Prophylaxie des méningites en Neurochirurgie AM KORINEK Département

Prophylaxie des méningites en Neurochirurgie AM KORINEK Département d’Anesthésie-Réanimation G. H Pitié-Salpêtrière - Paris

Incidence des méningites nosocomiales Littérature : - 0. 4 % des infections nosocomiale - 1 à 2 % en neurochirurgie Etude française multicentrique (craniotomies) - 56 / 2944 patients (1. 9 %) Hôpital Pitié-Salpêtrière : - toute chirurgie (1997 -99): 116 / 6477 patients (1. 8 %) - craniotomies (1997 -2001): 76 / 4580 patients (1. 6 %)

Facteurs de risque selon le type de chirurgie (Stephens 1993) - Craniotomie : 0. 7 % - Ventriculostomie : 5. 6 % - Mesure de la PIC : 0. 7 % - Valves de dérivation : 6. 1 % - Chirurgie rachidienne : < 0. 1 %

Méningites post-opératoires

Facteurs de risque infectieux après craniotomie (Korinek, Neurosurgery 1997) Etude prospective multicentrique française (2944 pts) * Analyse univariée : - GCS < 10 ; urgence ; drainage du LCR ; fuite de LCR ; réintervention précoce * Analyse multivarée : - Fuite de LCR (OR: 145); réintervention précoce (OR: 7. 3)

Facteurs de risque infectieux après craniotomie (Korinek, Neurosurgery 1997) Facteurs de risque prédictifs (analyse multivariée) - Neurochirurgie < 1 mois (OR : 2) - Classe de contamination 3 ou 4 (OR : 2. 2) - Durée de chirurgie > 4 heures (OR : 1. 9) - Urgence (OR : 1. 9)

Facteurs de risque infectieux après craniotomie • Etude prospective Pitié-Salpêtrière (1997 -2001) 4580 patients • Analyse multivariée: OR [95% CI] - Sexe masculin 1. 6 [1. 2 -2. 1] - Diagnostic chirurgical 2. 6 [1. 9 -3. 6] - Chirurgien 2. 3 [1. 7 -3. 0] - Durée de chirurgie / h 1. 2 [1. 1 -1. 2] - Absence d’antibioprophylaxie 2. 1 [1. 6 -2. 8] - Réintervention précoce 1. 8 [1. 2 -2. 7] - Fuite de LCR 11. 5 [7. 3 -18. 0]

Facteurs de risque de méningite après craniotomie • Etude prospective Pitié-Salpêtrière (1997 -2001) 4580 patients • Analyse multivariée: OR [95% CI] - Sexe masculin 2. 2 [1. 3 -3. 6] - Durée de chirurgie / h 1. 1 [1. 0 -1. 3] - Fuite de LCR 11. 5 [7. 3 -18. 0]

Germes des méningites post -craniotomie Etude multicentrique (1993 – 1994) N = 56 SAMS/SAMR SBMS/SBMR P. Acnes Autres cocci Enterobactéries Pseudomonas Acinetobacter Anaérobies Pas de germe 17 / 12 3 / 8 15 (11 R) 2 2 3 / Pitié-Salpêtrière (1997 – 1999) N = 91 11 / 4 16 / 9 4 8 15 7 2 1 14

Germes isolés des méningites (De Bels et coll. Acta Neurochir 2002) Germes Matériel = 0 Matériel (DVE/DVI) SAMS/SAMR SBMS/SBMR Autres cocci Entérobactéries Pseudomonas Corynebacteries/ Anaérobies Acinetobacter TOTAL 11/0 5/1 5 13 2 4 9/5 18/10 7 9 5 0 0 41 2 65

Prévention des méningites post opératoires • Préparation minutieuse du site opératoire • Prévention des fuites de LCR • Fermeture des brêches dure mériennes • Antibiothérapie prophylactique: efficacité non démontrée pour les méningites

Antibioprophylaxie en Neurochirurgie • Longtemps controversée • Méta analyse de Barker (1994) - 8 études prospectives randomisées - l’antibioprophylaxie diminue le risque infectieux après craniotomie d’un facteur 4

Conséquences de l’antibioprophylaxie • Van Ek et al: rôle de l’antibioprophylaxie sur la flore bactérienne au cours des craniotomies. Prélèvements cutanés après incision et avant la fermeture. Cloxacilline vs placebo (Scand J Infect Dis 1990) • Diminution de la flore cutanée (P. acnes et S. epidermidis) dans le groupe cloxacilline • L’antibioprophylaxie diminue l’inoculum

Rôle de l’antibioprophylaxie dans la prévention des méningites • Gaillard et Gilsbach (Acta Neurochir 1991) Etude randomisée prospective chez 771 patients Céfotiam: 5 / 356 (1. 4%) Placebo: 9 / 355 ( 2. 5%) ns • Pitié-Salpêtrière: Etude prospective non randomisée sur l’antibioprophylaxie dans les craniotomies chez 4580 patients ABP + : 59 / 3602 (1. 6%) ABP - : 17 / 971 ( 1. 7%) ns

Conséquences de l’antibioprophylaxie • Etude des germes responsables des méningites post-opératoires en fonction de l’antibioprophylaxie reçue ABP - ABP + % germes cutanés 87 47 (p < 0. 01) % germes sensibles ABP 81 37 (p < 0. 01)

Méningites post traumatiques

Fréquence et facteurs de risque des infections en neurotraumatologie (Tenney - Neurologic Clinics 1986) • 45 infectés / 647 traumatisés crâniens (7 %) - 8 abcès (1. 2 %) - 9 ventriculites (1. 4 %) - 35 méningites (5. 4 %) • Facteurs de risque : plaie par arme à feu (x 2) fracture de la base (x 2) fuite de LCR (x 10) • 58 % des infectés ont une fuite de LCR 38 % d'infection si fuite de LCR

Fractures de l'étage antérieur Epidémiologie Traumatisés crâniens N (%) 11200 Fractures de l'étage ant. 1254 (11. 2) Brèches confirmées Méningites 102 (0. 9) 13 (0. 01) (Rousseaux - Neurochirurgie 1981)

Fractures temporales Epidémiologie N (%) Fractures temporales 699 Brèches confirmées 122 (17. 5) otorrhée 98 (14. 0) rhinorrhée 16 (2. 3) les 2 8 (1. 1) Méningites 15 (2. 1) (Brodie - Am. J. Otology 1997)

Facteurs de risque de brèche durale Brèche + Brèche n=108 (%) n=165 (%) # Temporale 29 (27) 50 (30) # Fronto-ethmoïdale 36 (33) * 33 (20) Lésion cérébrale 44 (41) 70 (42) Pneumencéphalie 26 (24) 24 (14) (Choi - Br. J. Neurosurg. 1996)

Facteurs de risque de méningite • Persistance de la brèche durale > 7 j Risque x 10 (Brodie - 1997 ; Mincy - 1996 ; Leech - 1973) • Infection concomitante Risque x 6 (Brodie - 1997) • Antibioprophylaxie ?

Antibioprophylaxie dans les fractures de la base AB + (%) AB - (%) Ignelzi (1975) 2 / 54 (4) 0 / 50 (0) Miles (1981) 1 / 48 (2) 0 / 26 (0) Rathore (1991) 64 / 803 (8)* 11 / 389 (3) Choi (1996) 12 / 197 (6)* 0 / 73 (0) (Nbre de méningites / abcès ) / Nbre patients)

Antibioprophylaxie dans les brèches durales AB + (%) AB - (%) Klastersky (1976) 0/26 (0) 1/26 (4) Eljamel (1993) 20/106 (19) 36/109 (33) Choi (1996) 10/82 (12) 0/15 (0) Brodie (1997) 4/51 (8) 2/70 (3) Brodie (1997) 6/237 (2)* 9/87 (10) (Nbre de méningites / Nbre patients )

En pratique • Pas d'antibioprophylaxie dans les fractures de la base (risque écologique) • Antibioprophylaxie dans les brèches durales peut être justifiée mais - quelle durée ? - quel antibiotique ? - problème du pneumocoque R ?

Quelle durée ? • Jusqu'à la fermeture de la brèche (5 jours à un mois si traitement chirurgical) • A vie si la brèche persiste • 2 à 5 jours pour éradiquer la flore commensale potentiellement pathogène (pneumocoque, H. influenzae) • Risque écologique

Quel antibiotique ? (Protocole Pitié-Salpêtrière) • Antibioprophylaxie - active sur pneumocoque et H. influenzae - pendant 48 heures - à fortes doses • Augmentin* ou Vancomycine si allergie • PL au moindre doute ensuite

Ventriculites sur dispositifs de mesure de la PIC

Facteurs de risque d’infection des dispositifs de mesure de PIC • • Nombre de capteur Type de capteur Durée de la procédure: controversé Pathologie sous jacente : craniotomie, hémorragie ventriculaire, PIC > 20 mm. Hg • Lieu de pose : pas d ’influence • Fuite de LCR • Manipulations du circuit

Risque infectieux et type de capteur Aucoin. Am. J. Med. 1986 255 patients sur 4 centres. Rétrospectif et prospectif Capteurs Ventriculites Ostéites Total Cicatrices Extra duraux 0 7(7%) 2 5 4 9 n : 93 Sous duraux 5 18(15%) n : 121

Risque infectieux et type de capteur • Guyot - Acta Neurochir (1998) Rétrospectif - Ventriculostomie : 20 / 274 (7. 3 %) - Capteur intraparenchymateux : 1/229 (0. 4%) • Kahn - Acta Neurochir (1998) Rétrospectif - Ventriculostomie : 7/104 (6. 7%) - Capteur intraparenchymateux : 1/52 (1. 9%)

Définitions • Ventriculite sur DVE (Mayhall - NEJM - 1984) - Culture LCR positive - Fièvre - Hyperleucocytose - Anomalies cytologiques du LCR - Pas d’autre cause (fuite du LCR, plaie cranio cérébrale, bactériémie au même germe) • Colonisation (Mahé - AFAR - 1995 ; Martinez - Lancet - 1994) - Culture LCR positive isolément - Culture du cathéter positive

Incidence des complications infectieuses des ventriculostomies Méningites Abcès Ostéites Cicatrice Ventriculites Empyèmes Aucoin (1986) 14 (5%) 0 16 (6%) 6 (2%) n : 255 (14%) Clark (1989) 4 (3%) 2 (1. 4%) n : 140 (7%) 3 (2%) 1 (0. 7%)

Rôle de la durée d’implantation • Mayhall - NEJM - 1984 - Prospectif sur 172 patients - Risque infectieux augmente avec la durée J 5 = 9 % ; J 8 = 21 % ; J 10 = 37 % • Paramore - Acta Neurochir - 1994 - Rétrospectif sur 161 patients - Risque infectieux journalier augmente exponentiellement les 6 premiers jours

Rôle de la durée d ’implantation • Winfield - Neurosurgery. 1993 - Rétrospectif sur 177 patients - Toutes les infections surviennent avant J 12; le risque infectieux diminue après J 6 - Pas de corrélation entre risque infectieux journalier et durée d’implantation • Holloway - J. Neurosurg. 1996 - Rétrospectif sur 584 patients - Risque infectieux augmente jusqu’à J 10 puis s’annule

Germes des ventriculites sur DVE St aureus St coag Strepto - Entéro. Pyo / bactéries Acineto Autres Mayhall (1984) 1 6 2 8 2 - Aucoin (1986) 2 1 - 7 - 2 Gerner (1988) - 12 2 - 1 - Ohrström (1989) 9 15 - 2 1 - Winfield (1993) - 5 5 1 1 1 Paramore (1994) 1 5 - 3 - - Mahé (1995) 5 6 2 1 Poon (1998) 4 2 - 4 3 2 TOTAL = 127 22 52 11 26 10 6

Germes isolés des méningites De Bels et coll. Acta Neurochir 2002 Germes Matériel = 0 Matériel (DVE/DVI) SAMS/SAMR SBMS/SBMR Autres cocci Entérobactéries Pseudomonas Corynebacteries/ Anaérobies Acinetobacter TOTAL 11/0 5/1 5 13 2 4 9/5 18/10 7 9 5 0 0 41 2 65

Prévention des ventriculites Lors de la pose • Choix du capteur : ventriculaire ou parenchymateux • Préparation cutanée: rasage, tonte, désinfection • Fixation du KT • Tunnellisation

Tunnellisation des DVE • Sur le front (Saunders - Crit. Care Med. 1979) 174 patients - Durée moyenne 6 j. Extrême >3 sem 3 infections (1. 7%) • Sur l’abdomen (Khanna - J. Neurosurg. 1995) 100 patients - Durée > 5 jours 6 obstructions - 6 déplacements 4 infections chez des patients drainés > 16 jours

Prévention des infections Système de recueil • • • Maintien du système clos Asepsie lors de toute manipulation Pas de purge ni d’injection Pas de prélèvements systématiques Protocoles écrits + fiche de surveillance

Prévention des infections Durée • • Evaluation quotidienne du maintien Pas de changement systématique du KT Changement du circuit si colonisation Internaliser rapidement • Traitement rapide de toutes les autres infections

Prévention des infections sur ventriculostomie Protocole de soins du Service de Neurochirurgie de la Pitié-Salpêtrière • Lors de la pose: rasage complet; tunnellisation • Soins infirmiers: pansement / 3 j; shampoing / 6 j • Manipulations: aucune manipulation du robinet; aucun prélèvement systématique du LCR; vidange du sac quand il est plein

Facteurs de risque de ventriculites sur DVE • 2 facteurs: - Fuite de LCR - Non respect du protocole • Pas d’influence de: - la durée de drainage - le nombre de KT/patient - la pathologie sous jacente - l’absence d’antibioprophylaxie

Facteurs de risque de ventriculites sur DVE en fonction des violations du protocole % P < 0. 001

Prévention des infections Antibioprophylaxie • Une étude randomisée en double aveugle Inefficacité • 8 études rétrospectives 5 favorables - 3 défavorables • Durée : - flash - pendant toute la procédure - jusqu’à 72 h après l ’ablation du KT • Intérêt des KT imprégnés ?

Intérêt des KT imprégnés de Vancomycine Hamilton - Neurosurg. 1997 • KT imprégnés inhibent in vitro la croissance de S. aureus et S. epidermidis • La libération de vancomycine dure 6 jours • Chez le lapin inoculé par 4 x 106 S. aureus, le délai d’apparition de la ventriculite est doublé (53 j vs 27 j)

Intérêt de la culture systématique du KT • Smith et coll. (J. Neurosurg 1976) : 65 KT. 53 cultivés 46 négatifs 7 positifs 12 non cultivés 0 infection 3 infections • Aucoin et coll. (Am. J. Med 1986) : 255 KT. 126 cultivés 81 négatifs 45 positifs 5 infections 11 infections au même germe 34 colonisations (Sensibilité : 68 % ; Spécificité : 69 %)

Conclusions • La prévention des méningites en Neurochirurgie repose sur: - la prévention et le traitement des fuites de LCR - l’hygiène (préparation du site opératoire, soins infirmiers) • L’antibioprophylaxie ne semble pas efficace car la physiopathologie est différente des autres infections du site opératoire