Пропедевтика детских болезней 3 курс ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Паспортная часть
Приемный эпикриз
Anamnesis morbi Анамнез настоящего заболевания Жалобы (при поступлении в клинику и в период курации) Когда заболел ребенок? При каких обстоятельствах развилось заболевание и как протекало с первого дня и до момента курации? Общие проявления заболевания (тем-ра, сон, аппетит, вялость, беспокойство и др. )отразить в динамике
Anamnesis morbi Анамнез настоящего заболевания Проявление заболевания со стороны всех органов и систем: 1. Дыхательная система (кашель сухой или влажный, время появления кашля: утром, днем, ночью, во время засыпания, характер кашля; мокрота –количество, характер, запах, цвет, как откашливается; боль в груди или спине – характер боли, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация боли; одышка – экспираторная или инспираторная, когда появляется – в покое, при физнагрузке, наличие приступов удушья, участие вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа)
Anamnesis morbi Анамнез настоящего заболевания 2. Сердечно-сосудистая система Одышка Боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер боли) Ощущение перебоев сердца, сердцебиений (интенсивность, длительность, частота) Отеки (локализация, время появления) 3. Система пищеварения. Тошнота (ее связь с приемом пищи, продолжительность) Рвота (натощак, после приема пищи, приносит ли облегчение, характер рвотных масс, объем) Срыгивание (у грудных детей) обильность, время после приема пищи. Отрыжка, изжога. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи , физнагрузкой, актом дефекации и тд). Стул (частота, характер, цвет, примеси)
Anamnesis morbi Анамнез настоящего заболевания 4. Мочевыделительная система Боль в поясничной области и при мочеиспускании (характер, длительность, интенсивность, иррадиация) Частота мочеиспусканий и их объем, цвет мочи. Ночное и дневное недержание мочи Отеки. 5. Опорно-двигательная система Боли в конечностях, мышцах, суставах Припухлость суставов, их покраснение Затруднение при движении. Утренняя скованность 6. Эндокринная система Нарушение волосяного покрова. Кожа (потливость, сухость, появление стрий). Нарушение роста и веса. 7. Нервная система и органы чувств Головные боли и головокружения Судороги, киперкинезы, тики, нарушение чувствительности. Нарушение со стороны органов чувств и речи. Получал ли лечение, где, что и с каким результатом
Anamnesis vitae Анамнез жизни От какой беременности и какой по счету ребенок, как протекали предыдущие беременности, чем закончились? Указать сиблингов их возраст и состояние здоровья (степень родства) Как протекала беременность (токсикозы Iили II половины, в чем проявлялись, степень проявления, перенесенные и сопутствующие заболевания, было ли лечение, профвредности) Как протекали роды (своевременность, продолжительность, пособия, осложнения) Закричал ли ребенок сразу? Не было ли реанимационных мероприятий? Вес и длина тела при рождении, оценка по Апгар. Когда приложен к груди (если ребенок старше года, то указать было ли грудное вскармливание, как долго находился , в связи с чем прекращено) Когда отпал пуповинный остаток, как заживала пупочная ранка Физиологическая потеря веса и время восстановления Заболевания периода новорожденности ( резус-несовместимоть, длительность желтухи, родовая травма идр) На какой день ребенок выписан из роддома.
Anamnesis vitae Анамнез жизни Физическое развитие на первом году жизни: прибавки веса и рост Моторное развитие: когда стал держать голову, поворачиваться, сидеть, ползать, ходить. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить слога, фразы, запас слов к году к 2 годам, поведение ребенка дома и в коллективе Сон, его особенность и продолжительность
Anamnesis vitae Анамнез жизни Вскармливание (для детей до 1 года): Естественное, искусственное, смешанное При естественном: время пребывания у груди, активность сосания. При смешанном: с какого возраста и чем докармливается, каково количество докорма и методика его введения, мероприятия по борьбе с гипогалактией При искусственном: с какого возраста и чем вскармливается, в каком количестве и в какой последовательности По часам или по требованию проводится кормление, ночной перерыв. Получал ли вит Д. Когда вводился прикорм и его последовательность и переносимость. Время отнятия от груди. Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к настоящему заболеванию.
Anamnesis vitae Анамнез жизни Когда прорезались первые зубы, порядок прорезывания Перенесенные заболевания, были ли проявления рахита, аллергические реакции (на что), инфекционные заболевания (указывать год), хирургические вмешательства и гемотрансфузии (какие, когда, в каком лечебном учреждении) Переносимость лекарственных препаратов Профпрививки: БЦЖ и др. Своевременность, медотводы по какой причине. Реакции на прививки. Пробы Манту (указать последнюю) Контакты с инфекционными больными. У старших детей – половое развитие (сроки появления вторичных половых признаков)
Anamnesis vitae Анамнез жизни Семейный анамнез Состояние здоровья родителей и ближайших родственников Генеалогическое дерево в пределах трех поколений Где и кем работают родители, профвредности Условия жизни ребенка Гигиенические условия и воспитание Режим дня, прогулки, нагрузки
Цель госпитализации Пациент, возраст, поступил в клинику ИДГОи. Т им Р. М. Горбачевой для
Status praesens Осмотр Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и очень тяжелое) Самочувствие Положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное) Сознание больного (ясное, затемненное, отсутствует-оценить степень комы) Нервная система: настроение (ровное, спокойное), сон, аппетит. Контакт с окружающими, интерес к игрушкам, реакция на осмотр. Рефлексы и симптомы новорожденных: шейно-тонический рефлекс, рефлекс Моро, Робинсона, ладонно-ротовой, ползание по Бауэру, симптом Кернига, рефлекс Бабинского. Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, зрительное и слуховое сосредоточение. Величина зрачков, реакция на свет, роговичный и конъюнктивальный рефлексы. Тактильная, болевая, температурная чувствительность, наличие гиперстезий. Менингеальные синдром: регидность затылочных мышц, симптом Кернига и Брудзинского. У грудных детей размер и выбухание большого родничка.
Status praesens Осмотр Состояние кожи и видимых слизистых: Окраска, сыпи, кровоизлияния, рубцы, волосяной покров и ногти, шелушение, влажность, эластичность кожи, температура наощупь, толщина кожной складки. Эндотелиальные пробы: симптом жгута или Кончаловского, щипка, молоточка. Дермографизм (красный, белый, смешанный, время появления и исчезновение, размеры (разлитой –неразлитой)
Status praesens Осмотр Подкожно-жировой слой: равномерность распределения, толщина подкожно-жировой складки в 4 точках сумма и сопоставление по таблицам Д. С. Шульгина. Наличие уплотнений и отеков, их локализация и распространенность. Тургор тканей. Состояние мышечной системы: тонус и сила мышц. Состояние косной системы: определение величины и формы головы, большого родничка, состояние швов черепа. Форма грудной клетки, рахитические четки, гаррисонова борозда, браслеты, нити жемчуга, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), искревление конечностей (о-образное, хобразное), плоскостопие. Форма, величина и подвижность суставов. Лимфатическая система: величина, количество, консистенция, подвижность, спаяность, чувствительность л/у -затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, шейных (передних и задних), надключичных, подмышечных, кубитальных, паховых; обследование кольца Пирогова-Вальдейера.
Status praesens Осмотр Антропометрия Определение веса и роста Измерение окружности головы и груди Индекс Эрисмана Индекс Чулицкой для детей до 3 лет Филиппинский тест Оценка показателей по центельным таблицам
Status praesens Осмотр Сердечно-сосудистая система Пульсация сонных артерий Набухание шейных вен Пульсация области сердца и эпигастрия Верхушечный толчок, его местоположение , сила, распространенность. Кошачье мурлыкание (систолическое и пресистолическое дрожание) Пульс на лучевой артерии, его характеристика (синхронность, частота в минуту, наполнение, напряжение, ритм). Характеристика пульса в покое и при нагрузке. Пульс на a. dorsalis pedis и a. femoralis. Границы сердца (относительная сердечная тупость). Аускультация сердца: тоны сердца, их ясность, наличие акцентов, расщепление или раздвоение I и II тонов, ритм, чистота тонов. Характеристика систолического или диастолических шумов-тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения, нагрузки. Измерение АД.
Status praesens Осмотр Дыхательная система Голос, крик, кашель, мокрота Дыхание носом. Тип дыхания Число дыханий в 1 мин в покое, при нагрузке Отношение к пульсу Глубина и ритм дыхания Участие вспомогательной мускулатуры , раздувание крыльев носа Наличие и вид одышки. Симметричность грудной клетки Пальпация. Резистентность грудной клетки. Симптом утолщения кожной складки. Выявление участков гиперстезии. Голосовое дрожание. Перкуссия. Сравнительная и топографическая. Подвижность легочных краев. Симтомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова. Аускультация : характер дыхания( пуэрильное, жесткое, везикулярное, бронхиальное), звучность (усиленное, ослабленное). Симптом д. Эспина, Домбровской , бронхофония. Хрипы-сухие (жужжащие, свистящие), влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), локализация хрипов, количество, звучность, проводимость. Шум трения плевры.
Status praesens Осмотр Желудочно-кишечный тракт Состояние слизистой полости рта Язык-окраска, влажность, налеты, трещины Состояние зубов, молочные, постоянные, количество, формула, наличие кариеса. Форма и размеры живота, расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, расхождение прямых мыщц, состояние пупка. Перкуссия живота, определение асцита, определение размеров печени по Курлову. Перкуссия селезенки, определение продольного размера селезенки Поверхностная пальпация живота (напряжение мышц, болезненность, локальное уплотнение) Глубокая пальпация, пальпация печени по Образцову. Пальпация печени по Стражеско (выступание края из-под реберной дуги, болезненность, консистенция) Симптомы: Георгиевкого-Мюсси, Ортнера –Грекова Болевые точки: Кера, Мейо-Робсона, Дежардена, Боаса, Опенховского. Аускультация живота: перестальтика. Стул: частота, цвет, консистенция , наличие патологических примесей.
Status praesens Осмотр Мочевыделительная система Пальпация и перкуссия мочевого пузыря Частота мочеиспусканий, болезненность, недержание мочи. Диурез Эндокринная система Расстройство роста Веса Состояние щитовидной железы Вторичные половые признаки. Оценка по Таннеру. Синдром спазмофилии: симптомы Хвостека, Труссо, Люста.
Диагноз Обоснование синдромального диагноза, поражение той или иной системы на основании анамнеза, объективного исследования, лабораторных и инструментальных данных
Представление о больном Пациент, возраст, с диагнозом (основной) в связи с …… поступил для …. .
Дневник Дата t ЧД Пульс АД L Hb Tr Жалобы Осмотр Описание анализов Заключение о текущем состоянии
Выписной эпикриз
Выписной эпикриз Адрес: Вес – кг, Рост - см, S – Группа крови реципиента: Фенотип эритроцитов: Гурппа крови донора: Фенотип эритроцитов: Переливать: Эр. масса –, ТК аф. –, СЗП – ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № ФИО, возраст (дата рожд. ), находилась в ОТКМ для детей ИДГи. Т им. Р. М. Горбачёвой с 00. 2013 г. по 00. 2013 г. Диагноз: Осложнения: Сопутствующие заболевания: Анамнез заболевания: Пациентка переведена в ИДГи. Т им. Р. М. Горбачевой для. При поступлении в ИДГи. Т им. Р. М. Горбачевой: . Жалобы, осмотр Анамнез жизни: Течение настоящей госпитализации: Пациент обсуждена с директором ИДГи. Т им. Р. М. Горбсчёвой проф. Афанасьевым, Учитывая характер заболевания, крайне неблагоприятный прогноз, пациентке показано проведение аллогенной ТКМ. В Международном регистре найден полностью совместимый донор. ТКМ запланирована на 02 -03. 2013 г. В настоящее время, с целью индукции ремиссии рекомендовано проведение блока ADE полихимиотерапии c последующим проведением аллогенной неродственной ТКМ. Результаты обследования: Лечение: Состояние при выписке: Рекомендации: Леч. врач Зав. ОТКМ для детей
Скачать презентацию Пропедевтика детских болезней 3 курс ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
История болезни.pptx