ПРОТИВО ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ВОСПАЛЕНИЕ

ПРОТИВО ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

• ВОСПАЛЕНИЕ — патологический процесс, развивающийся в патогенезе очень многих заболеваний (травматических, хирургических, инфекционных и др. ). Воспаление развивается в ответ на воздействие различных повреждающих факторов. Под влиянием повреждающих факторов в тканях происходит образование, выделение и активизация так называемых медиаторов воспаления, т. е. биологически активных веществ, которые вызывают местные (тканевые) и общие (системные) признаки воспаления. • Наиболее активными медиаторами воспаления являются брадикинин (вещество полипептидной структуры) и простагландины (соединения из класса ненасыщенных жирных кислот), а также биогенные амины (гистамин, серотонин) и некоторые другие вещества.

• Противовоспалительные средства делятся на две группы — стероидные противовоспалительные (СПВС) и нестероидные (НПВС) противовоспалительные. • К стероидным относятся препараты глюкокортикоидов — гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон. • Группу нестероидных противовоспалительных средств составляют препараты ненаркотических анальгетиков — кислота ацетилсалициловая (аспирин), бутадион, метамизол, индометацин, диклофенак, кислота мефенамовая и другие. Противовоспалительными свойствами обладают препараты других фармакологических групп, таких как вяжущие и обволакивающие, а также препараты, получаемые из растений.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) не обладают гормональной активностью кортикостероидов. : С клинической точки зрения препаратам этой группы свойственен ряд общих черт • Неспецифичность противовоспалительного действия, т. е. тормозящее влияние на любой воспалительный процесс независимо от его этиологических и нозологических особенностей. • Сочетание противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действия. • Сравнительно хорошая переносимость, связанная с быстрым выведением их из организма.

• Тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов. • Связывание с альбуминами сыворотки, причем между различными препаратами существует конкуренция за места связывания. Это обстоятельство имеет существенное значение, поскольку несвязанные лекарства быстро выводятся из организма и тем самым не оказывают должного действия.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПАРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ A. Неселективные ингибиторы СОХ-1 и -2 (COX-1; COX-2): Производные салициловой кислоты кислота ацетилсалициловая (аспирин, ацелизин), натрия салицилат (энтеросам), салициламид (альгамон, саламид), метилсалицилат, тосибен, дифлунизал, бенорилат. Производные пиразолона и пиразолидона метамизол, аминофеназон, пропифеназон, фенилбутазон (бутадион), оксифенбутазон, кебузон, клофезон, etc. Производные индолуксусной кислоты и их аналоги индометацин (метиндол, индоцид), сулиндак (клинорил), этодолак (эльдерин), толметин, кеторолак Производные фенилуксусной кислоты диклофенак (ортофен, вольтарен), алклофенак, набуметон, лоназолак.

Неселективные ингибиторы СОХ-1 и -2 (COX-1; COX-2): Производные пропионовой кислоты ибупрофен (бруфен), напроксен (напросин), кетопрофен (кетонал, фатум), флурбипрофен (флугалин), карпрофен, фенопрофен, кислота тиапрофеновая. Производные антраниловой кислоты кислота мефенамовая (понстел, танстон, понстан, паркемед), кислота флуфенамовая (арлеф), кислота толфенамовая (клотам), кислота меклофенамовая, кислота нифлумовая, этофенамат (ревмон). Оксикамы пироксикам (фелден), теноксикам (теноптил, тилкотил), мелоксикам (мовалис), лорноксикам (ксефокам). Производные анилина парацетамол (ацетаминофен, панадол), фенацетин (входит в состав некоторых комбинированных препаратов). Комбинированные препараты алка зельтцер, аскофен, баралгин, колдрекс, седалгин, цитрамон, фервекс, пенталгин,

B. Селективные (циклооксигеназа 2): нимесулид (найз, месулид), мелоксикам, целекоксиб, рофекоксиб. Классификация НПВП А. По переносимости: 1. Хорошо переносимые: ибупрофен, напроксен, пироксикам. 2. Удовлетворительно переносимые: диклофенак, клинорил, кислота мефенамовая, индометацин. 3. Плохо переносимые: кислота ацетилсалициловая, фенилбутазон.

А. ПО ПЕРЕНОСИМОСТИ: 1. Препараты с короткой продолжительностью действия (Т 0, 5 = 2 5 ч. ): кислота ацетилсалициловая, индометацин, ибупрофен, диклофенак, метамизол. Суточная доза разделяется на 4 приема. 2. Препараты со средней продолжительностью действия (Т 0, 5 = 8 12 ч. ): напроксен, дифлунизал, кислота флуфенамовая, кислота мефенамовая. Применяются в 2 3 приема. 3. Препараты с длительным действием (Т 0, 5 > 35 ч. ): фенилбутазон, пироксикам, клинорил. Применяются в поддерживающих дозах – 1 2 раза в день. В. ПО АКТИВНОСТИ: • Пироксикам > диклофенак = индометацин > клинорил – фенилбутазон > напроксен > ибупрофен = кислота мефенамовая и флуфенамовая > кислота ацетилсалициловая

Фармакодинамика НПВС рассматривается в рамках воздействия на различные патогенетические звенья воспалительного процесса. Основные узловые механизмы универсальны для большинства препаратов, хотя различная их химическая структура предполагает преимущественное воздействие на определенные звенья воспаления.

Inhibitorii neselectivi ai ciclooxigenazei (COX 1 şi COX 2) _ Inhibitorii selectivi ai COX 1 _ COX 1 COX 2 (se produce în ( se produce în condiţii procesul fiziologice) inflamator) Prostaciclină PGE 2 Acţiune gastropro tectoare _ Tromboxan A 2 Inhibitorii selectivi ai COX 2 _ PGE 2, prostaciclină, tromboxan A 2 Acţiune Creşterea gastroprotectoare, Alţi agregării vasodilataţie, mediatori plachetelor, Inflamaţie acţiune asupra funcţiei ai vasoconstricţie. rinichilor inflamaţiei.

Механизм действия НПВС • Угнетают активность гиалуронидазы, уменьшая проницаемость капилляров, а, следовательно, ограничивают экссудативные проявления воспалительного процесса. • Угнетают активность циклооксигеназы (ЦОГ), подавляя тем самым синтез простогландинов и лейкотриенов (мелоксикам угнетает активность ЦОГ 2, что ведет к уменьшению неблагоприятных эффектов). • Стабилизация лизосом, препятствующая выходу в цитоплазму и во внеклеточное пространство лизосомных гидролаз, способных оказывать повреждающее воздействие на любые тканевые компоненты.

• Торможение выработки макроэргических фосфатов (прежде всего АТФ) в процессах окислительного и гликолитического фосфорилирования. Воспаление весьма чувствительно к недостатку энергии. В связи с этим уменьшение выработки АТФ способно приводить к некоторому угнетению воспалительного процесса. • Торможение синтеза и инактивация медиаторов воспаления. • Модификация субстрата воспаления, т. е. некоторое изменение молекулярной конфигурации тканевых компонентов, препятствующее их вступлению в реакцию с повреждающими факторами. • Цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления к уменьшению противовоспалительного склеротического процесса, поскольку коллаген — основной белок склеротических тканей — имеет клеточное происхождение.

Циклооксигеназа– 1 (ЦОГ 1) образуется в обычных условиях и регулирует образование простаноидов, а ЦОГ 2 индуцируется процессом воспаления. Ингибиторы ЦОГ 2 (мелоксикам) снижают вероятность развития многих побочных эффектов, связанных с ингибированием физиологического биосинтеза простаноидов. • Сочетание противовоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих свойств практически у всех НПВС нельзя считать случайным. Ряд медиаторов воспаления (брадикинин, простагландины) вызывают ощущение боли и лихорадки. Поэтому, подавляя эти медиаторы, противовоспалительные средства оказывают анальгезирующий и жаропонижающий эффекты. Некоторую роль играет также блокада данными средствами периферических болевых рецепторов.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ • противовоспалительный эффект – противоревматический; • анальгезирующий эффект; • жаропонижающий эффект; • эффект защиты от ультрафиолетовых лучей и радиации; • антидиарейный эффект (при лучевой болезни или холере).

ПОКАЗАНИЯ: – Ревматические заболевания. – Воспалительные процессы после травм (артралгии, миалгии, ушибы, вывихи). – Болевой синдром после операций, головная боль, зубная боль, мигрень, периодонтит, воспалительные офтальмологические заболевания. – Лихорадка при инфекционных заболеваниях и др. – Боли при менструальном периоде (альгодисменорея). – Воспалительные процессы кровеносных сосудов (флебиты, тромбозы). – Осложнения химиотерапии.

• • • ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НПВС Ульцерогенное действие. Гепатотоксическое действие (гипербилирубинемия). Гематологические осложнения (агранулоцитоз, тромбоцитопения). Кожные реакции (полиморфные высыпания). Аутоиммунные осложнения.

• • ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ НПВС Заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь, гастриты). Заболевания, сопровождающиеся пониженной свертываемостью крови, в особенности гемофилия, легочные, желудочные и маточные кровотечения. Индивидуальная непереносимость. Для предупреждения и уменьшения диспептических явлений все НПВС рекомендуется применять после еды.

В стоматологической практике НПВП применяют в лечении артритов, артрозов височно челюстных суставов разной этиологии, для профилактики осложнений удаления зубов до и после операции, при обострении хронического периодонтита, для лечения альвеолита, пульпита, для купирования боли после вскрытия твердых тканей зуба, при воспалении пародонта и слизистой оболочки полости рта.

СЕЛЕКТИВНЫЕ (ЦИКЛООКСИГЕНАЗА 2) Классификация: • Ингибиторы COX 2: – Мелоксикам, – Нимесулид • Коксибы: – Рофекоксиб , – целекоксиб, – парекоксиб

МЕЛОКСИКАМ является представителем нового поколения НПВС селективных ингибиторов ЦОГ 2. он избирательно тормозит образование простагландинов, участвующих в формировании воспаления и значительно меньше влияет на синтез простагландинов, регулирующих почечный кровоток, выработку защитной слизи в желудке и агрегацию тромбоцитов. По силе противовоспалительной активности мелоксикам не уступает самым активным НПВС, но существенно меньше вызывает нежелательные реакции со стороны желудочно кишечного тракта и почек. Биодоступность приеме внутрь составляет около 90% и не зависит от приема пищи. Максимальная концентрация в крови развивается через 5 6 часов, а равновесная концентрация создается через 3 5 дней. Период полувыведения 20 часов, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки.

НИМЕСУЛИД также относится к селективным ингибиторам ЦОГ 2. Максимальная концентрация в крови развивается через 1, 5 2, 5 часа. Треть выводится кишечником, остальное с мочой. Принимается после еды по 100 мг 2 раза в день. Гепатотоксичный и может вызвать канцерогенный эффект!

• КОКСИБЫ • Целекоксиб производное сульфонамида, также является селективным ингибитором ЦОГ 2. Имеет выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие. • Препарат значительно реже, чем другие НПВС, вызывает нежелательные реакции со стороны ЖКТ. Могут отмечаться головная боль, головокружение, нарушения сна, сыпи, явления ринита; • НО ЕСТЬ СВЕДЕНИЯ ЧТО МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ ИНФАРКТ МИОКАРДА И ИНСУЛЬТ ИЗЪЯТЫ ИЗ ПРОИЗВОДСТВА!

СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА • Стероидные противовоспалительные средства (СПВС) – это препараты, обладающие сочетанием ярких и быстропроявляющихся противовоспалительных и иммунодепрессивных свойств и, таким образом, оказывающие разносторонний эффект на иммунопатологический процесс при различных заболеваниях. • За открытие лечебного эффекта и внедрение глюкокортикостероидов ученые Хенч и Кендалл были удостоены Нобелевской премии. 21 сентября 1948 года больному ревматоидным артритом была сделана инъекция достаточно большой дозы кортизона с ярко выраженным эффектом, что и положило начало современной эре кортикостероидной терапии.

• Основным представителем глюкокортикоидов (ГК) или кортикостероидов в организме является кортизон. Продукт его метаболизма — гидрокортизон — первый искусственно синтезированный глюкокортикоид, ставший исходной базой для синтеза многих производных.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ I. По продолжительности действия С коротким действием (T 1/2 – 8 12 ч. ): кортизон, гидрокортизон С промежуточным действием (T 1/2 – 12 36 ч. ): преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон. С длительным действием (T 1/2 – 36 54 ч): дексаметазон, бетаметазон

По выраженности активности: С невыраженным действием (20 25 mg): кортизон, гидрокортизон преднизон, преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, флуокортолон С выраженным действием дексаметазон, бетаметазон С промежуточной активностью (4 5 mg): (unitatea de doză 0, 6 0, 75 mg):

По способности задержать соли и воду в организме: С выраженным кортизон, противовоспалительным и гидрокортизон задержкой жидкости в организме действием С выраженным противовоспалительным и слабой задержкой жидкости в организме действием С выраженным противовоспалительным и без задержки жидкости в организме действием преднизон, преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, флудрокортизон, дексаметазон, бетаметазон

По способу применения: Для перорального применения дексаметазон, бетаметазон, кортизон, преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, флудрокортизон. Для в/м, в/в, и a) Обычные формы: гидрокортизон, внутрисуставного преднизолон, метилпреднизолон, применения дексаметазон, бетаметазон; b) С пролонгированным действием: ацетат метилпреднизолона, ацетонид триамцинолона, раствор„Diprospan”, „Diprofos”, „Flosteron”

По способу применения: Для ингаляторного применения (при бронхиальной астме) триамцинолон, беклометазон, будесонид, флунисолид, флутиказон Для лечения ЛОР заболеваний Преднизолон гидрозлорид (суспензия); капли „Garazon” (содержание: беклометазон, гентамицин); беклометазон, триамцинолон (назакорт); флунисолид, флутиказон, мометазон, капли „Sofradex”

. . . în dependenţă de modul de administrare (continuare) Preparatele a) preparate de componenţă simplă: hidrocortison (unguent, pentru uz cremă), hidrocortizon butirat (unguent, cremă, loţiune, emulsie), extern în prednisolon (unguent), mazipredon (unguent), aceponat de practica metilprednisolon (unguent), acetonid de triamcinolon (unguent, dermatolo cremă), acetonid de fluocinolon (unguent, cremă, loţiune), gică betametazon dipropionat (unguent, cremă, gel), budesonid (unguent, cremă), fluocortolon (unguent, cremă), mometazon (unguent, cremă, loţiune); b) preparate combinate: unguent „oxicort” (componenţă: hidrocortizon, oxitetraciclină); unguent „Sulfodecortem” (componenţă: hidrocortizon, sulf precipitat); unguent „Dermozolon” (componenţă: prednisolon, cliochinol – antiseptic); unguent „Micozolon” (componenţă: maziprezon, miconazol); aerosol „Polcortolon” (componenţă: triamcinolonă, tetraciclină); unguent „Sinalar N”, „Flucinar N” (componenţă: acetonid de fluocinolon, neomicină); unguent „Lorinden C” (componenţă: flumetazon, cliochinol); unguent (cremă) „Triderm” (componenţă: betametazonă dipropionat, gentamicină, clotrimazol) etc.

. . . în dependenţă de modul de administrare (continuare) Preparatele folosite în oftalmologie hidrocortizon (unguent); clorhidrat de prednisolon (suspensie); acetat de prednisolon (suspensie); dexametazon fosfat sodic (soluţie); fluorometolon (suspensie); dezonid (unguent, picături), fluorocortison; picături „Sulfanizolon” (componenţă: acetat de prednisolon, sulfacetamid); picături „Sofradex”, unguent şi picături „Eubetal” (componenţă: betametazon fosfat disodic, cloramfenicol, tetraciclină, colistină) etc. Preparatele utilizate în proctologie (pentru tratamentul hemoroizilor şi altor boli în zona anorectală) supozitoare (capsule) şi unguent „Proctosedil” (componenţă: hidrocortizon, framicetină, esculozid – preparat din caştan sălbatic); supozitoare şi unguent „Posterizan forte” (componenţa: hidrocortizon, extract din tulpinile de colibacil); supozitoare „Proctozorin Teva” (componenţa: hidrocortizon, alantoin, benzocaină, mentol, oxid de zinc, acetotartrat de aluminiu); unguent „Aurobin”; supozitoare (unguent) „Ultraproct” etc.

МЕХАНИЗМ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ СПВС 1. СПВС ингибируют фосфолипазу А 2, фермента, отвечающего за высвобождение арахидоновой кислоты из мембранных липидов, контролирующую образование медиаторов воспаления — простагландинов, лейкотриенов, а также фактора, активирующего тромбоциты. 2. Снижают чувствительность тканевых рецепторов к медиаторам воспаления. 3. Блокируют расширение капилляров, адгезию, миграцию лейкоцитов (антипролиферативное действие). Препараты блокируют активацию системы комплемента, свертывания крови и систему плазмин фибринолизин; снижают способность фибробластов к пролиферации (ослабляют продуктивную фазу воспаления) и их активность в отношении синтеза коллагена, а, следовательно, и склеротические процессы в целом. 4. Стабилизируют мембрану лизосом и высвобождение лизосомальных ферментов с протеолитической активностью (тормозят альтеративную фазу воспаления).

• Лучшими среди современных синтетических СПВС по стойкости и выраженности лечебного эффекта, а также по переносимости являются дексаметазон и бетаметазон. По противовоспалительной активности дексаметазон превышает в 30 раз гидрокортизон. • Триамцинолон (полькортолон), хотя он и в меньшей степени задерживает в организме натрий и воду, вызывает у ряда больных снижение массы тела, слабость, мышечные атрофии, чаще возникают гастродуоденальные язвы и вазомоторный синдром с ощущением прилива крови к голове. Поэтому для длительного применения препарат непригоден. • Преднизолон по противовоспалительной активности превосходит гидрокортизон в 3 4 раза. • Кортизон в настоящее время практически не применяется в связи с меньшей эффективностью и худшей переносимостью препарата больными.

• • • ПОКАЗАНИЯ Коллагенозы, ревматизм, ревматоидный артрит (инфекционный неспецифический полиартрит), бронхиальная астма, острый лимфобластный и миелобластный лейкоз, инфекционный мононуклеоз, нейродермиты, экзема и другие кожные заболевания, различные аллергические и аутоиммунные заболевания. СПВС назначают также для профилактики и лечения шока (посттравматического, анафилактического, токсического, кардиогенного и др. ).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ • Необходимо учитывать, что они могут вызывать ряд побочных эффектов, в том числе симптомокомплекс Иценко Кушинга (задержка натрия и воды с развитием отеков, усиление выведения калия, повышение артериального давления), гипергликемию вплоть до сахарного диабета (стероидный диабет), усиление выведения кальция и остеопороз, замедление процессов регенерации, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, понижение сопротивляемости к инфекциям, склонность к тромбообразованию, появление угрей, ожирение по верхнему типу, нарушение менструального цикла. Возможны также нервные и психические нарушения: бессонница, возбуждение (иногда с психозами), эпилептиформные судороги, эйфория.

Применение кортикостероидов в стоматологии является ограниченным. Глюкокортикоиды используются периодически для лечения язвы ротовой полости и других поражений слизистой оболочки полости рта: красный плоский лишай, мультиформная эритема и пузырчатки, (местно 0, 1% триамцинолона ацетонид, бетаметазон натрия фосфат 0, 1%, спрей и. т. д. ). иногда в очаге поражения вводят триамцинолон, гидрокортизона ацетат). Иногда назначают системное использование преднизолона. В стоматологической практике препараты, содержащие кортикостероиды используются местно для лечения пульпитов и периодонтита, пародонтита, заболевагий полости рта аллергического и воспалительного характера. При воспалении пульпы часто применяется кортикостероидные препара с антибиотиком в зубной канал, хотя терапевтическая эффективность достаточно неизвестна.

În dureri ale articulaţiei temporomandibulare (artrite, artroze) se poate injecta intraarticular hidrocortizon acetat sau prednisolon, fără însă a se repeta datorită riscului de deteriorare a suprafeţei articulare. În paralizia facială unilaterală, care de obicei este de etiologie necunoscută, dar uneori este virală se poate administra sistemic prednisolon, în primele zile de la debut. Administrarea prednisolonului pe cale orală se poate face în perioada imediată postoperatorie în zona dentară, sub formă de cure scurte de 5 7 zile, cu doze în general reduse. În şocul anafilactic, care poate să se instaleze în cabinetul stomatologic după diverse substanţe utilizate terapeutic, se administrează de asemenea hidrocortizon hemisuccinat 100 mg intravenos, doza care se poate repeta la nevoie.

ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА • В настоящее время врачи всех специальностей обеспокоены ростом аллергических заболеваний (40% населения земного шара по статистике ВОЗ). • Аллергические заболевания возникают в результате повышенной чувствительности (сенсибилизации) к различным веществам с антигенными свойствами, которые вызывают в организме иммунный ответ гуморального или клеточного типа.

В развитии аллергических реакций различают три стадии: 1. Иммунологическая стадия (образование антител). 2. Биохимическая стадия (высвобождение медиаторов аллергии). 3. Патофизиологическая стадия (реакция органов и систем на медиаторы аллергии).

Классификация противоаллергических средств 1. Средства, применяемые при аллергических реакциях немедленного типа (РГНТ). – Препятствующие выделению и активации гистамина и других медиаторов аллергии • Глюкокортикоиды. • Ингибиторы дегрануляции тучных клеток: кромолин натрий, кетотифен, недокромил. • Адреномиметики: эпинефрин, эфедрин, фенилефрин, орципреналин, изопреналин, гексопреналин, формотерол, сальбутамол, салметерол, кленбутерол, тербуталин. • Метилксантины: аминофиллин (эуфиллин), теофиллин. • М холиноблокаторы: атропин, скополамин.

– Блокаторы гистаминовых рецепторов: дифенгидрамин, холропирамин, прометазин, клемастин, азеластин, астемизол. – Устраняющие проявления аллергических реакций: (адреномиметики, м холиноблокаторы, бронхолитики миотропного типа действия, глюкокортикостероиды).

Средства, применяемые при аллергических реакциях замедленного типа (РГЗТ) • • • – ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ: • малые: препараты золота: ауранофин, ауротиопрол, ауротиомалат. аминохинолиновые производные: хлорокин, гидроксихлорокин. пеницилламин. • большие: глюкокортикоиды, цитостатики: азатиоприн, циклофосфамид, меркаптопурин, циклосерин, метотрксат, антилимфоцитарные глобулины. – СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ТКАНЕЙ (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства).

• ГИСТАМИН — один из биогенных аминов, который участвует в регуляции кровообращения мышц, органов пищеварения, в сложном механизме восприятия болевых ощущений. Гистамин расширят пери ферические капилляры, повышает проницаемость сосудистой стенки, способствует развитию отеков, сгущению крови, снижает артериаль ное давление, вызывает спазм гладкой мускулатуры, усиливает вы брос адреналина, повышает секрецию желез желудка. В качестве эндогенного нейромедиатора гистамин учавствует в реализации многих функций мозга, таких как нейроэндокринный контроль, регуляция деятельности сердечно сосудистой системы, терморегуляция и возбуждение.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ являются эффективными противоаллергическими средствами на всех этапах развития РГНТ и при РГЗТ. • Механизм противоаллергического действия глюкокортикоидов: – Подавляют развитие иммунных клеток. – Понижают продукцию антител. – Предупреждают дегрануляцию тучных клеток и выделение из них в кровь гистамина и других медиаторов аллергии. – Проявляют антагонизм к гистамину по влиянию на прони цаемость и тонус сосудов, что приводит к повышению артериального давления. • Показания. Глюкокортикоиды показаны при любой аллергической реакции. Однако, применение их ограничено из за выраженного побочного действия. Поэтому они применяются только при тяже лых (анафилактический шок) и средней тяжести (сывороточная болезнь, отек Квинке) аллергических реакциях, а также при тяжелых прогрессирующих заболеваниях аллергической природы (коллагенозы).

К стабилизаторам тучных клеток относится кромолин натрий (интал). • Механизм действия. Блокирует вхождение в тучные клетки ионов кальция и стабилизирует мембрану тучных клеток, препятствуя их дегрануляции. Противогистаминной активностью по отношению к свободному гистамину не обладает. Системные ингаляции препарата предупреждают приступы бронхиальной астмы. На фоне развившегося приступа брон хиальной астмы кромолин натрий не эффективен, т. к. не действует на течение аллергических процессов после выделения медиаторов аллергии. Длительность действия 4 6 часов. • Показания. Назначают для лечения бронхиальной астмы – предупреждение приступов (преимущественно в молодом возрасте) у больных с отсутствием пневмосклероза.

КЕТОТИФЕН (ЗАДИТЕН) • Механизм действия. Тормозит высвобождение гистамина, ”медленно реагирующей субстанции анафилаксии”, лимфокинов из тучных клеток, подавляет вызываемое фактором активации тромбоцитов накопление эозинофилов в дыхательных путях. Угнетает фосфодиэстеразу и блокирует кальциевые каналы и Н 1 рецепторы. Препарат может оказывать седативное действие, обладает потенцирующей активностью. Длительность действия 12 часов. • Показания. Применяют для лечения (предупреждения приступов) бронхиальной астмы, аллергического бронхита, сенной лихорадки, аллергических ринитов и дерматитов.

• Адреномометики (эпинефрин, эфедрин, фенилефрин, орципреналин, изопреналин, сальбутамол, тербуталин) и метилксантины (аминофиллин) используются для неспецифической гипосенсибилизации. • Увеличивая содержание ц. АМФ либо за счет активации аденилатцеклазы (адреномиметики), либо за счет торможения фосфодиэстеразы, угнетают вызванное специфическим антигеном высвобождение гистамина из клеток. Кроме того адреномиметики и спазмолитики миотропного действия воздействуют на патофизиологическую фазу аллергических реакций и поэтому применяются для устранения проявлений анафилаксии.

БЛОКАТОРЫ ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ (АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА) • Относящиеся к данной группе лекарственные средства предупреждают действие гистамина на Н гистаминовые рецепторы. Учитывая ведущую роль гистамина в патогенезе заболеваний аллергической природы, блокаторы гистаминовых рецепторов являются одними из наиболее применяемых в медицинской практике лекарственными средствами. Со времени получения первых препаратов были достигнуты существенные успехи в области создания новых лекарственных средств, обладающих выраженным противоаллергическим действием при значительном снижении побочных эффектов. • В настоящее время используются препараты 1 го, 2 го и 3 го поколения.

КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Препараты 1 го поколения: дифенгидрамин (димедрол), клемастин (тавегил), хлоропирамин (супрастин), хлорфенирамин, прометазин (пипольфен), фенирамин (авил), мебгидролин (диазолин), квифенадин (фенкарол), гидроксизин (атаракс), ципрогептадин (перитол). 2. Препараты 2 го поколения: астемизол (гисманал), акривастин (семпрекс), бамипин (совентол), терфенадин (гистадин), азеластин (алергодил), лоратадин (кларитин), мизоластин, эбастин (кестин), диметинден (фенистил), оксатомид (тинсет). 3. Препараты 3 го поколения: цетиризин (зиртек), фексофенадин (телфаст).

К препаратам 1 -го поколения • относятся те, которые обладают слабым антагонистическим влиянием на Н 1 рецепторы гистамина и проявляют разнообразное действие не только к гистаминовым, но и к другим типам рецепторов центральных и периферических структур. Как правило, они оказывают антихолинергическое и антисеротонинергическое действие, которое сопровождается разными побочными эффектами, прежде всего седативным.

• Препараты 2 -го поколения (лоратадин, терфенадин и др. ) отличаются большим сродством и специфичностью к Н 1 гистаминовым рецепторам, большей длительностью действия и значительным снижением седативного эффекта. • Препараты 3 -го поколения (фексофенадин, цетиризин) являются активными метаболитами препаратов 2 го поколения, что позволяет достигнуть наибольшей избирательности действия в отношении гистаминовых рецепторов.

II. Классификация по продолжительности действия A. Короткое действие – 3 6 ч: хлоропирамин, дифенгидрамин, прометазин Б. Средняя продолжительность действия – 6 12 ч: акривастин, бамипин, азатадин, фенирамин В. Длительное действие – 12 24 ч: клемастин азаластин, цетиризин, левокобастин, лоратадин, терфенадин Г. Очень длительное действие 24 ч: астемизол, мебгидролин, эбастин

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ БЛОКАТОРОВ ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ • Блокада Н 1 гистаминорецепторов по типу конкурентного антагонизма с гистамином, устраняет повышенную чувствительность клеточных мембран (особенно гладкой мускулатуры) к свободному активному гистамину. Кроме того, препараты данной группы понижают возбудимость специфических серотониновых рецепторов.

ФАРМАКОДИНАМИКА • • Блокаторы гистаминовых рецепторов устраняют или уменьшают следующие виды действия гистамина: Суживают периферические капилляры и устраняют гистаминовую гипотензию. Уменьшают проницаемость стенок капилляров, предотвращают развитие гистаминового отека тканей. Устраняют спазм гладкой мускулатуры. Ослабляют реакцию организма на свободный активный эндогенный и экзогенный гистамин. Устраняют гиперемию и зуд кожи.

• • • Кроме специфического противогистаминного и противоаллергического действия препараты характеризуются следующими свойствами: Угнетающее влияние на ЦНС (седативное, снотворное, гипотермическое действия, усиливают эффекты средств, угнетающих функции ЦНС). Местноанестезирующее действие. Ганглиоблокирующее действие. м Холиноблокирующее действие. адреноблокирующее действие. Антисеротониновое действие (предотвращают сокращение гладкой мускулатуры, сужение кровеносных сосудов, увеличение скорость агрегации тромбоцитов, вызываемые серотонином).

ПОКАЗАНИЯ • • • Состояния, требующие десенсибилизации организма и лечение истинных аллергических заболеваний: бронхиальной астмы, астматического бронхита, ревматизма, неспецифического полиартрита, системной красной волчанки, аллергического дерматита, конъюнктивита, отека Квинке, сывороточной болезни, анафилактического шока, капилляротоксикоза, лучевой болезни.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ • Блокаторы гистаминовых рецепторов обладают раздражающими свойствами, вызывают фотосенсибилизацию, диспептические (сухость во рту) и неврологические расстройства, нарушение кроветворения, желтуху. Наличие седативного и снотворного эффектов у ряда препаратов (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин) ограничивает в ряде случаев возможность их применения в амбулаторных условиях у больных, профессия которых требует быстрой психической и физической реакции.

Фармакотерапия анафилактического шока • Анафилактический шок – вид аллергической реакции немедленного типа, возникающий при повторном введении в организм аллергена. Анафилактический шок характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением АД, температуры тела, свертываемости крови, расстройством ЦНС, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов (бронхоспазм, спастические боли по всему животу, тошнота, рвота, диарея, спазм матки у женщин с болями внизу живота и кровянистыми выделениями из влагалища, асфиксия, дисфагия). • Шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. Существует закономерность: чем меньше времени прошло от момента поступления аллергена в организм, тем тяжелее клиническая картина шока.

• Исход анафилактического шока определяется своевременной, энергичной и адекватной терапией, которая направлена на: • выведение больного из состояния асфиксии, • нормализацию гемодинамического равновесия, • снятия аллергической контрактуры гладкомышечных органов, • уменьшение сосудистой проницаемости и предотвращение дальнейших аллергических осложнений.

Принципы фармакотерапии анафилактического шока: Прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм: место поступления обколоть 0, 1% раствором эпинефрина в количестве 0, 2 0, 3 мл и приложить к нему лед. • Парентеральное введение одного из наиболее эффективных средств, устраняющих проявления анафилактического шока: • Эпинефрина гидрохлорид – вводят подкожно 0, 1% раствор по 0, 3 0, 5 мл в разные участки тела (т. к. , обладая большим сосудосуживающим действием, он тормозит и собственное всасывание) каждые 10 15 минут до выведение больного из коллаптоидного состояния. Введение эпинефрина малыми дробными дозами более эффективно, т. к. при низких дозах препарата на первый план выступает эффект β стимуляции, в больших стимуляции. • Фенилефрин – внутримышечно по 0, 1 0. 3 мл 1% раствора. •

• Устранение сосудистого коллапса – 2 мл кордиамина или 2 мл 10% раствора кофеина подкожно (внутривенно). • Нормализация АД – парентеральное введение одного из глюкокортикоидов (125 250 мг гидрокортизон гемисукцинат, 90 120 мг преднизолона, 8 мг дексазона или 8 16 мг дексаметазона). При отеке легких дозы увеличиваются. Диуретики при отеке легких можно применять только после нормализации АД. • Устранение сердечной недостаточности – сердечные гликозиды: 1 мл 0, 05% раствора строфантина или 0, 06% раствора коргликона. Вводить в вену капельно со скоростью 40 50 капель в минуту на 5% растворе глюкозы. • Устранение бронхоспазма – внутривенно ввести 10 мл 2, 4% раствора аминофиллина с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.