Пропедевтика Лекция для студентов III курса педиатрического факультета

Пропедевтика Лекция для студентов III курса педиатрического факультета Профессор Е. С. Голованова

Пропедевтика o Пропедевтика – один из сложных разделов внутренних болезней, наиболее обширная и важная дисциплина, содержащая в себе значительное число фундаментальных фактов, которые следует усвоить и уметь воспроизводить, и не меньшее число прикладных сведений, требующих усвоения на уровне умений и навыков.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ (терапия) o Цели и задачи этого раздела медицины: «Внутренние болезни – одна из наиболее крупных отраслей теоретической и практической медицины, научная дисциплина, имеющая своей целью изучение распознавания заболеваний внутренних органов в их различных клинических формах, причин происхождения, их патогенеза, профилактики и терапии» .

Терапия (внутренние болезни) o Терапия – древняя наука. Почти до XIX в. терапия включала в себя все сегодняшние так называемые узкие специальности. За последние 100 лет из терапии выделился ряд разделов, которые к настоящему времени стали самостоятельными крупными медицинскими дисциплинами (в начале кожные болезни, затем нервные и еще позже детские болезни). Развитие микробиологических и иммунологических исследований привело к выделению в самостоятельные дисциплины инфекционных болезней, туберкулеза, рентгенологии и др.

Цель внутренних болезней o Таким образом, внутренние болезни являются основой, на которой происходит становление врача. Именно терапия закладывает основы клинического мышления. В связи с этим ни один врач, к какой бы специальности он ни принадлежал, не может считаться подготовленным к практической деятельности, если он не знаком с клиникой внутренних болезней.

Значение терапии o Ведущее значение терапии заключается в формировании будущего врача и в месте, занимаемом этой дисциплиной среди других дисциплин медицинского вуза. Внутренние болезни в институте изучаются на протяжении 3 -4 курсов: на III - IV - VI. Такая форма обучения сложилась в России еще в середине XIX столетия и стала традиционной и в медицинских вузах нашей страны.

Пропедевтика o Слово «пропедевтика» греческого происхождения и означает введение или предварительное обучение. Отсюда главная цель кафедры пропедевтики – введение студентов в основной курс терапии. o В русской высшей медицинской школе такие кафедры существовали очень давно. Так, в Петербурге, в Медикохирургической академии, такая кафедра была открыта еще в 1848 г.

Задачи кафедры пропедевтики o Основные задачи кафедры пропедевтики: – обучение студентов методике клинического обследования больных, o симптоматологии болезней, o основам лабораторного и функционально-диагностического исследований, o умению приложить полученные аналитические сведения по диагностике к конкретным заболеваниям.

Задачи кафедры внутренних болезней o На кафедре внутренних болезней, студенты на протяжении IV и V курсов изучают различные аспекты клиники внутренних болезней. Вначале обучение строится на основе наиболее типичных, вариантов внутренних болезней. Студентам прививаются знания и умения распознавать болезни по клинике, давать оценку степени поражения органа по данным функциональной диагностики, проводить дифференциальную диагностику, лечение, определять сроки нетрудоспособности, писать историю болезни, намечать прогноз, реабилитационные мероприятия и т. д.

Субординатура o Последний этап обучения терапии в институте – в пределах кафедры внутренних болезней посвящается первичной специализации – субординатуре. На этом этапе студенты обучаются курации больных, изучают различные варианты течения нозологических единиц, атипические и редкие формы. Большое внимание уделяется вопросам неотложной диагностики и терапии, клинической фармакологии, биохимии.

Методы объективного исследования больного (перкуссия) o В 1761 г. австрийский врач Л. Ауэнбруггер открыл, изучил и описал способ распознавания заболеваний грудной клетки при помощи выстукивания — перкуссии. o В 1808 г. году Ж- Корвизар, личный врач Наполеона Бонапарта, перевел книгу Ауэнбруггера на французский язык. После выхода этой книги на французском языке перкуссия получила всемирное признание и стала применяться повсеместно. Метод имеет большое значение и в настоящее время.

Аускультация, термометрия o В 1816 г. Р. Лаэннек открыл метод посредственной аускультации, получивший всемирное признание и являющийся в настоящее время одним из важнейших методов диагностики болезней легких и сердечнососудистой системы. o Важным диагностическим открытием явилось обоснование в 1850 - 1852 гг. немецким клиницистом Л. Траубе термометрии в клинике. Этот метод выдержал испытание временем и помогает диагностическому процессу врача любой специальности.

Лабораторно-инструментальные исследования o В 1867 г. немецкий врач А. Куссмауль ввел в практику зондирование желудка. Этот метод заложил основы в изучение секретов внутренних органов. o А. Эсбах в 1874 г. ввел в лабораторную практику определение белка в моче. o Польский терапевт Э. Бернацкий в 1894 г. открыл метод определения скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Эта реакция и в настоящее время применяется очень широко и является непревзойденной в установлении наличия у больного воспалительного и ряда других процессов.

Рентгенологическое исследование o Эпохальным явилось открытие немецким ученым В. Рентгеном в 1895 г. лучей, названных впоследствии его именем. Рентгеновское исследование дало человеку поистине фантастическое могущество – возможность видеть внутренние органы, следить за их функцией, производить тончайшие и сложнейшие исследования, такие, как, например, зондирование полостей сердца под контролем глаза и многие другие; позволило сделать гигантский скачок в диагностике внутренних болезней.

Электрокардиографическое исследование o В. Эйнтховен – голландский электрофизиолог – в 1903 г. сконструировал струнный гальванометр для электрокардиографических исследований и ввел в практику три основных – стандартных отведения ЭКГ. За свои выдающиеся труды по электрофизиологии Эйнтховен был награжден Нобелевской премией.

Компьютерная томография o Триумфом развития лучевых методов исследования в сочетании с компьютерной техникой явилось открытие и внедрение в медицинскую практику в 1968 -1972 гг. компьютерной томографии (Г. Гунфельд и И. Амброзе, Англия). o Во многих областях терапии и диагностики достойный вклад внесли отечественные ученые.

Электронная микроскопия o Большим достижением в диагностике, в понимании тонких механизмов поражения клеток и тканей при внутренних заболеваниях явилось внедрение в практику в 40 - 60 -х годах текущего столетия электронной микроскопии (М. фон Арденне, Германия, 1938; В. К. Зворыкин, США, 1942 и др. ). o Исключительными по своей значимости для понимания патогенеза многих внутренних болезней оказались работы по иммунологии австралийца М. Ф. Бернета и англичанина П. Медовара (1949, 1953).

Ведущие отечественные ученые o Матвей Яковлевич Мудров (1776 1831) – один из выдающихся русских терапевтов первой половины XIX в. Он окончил медицинский факультет Московского университета и совершенствовал свои знания во многих клиниках Европы (Берлин, Гёттинген, Вена, Париж). В 1804 г. получил докторскую степень и с 1809 г. работал профессором, заведующим кафедрой патологии и терапии медицинского факультета Московского университета.

Матвей Яковлевич Мудров o Выдающимся вкладом М. Я. Мудрова в диагностику внутренних болезней явилось введение истории болезни в России. Он высоко ценил этот документ и подчеркивал его значение для развития медицины. «Историю болезни, – писал М. Я. Мудров, – должно писать рачительно. В ней подлежат описанию лишь достоверные факты» . o М. Я. Мудров сделал очень много для популяризации в России методов перкуссии и аускультации.

Григорий Антонович Захарьин (1829 -1897) заведовал факультетской терапевтической клиникой Московского университета. Это был выдающийся диагност и лечебник, внесший неоценимый вклад в совершенствование одного из наиболее важных методов установления диагноза – расспроса больного. Достижения Г. А. Захарьина в этой области были признаны не только в России, но и за рубежом. Расспрос и по настоящее время остается одним из главных методов диагностической и лечебной работы врача любой специальности.

Сергей Петрович Боткин o Сергей Петрович Боткин (1832 - 1889) – основоположник Петербургской школы терапевтов. Используя в клинике внутренних болезней новейшие достижения физики, физиологии, биохимии и ряда других наук он создал клинику нового типа, основанную на данных лабораторноэкспериментальных исследований. С. П. Боткин сделал ряд открытий: установил различие между гипертрофией и дилатацией сердца, описал протодиастолический шум. Исключительно велики его заслуги в изучении ряда инфекционных заболеваний, военно-полевой терапии, разработке многих, направлений терапевтической науки.

Алексей Александрович Остроумов Василий Парфенович Образцов o Алексей Александрович Остроумов (1844 1908) и Василий Парфенович Образцов (1851 -1921) внесли большой вклад в развитие терапевтической клиники. А. А. Остроумов показал значение наследственных нарушений во внутренней патологии. В. П. Образцов внедрил метод скользящей пальпации брюшной полости, широко используемый и в настоящее время, описал третий тон сердца. Особенно велика заслуга этих двух клиницистов в разработке метода прижизненной диагностики инфаркта миокарда еще в доэлектрокардиографическую эпоху.

Александр Леонидович Мясников o Александр Леонидович Мясников (1899 - 1968) – выдающийся советский терапевт, внесший неоценимый вклад в развитие пропедевтики внутренних болезней, академик. Его труды во многом способствовали раскрытию механизмов распространенных заболеваний нашего времени – гипертонической болезни и атеросклероза. За свои выдающиеся заслуги в этой области А. Л. Мясников был удостоен международной премии «Золотой стетоскоп» . Им был написан один из самых лучших учебников по пропедевтике внутренних болезней, по которому обучалось много поколений советских студентов.

ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ o Пребывание врача у постели больного, встреча врача и больного в любых условиях – в поликлинике, амбулатории, на вызове в домашних условиях – один из сложных и важнейших моментов врачебной деонтологии. o Взаимодействие врача и больного начинается с момента первого контакта, когда еще не произнесено ни слова. Почти каждый больной напряженно и внимательно присматривается к выражению лица врача, к его жестам, мимике. От того, как врач выслушает жалобы больного, как его опросит, осмотрит, какое уделит ему внимание, во многом зависит дальнейшее течение заболевания больного. Незаинтересованность, равнодушие, написанные на лице врача, несовместимы с его профессией. Нетерпение, спешка, небрежный жест врача могут поколебать столь нужную веру больного в избавление от страдания.

Слово врача o Значение же того, что и как скажет врач больному, трудно переоценить. o Иранские врачи утверждали: «Три орудия есть у врача — слово, растение и нож» . o Лечебное воздействие слова врача на больного поистине велико, т. к. всякий человек болеет своей болезнью плюс страхом. И именно здесь приложимо действие слова врача. Слово является лекарством не только для души, психики больного, но и для его тела.

o Все это показывает, как велико значение терпеливого, неторопливого, ласкового, внимательного и обнадеживающего разговора врача с больным. Беседа врача с больным должна строиться так, чтобы каждое слово, каждое высказывание врача были устремлены только в одном направлении — в направлении благотворного воздействия на психику больного, на поднятие его настроения, укрепление уверенности в его быстром выздоровлении. Во многих случаях слово врача действует не менее целебно, чем медикаменты.

Ятрогении o Все последствия отрицательного воздействия врача на больного носят название «ятрогений» (от греческого слова «иатрос» — врач). o Подавляющее большинство ятрогений возникают не по злому умыслу врача, а по его неосторожности. Трудно себе представить врача, который желал бы причинить вред больному. Причина не в этом. Обычно ятрогений возникают случайно, при неосторожном ведении разговора в присутствии больного, а в ряде случаев — изза неопытности врача, плохих его медицинских знаний и умений.

Ятрогении o Ятрогении могут возникнуть, если врач говорит больному: «Знаете, у вас неважное сердце» или «У вас расширено сердце» или говорит студентам в присутствии больного о «гипертрофии сердца» и т. д. Нередко причиной ятрогений становятся непонятные и пугающие больного термины вроде «желудок в форме крючка» , «висячее сердце» , «капельное сердце» . Особенно часто такие ситуации возникают, когда студенты обследуют больного и при нем ведут обсуждение деталей его болезни или читают записи консультаций специалистов.

Ятрогении o Порой на обходе профессора в палатемолодой ординатор громко и подробно читает результаты анализов, различные заключения о болезни, вместо того чтобы изложить краткое, щадящее психику больного резюме по всем полученным данным. Иногда можно услышать в палате подробное перечисление врачом ряда сторон быта, полового анамнеза (сколько было беременностей, выкидышей, абортов, какие имеются болезни половой системы) и др. , хотя они не имеют прямой связи с имеющимся у больного заболеванием.

Деонтология o В деонтологии особо обсуждается вопрос о том, нужно ли информировать больного о тяжести его состояния, особенно если речь идет о безнадежном состоянии, плохом прогнозе. Весь многовековой врачебный опыт говорит о том, что во многих случаях врачу непозволительно говорить больному правду о возможном тяжелом исходе его болезни, что больному во много раз «тьма низких истин» дороже его «утешающего обмана» .

Деонтология o Говоря о том, что больному нельзя сообщать о тяжести его болезни, следует помнить, что бывают и другие ситуации, когда врач не только не должен скрывать от больного тяжесть его состояния, но даже обязан сказать об этом. Это касается случаев, когда тяжелые больные некритически оценивают свое состояние, не подчиняются необходимому режиму, что грозит тяжелыми последствиями (вплоть до смерти). В терапевтических отделениях такими пациентами нередко являются больные инфарктом миокарда. Многие из них после прекращения болевого синдрома считают не обязательным для себя соблюдение режима абсолютного покоя. Таким больным необходимо сказать о тяжести их состояния, вплоть до разъяснения возможности скоропостижной смерти. Такая правда о тяжести болезни — не зло, а благо для больного.

Деонтология o Врач при исполнении своих обязанностей, как бы он себя ни чувствовал, что бы ни переживал, должен стараться прикрыть маской все это и при больном заниматься только им, только его горестями и радостями. Не зря символом врачебной деятельности голландский врач Николас ван Тульпиус предложил горящую свечу с девизом «Aliis inserviendo consumor» , т. е. светя другим, сгораю сам.

Узкая специализация o В настоящее время в мире идет необратимый процесс узкой специализации: из терапии выделяются гастроэнтерология, кардиология, нефрология и т. д. Более того, выделяются врачи, которые в гастроэнтерологии занимаются только язвенной болезнью, в кардиологии – только инфарктом миокарда. А узкая специализация может нередко заслонить перед врачом не только человека как личность, но даже человека как единый организм. Она дает врачу вроде бы на законных основаниях возможность считать – «я специалист по сердцу, а все остальное меня не касается» .

Узкая специализация o Возможно возникновение парадоксальной ситуации, когда специалистов становится много, а врачевание ухудшается. В связи с этим каждому врачу следует помнить, что есть узкий специалист, но не может быть узкого врача.

Узкая специализация o Таким образом, возникает опасность забвения больного как личности, опасность отрыва лабораторных данных от клиники, опасность замены лечения больного лечением нарушенных функций, выявленных на основе анализов.

Врач-клиницист o Профессор Н. А. Вельяминов пишет: «Многолетние наблюдения за молодыми врачами убедили меня в том, что в современном преподавании и в познаниях врача все больше разрастается крупнейший пробел — все больше из среды врачей исчезает классический тип клинициста. Современный врач. . . не знает больного и, странным образом, мало интересуется им, он не умеет наблюдать, не умеет клинически мыслить, делать обобщения и искать разгадки клинических вопросов в лаборатории и эксперименте – он идет не от больного в лабораторию, а из лаборатории к больному» .

Врач-инструменталист o Очень образно высказывался по этому же поводу профессор Штрюмпель: «Наша наука в результате увеличения числа диагностических вспомогательных методов стала в руках отдельных врачей скорее лабораторной наукой, чем частью практической и прикладной биологии. Успехи механизирования, колориметрирования и тому подобных методов приводят к тому, что молодой врач почти забывает о самом больном» .

Врач-инструменталист o Профессор И. А. Кассирский называл таких врачей «воинствующими инструменталистами» и говорил о том, что возникает угроза постепенного исчезновения врачаклинициста, врача-наблюдателя и увеличения числа врачейинструменталистов, врачейдиспетчеров

Врач-инструменталист o Из сказанного не следует делать вывода о ненужности инструментальнолабораторных методов исследования, о их вредности. Все эти методы являются хорошими помощниками врача. Но врач всегда должен помнить, что прежде всего больной, прежде всего клинические данные, и только как неизбежное, строго обоснованное приложение (от больного в лабораторию!) – анализы и другие методы обследования.

Врач-инструменталист o Блестяще сформулированное отношение больных к таким врачам можно найти в высказывании Антуана де Сент-Экзюпери, который писал: «Я верю, настанет день, когда неизвестно чем больной отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, эти они возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной-единственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому врачу, который взглянет на меня, пощупает пульс и живот, послушает, затем раскурив трубку и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью» .

Работа врача над собой o Следующий аспект врачебной деонтологии – это работа врача над собой. Как выше уже говорилось, медицинская деонтология – это наука, направленная, с одной стороны, на максимальное повышение полезности лечения, а с другой – на устранение вредных последствий неполноценных медицинских знаний.

Работа врача над собой o Неполноценные знания врача могут стать причиной ятрогенных заболеваний. Неправильно выписанный рецепт может привести к серьезным последствиям, неуточненная врачом аллергизация организма может стать причиной непоправимой реакции при назначении лекарств, недостаточные знания нередко приводят к неверным или ненужным операциям и т. д. Из всего этого следует: врачу необходимо ежечасно, ежедневно, всю жизнь учиться, совершенствовать свои знания, свое умение.

Могущество и несовершенство медицины o Изложение проблем деонтологии будет неполным, если не сказать несколько слов о могуществе и несовершенстве медицины и проблемах, возникающих в связи с этим. Как известно, все больные хотят, чтобы врач их вылечил, как говорили римские врачи: «Cito, tutto et jucunde» , т. е. быстро, безопасно и приятно.

Могущество и несовершенство медицины o В то же время известно, что медицина во многих областях несовершенная наука. Более того, во многих случаях медицина бессильна перед болезнью. Достижения медицины огромны, но, несмотря на это, остается в силе изречение древних: «Медицина немногих излечивает и многих утешает» .

Могущество и несовершенство медицины o Между тем в быту среди больных распространено мнение о всемогуществе медицины, о том, что любая болезнь может быть устранена, излечена. Такое мнение подогревается нередко некомпетентными, мало научными, сенсационными статьями, на страницах популярных журналов. В результате создается положение, когда ряд больных или их родственников в случае отсутствия эффекта от лечения обвиняют в этом не несовершенство медицины, а врачей. И больной, и окружающие нередко склонны винить врача в том, что болезнь не излечивается.

Могущество и несовершенство медицины o Множество образных примеров на эту тему можно найти у В. В. Вересаева в «Записках врача» . Такие моменты из врачебной деятельности имел в виду и А. П. Чехов, говоря: «Ни одна специальность не приносит порой стольких мрачных переживаний и потрясений, как врачебная» .

Могущество и несовершенство медицины o В подобных ситуациях врач должен помнить, что перед ним больной человек. Врач ни в коей мере не должен таить какую-то обиду или становиться на путь взаимных упреков или обвинений. Только терпеливое объяснение больному и родственникам положения вещей, причин тяжести болезни, отсутствия эффекта может принести пользу и больному, и врачу. Врач всегда должен оставаться самим собой. И там, где он не в состоянии вылечить, нужно всегда стараться облегчить страдания больного человека.

Взаимоотношения между врачами o Недопустимо, если врач говорит больному, который до этого лечился у другого врача: «Вас не так лечили» , или «У вас совсем другая болезнь» , или еще: «И зачем только вас оперировали» и т. д. Высоко культурный врач не позволит себе подобных выражений. Не говоря уже о неэтичности их, такие разговоры приносят огромный вред самому больному. Медицина не относится к разряду точных наук. В решении задач диагностики, лечения и т. д. при одной и той же болезни медицина предлагает множество путей. По одному и тому же вопросу можно найти несколько различных мнений. Поэтому врач должен проявлять разумную терпимость к мнению другого врача, своего коллеги.

История болезни o История болезни – это важнейший медицинский и юридический документ, составляемый на каждого больного, находящегося на обследовании или лечении в больнице, а в более краткой форме – и на больного, обращающегося на прием к врачу в поликлинике.

История болезни o В истории болезни фиксируются все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, ее клиническом проявлении, лечении, течении, реабилитационных мероприятиях, поддерживающем и профилактическом лечении. o Она служит и другим важным целям. Именно по истории болезни познается так называемый патоморфоз – изменения в клинике и течении болезни во времени, открытие новых синдромов и болезней, изучение возможностей тех или иных фармакологических веществ в клинической практике.

История болезни o Кроме того, история болезни является важным юридическим и финансовым документом – к ней прибегают в случаях выявления каких-либо конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебномедицинской практике. По истории болезни определяют правильность расхода многих медикаментов из группы А