Протеинурия/микроальбуминурия и нефротический синдром Г. Е. Гендлин Д. М. Н. , профессор Кафедра госпитальной терапии № 2 (зав. кафедрой – профессор, академик РАМН Г. И. Сторожаков), РГМУ
Белок в моче у здоровых лиц. В норме у человека с мочой в сутки выделяется 150 мг белка/сут. n Из них: 1. 20 – 30% альбумин 2. 10 – 15% низкомолекулярные фильтрующиеся протеины 3. 40 – 60% секретируемые белки (Тамма-Хорсфалла, Ig. A и т. д. ) n
Протеинурия. Определение, выраженность протеинурии. n n 1. 2. 3. n Количество белка в моче более 300 мг/л. Суточная протеинурия – «золотой стандарт» оценки степени протеинурии. 0, 5 г белка/сут – низкая протеинурия: до 3, 0 г/сут – умеренная, «пренефротическая» , более 3, 5 г/сут – высокая, «нефротическая» протеинурия. При невозможности определять суточный белок измеряется соотношение белка в моче к концентрации креатинина в моче, выраженных в г/л, у здоровых людей – менее 0, 2 ед.
Селективность протеинурии Индекс селективности (ИС): ИС = (СIg. G / Сальбумина) х 100%, где СIg. G – клиренс иммуноглобулина G, Сальбумина – клиренс альбумина. n ü ИС < 15% - высоко селективная протеинурия (молеклярная масса менее 70000 дальтонов, 80% - альбумины, трансферрин), ü ИС = 15 – 30% - умеренно селективная протеинурия (те же белки + гаптоглобин), ü ИС > 30% - неселективная протеинурия (альфа 2 макроглобулин, бета-липопротеиды, гаммаглобулины и т. д. ).
Микроальбуминурия n n n При анализе разовой порции мочи с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) микроальбуминурией считают концентрацию альбумина в моче 15 -200 мг/л макроальбуминурией – более 200 мг/л «повышенным нормальным» уровнем альбуминурии – 10 -15 мг/л При анализе суточной мочи с помощью иммунотурбидиметрического анализа (ИТДА) микроальбуминурией считают суточную экскрецию альбумина с мочой 30 -299 мг/24 часа макроальбуминурией – 300 и более мг/24 часа, «повышенным нормальным» уровнем альбуминурии – 15 -30 мг/24 часа UBI MAGIWELTM Micro-Albumin Quantitative, Manual. 2004. Immunoturbidimetric assay for urinary albumin, Manual. 2004. Hillege HL, Janssen WM, Bak AA, et al. , J Intern Med, 2001. 249(6): 519 -26.
Определение отношения альбумин/креатинин в моче Норма МАУ Мужчины < 17 мг/г 17 – 250 мг/г Женщины < 25 мг/г 25 – 355 мг/г NKF K/DOQI, 2000
Причины микроальбуминурии: n Изменения гемодинамики, приводящие к повышению внутригломерулярного давления? n Генерализованная ангиопатия, связанная с эндотелиальной дисфункцией, характеризующаяся повышением проницаемости сосудистой стенки для альбумина в почках и системной циркуляции? G. Grippa, 2002
Микроальбуминурия в популяции: У больных с гипертонической болезнью микроальбуминурия встречается даже чаще (в 25% случаев), чем у больных сахарным диабетом (20% случаев). G. Grippa, 2002 n Известна также связь МА с ожирением, гипергомоцистеинемией, гиперурикемией, с повышением С-реактивного белка, курением. По Н. А. Мухину с соавт. , 2007 n
Микроальбуминурия - ранний маркер кардиоранального синдрома Маркер, достоверно описывающий нарушения кардиоренальных взаимоотношений и их динамику применении соответствующих методов лечения.
Свобода от новых случаев ИБС Кумулятивная свобода от новых случаев ИБС у больных с АГ с и без МА. 100 без МА PLR<0, 003 70 МА 0 Время (годы) 10 J S Jensen et al, 2000
Кумулятивная выживаемость больных с ХСН в зависимости от уровня МА 70 больных (65 мужчин, 5 ЭАМ<30 мг/сут женщин) с ХСН различных ФК МА < 30 мг/сут • ФВ ЛЖ <40%. • Критерии исключения: PLR=0, 036 • патология почек, почечных ЭАМ 30 мг/сут сосудов и МА 30 мг/сут • мочевыводящих путей, • концентрация креатинина в сыворотке крови выше 123 (132) мкмоль/л женщин (у р. LR=0, 036 мужчин), • стойкая АГ, • гемодинамическая нестабильность, • гемодинамически значимые пороки сердца, • острый коронарный синдром в течение 6 месяцев до включения, • эндокринная, аутоиммунная, онкологическая, костная патология, • воспалительные заболевания в стадии обострения, • старческий возраст. Резник Е. В. , Г. Е. Гендлин, 2009 •
Артериальная гипертензия ХПН, ХБП ГЛЖ, ОИМ, ХСН Сердечно-сосудистая смертность
Острый кардиоренальный синдром по R Kociol, Rogers, A Shaw, 2009
Кардиоренальный синдром ь Термин «кардиоренальный синдром» был первоначально ь ь ь введен для обозначения снижения функции почек при тяжелой ХСН В настоящее время существует всеми признаваемый факт, что существует связь между сердечнососудистой заболеваемостью и смертностью и сниженной функцией почек Эта связь выявляется независимо от того что первично: заболевание сердца или паренхиматозное заболевание почек В настоящее время предложено выделять 5 типов КРС: I тип – острый КРС, II тип – хронический КРС, III тип – острый ренокардиальный синдром, IV тип – хронический ренокардиальный синдром, V тип – вторичный КРС, при системных заболеваниях, поражающих сердце и почки – СД, сепсис, амилоидоз и т. д. по N Pokhrel, N Maharjan, B Dhakal, RR Arora, 2008 г.
Факторы, влияющие на прогноз: поражение органов мишеней ГЛЖ • ЭКГ: признак Соколова-Лайона>38 мм; • Корнельское произведение>2440 ммхмс • Эхо. КГ: ИММЛЖ ≥ 125 г/м 2 для мужчин и ≥ 110 г/м 2 для женщин ü УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0, 9 мм) или АСБ ü скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с ü лодыжечно/плечевой индекс <0. 9 ü небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 -133 мкмоль/л (1, 3 -1, 5 мг/дл) для мужчин или 107 -124 мкмоль/л (1, 2 -1, 4 мг/дл) для женщин ü низкая СКФ: <60 мл/мин/1. 73 м 2 (MDRD ф-ла) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (ф-ла Кокрофта-Гаулта) ü микроальбуминурия 30 -300 мг/сут или отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2, 5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3, 5 рекомендации по АГ (третий пересмотр), 2008 Российские мг/ммоль) для женщин ü
Факторы, влияющие на прогноз: ассоциированные клинические состояния (АКС) ü ü ü Цереброваскулярные болезни: • ишемический МИ • геморрагический МИ • ТИА Заболевания сердца • ИМ • стенокардия • коронарная реваскуляризация • ХСН Заболевания почек: • диабетическая нефропaтия • почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1, 5 мг/дл) для мужчин и >124 ммоль/л (1, 4 мг/дл) для женщин Заболевания периферических артерий Гипертоническая ретинопатия: • кровоизлияния или эксудаты • отек соска зрительного нерва Российские рекомендации по АГ (третий пересмотр), 2008
Рекомендации: 1. Класс I. Величина СКФ по формуле MDRD должна определяться у каждого 2. взрослого больного с сердечно-сосудистым заболеванием. Ее значение 3. < 60 мл/мин/м 2 должно рассматриваться как патологическое (ур. док. В) 2. Класс II а. Отношение альбумин/креатинин мочи может использоваться для 3. выявления поражения почек у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Уровень > 30 мг альбумина на 1 г креатинина должен рассматриваться как выходящий за пределы нормальных значений (ур. док. В) 4. Все взрослые больные сердечно-сосудистыми заболеваниями должны быть обследованы для выявления снижения функции почек с определением СКФ по 5. формуле MDRD и отношения альбумин/креатинин мочи (ур. док. С) Circulation. 2006, 114: 1083 - 1087
Причины микроальбуминурии: n Изменения гемодинамики, приводящие к повышению внутригломерулярного давления? n Генерализованная ангиопатия, связанная с эндотелиальной дисфункцией, характеризующаяся повышением проницаемости сосудистой стенки для альбумина в почках и системной циркуляции? G. Grippa, 2002
Влияние микроальбуминурии на почку n Клубочки - вызывает экспрессию генов воспаления и вазоактивных веществ, приводящих к превращению клеток мезангия в миофибробласты. n Канальцы – накопление экстрацеллюлярной матрицы с трансформацией клеток канальцев в миофибриллы.
Множественный регрессионный анализ зависимости суточной МА Показатель p b Креатинин сыв. Ответ на Ац/хол Возраст Курение САД офисное Глюкоза сыв. Холестерин сыв. ИМТ 0. 30 -0. 21 -0. 18 0. 14 -0. 10 -0. 09 0. 07 0. 03 0. 04 0. 07 0. 14 0. 30 0. 31 0. 45 0. 58 F Perticone et al, J NEPHROL 2007; 20 (suppl 12): S 56 -S 62
Нефротический синдром (НС) определение Нефротический синдром (НС) — клиниколабораторный симптомокомплекс, Ø клинически характеризующийся периферическими или генерализованными отеками вплоть до асцита и анасарки, Ø а лабораторно — протеинурией более 2, 5 г/сут или более 50 мг/кг/сут, гипопротеинемией, гипоальбуминемией (ниже 40 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией и липидурией.
Этиология НС n n n 1. 2. 3. 4. 5. 6. Первичный НС – возникает и прогрессирует вместе с морфологическими изменениями почек. Вторичный НС – присоединяется к уже имеющемуся первичному и вторичному поражению почек. Основные причины НС: Гломерулопатия минимальных изменений, Фокально-сегментарный гломерулосклероз, Мембранозная нефропатия, Мезангиокапиллярный гломерулонефрит, Амилоидоз, Диабетическая нефропатия
Этиология НС (продолжение) Первичный гломерулонефрит – Нефропатия минимальных изменений (до 15%) Системные заболевания – Системная красная волчанка – Подострый инфекционный эндокардит – Смешанная криоглобулинемия (в том числе в рамках HCV-инфекции) – Геморрагический васкулит Обменные заболевания – Сахарный диабет – Амилоидоз Инфекции и паразитарные инвазии – Туберкулез – ВИЧ – HBV, HCV – Малярия – Сифилис – Токсоплазмоз – Фокально-сегментарный гломерулосклероз (20– 25%) – Мембранозная нефропатия (25– 30%) – Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (5– 10%) – Другие формы гломерулонефрита, в том числе фибриллярная, коллабирующая и иммунотактоидная гломерулопатии (15– 30%)
Этиология НС (продолжение) Лекарства – D-пеницилламин – Препараты золота – Нестероидные противовоспалительные препараты – Противосудорожные препараты – Интерферон – Препараты лития – Героин – Противоподагрические (пробенецид) – Вакцины и сыворотки Наследственные заболевания – Синдром nail-patella – Гликогенозы – Серповидноклеточная анемия – Болезнь Фабри – Парциальная липодистрофия – Дефицит a 1 -антитрипсина Семейные варианты – "Финский тип" (мутация нефрина 19 q 13. 1)
Этиология НС (продолжение) НС – Фокально-сегментарный гломерулосклероз (мутации подоцина (1 q 25), альфа-актинина-4 (19 q 13)) – Диффузный мезангиальный склероз (синдром Denys-Drash, обусловленный мутацией гена, подавляющего опухоль Вильмса, 11 p 13) Опухоли – Лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы (ассоциированы с нефропатией минимальных изменений и вторичным амилоидозом) – Солидные опухоли (ассоциированы с мембранозной нефропатией и вторичным амилоидозом) Нарушения системной и внутрипочечной гемодинамики – Хроническая сердечная недостаточность – Персистирующая гиперфильтрация (морбидное ожирение, состояние после унилатеральной нефрэктомии)
Причины отеков n Гипопротеинемия - потеря с мочой белков (прежде всего альбуминов) из-за нарушения проницаемости гломерулярного фильтра. n Гипопротеинемия - приводит к снижению онкотического давления плазмы, из-за чего жидкость не полностью возвращается в сосудистое русло, а задерживается в тканях, что и обусловливает развитие нефротических отеков. n Состояние лимфатических капилляров - так как гипергидратация ткани вызывает по механизму обратной связи компенсаторное усиление лимфооттока и удаление с лимфой тканевых белков, снижается онкотическое давление межтканевой жидкости.
Причины отеков (продолжение) Фактор проницаемости (ФП): n лимфоцитарный фактор проницаемости (Т -клеточный) (сосудистый, действующий на сосуды кожи и капилляров клубочков) n ФП появляются из-за стимуляции интерлейкинами ИЛ-2, ИЛ-15 n инигибируются глюкокортикостероидами, циклоспорином, НПВС и ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13 n Высказывается мнение, что биохимически ФП является либо апопротеином ЛПВП, либо гликопротеином с молекулярной массой 30 – 50 КД
Характеристика нефротических отеков: 1. Генерализованные. 2. Начинаются с глаз и лодыжек. 3. Распространяются на туловище и достигают степени анасарки и полостных отеков (асцит, гидроторакс). 4. Отеки мягкие, подвижные (смещаются с изменением положения тела больного). 5. Могут быть ассиметричными из-за положения тела или тромбоза поверхностных вен. 6. При выраженном отечном синдроме могут наблюдаться разрывы кожи, стрии, увеличение печени.
Последствия потери белков 1. повышает токсичность препаратов, связанных с альбумином выполняющих различные функции, и гиповолемией. 2. потеря иммуноглобулинов и составляющих системы комплемента приводит к снижению иммунитета и частым инфекциям. низкая концентрация белка-переносчика железа — трансферрина — имеет следствием развитие гипохромной микроцитарной железодефицитной анемии, резистентной к терапии препаратами железа. протеинурия и снижение белка в плазме приводит к его повышенному синтезу в печени, что приводит к параллельному повышению синтеза холестерина и липопротеидов низкой; плотности дефицит липопротеинов высокой плотности приводит к нарушению транспорта холестерина – быстрое развитие атеросклероза. Кроме того, снижается уровень липопротеинлипазы. потеря витамин-Д-связывающего белка - развитие рахитоподобного синдрома. дефицит прокоагулянтов (факторы IX, X, XII) - повышение кровоточивости; потеря с мочой АТ III, протеинов С и S увеличивает риск тромбозов, потеря тироидсвязывающего глобулина - функциональный гипотиреоз, повышения свободного тироксина в крови дефицит транскортина - повышение концентрации свободного кортизола, склонность к экзогенному гиперкортицизму вследствие. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Осложнения НС Тромбозы и эмболии, n Нефротический криз, n Отек мозга, n ОПН. n
Нефротический криз n n "внезапное" ухудшение состояния больного, имеющего выраженную гипопротеинемию (до 35 г/л) и гипоальбуминемию (до 8 г/л), связанное с развитием гиповолемического шока, артериальной гипотензии с возможностью смертельного исхода. Первые признаки: анорексия, тошнота, рвота. Затем - интенсивные боли в животе и мигрирующая рожеподобная эритема, чаще на коже живота, передней поверхности бедер и голеней. Рожеподобная эритема протекает с высокой лихорадкой (ее необходимо дифференцировать с настоящей рожей, имеющей у пациентов с НС).
Патогенез нефротического криза n n n активация кининовой системы в ответ на тяжелую гиповолемию с повышением образования брадикинина, сопровождающимся болевым эффектом, выраженной вазодилатацией и значительным неуправляемым падением артериального давления. спровоцировать развитие нефротического криза может неадекватное назначение диуретиков. предсказать угрозу нефротического криза может снижение ОЦК до 55– 60% от нормы.
Лечение нефротического криза n n Лечение нефротического криза состоит в восполнении объема плазмы с помощью внутривенного введения белковых растворов и плазмозаменителей. Помимо плазмозамещающей терапии, применяют антикининовые (пармидин в дозе 2 г/сут), антигистаминные лекарственные препараты.
Лечение НС Диета: значительное ограничение потребления соли – менее 3 г в сутки; следует максимально исключать продукты, богатые солью, вплоть до замены обычной питьевой воды дистиллированной. n Объем жидкости за сутки не должен превышать объем выделенной мочи более чем на 200 мл. n
Лечение НС (продолжение) n n n ь ь ь и. АПФ или АРА II Статины, Диуретики, (желательно после биопсии): Кортикостероиды, Циклофосфан, (в т. ч. пульс-терапия), Более современные иммунодепрессанты: циклоспорин А, такролимус, микофенолата мофетил.
Локализация канальцевого эффекта диуретиков Iа – ингибиторы карбоангидразы Iб – осмотические диуретики II - петлевые III - тиазидные IVа - спиронолактон IVа, б - триамтерен
Дозы мочегонных Препарат Фуросемид Доза П/о. 2 -4 мг/кг/каждые 8 -12 ч; максимальная доза 8 мг/кг/сутки В/в. 1 -2 мг/кг/каждые 8 -12 ч; максимальная доза 3 мг/кг/сутки В/в инфузия. Сначала болюсно 1 -2 мг/кг, затем инфузия 0. 1 -1 мг/кг/ч Метазолон* 0. 1 -0. 2 мг/кг/доза каждые 12 -24 ч Гидрохлортиазид ** 2 -4 мг/кг/сутки каждые 12 -24 ч Спиронолактон 2 -3 мг/кг/сутки однократно Буметанид 0. 02 -0. 04 мг/кг/сутки 12 -24 ч * Metenix (Borg, Zydus Cadila) 5 mg. **Esidrex (Novartis) 50 mg; Aquazide (Sun Pharma) 25 mg; Biduret-L (Glaxo) 25 mg with amiloride 2. 5 mg.
Скачать презентацию Протеинурия микроальбуминурия и нефротический синдром Г Е Гендлин Д
Протеинурия, МАУ и нефротический с-м.ppt