Пропедевтика n Пропедевтика один из сложных

Пропедевтика

n Пропедевтика – один из сложных разделов внутренних болезней, наиболее обширная и важная теоретическая и клиническая дисциплина, содержащая в себе значительное число фундаментальных фактов, которые следует усвоить и уметь воспроизводить, и не меньшее число прикладных сведений, требующих усвоения на уровне умений и навыков.

n Цели и задачи раздела медицины, названного этими тер минами, определяются следующим образом: «Внутренние болезни – одна из наиболее крупных отраслей теоретической и практической медицины, научная дисциплина, имеющая сво ей целью изучение распознавания заболеваний внутренних органов в их различных клинических формах, причин проис хождения, их патогенеза, профилактики и терапии» .

n Терапия – древняя наука. Во всех дошедших до нас письменных медицинских документах древнейших народов имеются упоминания о терапии, о заболеваниях внутренних органов, дается объяснение их происхождению, излагаются вопросы лечения на уровне того времени. Это одна из наи более обширных медицинских дисциплин. Почти до XIX в. терапия включала в себя все сегодняшние так называемые узкие специальности. За последние 100 лет из терапии выде лился ряд разделов, которые к настоящему времени стали самостоятельными крупными медицинскими дисциплинами. Так, лишь в начале XIX в. в самостоятельный раздел выде лились кожные болезни, затем нервные и еще позже — дет ские болезни. Развитие микробиологических и иммунологи ческих исследований привело к выделению в самостоятель ные дисциплины инфекционных болезней и туберкулеза; в последние десятилетия отделилась рентгенология.

n Таким образом, внутренние болезни являются основой, на которой происходит становление врача. Именно терапия закладывает основы клинического мышления. В связи с этим ни один врач, к какой бы специальности он ни принадлежал, не может считаться подготовленным к практической деятель ности, если он не знаком с клиникой внутренних болезней.

n Ведущее значение терапии в формировании будущего вра ча отражается и в месте, занимаемом этой дисциплиной сре ди других дисциплин медицинского вуза. Внутренние болезни в институте изучаются на протяжении 4 курсов: на III – на кафедре пропедевтики внутренних болезней, на IV V VI – на кафедрах внутренних болезней. Такая форма обучения сложилась в России еще в середине XIX столетия и стала традиционной и в советских медицинских вузах.

n Слово «про педевтика» греческого происхождения и означает введение или предварительное обучение. Отсюда главная цель кафед ры пропедевтики – введение студентов в основной курс тера пии, предварительное обучение терапевтической науке. В Со ветском Союзе создание самостоятельных кафедр пропедев тики произошло в 30 х годах текущего столетия, хотя в рус ской высшей медицинской школе такие кафедры существова ли очень давно. Так, в 1863 г. на медицинском факультете Московского университета была организована самостоятель ная кафедра общей терапии и врачебной диагностики. В Пе тербурге, в Медико хирургической академии, такая кафедра была открыта еще раньше – в 1848 г.

n Основная задача кафедры пропедевтики – обучение студентов методике клинического обследования больных, симптоматологии болезней, основам лабораторного и функционально диагностического исследований наряду с ознакомлением их с главными нозологическими единицами в плане обучения умению приложить полученные аналитические сведения по диагностике к конкретным заболеваниям.

n Кафедра внутренних болезней, где на протяжении 3 лет (IV, V, VI курсы) студенты изучают различные аспекты клиники внутренних болезней. Вначале на IV V курсах им излагается систематический курс внутренних болезней, причем обучение строится на основе наиболее типичных, так называемых классических вариантов внутренних болезней. Студентам прививаются знания и умения распознавать болезни но клинике, давать оценку степени поражения органа по данным функциональной диагностики, проводить дифференциальную диагностику, лечение, определять сроки нетрудоспособности, курировать больных, писать историю болезни, намечать прогноз, реабилитационные мероприятия и т. д.

n Последний этап обучения терапии в институте – VI курс в пределах кафедры внутренних болезней посвящается первичной специализации – субординатуре. На этом этапе студенты обучаются курации больных, изучают различные варианты течения нозологических единиц, атипические и редкие формы. Большое внимание уделяется вопросам неотложной диагностики и терапии, клинической фармакологии, биохимии. Значительное место занимает поликлиническое обучение студентов, работа во врачебно контрольных и врачебно трудовых экспертных комиссиях (ВКК и ВТЭК). Такая подготовка помогает последующему обучению в интернатуре после окончания института.

n В 1761 г. австрийский врач Л. Ауэнбруггер открыл, изучил и описал способ распознавания заболеваний грудной клетки при помощи выстукивания — перкуссии. Этот способ оставался малоизвестным до 1808 г. ; в этом же году Ж Корвизар, личный врач Наполеона Бонапарта, перевел книгу Ауэнбруггера на французский язык и обратил внимание врачей на чрезвычайную ценность метода. После выхода книги Ауэнбруггера на французском языке перкуссия получила всемирное признание и стала применяться повсеместно. Метод имеет большое значение и в настоящее время.

n n В 1816 г. Р. Лаэннек открыл метод посредственной аускультации, получивший всемирное признание и являющийся в настоящее время одним из важнейших методов диагности ки болезней легких и сердечно сосудистой системы. Следующим важным диагностическим открытием явилось обоснование в 1850 1852 гг. немецким клиницистом Л. Траубе термометрии в клинике. Уделяя много внимания совер шенствованию методов обследования больных, Траубе при шел к заключению о чрезвычайной ценности измерения тем пературы тела больного человека. Этот метод выдержал ис пытание временем. В наше время термометрия помогает диагностическому процессу врача любой специальности, не редко являясь наиболее вероятностным методом диагностики ряда заболеваний инфекционной и другой природы.

n n n Ценным, но менее значимым явилось введение в практи ку в 1867 г. немецким врачом А. Куссмаулем зондирования желудка. Этот метод заложил основы в изучение секретов внутренних органов. Им широко пользуются современные спе циалисты. А. Эсбах в 1874 г. ввел в лабораторную практику опреде ление белка в моче. Польский терапевт Э. Бернацкий в 1894 г. открыл метод определения реакции оседания эритроцитов (РОЭ) или, по современному, – скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Эта реакция и в настоящее время применяется очень широко и является непревзойденной в установлении наличия у боль ного воспалительного и ряда других процессов.

n Эпохальным явилось открытие немецким ученым В. Рент геном в 1895 г. лучей, названных впоследствии его именем. Рентгеновские лучи дали человеку поистине фантастическое могущество – возможность видеть внутренние органы, сле дить за их функцией, производить тончайшие и сложнейшие исследования, такие, как, например, зондирование полостей сердца под контролем глаза и многие другие. Лучи Рентгена позволили сделать гигантский скачок в диагностике внут ренних болезней.

n В области диагностики сердечно сосудистой патологии – наряду с лучами Рентгена огромное значение имело изобре тение струнного гальванометра В. Эйнтховеном. В. Эйнтховен – выдающийся голландский электрофизиолог – в 1903 г. сконструировал струнный гальванометр, приспособленный для электрокардиографических исследований. Пользуясь этим гальванометром, Эйнтховен определил временные и ампли тудные характеристики зубцов и сегментов ЭКГ, разработал теорию электрического поля сердца, определил общий закон проекции ЭДС сердца на поверхность тела и ввел в прак тику три основных – стандартных отведения ЭКГ. За свои выдающиеся труды по электрофизиологии Эйнтховен был награжден Нобелевской премией.

n Чрезвычайно ценным оказалось установление возможности качественного разграничения белых кровяных элементов периферической крови – определение формулы крови, впервые произведенное немецким исследователем В. Шиллингом в 1912 г. Определение формулы крови – один из наиболее широко распространенных лабораторных тестов нашего времени. Этот тест позволяет не только распознать болезни крови, но и следить за течением целого ряда заболеваний других систем и органов.

n n Большим достижением в диагностике, в понимании тонких механизмов поражения клеток и тканей при внутренних заболеваниях явилось внедрение в практику в 40 60 х годах текущего столетия электронной микроскопии (М. фон Арденне, Германия, 1938; В. К. Зворыкин, США, 1942 и др. ). Визуализация субклеточных структур дала возможность понять многие патологические процессы на молекулярном уровне. Исключительными по своей значимости для понимания патогенеза многих внутренних болезней оказались работы по иммунологии австралийца М. Ф. Бернета и англичанина П. Медовара (1949, 1953).

n n Триумфом развития рентгенологических методов исследования в сочетании с компьютерной техникой явилось открытие и внедрение в медицинскую практику в 1968— 1972 гг. компьютерной томографии (Г. Гунфельд и И. Амброзе, Англия). Во многих областях терапии и диагностики достойный вклад внесли отечественные ученые.

n Матвей Яковлевич Мудров (1776 1831) – один из выдающихся русских терапевтов. М. Я. Мудров был популярнейшим московским врачом первой половины XIX в. Он окончил медицинский факультет Московского университета и совершенствовал свои знания во многих клиниках Европы (Берлин, Гёттинген, Вена, Париж). В 1804 г. получил докторскую степень и с 1809 г. работал профессором, заведующим кафедрой патологии и терапии медицинского факультета Московского университета.

n n Выдающимся вкладом М. Я. Мудрова в диагностику явилось введение истории болезни в России. Он высоко ценил этот документ и подчеркивал его значение для развития медицины. «История болезни, – писал М. Я. Мудров, – должна иметь достоинства точного повествования о случившемся, следовательно, она должна быть справедлива. Историю болезни должно писать рачительно. В ней подлежат описанию лишь достоверные факты, небывалых выдумывать не должно для оправдания своего лечения, либо для утверждения како го либо умозрения или системы» . М. Я. Мудров сделал очень много для популяризации в России методов перкуссии и аускультации.

Григорий Антонович Захарьин (1829— 1897) заведовал факультетской терапевтической клиникой Московского уни верситета. Это был выдающийся диагност и лечебник, внес ший неоценимый вклад в совершенствование одного из наи более важных методов установления диагноза – расспроса больного. Достижения Г. А. Захарьина в этой области были признаны не только в России, но и за рубежом. Известный французский клиницист Юшар писал: «Школа Захарьина опирается на точное знание анамнеза и этиологии, на рас спрос, возведенный на высоту искусства. Слава этого метода и широкое его распространение были обусловлены не только его простотой и логичностью, щажением больного, но также большой практичностью и свойствами этого метода выявлять начальные изменения функциональной деятельности больно го организма» . Расспрос и по настоящее время остается одним из глав ных методов диагностической и лечебной работы врача любой специальности.

n Сергей Петрович Боткин (1832 1889) – основоположник Петербургской школы терапевтов – сумел уловить то, что ис подволь назревало к тому времени – необходимость исполь зования в клинике внутренних болезней новейших достиже ний физики, физиологии, биохимии и ряда других наук. Он создал клинику нового типа, основанную на достижениях этих наук и опирающуюся на данные лабораторно экспериментальных исследований, т. е. тот тип клиники внутренних болезней, который мы имеем в настоящее время. С. П. Бот кин обладал огромными знаниями, тонкой наблюдатель ностью, что позволило ему сделать ряд открытий. Он уста новил различие между гипертрофией и дилатацией сердца, описал протодиастолический шум, установил, что при сочета нии недостаточности аортальных клапанов с высокой сте пенью недостаточности митрального клапана диастолический шум на основании сердца может исчезать. Исключительно велики заслуги С. П. Боткина в изучении ряда инфекцион ных заболеваний, военно полевой терапии, разработке многих, направлений терапевтической науки.

n Алексей Александрович Остроумов (1844 1908) и Васи лий. Парфенович Образцов (1851 1921) внесли большой вклад в развитие терапевтической клиники. А. А. Остроумов показал значение наследственных нарушений во внутренней патологии. В. П. Образцов внедрил метод скользящей паль пации брюшной полости, широко используемый и в настоящее время, описал третий тон сердца. Особенно велика заслуга этих двух клиницистов в разработке метода прижизненной диагностики инфаркта миокарда. Еще в доэлектрокардиографическую эпоху ими была описана классическая картина инфаркта миокарда, показано ведущее значение клиники в постановке прижизненного диагноза этого тяжелого страдания.

n Семенович Зимницкий (1873 1927) предложил простую по выполнению, но имеющую исключительную ценность, функциональную пробу почек. Эта проба, названная в дальнейшем его именем (проба Зимницкого), в настоящее время широко и успешно применяется в нефрологической функциональной диагностике.

n Александр Леонидович Мясников (1899 1968) – выдающийся советский терапевт, внесший неоценимый вклад в развитие пропедевтики внутренних болезней, академик. Его труды во многом способствовали раскрытию механизмов распространенных заболеваний нашего времени – гипертонической болезни и атеросклероза. За свои выдающиеся заслуги в этой области А. Л. Мясников был удостоен международной премии «Золотой стетоскоп» . Им был написан один из самых лучших учебников по пропедевтике внутренних болезней, по которому обучалось много поколений советских студентов и который и сегодня в своей клинической части представляет несомненный интерес.

n Пребывание врача у постели больного, вообще встреча врача и больного в любых условиях – в поликлинике, амбу латории, на вызове в домашних условиях – один из сложных и важнейших моментов врачебной деонтологии. n Взаимодействие врача и больного начинается с момента первого контак та, когда еще не произнесено ни слова. Почти каждый боль ной напряженно и внимательно присматривается к выраже нию лица врача, к его жестам, мимике. От того, как врач выслушает жалобы больного, как его опросит, осмотрит, ка кое уделит ему внимание, во многом зависит дальнейшее те чение заболевания больного. Незаинтересованность, равноду шие, написанные на лице врача, несовместимы с его профес сией. Нетерпение, спешка, небрежный жест врача могут поколебать столь нужную веру больного в избавление от страдания.

n n n Значение же того, что и как скажет врач больному, труд но переоценить иранские врачи утверждали: «Три орудия есть у вра ча— слово, растение и нож» . Примерно так же звучит высказывание выдающегося врача эпохи Возрождения Парацельса, который писал: «Therapia est in herbis, verbis et lapidibus» , т. е. лечение осу ществляетсятравами, словами и минералами.

n n Лечебное воздействие слова врача на больного поистине велико. Выше уже говорилось, что всякий человек болеет своей болезнью плюс страхом. И именно здесь приложимо дей ствие слова врача. Ласкового, участливого слова, слова успо коения, поддержки — вот чего ждет больной от врача. И это слово явится лекарством не только для души, психики больного, но и для его тела. М. Я. Мудров говорил: «Зная взаимные друг на друга действия души и тела, долгом своим почитаю сказать, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они почерпаются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, робкого сделаешь сме лым, скрытого откровенным, отчаянного благонадежным. Сим искусством сообщается та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метания» . Все это показывает, как велико значение терпеливого, неторопливого, ласкового, внимательного и обнадеживающего разговора врача с больным. Беседа врача с больным должна строиться так, чтобы каждое слово, каждое высказывание врача были устремлены только в одном направлении — в на правлении благотворного воздействия на психику больного, на поднятие его настроения, укрепление уверенности в его быстром выздоровлении. Еще раз необходимо подчеркнуть, что во многих случаях слово врача действует не менее целеб но, чем медикаменты.

n Все последствия отрицательного воздействия врача на больного носят название «ятрогений» (от греческого слова «иатрос» — врач). Подавляющее большинство ятрогений возникают не по злому умыслу врача, а по его неосторожно сти. Трудно себе представить врача, который желал бы при чинить вред больному. Причина не в этом. Обычно ятроге ний возникают случайно, при неосторожном ведении разго вора в присутствии больного, а в ряде случаев — из за неком петентности врача, плохих его медицинских знаний и умений и т. д.

n Ятрогений могут возникнуть, если врач говорит больно му: «Знаете, у вас неважное сердце» или «У вас расширено сердце» или говорит студентам в присутствии больного о «ги пертрофии сердца» и т. д. Нередко причиной ятрогекий ста новятся непонятные и пугающие больного термины вроде «желудок в форме крючка» , «висячее сердце» , «капельное сердце» . Особенно часто такие ситуации возникают, когда студенты обследуют больного и при нем ведут обсуждение деталей его болезни или читают записи консультаций спе циалистов.

n Такое же явление порой имеет место на обходе профессо ра в палате, когда молодой ординатор громко и подробно читает результаты анализов, различные заключения о болез ни, имеющейся у больного, вместо того чтобы изложить крат кое, щадящее психику больного резюме по всем полученным данным. Зачастую можно услышать в палате подробное пе речисление ряда сторон полового анамнеза, быта и прочее, хотя они не имеют прямой связи с имеющимся у больного заболеванием. Не обращая внимания на то, что в палате имеется еще много больных и студентов, врач перечисляет, сколько у женщины было беременностей, выкидышей, абор тов, какими болезнями половой системы она страдает, хотя это абсолютно не диктуется ее основной болезнью.

n В деонтологии особо обсуждается вопрос о том, нужно ли информировать больного о тяжести его состояния, особенно если речь идет о безнадежном состоянии, плохом прогнозе. Весь многовековой врачебный опыт говорит о том, что во многих случаях врачу непозволительно говорить больному правду о возможном тяжелом исходе его болезни, что боль ному во много раз «тьмы низких истин» дороже его «уте шающий обман» .

n «отец медицины» Гиппократ говорил: «Окру жи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает» .

n Врач всегда должен помнить обо всем вышесказанном и стараться предупредить возможную психотравму или, как говорил Р. А. Лурия, «. . . соблюдать психическую асептику» . Академик И. А. Кассирский образно говорил, что нужно ста раться «не ушибить» больного своим неумелым словом и по ведением. Истинно для врача сказаны слова древних фи лософов: «Если ты дважды подумаешь, один раз скажешь, ты скажешь вдвое лучше» .

n Говоря о том, что больному нельзя сообщать о тяжести его болезни, следует помнить, что бывают и другие ситуа ции, когда врач не только не должен скрывать от больного тяжесть его состояния, но даже обязан сказать об этом. Это касается случаев, когда тяжелые больные некритически оце нивают свое состояние, не подчиняются необходимому режи му, что грозит тяжелыми последствиями (вплоть до смерти). В терапевтических отделениях такими пациентами нередко являются больные инфарктом миокарда. Многие из них после прекращения болевого синдрома считают не обязательным для себя соблюдение режима абсолютного покоя. По их мне нию, такой режим неразумен и они нарушают его открыто, а иногда скрывая от врача. В результате многие из них рас плачиваются за это своей жизнью. Таким больным необходи мо сказать о тяжести их состояния, вплоть до разъяснения возможности скоропостижной смерти. Такая правда о тяже сти болезни — не зло, а благо для больного.

n Врач при исполнении своих обязанностей, как бы он себя ни чувствовал, что бы ни переживал, должен стараться прикрыть маской все это и при больном заниматься только им, только его горестя ми и радостями. Не зря символом врачебной деятельности голландский врач Николас ван Тульпиус предложил горящую свечу с девизом «Aliis inserviendo consumor» , т. е. светя дру гим, сгораю сам.

n Из сказанного выше видно, что врач должен прежде все го в больном видеть человека, думать о страданиях этого человека, искать пути и стараться принести ему облегчение. В то же время в последние годы складывается ситуация, ко торая делает особенно важным соблюдение принципов деонтологии.

n В настоящее время во всем мире идет необратимый процесс узкой специа лизации: из терапии выделяются гастроэнтерология, кардио логия, нефрология, пульмонология и т. д. Более того, выделя ются врачи, которые в гастроэнтерологии занимаются только язвенной болезнью, в кардиологии – только инфарктом мио карда. Так же обстоит дело и в хирургии и других, так назы ваемых узких специальностях (глазные болезни, инфекцион ные болезни и др. ) А узкая и сверхузкая специализация мо жет нередко заслонить перед врачом не только человека как личность, но даже человека как единый организм. Она дает врачу вроде бы на законных основаниях возможность считать – «мое дело желудок» или «я специалист по сердцу, а все остальное меня не касается» .

n Возможно возникновение парадоксальной ситуации, ког да специалистов становится много, а врачевание ухудшается. В связи с этим каждому врачу следует помнить, что есть уз кий специалист, но не может быть узкого врача.

n Таким образом, возникает опасность забвени больного как личности, опасность отрыва лабораторных дан ныхот. клиники, опасность замены лечения больного лечени ем нарушенных функций, выявленных на основе анализов. Уместно привести здесь высказывания ряда выдающихся кли ницисто по этому поводу.

n Профессор Н. А. Вельяминов пи шет: «Многолетние наблюдения за молодыми врачами, за учащимися и учащими, за современной медицинской литера турой убедили меня в том, что в современном преподавании и в познаниях врача все больше разрастается крупнейший пробел — все больше из среды врачей исчезает классический тип клинициста. Современный врач. . . имеет работы по фи зиологии, общей патологии, патологической анатомии, он хороший микроскопист и экспериментатор, но. . . он не знает больного и, странным образом, мало интересуется им, он не умеет наблюдать, не умеет клинически мыслить, делать обоб щения из клинических наблюдений и искать разгадки клини ческих вопросов в лаборатории и эксперименте – он идет не от больного в лабораторию, а из лаборатории к больному» . В этих словах исключительно тонко подмечена довольно без радостная тенденция формирования некоторых современных врачей.

n Очень образно высказывался по этому же поводу профес сор. Штрюмпель: «Наша наука в результате увеличения числа диагностических вспомогательных методов стала в руках от дельных врачей скорее лабораторной наукой, чем частью практической и прикладной биологии. Успехи механизирования, титрования, фильтрования, колориметрирования и тому подобных методов приводят к тому, что молодой врач почти забывает о самом больном» .

n Профессор И. А. Кассирский называл таких врачей «во инствующими инструменталистами» и говорил о том, что воз никает угроза постепенного исчезновения врача клинициста, врача наблюдателя и увеличения числа врачей инструмента листов, врачей диспетчеров

n Из сказанного не следует делать вывода о ненужности ин струментально лабораторных методов исследования, о их вредности. Нет сомнения, что все эти методы являются хорошими помощниками врача. Но именно помощниками! Врач всегда должен помнить, что прежде всего больной, прежде всего клинические данные, и только как неизбежное, строго обоснованное приложение (от больного в лабораторию!) – анализы и другие методы обследования.

n Блестяще сформулированное отражение того, как сами больные относятся к врачам инструменталистам, можно найти в высказывании замечательного французского летчика и пи сателя. Антуана де Сент Экзюпери. «Я верю, – писал Сент Экзюпери, – настанет день, когда неизвестно чем больной отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие то постоянные, перемножат их одна на другую. Затем, сверившись с таб лицей логарифмов, они вылечат его одной единственной пилю лей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому нибудь старому земскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает, затем кашлянет, раску рив трубку, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я вос хищаюсь и мудростью» .

n Следующий аспект врачебной деонтологии – это работа врача над собой. Как выше уже говорилось, медицинская деонтология – это наука, направленная, с одной стороны, на максимальное повышение полезности лечения, а с другой – на устранение вредных последствий неполноценных медицин ских знаний.

n Неполноценные знания врача могут стать причиной ятрогенных заболеваний. Неправильно выписанный рецепт может привести к серьезным последствиям, неуточненная врачом ал лергизацня организма может стать причиной непоправимой реакции при назначении лекарств, недостаточные знания не редко приводят к неверным или ненужным операциям и т. д. Из всего этого следует: врачу необходимо ежечасно, еже дневно, всю жизнь учиться, совершенствовать свои знания, свое умение.

n Изложение проблем деонтологии будет неполным, если не сказать несколько слов о могуществе и несовершенстве медицины и проблемах, возникающих в связи с этим. Как известно, все больные хотят, чтобы врач их вылечил, как го ворили римские врачи: « Cito, tutto et jucunde» , т. е. быстро, безопасно и приятно.

n В то же время известно, что медицина во многих областях несовершенная наука. Более того, во мно гих случаях медицина бессильна перед болезнью. Достиже ния медицины огромны, но, несмотря на это, остается в силе изречение древних: «Медицина немногих излечивает и многих утешает» .

n Между тем в быту среди больных распространено мнение о всемогуществе медицины, о том, что любая болезнь может быть при желании врача устранена, излечена. Такое мнение подогревается нередко некомпетентными, мало науч ными, зато сенсационными статьями, с которыми выступают на страницах популярных журналов, к сожалению, иногда даже медицинские работники. В результате создается поло жение, когда ряд больных или их родственников в случае отсутствия эффекта от лечения обвиняют в этом не несовер шенство медицины, а врачей. И больной, и окружающие нередко склонны винить врача в том, что болезнь не изле чивается или принимает хроническое течение.

n Более того, в жизни наблюдаются такие ситуации, когда больные обви няют врача даже в том, что у них развилась тяжелая бо лезнь. Множество образных примеров на эту тему можно найти у В. В. Вересаева в «Записках врача» . Такие моменты из врачебной деятельности имел в виду А. П. Чехов, говоря: «Ни одна специальность не приносит порой стольких мрач ных переживаний и потрясений, как врачебная» .

n В подобных ситуациях молодой врач должен помнить, что он врач и перед ним больной человек. Врач ни в коей мере не должен таить какую то обиду или становиться на путь взаимных упреков или обвинений. Только терпеливое объяс нение больному и родственникам положения вещей, причин тяжести болезни, отсутствия эффекта может принести поль зу и больному, и врачу. Врач всегда должен оставаться самим собой. И там, где он не в состоянии вылечить, нужно всегда стараться облегчить страдания больного человека.

о взаимоотношениях между врачами n Можно только сожалеть, если врач говорит больному, который до этого лечился у другого врача: «Вас не так лечили» , или «У вас совсем другая болезнь» , или еще: «И зачем только вас оперировали» и т. д. Высококультурный врач не позволит себе подобных выражений. Не говоря уже о неэтичности их, такие разговоры приносят огромный вред самому больному. Медицина не относится к разряду точных наук. В решении задач диагностики, лечения, профилактики и т. д. при одной и той же болезни медицина предлагает множество путей, не редко прямо противоположных другу. По одному и тому же вопросу можно найти несколько различных мнений. По этому врач должен проявлять разумную терпимость к мне нию другого врача, своего коллеги.

n Молодым врачам следует помнить высказывание А. П. Че хова о врачебной профессии: «Профессия врача – это подвиг. Она требует самоутверждения, чистоты души и чистоты по мыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически» .

n История болезни – это важнейший медицинский и юри дический документ, составляемый на каждого больного, на ходящегося на обследовании или лечении в больнице, а в более краткой форме – и на больного, обращающегося на прием к врачу в поликлинике.

n Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Ее прямое назначение – фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, ее клиническом проявлении, лечении, тече нии, реабилитационных мероприятиях, поддерживающем и профилактическом лечении; она служит и другим важным целям. Так, именно по истории болезни познается так назы ваемый патоморфоз – изменения в клинике и течении болез ни во времени, открытие новых синдромов и болезней, изу чение возможностей тех или иных фармакологических ве ществ в клинической практике.

n Кроме того, история болезни является важным юридическим и финансовым документом – к ней прибегают в случаях выявления каких либо конфликт ных ситуаций между врачом и больным или его родственни ками, для дачи ретроспективных заключений в судебно ме дицинской практике. По истории болезни определяют пра вильность расхода многих медикаментов из группы А