Prontuário Médico Orientado para Problemas (POP) Dr. Lawrence Weed Beth Israel Hospital (EUA)
Interesse principal do prontuário Para o paciente Para a instituição Avaliar a assistência Ensino Pesquisa
P. O. P. O conceito de PROBLEMA é mais genérico que o conceito do diagnóstico.
P. OBJETIVOS Identificação – Registro e Seguimento dos PROBLEMAS do paciente após rigorosa análise da observação clínica.
Funções do prontuário 1. Fonte de dados confiáveis, inteligíveis, recuperáveis. 2. Meio de comunicação sobre os cuidados fornecidos aos pacientes. 3. Meio de avaliação e ensino de cuidados dispensados aos pacientes.
P. O. P. Identificação. . . . Observação Clínica; Q&D; HMA; IDA; AP; AF; EFG; EFE e ID. Registro. . . Lista de Problemas. Seguimento. . . . Evolução Clínica e Folha de Prescrição.
São problemas: 1. Diagnósticos etiológicos: ex. meningococcemia. 2. Diagnósticos anatômicos: ex. estenose mitral. 3. Diagnósticos sindrômicos: ex. SIDA, ICC, IRC etc. 4. Um sinal clínico isolado: ex. nistagmo. 5. Um sintoma isolado: ex. dor no peito.
São problemas: 6. Resultado de exame subsidiário: ex. proteinúria. 7. Antecedente pessoal importante: ex. alergia a antibiótico. 8. Fator de risco importante: ex. tabagismo exagerado. 9. Cirurgia prévia: ex. apendicectomia. 10. Problema psíquico ou social: ex. desemprego.
Lista de problemas gerais 1. Cada problema recebe um número que o identificará no prontuário. 2. O número do problema não pode ser mudado. 3. O problema pode ser considerado: 1. ATIVO ou EXISTENTE. 2. INATIVO ou RESOLVIDO. 4. Um problema pode passar de uma a outra dessas categorias. 5. Nenhum item deve ser eliminado da lista de problemas.
Impressos do prontuário 1. Análise Quantitativa do Prontuário. 2. Registro e Termo de Autorização e Responsabilidade. 3. Lista de Problemas. 4. Observação Clínica. 5. Observação clínica (continuação). 6. Evolução Clínica. 7. Prescrição Médica (paciente internado).
Impressos do prontuário 8. Ficha T. P. R. (paciente internado). 9. Observação de Enfermagem (paciente internado). 10. Evolução/Relatório de Enfermagem (paciente internado). 11. Imunizações. 12. Resultados Laboratoriais. 13. Epicrise geral. 14. Folha de Alta Hospitalar (paciente internado).
Principais ocorrências detectadas quando do preenchimento do prontuário médico. 1. O não preenchimento ou o preenchimento i da “LISTA DE PROBLEMAS”. 2. Rasuras na “LISTA DE PROBLEMAS”. 3. O não preenchimento da observação clínica específica de “OBSERVAÇÃO CLÍNICA”. 4. Não iniciar a “FOLHA DE EVOLUÇÃO” pelo verso da mesma. 5. Não iniciar nova “FOLHA DE EVOLUÇÃO”, q ainda há espaço na folha anterior. 6. A maneira incorreta de “COLOCAR E COLAR EXAMES DE LABORATÓRIO” do paciente internado (tarefa exclusiva do 7. escriturário da enfermaria). Os “EXAMES LABORATORIAIS” ou as “FOLHAS DE EVOLUÇÃO” onde escreve “NÃO PERTENCEM AO PACIENTE”.
Principais ocorrências detectadas quando do preenchimento do prontuário médico (continuação). 8. O não preenchimento ou o preenchimento incompleto 9. daocupação. DE EPICRISE ANULADO”. A “FOLHA de “ESPAÇO GERAL”. 10. Os RECADOS aos colegas escritos nas folh atendimento dos pacientes (tanto nos Pro como nas folhas rosas da UE). 11. O uso de abreviaturas de diagnósticos, principalmente nos pedidos de internação e 12. O diagnóstico do paciente internado folhas de alta hospitalar. não contido na “FOLHA DE ALTA HOSPITALAR” e na “LISTA DE 13. PROBLEMAS”. O não preenchimento da “causa externa d na folha de alta hospitalar e folha rosa da de Emergência. 14. O não preenchimento correto de outros impressos tais como: PEDIDO DE INTERNAÇÃO; PEDIDO DE CONSULTA e PEDIDO DE NECRÓPSIA.
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