Протезирование аортального клапана Выполнила студентка 6 курса 24

Протезирование аортального клапана Выполнила: студентка 6 курса 24 группы Аршинова Ирина

«Сейчас в России 60 тысяч пациентов нуждаются в протезировании клапанов сердца. Из них 35 -38 тысяч -- в протезировании аортальных клапанов. На сегодня сделано всего порядка 12 тысяч операций на клапанах, а аортальных чуть более 4 тысяч…» Академик РАМН Лео Антонович Бокерия

Исторические данные Первые описания пороков аортального клапана относятся к XVII в. В течение длительного времени эти болезни считались редкими и доброкачественными. Эра хирургического лечения аортальных пороков началась в 50 -х годах прошлого столетия с разработки методов закрытых операций. Первые операции чрезжелудочковой и трансаортальной комиссуротомии осуществил С. Bailey в 1952 и 1953 гг. , а операции имплантации шарикового клапана в грудную аорту при аортальной недостаточности — Ch. Hufnagel также в 1952 г. Однако период увлечения закрытыми операциями был кратковременным, так как результаты этих операций оказались малоутешительными.

Исторические данные История современных операций на аортальном клапане в условиях ИК началась в 1960 г. , когда A. Starr и D. Harken разработали шаровые искусственные протезы клапанов сердца. Первую в мире успешную операцию протезирования аортального клапана протезом с эластиковым шариком и металлической клеткой сделал D. Harken в 1960 г. В нашей стране первая успешная операция по замещению аортального клапана трехстворчатым тканевым протезом из тефлона выполнена в СССР С. А. Колесниковымв феврале 1964 г. ; в апреле 1964 г. Г. М. Соловьев, а еще через месяц — Г. И. Цукерман имплантировали шариковые аортальные клапаны. К настоящему времени в мире произведены тысячи операций протезирования аортального клапана, детально разработана хирургическая техника и изучены непосредственные и отдаленные результаты операций.

Пороки аортального клапана Стеноз Недостаточность Двустворчатый аортальный клапан Диагноз и оценка тяжести порока должны быть основаны на комплексном анализе клинических данных и результатов инструментальных исследований.

Двустворчатый аортальный клапан Распространенность: 1— 3% населения Земли При аускультации может выслушиваться тихий мезосистолический шум и щелчок во второй точке Боткина-Эрба. Диагноз ставится по ЭХО-КГ. Отверстие клапана расположено эксцентрично. Если створки спаяны или их раскрытие неполное, турбулентный поток травмирует их, и со временем развивается фиброз и обызвествление. Аортальный стеноз обычно появляется в более позднем возрасте (в среднем - около 50 лет)

Двустворчатый аортальный клапан (2) Двустворчатый аортальный клапан является фактором риска (средней степени) развития инфекционного эндокардита. Кроме того, при дефиците fibrillin’а-1 и у больных с синдромом Марфана двустворчатый аортальный клапан является фактором риска прогрессирующей дилатации восходящей части аорты, формирования аневризмы и разрыва аортальной стенки. Это связано с дегенеративным процессом в медии аортальной стенки.

Тактика ведения больных с двустворчатым аортальным клапаном Наблюдение в динамике: Контрольная ЭХО-КГ раз в полгода, посещение кардиолога раз в год.

Аортальные пороки. Клинические критерии для направления к кардиохирургу § одышка (ХСН III-IV класс по NYHA), § стенокардитические боли (III-IV класс по CCS), § Низкое систолическое АД при АС, низкое диастолическое АД при недостаточности, § синкопальные состояния.

Эхокардиографические критерии тяжести аортального стеноза: Оценка площади аортального отверстия Максимальная линейная скорость кровотока Градиент давления Тяжелый аортальный стеноз (АС): Площадь аортального отверстия менее 0, 75 см 2 градиент давления более 40 мм. рт. ст.

Стресс-ЭХО-КГ с использованием низких доз добутамина. § Выявление бессимптомного тяжелого АС. § Распознавание псевдотяжелого АС. При истинно тяжелом АС площадь аортального отверстия изменяется менее чем на 0, 2 см 2, в то время как при псевдотяжелом АС увеличивается площадь аортального отверстия.

Эхокардиографические критерии тяжести аортальной недостаточности: Наличие регургитации более 50% ударного объема Оценка глобальной сократительной функции ЛЖ (фракция выброса – снижение менее 40 -50% при норме более 55%) Оценка размеров ЛЖ (расширение полости – КДР более 70 мм, КСР более 50 мм) Расчет индекса массы миокарда ЛЖ (г/м 2) Ценность показателя сомнительна при чрезмерной массе тела.

Классификация степени тяжести аортальной регургитации (АОЭ) Показатель Степень аортальной регургитации Легкая Средняя ‡ Тяжелая Ширина размера”Vena contracta” † <3, 0 -5, 9 ≥ 6, 0 Cоотношение скорости регургитации и выносящего тока из желудочка (%) <25 25 -44 45 -59 ≥ 65 Объем регургитации (мл на сердечное сокращение) <30 30 -44 45 -59 ≥ 60 Фракция регургитации (%) <30 30 -39 40 -49 ≥ 50 Площадь основания струи регургитации (мм 2) <10 10 -19 20 -29 ≥ 30

Чреспищеводная эхокардиография Показана в случае Если трансторакальная ЭХО-КГ малодостоверна, Наличия тромбоза, Дисфункции клапанного протеза, Эндокардита. • Используется интраоперационно для контроля восстановления функции клапана.

Флюорография Используется для визуализации процесса кальцификации клапанов или фиброзного кольца, а также для оценки движения подвижной части механического протеза. Ангиография Проводится для произведения оценки фракции выброса левого желудочка у пациентов с синусовым ритмом. Является вспомогательным средством у бессимптомных пациентов с аортальной регургитацией, в частности, когда ЭХО-КГ дает неопределенную картину. Нагрузочные тесты/стресс-тесты Вспомогательное средство для бессимптомных пациентов.

А также… ЭКГ-мониторирование, измерение АД. КТ, МРТ: оценка состояния восходящей аорты, если требуется. МСКТ: клапанная кальцификация. Измерение уровня предсердного натрийуретического пептида.

Предвестники прогрессирования АС у бессимптомных больных Клинические: пожилой возраст, факторы риска развития атеросклероза; Эхокардиографические: клапанная кальцификация, увеличение градиента при выполнении физических нагрузок; Нагрузочные тесты: развивающиеся симптомы во время теста у физически активных пациентов моложе 70 -ти лет. Вероятность развития клинической симптоматики в течение 12 месяцев.

Показания к протезированию аортального клапана: АС (1) Класс I Пациенты с симптомами тяжелого аортального стеноза (АС); Пациенты с симптомами тяжелого АС, ожидающие операцию шунтирования коронарных артерий; Пациенты с симптомами тяжелого АС, ожидающие операции на аорте или других клапанах сердца; Пациенты с симптомами тяжелого АС и сопутствующей левожелудочковой недостаточностью (ФВ менее 50%)

Показания к протезированию аортального клапана: АС (2) Класс IIа Пациенты с симптомами умеренного АС, ожидающие шунтирование или операции на аорте или операции на других клапанах сердца; Класс IIb Пациенты с бессимптомным АС тяжелой степени и положительным результатом нагрузочных тестов (развитие гипотензии); Пожилые пациенты с бессимптомным АС тяжелой степени если высока вероятность быстрого ухудшения состояния (возраст, кальцификация, ИБС) или операция может отсрочить появление клинической симптоматики

Показания к протезированию аортального клапана: АС (3) Класс IIb (продолжение) Пациенты с симптомами легкого АС, ожидающие шунтирование, с кальцификацией аортального клапана, быстро прогрессирующей до умеренной и тяжелой степеней; Пациенты с бессимптомным АС очень тяжелой степени (площадь аортального кольца менее 0, 6 см 2, градиент давления более 60 мм. рт. ст. , скорость кровотока более 5, 0 м/сек)

Показания к протезированию аортального клапана: АС (4) Класс III ПАК не используется для предотвращения внезапной смерти у пациентов с бессимптомным наличием АС, у которых нет дополнительных показаний классов рекомендаций IIа/IIb.

Итак… У пациентов пожилого возраста, с выраженными симптомами АС, кальцифицированием, протезирование аортального клапана является единственным эффективным методом лечения. Лекарственная терапия и альтернативные хирургические методы (баллонная вальвулотомия) малоэффективны.

Показания к протезированию аортального клапана при АН (1) Класс I § Пациенты с тяжелой степенью аортальной недостаточности (АН) и клинической симптоматикой, независимо от сохранности систолической функции ЛЖ; § Пациенты с тяжелой хронической АН без клинической симптоматики при наличии ЛЖ систолической недостаточности (ФВ менее 50%) в покое; § Пациенты с тяжелой хронической АН, ожидающие шунтирование или операции на аорте или других клапанах сердца.

Показания к протезированию аортального клапана: АН (2) Класс IIа Пациенты с тяжелой АН без клинической симптоматики, с нормальной систолической функцией ЛЖ (ФВ более 50%), но с дилатацией полости ЛЖ тяжелой степени (КДР более 75 мм, КСР более 55 мм)

Показания к протезированию аортального клапана: АН (3) Класс IIb Пациенты с прогрессирующей АН во время операции на восходящей аорте; Пациенты с прогрессирующей АН во время операции коронарного шунтирования; Пациенты с тяжелой АН без клинической симптоматики и нормальной систолической функцией ЛЖ в покое (ФВ более 50%), но прогрессирующей дилатацией ЛЖ (КДР более 70 мм и КСР более 50 мм), снижающейся толерантностью к физическим нагрузкам, неадекватным гемодинамическим ответом на нагрузочные тесты.

Показания к протезированию аортального клапана: АН (4) Класс III Пациенты с умеренной, прогрессирующей, тяжелой АН без клинической симптоматики и нормальной функцией ЛЖ в покое (ФВ более 50%), но тяжелой степенью дилатации (КДР более 70 мм и КСР более 50 мм).

Показания к протезированию аортального клапана при АН. (ЕОК) Класс I Диастолический диаметр левого желудочка>70 мм. Систолический диаметр левого желудочка>55 мм или >25 мм/м 3 поверхности тела. Диаметр восходящей аорты >55 мм. Класс II Быстрое увеличение конечного диастолического диаметра левого желудочка. Двустворчатый аортальный клапан или синдром Марфана с диаметром аорты более 50 мм.

Противопоказания к протезированию § Общее тяжелое состояние. Искусственное кровообращение в условиях застойной сердечной недостаточности может привести к необратимой дыхательной и гепаторенальной недостаточности. § Онкология. § Очаг инфекции любой локализации (опасность развития послеоперационного инфекционного эндокардита) Терапия неоперабельных пациентов: гликозиды (ЛЖ недостаточность, фибрилляция предсердий), диуретики, и. АПФ, нитраты (острый отек легких), нитраты и адреноблокаторы (болевой синдром) § Беременность. При тяжелом АС применяют баллонную вальвулопластику.

Виды протезов. Механические: Шариковые Дисковые (одностворчатые) Двустворчатые Биологические: Ксенотрансплантаты (свиные) Гомотрансплантаты (син. аллотрансплантаты).

Механические протезы Шариковые клапаны работают с шумом гемодинамически малоэффективны и на сегодняшний день используются редко. Их достоинство – долгий срок службы (более 30 лет). Механический шариковый клапан Старра-Эдвардса – первый МИКС. Имеется недостаток: сам шар мешает кровотоку.

Механические протезы (2) Дисковые (одностворчатые) механические искусственные клапаны сердца Однодисковый МИКС Бьёрк-Шили

Механические протезы (3) Клапан Медтроник-Холл - самый распространенный в мире однодисковый МИКС. Его рассчитанная износоустойчивость - тысячи лет.

Механические протезы (4) Двустворчатые механические искусственные клапаны Клапан Сант Джуд Медикал – Регент. Это "золотой стандарт" МИКСов, с которым сравниваются все другие модели.

Механические протезы (5) Клапан Мед. Инж. Лучший отечественный клапан мирового класса, кроме РФ запатентован в США.

Механические протезы (6) Двустворчатый клапан On-X. Клапан изготовлен из 100% углерода (без добавления обычно используемого кремния), благодаря чему требует минимальную дозу антикоагулянта, оставаясь прочным и долговечным по сравнению с более ранними аналогами.

Биологические искусственные клапаны сердца (БИКС) Опоросодержащие (Stented) Клапан Карпентье-Эдвардса. Кобальто-никелевое кольцо, к которому крепятся свиные клапаны, по краю "одето" дакроном. Чтобы уменьшить антигенность гетеротканей, клапан обрабатывают глютаровым альдегидом.

Биологические искусственные клапаны сердца (БИКС) (2) Биологический перикардиальный клапан Карпентье-Эдвардса

Биологические искусственные клапаны сердца (БИКС) (3) Безопорные Клапан Торонто. Безопорные клапаны расширяют возможности для кровотока и гемодинамики (нет опорного кольца, суживающего вход). При замене корня аорты коронарные артерии вшиваются в специально проделываемые отверстия в клапане.

Биологические искусственные клапаны сердца (БИКС) (4) Безопорный свиной клапан Фристайл (Freestyle) фирмы Медтроник

Рандомизированные клинические испытания (1970 -е годы), в которых сравнивали модели биологических и механических протезов, показали отсутствие существенной разницы в степени клапанного тромбоза и тромбоэмболии, показатели многолетней выживаемости также оказались схожи. У пожилых предпочтительно выбирать биологический протез, не требующий длительной антикоагулянтной терапии (ниже риск кровотечений). У молодых-механический протез. Современные модели лучше обеспечивают гемодинамику.

Первый визит больного после операции (3 -4 нед после выписки) Обследования: ОАК (гемоглобин, гематокрит), Биохимический анализ крови (азот мочевины, креатинин, электролиты, ЛДГ, МНО), ЭКГ, Ренгенограмма грудной клетки, ЭХО-КГ (+Допплер) Что ищем: Наличие инфекции, инфаркт миокарда, нарушение проводимости, дисфункция клапана.

В дальнейшем. . «Бессимптомные» пациенты без осложнений должны проходить клиническое и лабораторное обследование один раз в год. ЭХО-КГ: Пациентам со стабильным состоянием, без признаков левожелудочковой недостаточности, дисфункции клапанного протеза не показано дальнейшее ежегодное проведение ЭХО-КГ. Если была хоть однажды зафиксирована регургитация, двухмерная или допплеровская ЭХОКГ проводится каждые 3 или 6 месяцев.

Медикаментозное ведение пациентов с клапанным протезом(1) Антибиотики. -Профилактика инфекционного эндокардита. -Профилактика рецидива ревмокардита.

Медикаментозное ведение пациентов с клапанным протезом(2) Антитромботическая терапия. Механический протез: назначение варфарина. Целевое значение МНО 2, 0 -3, 0. Если пациент в группе риска МНО 2, 5 -3, 5, возможно добавление аспирина 75 -100 мг в день. Биологический протез: при отсутствии факторов риска – первые 3 мес варфарин, далее применяют аспирин 75 -100 мг в день. При наличии факторов риска – варфарин до достижения МНО 2, 0 -3, 0, при невозможности применять варфарин, назначают аспирин 75 -325 мг в день.

Медикаментозное ведение пациентов с клапанным протезом(3) Если пациент находится в группе высокого риска, но аспирин ему противопоказан, назначать клопидогрель 75 мг в день или варфарин для достижения МНО 3, 5 -4, 5. Факторы риска: фибрилляция предсердий, венозный тромбоэмболизм в анамнезе, ЛЖ недостаточность, состояние гиперкоагуляции.