Пропедевтика внутренних болезней вступительная лекция n Краткий исторический

Пропедевтика внутренних болезней (вступительная лекция) n Краткий исторический очерк. Значение дисциплины «Пропедевтика внутренних болезней» . Понятие о врачебной деонтологии. Принципы диагностики заболеваний внутренних органов. n Анамнез как метод исследования. Лекция для студентов II курса педфака

Внутренние болезни или терапия n n Этот раздел медицины изучает этиологию, патогенез, диагностику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний внутренних органов – сердца, легких, желудка, кишечника , почек, желез внутренней секреции, серозных оболочек, системы крови и суставов. Внутренние болезни – самый распространенный вид патологии, приводящий к снижению трудоспособности, инвалидности и смертности населения.

n Терапевт - самая распространенная медицинская специальность в мире

Propaеdeo – предварительно обучать ПРОПЕДЕВТИКА–(книжн. ). Предварительный круг знаний о чём–нибудь (Толковый словарь русского языка С. И. Ожегова и Н. Ю. Шведовой) n n Пропедевтика внутренних болезней – предварительное изучение внутренних болезней или введение в науку о внутренних болезнях Изучая пропедевтику внутренних болезней будущий врач обучается методам диагностики заболеваний внутренних органов

n Qui bene diagnoscit, bene curat. n Кто хорошо диагностирует, тот хорошо и лечит. Основной задачей предмета Пропедевтики внутренних болезней является изучение методов обследования больных с диагностической целью, а также изучение симптомов или признаков заболеваний

Диагностика болезней непрерывно связана с развитием медицины n n Гиппократ ( 460 -377 гг. до н. э. ) – представитель Косской школы Древней Греции. Гиппократ для диагностики заболеваний пользовался «взглядом, осязанием, слухом, обонянием и вкусом» и впервые при лечении применил наблюдение у постели больного. Он выслушивал хрипы в легких, шум трения плевры, применял пальпацию печени и селезенки.

n В Х веке значительный вклад в развитие медицины был внесен выдающимся таджикским врачом Абу-Али-Ибн-Синой (Авиценной). Авиценна описал симптомы многих заболеваний – плеврита, менингита, чумы, холеры, оспы, сибирской язвы ( «персидский огонь» ), язвенной болезни желудка, сахарного диабета и многих других.

Венский врач Леопольд Ауэнбруггер (1722 - 1809) впервые предложил метод перкуссии

Рене Лаэннек (1781 -1821) – впервые предложил метод аускультации и разработал первый стетоскоп.

Матвей Яковлевич Мудров(1776 -1831) внедрил в практику метод системного обследования больного и ведение истории болезни

Григорий Антонович Захарьин -(1829 -1897) – предложил метод расспроса, блестяще владел сбором анамнеза

Сергей Петрович Боткин (1832 -1883) – создал теорию диагностического мышления, был выдающимся клиницистом. Он считается основоположником физиологического направления в медицине и родоначальником экспериментальной фармакологии, терапии и патологии в России.

Василий Парменович Образцов (1849 -1920) – создал терапевтическую клиническую школу. Разработал метод глубокой, скользящей пальпации.

Николай Дмитриевич Стражеско (1876 - 1920). Труды по патологии кровообращения и пищеварения, ревматизму. Совместно с В. П. Образцовым дал классическое описание клиники инфаркта миокарда.

«Первое надобно познать болезнь, ибо познание болезни уже половина лечения» М. Я. Мудров Диагностика (diagnosticon – способность распознавать) – наука, изучающая процесс распознавания болезни. n n Изучение методов наблюдения и исследования больного – овладение врачебными навыками Изучение признаков (симптомов) и их диагностического значения – семиотика (симптоматология) Изучение клинической картины болезней Исследование особенностей мышления врача при распознавании болезни – методология диагноза

n n Признак, или симптом заболевания – это статистически значимое отклонение того или иного показателя от границ его нормальных величин или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления. Симптомы бывают субъективные (жалобы) И ОБЪЕКТИВНЫЕ (выявляются при физикальном, лабораторном и инструментальном исследовании

Синдром – совокупность симптомов, объединенных единым механизмом развития Например: изжога, отрыжка, тошнота и рвота представляют синдром желудочной диспепсии. Удушье, тахикардия , цианоз и кашель характерны для синдрома сердечной астмы, обусловленной снижением функции левого желудочка сердца. Диагноз – краткое определение сущности патологического процесса, отражающее его этиологию, патогенез и характеристику этих изменений.

Профессор Константин Георгиевич Никулин

Константин Георгиевич Никулин n n В 30 -е годы был директором Нижегородского краевого радиорентгенологического института В годы Великой Отечественной Войны был директором Горьковского медицинского института. С 1951 по 1977 гг. Руководил кафедрой пропедевтики внутренних болезней, был ведущим пульмонологом страны. С 1957 г. основным научным направлением работы кафедры стала пульмонология. В Нижегородской медицинской академии студентам, показавшим лучшие знания в области внутренних болезней, присуждается именная премия им. К. Г. Никулина.

Традиционные методы преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней n n n Самостоятельная работа студентов по изучению метода аускультации Обучение методам обследования студентами друг на друге Самостоятельная работа студентов с больными (с контролем преподавателя) Проведение неоднократных повторных зачетов по методам обследования Написание контрольной истории болезни Олимпиада по программе обучения

На кафедре пропедевтики внутренних болезней студенты впервые в терапевтической клинике Работают в палатах непосредственно у постели больного Осуществляют расспрос больного Проводят непосредственное обследование пациента Знакомятся с дополнительными методами исследования Анализируют выявленные симптомы болезней Обосновывают клинический диагноз Оформляют историю болезни Встречаются с проблемами деонтологии Учатся клиническому мышлению

Обследование первых пациентов Правильно собранный анамнез (расспрос больного) – половина диагноза

При осмотре пациента важно ничего не пропустить

Изучение метода пальпации

Перкуссия и аускультация пациентов проводятся по классической методике, которую нужно четко выполнить

Методы обследования больного n n n Основные методы обследования Анамнез Физические (физикальные) методы (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) n n n Дополнительные методы исследования Лабораторные Инструментальные

Anamnesis – воспоминание (греч. ) Анамнез – совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем расспроса самого больного и/или знающих его лиц n n Официальный анамнез Жалобы Анамнез заболевания Анамнез жизни

Жалобы n n Основные жалобы – те, которые предъявляет сам больной. Они характеризуют основное заболевание и его осложнения Дополнительные жалобы врач выявляет активно, задавая вопросы больному

Детализация жалоб: основные характеристики боли n n n n Характер боли (острая, тупая и т. д. ) Локализация боли Распространение (иррадиация) боли Временная или постоянная боль Условия возникновения боли Условия облегчения боли Сопутствующие симптомы

Анамнез заболевания (история настоящего заболевания anamnesis morbi) n n История заболевания – должна отражать развитие болезни от ее начала до настоящего момента. При хронических заболеваниях важно выяснить частоту обострений, длительность периодов ремиссии (временного ослабления болезни). Обязательно следует расспросить больного о проводимом ранее обследовании и лечении, а также его эффективности Необходимо уточнить мотивы настоящего обращения к врачу: обострение заболевания, появление новых симптомов, экспертные вопросы и др.

Анамнез жизни (anamnesis vitae) Анамнез жизни – медицинская биография больного и отражает все периоды его жизни n n Цель – установить связь заболевания с внешними факторами и условиями жизни Уточняется социальный анамнез, семейный анамнез, наследственность, профессиональный анамнез, перенесенные болезни и операции. У женщин выясняется гинекологический анамнез. Выясняется аллергологический анамнез. Уточняется наличие вредных привычек.

«Расспрос можно считать достаточно полным, если по окончании его больной ничего не может добавить» Г. А. ЗАХАРЬИН

ЗНАЧЕНИЕ АНАМНЕЗА В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Основные жалобы: n n n Боль в грудной клетке Кашель Кровохарканье Одышка Повышение температуры

Боль в грудной клетке (dolor) n Вовлечение плевры в патологический процесс Поражение плевры: q q q Сухой плеврит – отложение фибрина на воспалённых плевральных листках Экссудативный плеврит (в начале заболевания и в конце при рассасывании экссудата, после плевральной пункции) Опухолевое поражение плевры (мезотелиома плевры или метастатическое поражение плевры при раке легких или др. органов)

Боль в грудной клетке (dolor) n Заболевания легких, при которых в патологический процесс вовлекается плевра: q q q q Крупозная пневмония (плевропневмония) Очаговая пневмония (очаг расположен субплеврально) Абсцесс легких Гангрена Туберкулёз легких с поражением плевры Рак лёгких с поражением плевры Инфаркт легкого Спонтанный (закрытый) пневмоторакс

Особенности плевральных болей n n Усиление или появление болей при глубоком вдохе Боли усиливаются при кашле Боли усиливаются при наклонах в здоровую сторону (за счёт растяжения плевральных листков) Локализация болей: q q n В нижнебоковых отделах, в подмышечной, подлопаточной областях (в области плевральных синусов) При воспалении диафрагмальной плевры – в подреберьях Положение вынужденное – на больном боку, чтобы ограничить движение поражённого лёгкого и уменьшить боли

Кашель (tussis) n Рефлекторная защитная реакция, которая возникает при раздражении нервных окончаний блуждающего нерва (n. vagus), расположенных в гортани, трахее, бронхах, плевре. С помощью кашля удаляется все, что его вызвало (мокрота или инородное тело). n Кашель – сложный рефлекторный акт, в котором участвуют: q q q n. vagus (нервные окончания) кашлевой центр продолговатого мозга ответная реакция с участием мышц гортани, гладкой мускулатуры бронхов, мышцы грудной клетки, диафрагмы, брюшного пресса.

Фазы кашлевого рефлекса n n n Инспираторная фаза Фаза компрессии Экспираторная фаза - «кашлевой выстрел»

Рефлексогенные зоны n n n Гортань и задняя поверхность надгортанника Голосовые связки Подсвязочное пространство Бифуркация трахеи Места ветвления долевых бронхов Плевра

Причины кашля n n n n n Воспаление и появление экссудата в дыхательных путях (ларингит, трахеит, бронхит) Скопление отечной жидкости (транссудата) при застое крови в малом круге кровообращения Скопление крови в дыхательных путях при кровотечении Опухоль гортани, трахеи, бифуркации трахеи, бронхов Инородное тело Грубая рубцовая фиброзная ткань в стенке бронха Сдавление бронха извне лимфатическими узлами (в области бифуркации, главных бронхов) или опухолью Поражение плевры (сухой и экссудативный плеврит) Неврогенный кашель (истерия)

Особенности кашля n n Характер кашля Продолжительность Громкость и тембр Время появления кашля

Характер кашля n n Сухой (непродуктивный) кашель q Ларингит q Трахеит q Острый бронхит в начальной стадии q Рубцовая ткань в стенках бронха q Инородное тело (сильный приступообразный кашель) q Сдавление бронха извне лимфатическими узлами или опухолью q Сухой плеврит Влажный (продуктивный) кашель появляется при скоплении в дыхательных путях экссудата, транссудата или крови

Количество мокроты, выделяемой за сутки n n Небольшое количество < 100 мл/сутки (при острых заболеваниях) Большое количество > 100 мл мокроты в сутки выделяется при: q Бронхоэктатической болезни q Абсцессе легкого в момент прорыва в бронх q Гангрене легкого

Характер мокроты n n n Слизистая – вязкая, бесцветная, стекловидная (при бронхиальной астме в период обострения) Серозная – жидкая, пенистая, бесцветная или с примесью крови (при застое крови в легких при левожелудочковой недостаточности) Гнойная – зеленая, непрозрачная, сливкообразная – выделяется при q q q n Абсцессе легких Гнойном бронхите Бронхоэктатической болезни Слизисто-гнойная – желтоватая, желтая

Цвет мокроты n n n Ржавая (в небольшом количестве) при крупозной пневмонии (за счет гемосидерина) Бесцветная (стекловидная) при бронхиальной астме Цвета «малинового желе» при аденоматозе легких (альвеолярном раке) Коричневая с участками распада легкого – при гангрене легкого Алая – при кровотечении

Ритм кашля n n Периодический кашель – характерен для большинства заболеваний органов дыхания (бронхит, пневмония) Приступообразный: q q n Приступ бронхиальной астмы Попадание инородного тела Абсцесс легкого при прорыве в бронх Коклюш Постоянный (реже) – при раке гортани, трахеи, при давлении увеличенных лимфатических узлов, при туберкулезе.

Время появления кашля n n Утренний кашель – при хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни Ночной кашель – при давлении опухоли, увеличенных лимфатических узлов на бифуркацию трахеи (повышение тонуса n. vagus в ночное время)

Громкость и тембр кашля n n Громкий «лающий» - при воспалении гортани, трахеи, при коклюше Сиплый – при воспалении голосовых связок Афоничный – при изъязвлении голосовых связок (туберкулез, рак) Короткий кашель (больной пытается подавить его из-за болей) – при сухом плеврите

Кровохарканье (hаemaphtoё) n n n n n Абсцесс, гангрена легкого Туберкулез с распадом легочной ткани Рак легкого с распадом Бронхоэктатическая болезнь Васкулит – поражение стенки сосуда и повышение проницаемости (вирусные заболевания, системная красная волчанка) Тромбоэмболия легочной артерии Застой в малом круге кровообращения (напр. , при митральном стенозе, хронической левожелудочковой недостаточности) Примесь крови при сильном длительном кашле за счет разрыва набухшей слизистой Нарушение свёртываемости крови

Одышка (dyspnoe) Причины: n Сужение просвета верхних дыхательных путей (рак гортани, трахеи) n Уменьшение дыхательной поверхности легких (круппозная пневмония, обтурационный ателектаз, компрессионный ателектаз, пневмосклероз, инфаркт лёгкого, отёк лёгких n Бронхообструктивные заболевания (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма) n Эмфизема легких – патологический процесс, при котором происходит уменьшение эластической ткани в лёгких и увеличение их воздушности

Степени одышки n n n Первая степень – одышка при обычной физической нагрузке (быстрая ходьба, подъём по лестнице на 2 – 3 этаж) Вторая степень – одышка при незначительной физической нагрузке (спокойная ходьбы по ровной поверхности) Третья степень – одышка в покое

Типы одышки n n n Инспираторная (при сужении гортани, трахеи – при раке, отеке Квинке) Экспираторная (при сужении просвета мелких бронхов – при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, бронхиолите) Смешанная (при уменьшении дыхательной поверхности лёгких – при круппозная пневмония, экссудативный плеврит, пневмоторакс и т. д. )

Удушье (астма) – крайняя степень одышки (резко выраженная одышка, возникающая внезапно) n n Бронхиальная астма – внезапный приступ удушья при закрытии просвета мелких бронхов вязкой мокротой Сердечная астма – при острой левожелудочковой сердечной недостаточности с застоем крови в малом круге

Лихорадка По уровню повышения: n n n Субфебрильная 37 - 37, 90 С Фебрильная 38 - 38, 90 С Гиперпиретическая > 390 С

Постоянная лихорадка (febris continua)

Послабляющая лихорадка (febris remittеns)

Гектическая лихорадка (febris hectica)