Пропедевтика гинекологических заболеваний к. м. н. , доцент Садуакасова Ш. М.
Гинекология - область клинической медицины, изучающая анатомо-физиологические особенности женской половой системы, Ø а также проблемы диагностики, лечения и профилактики различных заболеваний женской половой сферы в различные возрастные периоды жизни. Ø
В настоящее время в гинекологии существует большое количество методов обследования, позволяющих установить правильный диагноз. Ø Существуют объективные методы исследования: сбор анамнеза, общий осмотр, пальпация живота, осмотр и пальпация молочных желез Ø Специальные методы исследования: осмотр с помощью зеркал, двуручное (бимануальное) исследование, ректо-абдоминальное исследование Ø Инструментальные (требующие специальной техники) и лабораторные методы исследования. Ø
ЖАЛОБЫ Ø Бели Ø Боли Ø Кровотечение из половых органов Ø Зуд наружных половых органов Ø Нарушения менструальной, репродуктивной и половой функции Ø Нарушения функции смежных органов.
БЕЛИ Наиболее частый из симптомов гинекологических заболеваний. Ø Возникают в результате качественного и количественного нарушения секреторной функции желез. Ø Этиологические причины белей разнообразны. Ø
Бели возникают: В результате инфекционных процессов гениталий (трихомониаз, гонорея, хламидиоз, кандидозный вульвовагинит и др. ). Ø При неправильном положении половых органов (зияние половой щели), что создает условия для патологического выделения из желез находящихся в несвойственных условиях (например, выпячивание слизистой влагалища в половую щель). Ø
При новообразованиях Ø При гиперпластических процессах слизистой матки, шейки матки. Ø При механических раздражениях (инородные тела, кольцо вставляемое во влагалище для профилактики опущения и выпадения стенок влагалища и матки у пожилых женщин). Ø При воздействии химических, термических факторов (частые спринцевания, переохлаждение и др. ). Ø
По локализации различают бели следующего характера: Трубные, связанные с секрецией труб Ø Катаральные, связанные с секрецией эндометрия Ø Шеечные бели, связанные с секрецией железистого эпителия цервикального канала и шейки матки Ø Влагалищные, связанные с секрецией эпителия влагалища Ø Вестибулярные бели из желез преддверия влагалища Ø
Трубные бели являются результатом секреции и транссудации из сосудов железистого эпителия, выстилающего маточные трубы. Ø Любой воспалительный процесс приводит к ответной реакции со стороны маточных труб в виде патологической секреции (гиперсекреции). Ø Вначале воспалительного процесса бели могут быть водянистыми в результате начальных признаков воспалительной реакции (отек, гиперемия, боль, температура и гиперсекреция), затем могут принимать гнойный характер. Ø
Катаральные бели носят самый разнообразный характер, что связано с видом возбудителя. Ø В норме матка стерильная за счет ряда важных анатомических отделов: двух сфинктеров шейки матки (внутренний и наружный зев). Ø
Шеечные бели являются результатом секреции желез цервикального канала шейки матки. Ø Иногда эти железы превращаются в наботовы железы, кисты. Ø При эрозиях шейки матки отмечаются бели в большом количестве и изменяют влагалищную среду. Ø
Влагалищные бели Довольно частая жалоба (мало, много, слизистые и т. д. ). Ø Чаще всего связаны с микробными возбудителями, передающимися половым путем: гонококки, трихомонады, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы и др. Ø и/или нарушением микрофлоры влагалища Ø
Вестибулярные бели Ø Их появление связано с дисфункцией желез преддверия влагалища: потовые, сальные. Ø Бартолиниевы железы, парауретральные железы: протоки этих желез всегда открыты, так как они постоянно функционируют, чтобы увлажнять вход во влагалище.
БОЛИ Боли следует рассматривать как корковый процесс, который представляет собой ответную реакцию на раздражение на периферии. Ø Чаще всего боли ноющие, внизу живота, в пояснице (при воспалительных процессах) Ø Боли могут быть также острыми, приступообразными, схваткообразными Ø
КРОВОТЕЧЕНИЕ Кровотечение может возникать вследствие воздействия генитальных и экстрагенитальных факторов Ø Генитальные причины связаны с нарушениями менструальной функции Ø Эти кровотечения могут быть циклическими (соответствуют менструальному циклу) и ациклическими. Ø
Генитальные причины: Ø Ø Ø Воспалительные заболевания Новообразования: миома матки, эндометриоз, рак эндометрия. Характер кровотечений при этом имеет различную интенсивность - от скудных до угрожающих жизни. Травмы гениталий: повреждения наружных половых органов, сочетанные повреждения наружных и внутренних половых органов, переломы костей таза и т. д.
Экстрагенитальные причины: Заболевания крови: аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, лейкозы и др. Ø Тяжелые инфекционные заболевания: гепатит (тяжелая интоксикация приводит к нарушению свертываемости, ломкости кровеносных сосудов), туберкулез и др. Ø Тяжелые интоксикации различными ядами Ø
Методы исследования Сбор анамнеза Ø При сборе анамнеза выясняются основные функции женского организма: Ø менструальная (уточняются время менархе, время установления регулярных циклов, периодичность и длительность цикла, интенсивность, болезненность) Ø репродуктивная (уточняются количество беременностей или отсутствие беременностей, число родов, самопроизвольных и медицинских абортов) Ø половая (сексуальная).
Методы исследования Общий осмотр, при котором оцениваются: Ø соответствие роста, веса пациентки возрасту Ø состояние кожных покровов (сальность кожи лица, спины, сухость кожных покровов, наличие угревой сыпи или следов угревой сыпи, стрии) Ø состояние периферических регионарных лимфоузлов Ø состояние молочных желез Ø
Специальные методы исследования Осмотр с помощью зеркал (ложкообразные зеркала, двустворчатое зеркало Куско) Ø Бимануальное влагалищное, ректоабдоминальное исследование, при проведении которых оцениваются величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность матки, состояние придатков матки. Ø
Лабораторные методы исследования: К ним относят: взятие мазка для определения степени чистоты влагалища, цитологический метод, гормональные методы, иммуноферментный анализ (ИФА), полимеразная цепная реакция (ПЦР). Ø Взятие мазка для определения степени чистоты: из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры. Ø По характеру флоры выделяются 3 степени чистоты влагалища: при 1 -2 степени можно выполнять различные диагностические мероприятия, операции, при третьей степени - нельзя. Ø
Выделяют 3 степени чистоты влагалища 1 степень: большое количество палочек Додерлейна (лактобактерии), Гр- и Гр+ кокковая флора в небольшом количестве, количество лейкоцитов до 10 в поле зрения. Ø 2 степень: небольшое количество палочек Додерлейна, Гр- и Гр+ кокковая флора, количество лейкоцитов от 10 до 20 в поле зрения. Ø 3 степень: отсутствие палочек Додерлейна, лейкоциты в большом количестве более 20 в поле зрения, Гр- и Гр+ кокковая флора, могут быть патологические специфические возбудители. Ø
Цитологическое исследование Микроскопия соскоба слизистой шейки матки на онкоцитологическое исследование с переходной зоны, так называемой зоны трансформации (зона перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки) с целью исключения наличия атипических клеток. Ø Соскоб берут специальной ложечкой во время осмотра на зеркалах, наносят мазки на стекло и отправляют в лабораторию. Ø
Лабораторные методы исследования Ø Иммуноферментный анализ (ИФА) – определение в сыворотке крови концентрации антител к определенному виду возбудителя Ø Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – определение антигенов возбудителя инфекционного фактора
Гормональные методы исследования Применяются при эндокринных заболеваниях, бесплодии, гирсутизме, нарушениях менструального цикла. С этой целью определяют содержание в сыворотке крови концентрации гормонов. Ø К методам гормонального исследования относятся: проведение и оценка тестов функциональной диагностики, определение концентрации гормонов и их метаболитов в сыворотке крови. Ø
Тесты функциональной диагностики (ТФД) К ним относятся: Ø Измерение базальной температуры Ø Симптом «зрачка» Ø Симптом натяжения шеечной слизи Ø Симптом кристаллизации шеечной слизи Ø Определение кариопикнотического индекса (КПИ) Ø
Тесты функциональной диагностики (ТФД) Измерение базальной температуры – проводится в прямой кишке утром в одно и тоже время, не вставая с постели, поскольку при перемене положения тела температура меняется. Ø Измерение проводится с 1 -го дня менструального цикла в течение всего цикла, продолжительность измерения длится не менее 3 месяцев. Ø
Измерение базальной температуры В 1 -ую фазу менструального цикла (фолликулиновую фазу яичникового цикла) базальная температура ниже 37°С, за 1 -2 дня до овуляции понижается на 0, 1 -0, 3°С Ø Во 2 фазу менструального цикла (лютеиновую фазу яичникового цикла) – повышается выше 37°С, разница в сравнении с 1 -ой фазой цикла 0, 5 -1, 0°С Ø
Симптом «зрачка» В первой фазе овуляторного менструального цикла наружное отверстие шеечного канала (наружный зев) начинает расширяться и в нем появляется стекловидная слизь, достигая максимума к моменту овуляции. Ø Симптом «зрачка» оценивается следующим образом: отрицательный (-), слабоположительный (+), положительный (++), резкоположительный (+++) Ø Симптом «зрачка» отражает эстрогенную насыщенность организма Ø
Симптом натяжения шеечной слизи Проводится с целью определения эстрогенной насыщенности организма Ø После обнажения шейки матки на зеркалах корнцангом берут слизь из цервикального канала и путем разведения браншей определяют ее растяжимость Ø Натяжение на 6 -8 см и более свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности организма, достигает пика в момент овуляции Ø
Симптом кристаллизации шеечной слизи (симптом «листа папоротника» ) После обнажения шейки матки в зеркалах, берут шеечную слизь и наносят на стекло в виде кружка Ø Кристаллизация солей шеечной слизи происходит в присутствии муцина под воздействием эстрогенов Ø Симптом кристаллизации шеечной слизи можно определить между 7 -ым и 21 -м лнем менструального цикла, пика достигает в момент овуляции Ø
Кариопикнотический индекс Основан на расчете соотношения поверхностных ороговевающих клеток многослойного плоского эпителия влагалища к общему числу поверхностных клеток Ø Многослойный плоский эпителий влагалища состоит из поверхностных, ороговевающих, промежуточных, парабазальных, базальных клеток Ø У женщин репродуктивного возраста при двухфазном овуляторном цикле во влагалищном мазке встречаются в разных соотношениях поверхностные и промежуточные клетки Ø В фолликулярной фазе КПИ составляет 25 -30%, во время овуляции – 60 -70%, во лютеиновую фазу – 25 -30%. Ø
Определение концентрации гормонов и их метаболитов в сыворотке крови Определение концентрации гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) и половых гормонов (эстрадиол, прогестерон, тестостерон) в сыворотке крови проводится в 1 -ую фазу (на 5 -7 день) менструального цикла, прогестерона – во 2 ую фазу цикла (на 21 -23 день) утром натощак Ø Определение концентрации гормонов передней доли гипофиза (пролактин, ТТГ, АКТГ, СТГ) проводится по показаниям в зависимости от жалоб пациентки и клинической картины заболевания. Ø
Определение концентрации гормонов и их метаболитов в сыворотке крови Существует 5 уровней регуляции репродуктивной системы Ø Для определения уровня поражения репродуктивной системы проводятся гормональные пробы: проба с люлиберином, проба с кломифеном, проба с гестагенами, проба с эстрогенами и гестагенами, малая дексаметазоновая проба. Ø
Дополнительные методы обследования Ø Ультразвуковое исследование (УЗИ) или ультрасонография - метод обследования, позволяющий получить информацию о состоянии органов малого таза, что имеет важное значение в диагностике новообразований органов малого таза, воспалительных заболеваний, аномалиях развития, локализации и течения беременности, состоянии плода и плаценты.
Ультрасонография В настоящее время применяются трансабдоминальная, трансвагинальная, трансректальная ультрасонография. Ø Ультразвуковые волны не оказывают ионизирующего воздействия на организм, вследствие чего возможно неоднократное обследование пациента, применяя их в пределах определенной интенсивности. Ø Преимуществами метода являются доступность, безопасность, неинвазивность, высокая информативность Ø
Зондирование полости матки Применяется для определения длины полости матки перед проведением различных манипуляций (выскабливание полости матки при самопроизвольных абортах, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, медицинский аборт. Ø Зондирование проводят зондом изогнутой формы из мягкого металла с нанесенными делениями. Ø
Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки Проводится при дисфункциональных маточных кровотечениях, подозрении на опухолевые образования матки. Ø Диагностическая манипуляция проводится с помощью кюреток различных размеров после обнажения шейки матки на зеркалах, фиксации шейки матки пулевыми щипцами и зондирования полости матки. Ø После проведения выскабливания соскобы отправляются на гистологическое исследование. Ø
Биопсия Проводится при подозрении на злокачественные новообразования женских половых органов. Ø Подозрительный участок иссекается скальпелем или щипцами для биопсии. Ø Полученный материал отправляется на гистологическое исследование. Как правило, материал для гистологического исследования берется и с неизменённого участка, для сравнения. Ø
Эндоскопические и рентгенологические методы исследования Эндоскопические методы включают: кольпоскопию, лечебно-диагностическую лапароскопию, гистероскопию. Ø Рентгенологические методы включают: гистеросальпингографию (ГСГ), компьютерную томографию и магнитнорезонансную томографию органов малого таза. Ø
Кольпоскопия Исследование влагалищной части шейки матки с помощью оптического прибора - кольпоскопа, позволяющего получить изображение, увеличенное в 30 раз. Ø Различают простую и расширенную кольпоскопию. Ø При расширенной кольпоскопии влагалищная часть шейки матки обрабатывается раствором Люголя и 3% уксусной кислоты (для сужения сосудов шейки матки), при этом неизмененные клетки окрашиваются в темно-коричневый цвет, а патологические клетки остаются неокрашенными, в менопаузе могут наблюдаться неокрашенные участки, что связано с уменьшением количества гликогена. Ø
Лапароскопия Метод, позволяющий осматривать органы малого таза и брюшной полости с помощью лапароскопа. Ø Различают диагностическую и лечебную лапароскопию Ø Показаниями для диагностической лапароскопии являются: Ø Болевой синдром органов брюшной полости и малого таза неясной этиологии Ø Дифференциальная диагностика острой гинекологической, хирургической и урологической патологии Ø
Противопоказания для проведения лапароскопии: Ø Ø Ø Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет в стадии декомпенсации Острая печеночно-почечная недостаточность Выраженный спаечный процесс в брюшной полости Ожирение III-IV степени Распространенные злокачественные процессы половых органов Состояния, требующие экстренного хирургического вмешательства (внутрибрюшное кровотечение с клинической картиной геморрагического шока)
Гистероскопия Осмотр полости матки с помощью оптического прибора – гистероскопа или гистерорезектоскопа. Ø Показаниями для проведения гистероскопии являются маточная форма аменореи, бесплодие, наличие субмукозной миомы матки или других опухолей полости матки, рецидивирующие дисфункциональные маточные кровотечения. Ø Гистероскопия рассматривается как оперативное вмешательство, перед исследованием проводят предоперационную подготовку – опорожнение кишечника и мочевого пузыря, обработку наружных половых органов антисептическими растворами. Ø
Гистеросальпингография (ГСГ) Позволяет определить состояние матки и маточных труб Ø В полость матки вводится рентгенконтрастное вещество и затем делается рентген снимок, при этом определяются наличие деформаций полости матки, аномалий полости матки, проходимость маточных труб Ø Проводится в фолликулярную фазу менструального цикла Ø
Компьютерная томография и ядерно магнитно -резонансная томография Являются современными методами диагностики гинекологической патологии. Ø Методы имеет высокий диапазон контрастирования дробных тканей, высокую разрешающую способность, высокую информативность в дифференциальной диагностике характера процесса, неинвазивные. Ø МР-томограф позволяет получать изображения в трех взаимно-перпендикулярных проекциях – поперечной (аксиальной), фронтальной и сагиттальной, возможно получение изображения в косых (наклонных) проекциях. Ширина срезов от 1– 3 -х до 8 мм дает возможность определять локализацию, размеры и глубину поражения. Ø
Скачать презентацию Пропедевтика гинекологических заболеваний к. м. н. , доцент
Пропедевтика гинекологических заболеваний.ppt