Пропедевтика Лекция для студентов II курса стоматологического факультета

Пропедевтика Лекция для студентов II курса стоматологического факультета Профессор Е. С. Голованова

Термин «внутренние болезни» вошел в клиническую практику сравнительно недавно – примерно с XIX столетия. До этого чаще употреблялось название «терапия» . В настоящее время оба эти термина существуют и применяются параллельно, как синонимы, хотя слово «терапия» имеет и ряд других значений.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ (терапия) Цели и задачи этого раздела медицины: «Внутренние болезни – одна из наиболее крупных отраслей теоретической и практической медицины, научная дисциплина, имеющая своей целью изучение распознавания заболеваний внутренних органов в их различных клинических формах, причин происхождения, их патогенеза, профилактики и терапии» .

Цель внутренних болезней Внутренние болезни являются основой, на которой происходит становление врача. Именно терапия закладывает основы клинического мышления. В связи с этим ни один врач, к какой бы специальности он ни принадлежал, не может считаться подготовленным к практической деятельности, если он не знаком с клиникой внутренних болезней.

Ведущее значение терапии заключается в формировании будущего врача и в месте, занимаемом этой дисциплиной среди других дисциплин медицинского вуза. Внутренние болезни в институте студентами стоматологического факультета изучаются на протяжении 3 курсов: на II - IV. Такая форма обучения сложилась в России еще в середине XIX столетия и стала традиционной и в медицинских вузах нашей страны.

Пропедевтика – один из сложных разделов внутренних болезней, наиболее обширная и важная дисциплина, содержащая в себе значительное число фундаментальных фактов, которые следует усвоить и уметь воспроизводить, и не меньшее число прикладных сведений, требующих усвоения на уровне умений и навыков.

Слово «пропедевтика» переводится как «введение» . Следовательно – пропедевтика внутренних болезней – это введение во внутренние болезни. Изучение пропедевтики – качественно новый этап в познавательной деятельности студента-медика, первое его общение с теорией и практикой медицины, с больным человеком, больницей, медицинской документацией. Все эти факты составляют фундамент формирования не только терапевта, но и врача любой другой медицинской специальности.

Основные задачи кафедры пропедевтики o – обучение студентов методике клинического обследования больных, o симптоматологии болезней, o основам лабораторного и функциональнодиагностического исследований, o умению приложить полученные аналитические сведения по диагностике к конкретным заболеваниям.

o Сила терапевта заключается в широте врачебного мышления. Врач должен уметь оценивать не просто заболевание одного органа, а болезнь органа в его неразрывной связи со всем организмом. o Внутренние болезни являются основой, на которой происходит становление врача. Ни один врач, к какой бы специальности он ни принадлежал, не может считаться подготовленным к практической деятельности, если он не знаком с клиникой внутренних болезней.

Терапия – древняя наука. Почти до XIX в. терапия включала в себя все сегодняшние так называемые узкие специальности. За последние 100 лет из терапии выделился ряд разделов, которые к настоящему времени стали самостоятельными крупными медицинскими дисциплинами (в начале кожные болезни, затем нервные и еще позже детские болезни). Развитие микробиологических и иммунологических исследований привело к выделению в самостоятельные дисциплины инфекционных болезней, туберкулеза, рентгенологии и др.

o В настоящее время имеется тенденция к дроблению и возникновению мелких, самостоятельных дисциплин в разделе «внутренние болезни» – пульмонология, кардиология, гастроэнтерология и т. п. o Это в принципе положительный фактор, но он чреват опасностью исчезновения терапии как единой науки, опасностью исчезновения врача, способного оценить больного как целостный организм, как личность.

o Система подготовки врача-стоматолога основывается на тех же главных принципах, на которых зиждется подготовка врача на лечебном факультете. Будущий врачстоматолог, как и студент лечебного факультета должен изучить целый ряд теоретических и клинических дисциплин, необходимых для подготовки врача. o Врач-стоматолог при оценке заболевания челюстно-лицевой области ищет возможные общие причины данного заболевания с патологией других органов и систем организма.

o При такой подготовке врач-стоматолог становится широко образованным специалистом. o Он способен проанализировать сложные механизмы в организме больного, участвующие в развитии болезни, и умело воздействовать на них для ликвидации патологического процесса. o Современный врач-стоматолог осуществляет профилактику, т. е. предупреждает не только возможность развития заболеваний самих зубов, полости рта, но и их осложнений, в том числе и со стороны внутренних органов (сердце, почки, печень и др. ).

o Известное выражение о том, что легче предупредить болезнь, чем ее лечить, полностью относится к стоматологии. Осложнения, которые возникают при заболевании зубов, порой носят весьма грозный характер и имеют тяжелый прогноз. o Одним из достижений Российского здравоохранения является разработанная и внедренная система плановой санации детей, организованных коллективов рабочих и служащих, беременных, рабочих вредных производств.

o На кафедре внутренних болезней студенты изучают различные аспекты клиники внутренних болезней. Обучение строится на основе наиболее типичных, так называемых классических вариантов внутренних болезней. o Студентам прививаются знания и умения распознавать болезни по клинике, давать оценку степени поражения по данным функциональной диагностики, проводить дифференциальную диагностику, лечение, определять сроки нетрудоспособности, написать историю болезни, наметить прогноз, реабилитационные мероприятия и т. д.

ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ o По образному выражению врача-психиатра Крихтон-Миллера, «каждый больной страдает своей болезнью плюс страхом» . o В этих обстоятельствах у больного возникает желание поскорее избавиться от болезни, вернуть свое прежнее здоровье. Отсюда врач любой специальности должен помнить, что имеет дело прежде всего с человеком, болеющим не только телесно, но и душевно. Встреча врача и больного в любых условиях (в поликлинике, амбулатории, на вызове в домашних условиях) – один из сложных и важнейших моментов врачебной практики.

Взаимодействие врача и больного начинается с момента первого контакта, когда еще не произнесено ни слова. Почти каждый больной напряженно и внимательно присматривается к выражению лица врача, к его жестам, мимике. От того, как врач выслушает жалобы больного, опросит, осмотрит его, какое уделит ему внимание, во многом зависит дальнейшее течение заболевания больного. Незаинтересованность, равнодушие, написанные на лице врача, несовместимы с его профессией. Нетерпение, спешка врача могут поколебать веру больного в избавление от страдания.

Слово лечит!

o Значение же того, что и как скажет врач больному, трудно переоценить. o Еще в глубокой древности иранские врачи утверждали: «Три орудия есть у врача – слово, растение и нож» . Как видно, здесь действие слова врача на больного приравнено к действию хирургического ножа! o При любом общении с больным, врач всегда должен помнить и о возможности отрицательных последствий неосторожно сказанного слова.

Слово ранит !

o При любом общении с больным, врач всегда должен помнить и о возможности отрицательных последствий неосторожно сказанного слова. Огромные возможности воздействия слова на тело человека были ярко продемонстрированы в опыте саратовского клинициста П. П. Подьяпольского. o Этот врач привязывал медный пятак к руке больного, а затем внушал ему, что «пятак разогревается он теплый, горячий, он обжигает» . Через некоторое время под повязкой на месте пятака оказывались ожоги 1 -й и даже 2 -й степени.

o Все последствия отрицательного воздействия врача на больного носят название «ятрогений» (от греческого слова «иатрос» – врач). Подавляющее большинство ятрогений возникают не по злому умыслу врача, а по его неосторожности. o Обычно ятрогении возникают случайно, при неосторожном ведении разговора в присутствии больного, а в ряде случаев – из-за некомпетентности врача, плохих его медицинских знаний и умений и т. д.

o Ятрогении могут возникнуть, если врач говорит больному: «Знаете, у вас неважное сердце» или «У вас расширено сердце» и т. д. Нередко причиной ятрогений становятся непонятные и пугающие больного термины вроде «желудок в форме крючка» , «висячее сердце» , «капельное сердце» . o Особенно часто такие ситуации возникают, когда студенты обследуют больного и при нем ведут обсуждение деталей его болезни или читают записи консультаций специалистов.

o В деонтологии особо обсуждается вопрос о том, нужно ли информировать больного о тяжести его состояния. Весь многовековой врачебный опыт говорит о том, что во многих случаях врачу непозволительно говорить больному правду о возможном тяжелом исходе его болезни, что ему во много раз дороже «утешающий обман» . o Профессор С. Р. Миротворцев в книге «Страницы жизни» приводит поучительный пример собственной ошибки в разговоре с больным.

У 68 -летнего учителя с сорокалетним педагогическим стажем был диагностирован рак пищевода. Однажды этот больной пришел к нему в кабинет и попросил сказать правду, т. к. он много читал о своей болезни и многие советуют ему ехать в Ленинград для лечения радием. Но, если это не поможет, то зачем тратить свои последние силы на эту поездку, лучше усилить питание, окончательно бросить службу, которая его за последнее время утомляет, остаться дома, заняться чтением художественной литературы, походить по театрам и т. д.

Больной подкупил профессора таким простым, дружеским обращением, и тот посоветовал ему не тратить деньги и силы, выйти в отставку, читать литературу и ходить в театр. Через 2 -3 месяца встретив врача, который обычно лечил больного, Миротворцев спросил, не был ли он у учителя. Доктор ответил, что с первого дня, когда пациент выписался из клиники, то сразу же прислал за ним и сказал: «Зачем только Сергей Романович сказал, что у меня рак, т. к. теперь я не расстаюсь с мыслью о своей болезни, и это окончательно лишило меня спокойствия» . Больной не только не стал лечиться, но и забросил чтение, не выходил из дома, а целый день лежал в постели и ждал смерти.

o Оставляя больного в неведении того, что ему угрожает, врач обязан не скрывать от близких родственников правду о состоянии больного, но и здесь необходима определенная осторожность, тактичность. o Не подлежит сомнению то, что умение разговаривать с больным к врачу приходит не сразу. o Следует помнить, что бывают и другие ситуации. Это касается случаев, когда тяжелые больные некритически оценивают свое состояние, не подчиняются необходимому режиму, что грозит тяжелыми последствиями вплоть до смерти, например у больных инфарктом миокарда.

В литературе врача часто сравнивают с актером. Зрителю нужна хорошая игра, хороший исполнитель. В полной мере это относится и к врачу. Врач при исполнении своих обязанностей, как бы он себя ни чувствовал, что бы ни переживал, должен стараться прикрыть маской все это и при больном заниматься только им, только его проблемами. Не зря символом врачебной деятельности голландский врач Николас ван Тульпиус предложил горящую свечу с девизом «Aliis inserviendo consumor» , т. е. светя другим, сгораю сам.

o В настоящее время во всем мире идет необратимый процесс узкой специализации: из терапии выделяются гастроэнтерология, кардиология, нефрология и т. д. o Более того, выделяются врачи, которые в гастроэнтерологии занимаются только язвенной болезнью, в кардиологии – только инфарктом миокарда или нарушениями ритма. o А узкая и сверхузкая специализация может нередко заслонить перед врачом не только человека как личность, но даже человека как единый организм. Она дает врачу вроде бы на законных основаниях возможность считать – «мое дело желудок» или «я специалист по сердцу, а все остальное меня не касается» .

Врач – воинствующий инструменталист !

o В наше время увеличивается количество используемых приборов, аппаратов для установления диагноза и число врачейинструменталистов. o Профессор И. А. Кассирский называл таких врачей «воинствующими инструменталистами» и говорил о том, что возникает угроза постепенного исчезновения врача-клинициста. o Прибор может заслонить организм и личность больного человека. Уже сейчас порой можно видеть, как врач, даже не осмотрев больного, не поговорив с ним, назначает ему множество анализов, ставит диагноз и лечит больного по этим анализам.

o Следующий аспект врачебной деонтологии – это работа врача над собой. Как выше уже говорилось, медицинская деонтология – это наука, направленная, с одной стороны, на максимальное повышение полезности лечения, а с другой – на устранение вредных последствий неполноценных медицинских знаний. o Работа по любой специальности может быть успешной только при упорном совершенствовании специалиста, повышении его специальной квалификации. Именно к врачу относится высказывание древних римлян: «Nulla dies sine litteros» – ни одного дня без занятий.

Неполноценные знания врача могут стать причиной ятрогенных заболеваний. Неправильно выписанный рецепт может привести к серьезным последствиям, неуточненная врачом аллергизация организма может стать причиной непоправимой реакции при назначении лекарств, недостаточные знания нередко приводят к неверным или ненужным операциям и т. д.

o Изложение сути деонтологии будет неполным, если не сказать несколько слов о могуществе и несовершенстве медицины и проблемах, возникающих в связи с этим. o Остается в силе изречение древних: «Медицина немногих излечивает и многих утешает» . Между тем в быту среди больных распространено мнение о всемогуществе медицины, о том, что любая болезнь может быть при желании врача устранена, излечена.

Такое мнение подогревается нередко некомпетентными, зато сенсационными статьями. В результате создается положение, когда ряд больных в случае отсутствия эффекта от лечения обвиняют в этом не несовершенство медицины, а врачей. В жизни наблюдаются такие ситуации, когда больные обвиняют врача даже в том, что у них развилась тяжелая болезнь. Такие моменты из врачебной деятельности имел в виду А. П. Чехов, говоря: «Ни одна специальность не приносит порой стольких мрачных переживаний и потрясений, как врачебная» .

Врач не должен таить какую-то обиду на больного. Только терпеливое объяснение больному и родственникам причин тяжести болезни, отсутствия эффекта от лечения может принести пользу и больному, и врачу. Врач там, где он не в состоянии вылечить, должен стараться облегчить страдания больного человека.

Важным моментом в практике врача является взаимоотношение между врачами. Можно только сожалеть, если врач говорит больному, который до этого лечился у другого врача: «Вас не так лечили» , или «У вас совсем другая болезнь» , или «Зачем только вас оперировали» и т. д. Не говоря уже о неэтичности, такие разговоры приносят огромный вред самому больному. Всегда надо помнить, что медицина не относится к разряду точных наук.

o В решении задач диагностики, лечения, профилактики и т. д. при одной и той же болезни медицина предлагает множество путей, нередко прямо противоположных другу. Поэтому врач должен проявлять разумную терпимость к мнению другого врача. Попытки строить свой авторитет в ущерб авторитету других врачей никогда не венчаются успехом.

История болезни – это важнейший медицинский и юридический документ, составляемый на каждого больного, находящегося на обследовании или лечении в больнице, а в более краткой форме – на больного, обращающегося на прием к врачу в поликлинике.

o Прямое назначение истории болезни – фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, ее клиническом проявлении, лечении, течении, реабилитационных мероприятиях, поддерживающем и профилактическом лечении. o По истории болезни познается так называемый патоморфоз – изменения в клинике и течении болезни во времени, открытие новых синдромов и/или болезней, изучение возможностей тех или иных фармакологических веществ.

o История болезни является важным юридическим и финансовым документом – к ней прибегают в случаях выявления каких-либо конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебномедицинской практике. o По истории болезни определяют правильность расхода многих медикаментов из группы А и т. д

Клиническое обследование больного o При клиническом обследовании больного для правильного распознавания болезни и назначения эффективного лечения необходимо придерживаться единой методики обследования, обязательной для всех. o Установлен следующий порядок составления истории болезни: – расспрашивают о жалобах больного, – затем собирают анамнез настоящего заболевания, – выясняют функциональное состояние других органов и систем, – завершают расспрос анамнезом жизни.

o Лишь в особых случаях с учетом конкретных обстоятельств план обследования может быть изменен. Так, при бессознательном состоянии больного сразу же приступают к объективному исследованию. o Анализируя и группируя факты, выявленные при обследовании больного, врач устанавливает «глубинные» связи между ними и обобщает их на уровне целостного организма для установления диагноза и назначения лечения.

o Искусство врача состоит в рациональном использовании современных технических возможностей, правильном клиническом толковании полученных лабораторных и инструментальных данных. o Следует учитывать, что не все больные способны последовательно изложить свои жалобы. Дав больному свободно высказаться, в дальнейшем расспрос нужно вести целенаправленно, детализируя, уточняя изложенные им жалобы.

В истории развития заболевания надо изложить начальные симптомы заболевания, дать их характеристику; указать какое лечение проводилось и какова его эффективность; записать мнение больного о предполагаемой причине заболевания. Для оценки функционального состояния различных органов и систем записываются только имеющиеся у больного жалобы, но расспрос их ведется по строго определенной схеме, чтобы не упустить ничего существенного. Это важная часть анамнеза, которая позволяет составить общее представление о состоянии больного, выявить дополнительные жалобы и симптомы, о которых больной умолчал, не придав им значения.

o Анамнез жизни должен включать, наряду с традиционными сведениями, указания об индивидуальном и социальном развитии больного на протяжении всей жизни. o Особое внимание уделяется семейному анамнезу, включая наследственные заболевания; трудовому анамнезу; наличию профессиональных вредностей, а у женщин – акушерско-гинекологическому анамнезу, который может оказать существенное влияние на течение многих заболеваний.

o Очень важны данные о перенесенных ранее болезнях (желтуха, туберкулез, сифилис; сахарный диабет; аллергические заболевания, в том числе непереносимость лекарств), оперативных вмешательствах, травмах (физических и психических). o Большое значение имеют сведения о наличии вредных привычек: злоупотреблении алкоголем, табакокурением, употреблении наркотиков.

Физическое исследование больного o После расспроса производят физическое исследование больного. При этом для оценки каждой системы органов (кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеотделения и др. ) используют в строгой последовательности осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. o На основании выявленных данных строят первую диагностическую гипотезу – формулируют предварительный диагноз болезни и намечают конкретный план лабораторного и инструментального обследования больного. Такой порядок позволяет избежать упущений и связанных с ними ошибок.

После проведения лабораторноинструментальных исследований и анализа полученных результатов ставится окончательный полный (развернутый) клинический диагноз, который включает: - основное заболевание; - осложнения, непосредственно связанные с основным заболеванием, - сопутствующие заболевания.

Методы объективного исследования больного (перкуссия) o В 1761 г. австрийский врач Л. Ауэнбруггер открыл, изучил и описал способ распознавания заболеваний грудной клетки при помощи выстукивания — перкуссии. o В 1808 г. году Ж- Корвизар, личный врач Наполеона Бонапарта, перевел книгу Ауэнбруггера на французский язык. После выхода этой книги на французском языке перкуссия получила всемирное признание и стала применяться повсеместно. Метод имеет большое значение и в настоящее время.

Аускультация, термометрия o В 1816 г. Р. Лаэннек открыл метод посредственной аускультации, получивший всемирное признание и являющийся в настоящее время одним из важнейших методов диагностики болезней легких и сердечнососудистой системы. o Важным диагностическим открытием явилось обоснование в 1850 - 1852 гг. немецким клиницистом Л. Траубе термометрии в клинике. Этот метод выдержал испытание временем и помогает диагностическому процессу врача любой специальности.

Ведущие отечественные ученые o Матвей Яковлевич Мудров (1776 1831) – один из выдающихся русских терапевтов первой половины XIX в. Он окончил медицинский факультет Московского университета и совершенствовал свои знания во многих клиниках Европы (Берлин, Гёттинген, Вена, Париж). В 1804 г. получил докторскую степень и с 1809 г. работал профессором, заведующим кафедрой патологии и терапии медицинского факультета Московского университета.

Матвей Яковлевич Мудров o Выдающимся вкладом М. Я. Мудрова в диагностику внутренних болезней явилось введение истории болезни в России. Он высоко ценил этот документ и подчеркивал его значение для развития медицины. «Историю болезни, – писал М. Я. Мудров, – должно писать рачительно. В ней подлежат описанию лишь достоверные факты» . o М. Я. Мудров сделал очень много для популяризации в России методов перкуссии и аускультации.

Григорий Антонович Захарьин (1829 -1897) заведовал факультетской терапевтической клиникой Московского университета. Это был выдающийся диагност и лечебник, внесший неоценимый вклад в совершенствование одного из наиболее важных методов установления диагноза – расспроса больного. Достижения Г. А. Захарьина в этой области были признаны не только в России, но и за рубежом. Расспрос и по настоящее время остается одним из главных методов диагностической и лечебной работы врача любой специальности.

Сергей Петрович Боткин o Сергей Петрович Боткин (1832 - 1889) – основоположник Петербургской школы терапевтов. Используя в клинике внутренних болезней новейшие достижения физики, физиологии, биохимии и ряда других наук он создал клинику нового типа, основанную на данных лабораторноэкспериментальных исследований. С. П. Боткин сделал ряд открытий: установил различие между гипертрофией и дилатацией сердца, описал протодиастолический шум. Исключительно велики его заслуги в изучении ряда инфекционных заболеваний, военно-полевой терапии, разработке многих, направлений терапевтической науки.

Алексей Александрович Остроумов Василий Парфенович Образцов o Алексей Александрович Остроумов (1844 1908) и Василий Парфенович Образцов (1851 -1921) внесли большой вклад в развитие терапевтической клиники. А. А. Остроумов показал значение наследственных нарушений во внутренней патологии. В. П. Образцов внедрил метод скользящей пальпации брюшной полости, широко используемый и в настоящее время, описал третий тон сердца. Особенно велика заслуга этих двух клиницистов в разработке метода прижизненной диагностики инфаркта миокарда еще в доэлектрокардиографическую эпоху.

Александр Леонидович Мясников o Александр Леонидович Мясников (1899 - 1968) – выдающийся советский терапевт, внесший неоценимый вклад в развитие пропедевтики внутренних болезней, академик. Его труды во многом способствовали раскрытию механизмов распространенных заболеваний нашего времени – гипертонической болезни и атеросклероза. За свои выдающиеся заслуги в этой области А. Л. Мясников был удостоен международной премии «Золотой стетоскоп» . Им был написан один из самых лучших учебников по пропедевтике внутренних болезней, по которому обучалось много поколений советских студентов.