • астматический статус • острый отёк лёгких • церебральный сосудистый криз НЭ • тошнота, рвота • ↑ ЧСС, ↓ АД, головокружение, головная боль

СУРФАКТАНТ – поверхностно-активное фосфолипидное вещество, продуцируемое альвеоцитами (АΙΙ) Функция • поддерживает N архитектонику альвеол (препятствует ателектазу) • способствует «отлипанию» мокроты • препятствует адгезии бактерий к слизистой ДП Средства, стимулирующие синтез сурфактанта • ГКС (дексаметазон и др. ) • амброксол, бромгексин Препараты сурфактанта • куросурф • экзосурф

КУРОСУРФ (по именам создателей: биохимика Курштедта и детского патолога Робертсона) Источник - измельчённые свиные лёгкие Путь введения – эндотрахеальный ОПП • РДС (респираторный дистресс-синдром) новорожденных • СОПЛ (синдром острого повреждения лёгких)

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ • Влияющие на аппетит • Рвотные и противорвотные • При кислотозависимых заболеваниях • Гепатотропные • При нарушенной экзокринной функции поджелудочной железы • При нарушенной моторике кишечника • Для нормализации микрофлоры кишечника

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АППЕТИТ • стимулирующие аппетит - горечи - инсулин в малых дозах - анаболические стероиды • снижающие аппетит (анорексигенные средства), их роль и место в современной медицине

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОЖИРЕНИИ ОРЛИСТАТ (КСЕНИКАЛ) МД • ингибитор ЖКТ-липаз ОФЭ • ↓расщепление и всасывание триглицеридов ОПП • ожирение (по 1 капс. на приём при каждом употреблении жирной пищи) НЭ • послабляющий

НЕКОТОРЫЕ МЕХАНИЗМЫ РВОТЫ • возбуждение 5 -НТ 3 и Д 2 – р-ров = рвота центрального генеза - при химиотерапии онкобольных - в послеоперационный период • возбуждение Н 1 и М х/р-ров = БД …………………. . • нарушение гастро-интестинального транзита, переполнение желудка, раздражение желудка

РВОТНЫЕ СРЕДСТВА • АПОМОРФИН (Д 2 - миметик) ………………………… • Na. Cl – 3 ч. ложки в стакане тёплой воды на приём

ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА • блокаторы 5 -НТ 3 р-ров (трописетрон, ондасетрон) • блокаторы Д 2 р-ров (хлорпромазин, тиэтилперазин, галоперидол) • прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприд) • блокаторы Н 1 р-ров (дифенгидрамин, прометазин) • блокаторы М 1 р-ров (скополамин, аэрон)

ТРОПИСЕТРОН, ОНДАСЕТРОН МД • блокируют 5 -НТ 3 -р-ры триггер-зоны рвотного центра = = самые сильные и современные ЛС центрального действия ОПП • неукротимая рвота при химио- и лучевой лечение терапии онкобольных и • послеоперационная рвота профилактика • дорогие ЛС • диспепсия

НЕЙРОЛЕПТИКИ МД • блокируют Д 2 - р-ры триггер-зоны рвотного центра ОПП • ≈ такие же, как у блокаторов 5 -НТ 3 -р-ров см. ч. II «Рабочей лекц. тетради» БЛОКАТОРЫ Н 1 -р-ров см. ч. II «Рабочей лекц. тетради» БЛОКАТОРЫ М-х/р-ров (скополамин, аэрон) СКОПОЛАМИН в виде ТТS профилактика АЭРОН в табл. БД

ПРОКИНЕТИКИ ЛС …? гастро-интестинальный ………………… МЕТОКЛОПРОМИД (ЦЕРУКАЛ) ДОМПЕРИДОН (МОТИЛИУМ) МД • блокада Д 2 -р-ров - центральных = ОФЭ • противорвотный - периферических = ОФЭ • прокинетический Составные компоненты прокинетического эффекта: - ↑ тонуса НПС* = препятствие рефлюксу - ↑ моторики желудка …? гастро- интестинального - ↓ тонуса пилорического сфинктера …………… - ↑ моторики кишечника * НПС – нижний пищеводный сфинктер

МЕТОКЛОПРАМИД (ЦЕРУКАЛ) ОПП • рвота при химио- и лучевой терапии • рвота послеоперационная • рвота после ЧМТ…………………………. . • рвота беременных ( ± ……………………… • рефлюкс-эзофагит, ГЭРБ* • ЯБЖ, ЯБДПК • нарушение гастро-интестинального транзита при………………………………… НЭ • сонливость, головокружение • экстрапирамидные расстройства при длительном • нейроэндокринные нарушения применении * ГЭРБ – гастро-эзофагеальная болезнь

ДОМПЕРИДОН (МОТИЛИУМ) преобладает периферическое действие = реже экстрапирамидные нарушения ИТОПРИД (ГАНАТОН) Новый прокинетик с дополнительным антихолинэстеразным действием

СРЕДСТВА ПРИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 1. Антисекреторные • ИПП (омепразол и др. ) • Н 2 -блокаторы (фамотидин и др. ) • М-х/блокаторы 2. Антациды (алюминия гидроокись, магния гидроокись и др. ) 3. Альгинаты (альгинат натрия) 4. Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприд) 5. Гастропротекторы (висмута трикалия дицитрат, сукралфат, мизопростол) 6. Антихеликобактерные (амоксициллин, кларитромицин, тетрациклин, метронидазол)

ФАКТОРЫ АГРЕССИИ И ЗАЩИТЫ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА HCl PG E 2, I 2 мукозо- Pepsin - слизь (≈ 1 мм) бикарбонатный H. рylori - Na. HCO 3 барьер …………….

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ СРЕДСТВА М - х/б атропин, пирензепин = устарев. ЛС (-10 -15% HCl) Н 2 - б циметидин, ранитидин, фамотидин = ЛС II линии (-30 -60% HCl) ИПП (ингибиторы протонной помпы = = Н+, К+-АТФ-азы) омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол = ЛС I линии (-80 -97% HCl)

ИПП (ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ) Протонная помпа = Н+, К+-АТФ-аза = МД ИПП = самые сильные антисекретики = самые современные антисекретики = основные ЛС (I линии) при ЯБЖ, ЯБДПК ОПП № 1 • ЯБЖ и ЯБДПК - комбинированная терапия (+антихеликобактерные ЛС + + гастропротекторы) = эрадикационная терапия………………… - противорецидивная терапия ……………………

ИПП (продолжение) ОПП • хрон. гастрит, ассоциированный с Н. р. • синдром Золлингера-Эллисона • ГЭРБ • НПВС-гастропатии (лечение и профилактика) • язвенные кровотечения (в вену!)= = ↑р. Н - способствует образованию тромба - замедляет растворение тромба НЭ • диспепсия • сонливость, головная боль

АНТАЦИДЫ (ПРОТИВОКИСЛОТНЫЕ) Хим. соединения со свойствами оснований, нейтрализующие HCl МД • химический

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТАЦИДОВ 1. Всасывающиеся ( «системные» ): Na. HCO 3 • действует очень быстро • кратковременно • «кислотный рикошет» …………… ОПП • разовый приём при эпизодической изжоге 2. Невсасывающиеся ( «не системные» ): Al(OH)3*, Mg(OH)2 • действуют продолжительнее (≈ 3 часа) • нет «кислотного рикошета» ОПП • основные современные антациды * определённая часть образующейся Al(Cl)3 всасывается

СРАВНЕНИЕ Al(OH)3 с Mg(OH) Начало действия медленное быстрое Активность Дополн. эффекты закрепляющий послабляющий - обволакивающий - Mg++ не всасывается - вяжущий = ↑ Р осм. в - адсорбирующий кишечнике =АНТАЦИДНЫЕ Al/Mg СМЕСИ ( «МИКСТУРЫ» ) МААЛОКС, АЛМАГЕЛЬ • достоинства суммируются • недостатки нивелируются

ОПП МААЛОКСА, АЛМАГЕЛЯ • симптоматические средства при изжоге ( «по потребности» ) При длительном приёме целесообразно принимать ч/з 1 -1, 5 часа после еды + на ночь НЭ • ………………………………………

АЛЬГИНАТЫ (АЛЬГИНАТ НАТРИЯ) Alga – морская трава, водоросль Альгиновые кислоты и их соли – это полисахариды, в кислой среде желудка образуют вязкий гель-плот, плавающий на поверхности желудочного содержимого ОПП № 1 • ГЭРБ ………………………………… МД • физический (препятствие забросу желудочного содержимого в пищевод и его раздражению) При закрытом НПС При рефлюксе

АЛЬГИНАТ НАТРИЯ (ГЕВИСКОН) • моментальное и продолжительное действие • отсутствие системного действия • отсутствие изменения р. Н под гель-плотом = не нарушаются процессы пищеварения • адсорбирующий эффект • цитопротекторный эффект • безопасен при беременности и у детей • хорошо сочетается с ИПП = может исп-ся при всех кислото- • зависимых заболеваниях, сопровождающихся рефлюксом …………… Принимается по 10 мл 3 р. в день после еды + на ночь

ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ ВИСМУТА ТРИКАЛИЯ ДИЦИТРАТ (ДЕ-НОЛ) см. ч. II «Рабочей лекц. тетради» ОПП • ЛС I или II линии эрадикац. терапии при ЯБЖ • при др. кислотозависимых состояниях • диарея путешественников НЭ • ……………………………………… МИЗОПРОСТОЛ – синтетический PG ОПП • в комбинации с НПВС (артротек)…………………

ГЕПАТОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА 1. Желчегонные • стимулирующие образование желчи (холесекретики) - содержащие желчь (аллохол) - препараты шиповника, бессмертника и др. растений • улучшающие отток желчи - холеспазмолитики……………………………… - холекинетики………………………………… 2. Гепатопротекторы - эссенциальные фосфолипиды - адеметионин - кислота урсодеоксихолевая

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ЖЕЛЧИ • ↑ секрецию ПЖ*, активирует липазу • эмульгирует жиры, ↑ их всасывание • ↑ перистальтику кишечника • ↓ рост анаэробной микрофлоры в кишечнике *ПЖ – поджелудочная железа

ХОЛЕСЕКРЕТИКИ ОФЭ • ↑ V желчи ОПП • хрон. гепатит назначаются • холангит, холецистит после • дискинезии ЖВП по гипотон. типу еды • запор гипотонический НЭ • диспепсия • ↑ перистальтики кишечника (до поноса)

ХОЛЕСПАЗМОЛИТИКИ МД • …? тонус ЖВП (1) • …? тонус сфинктера Одди (2) ОФЭ • …? спазма…………………. . • М – х/б - преп. белладонны, атропин, платифиллин, гиосцин(бускопан) • миотропные – папаверин, дротаверин (но-шпа) • блокаторы Na+ и Ca++- каналов – мебеверин (дюспаталин)

ОПП ХОЛЕСПАЗМОЛИТИКОВ • дискинезии ЖВП по гипертон. типу - в табл. – при лёгких спастических болях - в р-ре – при желчной колике • спазмы кишечника………………. • спазмы МВП…………………. . . НЭ • диспепсия • атония киш-ка (до ………………. • ……………………………….

ХОЛЕКИНЕТИКИ МАГНИЯ СУЛЬФАТ КСИЛИТ, СОРБИТ МД • раздражают слизистую ДПК = ↑ секрецию х/к (1) ………………… • х/к ↑ сокращения ЖП (2) • ↓ тонус ЖВП (3) • ↓ тонус сф. Одди (4) ОФЭ • …? отток желчи (5) ОПП • дискинезии ЖВП по гипото- ническому типу НЭ • диспепсия

ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ………………. . ЭССЕНЦИАЛЕ, РЕЗАЛЮТ – эссенциальные………………. . фосфолипиды для митохондрий и мембран гепатоцитов МД • встраиваются в мембраны гепатоцитов • встраиваются в митохондрии гепатоцитов АДЕМЕТИОНИН (ГЕПТРАЛ) МД • ↑ синтез фосфолипидов КИСЛОТА УРСОДЕОКСИХОЛЕВАЯ (УДХК, УРСОФАЛЬК) МД • антиапоптотический • антифибротический • гепатопротекторный • холелитолитический

ОПП ГЕПАТОПРОТЕКТОРОВ • гепатиты (острые и хронические), в т. ч. - алкогольные - вирусные - лекарственные • холецистит, холангит • жировая дегенерация печени (гепатоз) • цирроз печени • холестериновые камни (УДХК) НЭ • диарея (редко), метеоризм

СРЕДСТВА ПРИ НАРУШЕННОЙ ЭКЗОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • Средства заместительной терапии (панкреатины) • Ингибиторы протеолиза (апротинин, октреотид)

ПАНКРЕАТИНЫ Основной состав: липаза, протеаза, амилаза I поколения ПАНКРЕАТИН (из ПЖ убойного скота) • низкая активность всех ферментов • частичное ↓ желудочным соком II поколения ПАНЗИНОРМ, ДИГЕСТАЛ, МЕЗИМ, ФЕСТАЛ, МЕКСАЗА • ↑ дозы всех ферментов • + желчь, сорбит, целлюлоза (фестал) • частичная защита от желуд. сока III поколения МЕЗИМ ФОРТЕ, КРЕОН и др. • max ↑ дозы • max защита = …………………

ОПП ПАНКРЕАТИНОВ • панкреатит хронический Тактика применения • гепатиты хронические - во время или сразу после еды • гастриты хронические - индивид. подбор ЛП (с учетом • энтероколиты копрограммы …………… • нарушения пищеварения - не использовать просроченные ЛП (переедание и т. п. ) (липаза – нестойкое соединение) • БАС (болевой абдом. синдром) при хрон. панкреатите (feed-back ↓ секреции собств. ферментов)

ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕОЛИЗА АПРОТИНИН (трасилол, ингитрил и др. ) МД • ингибитор протеаз (трипсина, калликреина) ОКТРЕОТИД (аналог соматостатина) МД • ингибитор секреции ферментов ПЖ ОПП • острый панкреатит (в т. ч. алкогольный) (= отёк слизистой ДПК = нарушение оттока секрета ПЖ = = «самоперевание» ПЖ)

СРЕДСТВА ПРИ НАРУШЕННОЙ МОТОРИКЕ КИШЕЧНИКА 1. При пониженной моторике • холиномиметики (неостигмин) • прокинетики (домперидон, метоклопрамид) • слабительные 2. При повышенной моторике и тонусе кишечника • М - х/б (атропин, платифиллин, гиосцин) • миотропные ЛС (папаверин, дротаветин) • блокаторы Na+ и Ca++- каналов (мебеверин) • антидиарейные - вяжущие, обволакивающие, адсорбирующие - лоперамид

СЛАБИТЕЛЬНЫЕ ЛС, ускоряющие дефекацию (LAXATIVA) Классификация: - по хим. строению ………………………. . - по локализации действия ………………………. - по механизму действия: I. ОБЪЕМ КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО →механорецепторы = ↑ ……… 1. Осмотические • солевые (магния сульфат) • лактулоза • полиэтиленгликоль 4000 2. Набухающие • отруби, морск. капуста, чернослив, метилцеллюлоза и др. II. РАЗДРАЖАЮЩИЕ ХЕМОРЕЦЕПТОРЫ КИШ-КА = ↑ ………… • препараты растений (сенны, крушины, ревеня) • синтетики (бисакодил, гутталакс) • касторовое масло III. УВЛАЖНЯЮЩИЕ, РАЗМЯГЧАЮЩИЕ • масло вазелиновое, миндальное • глицерин

МАГНИЯ СУЛЬФАТ МД • Mg++ и SO 4 - - не всасываются в к-ке = ↑ Р осм. = = удерживают Н 2 О = ↑ V кишечного содержимого = ………………. • самые быстродействующие • самые сильные • на весь кишечник • прекращают всасывание в к-ке (в т. ч. ядов) ОПП • острые отравления • преходящий (острый) запор (исторически) НЭ • бурная перистальтика, диарея • вздутие, урчание, боли • потеря ……………………………………. (!! – нет при остром животе!!)

ЛАКТУЛОЗА (ДЮФАЛАК) Полусинт. дисахарид (фруктоза + галактоза) лактобактерии МД • Ф + Г орган к-ты (не всасывается) = ↑ Р осм. = ↑ V ……………. ОФЭ • слабительный (ч/з 24 -48 час. ) …………… • пребиотический (нормализует микрофлору к-ка) - ↑ рост лактобактерий - ↓ рост Гр- бактерий (сальмонелл и др. ) • гипоазотемический (↓ образов-е N в к-ке и его абсорбцию в кровь) ОПП • запоры (в т. ч. у детей) • затруднения дефекации проктолог. патологии…………… • подготовка к инструмент. исследованиям и операциям • дисбактериоз • энцефалопатия печёночная НЭ • метеоризм

ПОЛИЭТИЛЕНГЛИКОЛЬ (МАКРОГОЛ 4000, ФОРЛАКС) Инертный полимер с ↑ молек. массой (4000) МД • не всасывается в кишечнике = ↑ Р осм. + образует водородные связи с Н 2 О = размягчает и ↑ V…………………. . • действует постепенно – ч/з 24 -48 часов • мягкий стул, близкий к N • нет наруш. пищеварения • не противопоказан беременным и детям (с 6 мес. ) • min НЭ (при рекомендуемых дозах) ОПП • запоры хронические • подготовка кишечника к исследованиям и операциям Пакетики с порошком (саше): 4, 0 для детей (в 50 мл Н 2 О) 10, 0 для взрослых (в стакане Н 2 О)

ПРЕПАРАТЫ РАСТЕНИЙ (сенны, крушины, ревеня) МД • содержат антрагликозиды, раздражающие хеморецепторы толстой кишки Действуют ч/з 8 -12 час. ОПП • запор хронический (атонический) • затруднения дефекации проктолог. патологии • грыжа • тяжёлая сердечная недостаточность НЭ при длительном применении* • повреждение нейронов прямой кишки • поражение слизистой к-ка • лаксативная болезнь *В ряде стран изъяты из продажи

БИСАКОДИЛ (ДУЛЬКОЛАКС) МД • синтетик, в р. Н-чувствительной оболочке = = действующее в-во бифенол освобождается в толстой кишке, раздражает хеморецепторы Действует ч/з 8 -12 час. (tabl. ), ≈ 30 мин. (supp. ) ОПП • в tabl. - см. предыдущий слайд в supp. - при преходящем (остром) запоре - перед инструмент. исследованием • min. системное действие • min. потеря воды и электролитов • не противопоказан при беременности

АНТИДИАРЕЙНЫЕ ВЯЖУЩИЕ, ОБВОЛАКИВАЮЩИЕ, АДСОРБИРУЮЩИЕ см. ч. I «Рабочей лекц. тетради» ЛОПЕРАМИД МД • синтет. агонист μ-р-ров кишечника (ч/з ГЭБ не проникает) ОФЭ • ↑ тонус сфинктеров и гладких мышц кишечника = ↓ перистальтику ОПП • диарея неинфекционного генеза • диарея инфекционного генеза (+ антимикробные ЛС!!!) НЭ • запор

СРЕДСТВА ДЛЯ НОРМАЛИЗАЦИИ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА ПРЕБИОТИКИ – некрахмальные полисахариды и олигосахариды, не гидролизуемые пищеварительными ферментами и ↑ рост кишечных МО ХИЛАК ФОРТЕ ЛАКТУЛОЗА • ↑ рост N кишечн. микрофлоры • ↓ рост сальмонелл и др. Гр– бактерий ПРОБИОТИКИ – живые МО, включённые в состав пищевых продуктов, ЛП и пищ. добавок (штаммы лакто- и бифидобактерий, непатогенной кишечной палочки) БИФИФОРМ ЛИНЕКС ОПП • ………………………………….

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ГЕМОСТАЗ Система гемостаза поддерживает кровь в жидком состоянии и предотвращает кровопотери Xa+Va+Ca+ФЛ - протромбиназа AT III – антитромбин III I – фибриноген Tr – р-р к тромбину ТАП – тканевой активатор II – протромбин TXA 2 – р-р к TXA 2 плазминогена IIa – тромбин P – р-р к АДФ

СРЕДСТВА ПРИ ТРОМБОЗАХ И ДЛЯ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ 1. Антикоагулянты • прямого действия - гепарин природный - гепарины низкомолекулярные – НМГ (эноксапарин и др. ) • непрямого действия (варфарин) 2. Антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, клопидогрел, абциксимаб, пентоксифиллин) 3. Тромболитики (фибринолитики): стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза

ГЕПАРИН (природный) • антикоагулянт прямого, быстрого (при в/в введении – – немедленного) действия in vivo • активен in vitro ОФЭ • антикоагулирующий - немедленное прекращение дальнейшего свёртывания крови (если тромбоз уже начался) - предотвращение угрожающего свёртывания крови

ОПП ГЕПАРИНА • средство скорой помощи при* - остром коронарном, каротидном и мезентеральном тромбозе - ОКС………………………………. - ТЭЛА………………………………. . - ДВС………………………………. • ТГВ (тромбоз глубоких вен голени) • длительно иммобилизованные больные • тяжелейшие ожоги • АИК, гемодиализ *основной путь введения – в вену Для удлинения действия может вводиться под кожу

НЭ ГЕПАРИНА • аллергические реакции • тромбоцитопения при длительном • остеопороз применении • самое опасное – кровотечения!!! Антагонист гепарина – ПРОТАМИНА СУЛЬФАТ

НМГ (низкомолекулярные, «фракционированные» гепарины) Ха……. ЭНОКСАПАРИН (0, 4 мл = 4000 анти-Ха МЕ) (в одноразовых шприцах) II a I II a • min опасность кровотечений • быстро и полно всасываются при п/к введении • ↑ период полувыведения = действуют до суток = нет необходимости в лабораторном контроле, возможность амбулаторного применения • ↓ вероятность тромбоцитопении и остеопороза ОПП • п/к 1 -2 р. в сутки после болюсного введения 5000 ЕД природного гепарина при …………… • п/к 1 р. в сутки при обострении тромбофлебита • длительно иммобилизованным больным (профилактика ТГВ)

АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ (ПЕРОРАЛЬНЫЕ) – ВАРФАРИН МД • антивитамин К (препятствует активации в печени К-витамин- зависимых факторов свёртывания – II, VII, IX, X) - действие развивается медленно…………………. . - активен только in vivo ( «в пробирке нет печени» ) ОФЭ • ↓ свёртываемость крови ОПП • профилактика последующих (после острого) тромбозов………… • искусственные сооружения в кровотоке……………… • длительно иммобилизованным больным • при постоянной форме ФП……………………… НЭ • кровотечения (в т. ч. внутричерепные) из-за: - передозировки - взаимодействия с др. ЛС………………………. • тератогенность (перевод на гепарин при………………. . • необходимость жёсткого лабораторного контроля (МНО)………….

ИННОВАЦИОННЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ РИВАРОКСАБАН (КСАРЕЛТО) таблетированный прямой ингибитор Xа ОПП • проф-ка тромбоэмболии после больших ортопедических вмешательств ДАБИГАТРАН таблетированный прямой ингибитор IIa (тромбина) ОПП • профилактика тромбоза при постоянной форме ФП……………………. . • удобство применения • ↓ опасность кровотечений • отсутствие необходимости жёсткого лабораторного контроля

АНТИАГРЕГАНТЫ 1. Ингибиторы синтеза ТХА 2 – кислота ацетилсалициловая 2. Блокаторы Р р-ров (к АДФ) – клопидогрел, пентоксифиллин 3. Блокаторы GPIIb / IIIa р-ров - абциксимаб

КИСЛОТА АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ (АСПИРИН)* МД • неселективное ингибирование ЦОГ = ↓ синтеза………………. ОФЭ • в малых дозах (≈100 mg 1 р. в день) = преимущественно ↓ TXA 2= = ↓ агрегации тромбоцитов ОПП • профилактика ОИМ при наличии факторов риска………………. • ОКС (табл. ≈ 300 mg разжевать или р-р в вену) • после операций на сосудах • длительно иммобилизованным больным НЭ • …………………………………………………. . • необратимость действия (прекратить приём неред операциями) *Другие ОФЭ и ОПП – см. ч. II «Рабочей лекц. тетради»

КЛОПИДОГРЕЛ (ПЛАВИКС) МД • блокирует Р (пуриновые или аденозиновые) р- ры к АДФ • современный антиагрегант • ↓ ульцерогенез и гастропатии ОПП • может использоваться - самостоятельно - в сочетании с АСК НЭ • диарея • кожные сыпи