ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ И ИХ РАССТРОЙСТВА

ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ И ИХ РАССТРОЙСТВА СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ КОРКОВО -МЫШЕЧНОГО ПУТИ НА РАЗНЫХ УРОВНЯХ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ПАРЕЗЫ ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ САЛИНА ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ДВИЖЕНИЯ Непроизвольные Произвольные независимо от движения возникают желания человека как результат двигательные реализации программ, реакции возникают в формирующихся в ответ на болевые, двигательных световые, звуковые и функциональных другие раздражение системах ЦНС

ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ Элементарныесознательно- волевые движения Двигательные праксисы Автоматизированные движения

ПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА комплекс нервных клеток с их аксонами, посредством которых образуется связь коры с сегментарным аппаратом, то есть совокупность всех центральных двигательных нейронов.

КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА

ПЕРЕДНЯЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ ИЗВИЛИНА

СПИННОЙ МОЗГ

АРХИТЕКТОНИКА КОРЫ БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА молекулярный слой; наружный зернистый слой; слой малых и средних пирамидных клеток; внутренний зернистый слой; слой больших пирамидных клеток; слой полиморфных клеток; белое вещество.

БОЛЬШАЯ ПИРАМИДНАЯ КЛЕТКА БЕЦА

СОМАТОТОПИЧЕСКАЯ ПРОЕКЦИЯ В ПРЕЦЕНТРАЛЬНОЙ ИЗВИЛИНЕ

КОРТИКО-СПИНО-МУСКУЛЯРНЫЙ ПУТЬ (БОКОВОЙ): передняя центральная извилина, парацентральная и прецентральная дольки, задние отделы верхней и средней лобной извилины (клетки Беца пятого слоя коры - I нейрон) ↓ в составе сorona radiata ↓ через передние две трети задней ножки внутренней капсулы и далее через ствол мозга ↓ неполный перекрест на границе продолговатого и спинного мозга, перекрещенные волокна проходят далее в боковых канатиках спинного мозга ↓ волокна посегментарно подходят к альфа-большим мотонейронам передних рогов спинного мозга (II нейрон) ↓ в составе передних корешков спинного мозга, далее – в составе нервных сплетений и периферических нервов ↓ скелетные (поперечно-полосатые) мышцы

КОРТИКО-СПИНО-МУСКУЛЯРНЫЙ ПУТЬ (ПЕРЕДНИЙ) передняя центральная извилина, парацентральная и прецентральная дольки, задние отделы верхней и средней лобной извилины (клетки Беца пятого слоя коры -I нейрон) ↓ в составе сorona radiata ↓ через передние две трети задней ножки внутренней капсулы и далее через ствол мозга ↓ неполный перекрест на границе продолговатого и спинного мозга, неперекрещенные волокна (пучок Тюрка) проходят далее в передних канатиках спинного мозга ↓ волокна посегментарно подходят к альфа-большим мотонейронам передних рогов спинного мозга противоположной стороны (II нейрон) ↓ в составе передних корешков спинного мозга, далее – в составе нервных сплетений и периферических нервов ↓ скелетные (поперечно-полосатые) мышцы

КОРТИКО-НУКЛЕАРНЫЙ ПУТЬ передняя центральная извилина, прецентральная дольки (клетки Беца пятого слоя коры - I нейрон) ↓ в составе сorona radiata ↓ через колено внутренней капсулы ↓ неполный надъядерный перекрест (часть волокон уходит на противоположную сторону, часть - остается на своей стороне, таким образом сохраняются двусторонние связи с корой головного мозга) Исключение: волокна к нижней части ядер лицевых нервов и к ядрам подъязычного нерва – полный надъядерный перекрест ↓ мотонейроны ядер черепно-мозговых нервов ствола мозга (II нейрон)

ОЦЕНКА ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ Объем движений Мышечная сила Мышечный тонус Сухожильные и периостальные рефлексы Наличие патологических рефлексов Наличие защитных рефлексов и синкинезий Наличие фасцикуляций и фибриляций мышц

1. объем активных и пассивных движений во всех суставах верхних и нижних конечностей 2. мышечную силу исследуют путем оценки сопротивления движениям Проба Барре : верхняя и нижняя

ОЦЕНКА МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ 5 баллов - норма - активные движения в полном объеме, мышечная сила не снижена; 4 балла - (легкий парез) - ограничения объема активных движений нет, в позе Барре конечность удерживается несколько минут, затем начинает медленно опускаться; 3 балла - (умеренный парез) - небольшое снижение мышечной силы, в позе Барре конечность поднимается, но удерживается очень короткое время; 2 балла - (выраженный парез) - резко выраженное снижение мышечной силы, больной не может поднять разогнутую конечность, движения по поверхности постели; 1 балл - (глубокий парез) - движения конечности нет, отмечается лишь сокращение отдельных мышечных групп или пучков; 0 баллов - (паралич, плегия) - движения конечности и сокращения мышцы не заметно.

ОЦЕНКА МЫШЕЧНОГО ТОНУСА 1. МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС - определяют степень упругости мышц, находящихся в покое; производят пассивные движения в суставах конечностей, оценивая сопротивление мышц этим движениям. 2. МЫШЕЧНЫЕ АТРОФИИ О мышечных атрофиях судят путем осмотра и пальпации соответствующих мышц

ИССЛЕДОВАНИЕ БЕЗУСЛОВНЫХ ГЛУБОКИХ И ПОВЕРХНОСТНЫХ РЕФЛЕКСОВ Исследование поверхностных рефлексов Брюшные: Верхний - штриховое раздражение вдоль реберной дуги. В норме сокращение брюшных мышц на стороне раздражения. Th 7 -Th 8 Средний - штриховое раздражение на уровне пупка. В ответ сокращение брюшных мышц на этом уровне. Th 9 - Thl 0 Нижний - штриховое раздражение ниже пупка вдоль пупартовой связки. В ответ сокращение брюшных мышц. Тh 11 -Тh 12

ИССЛЕДОВАНИЕ БЕЗУСЛОВНЫХ ГЛУБОКИХ И ПОВЕРХНОСТНЫХ РЕФЛЕКСОВ Подошвенный рефлекс - раздражение вдоль наружного края подошвы. В норме наблюдается сгибание пальцев стопы. L 5 - S 1

ИССЛЕДОВАНИЕ БЕЗУСЛОВНЫХ ГЛУБОКИХ И ПОВЕРХНОСТНЫХ РЕФЛЕКСОВ Исследование глубоких рефлексов Сухожильные С двуглавой мышцы. Молоточком наносится удар по сухожилию двуглавой мышцы. В норме происходит сгибание руки в локтевом суставе (С 5 -С 6). С сухожилия трехглавой мышцы. Удар наносится по сухожилию трехглавой мышцы над олекраноном. В норме происходит разгибание предплечья (С 7 -С 8). Коленный. Удар наносится по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки (L 3 -L 4). Ахиллов. Удар наносится по ахиллову сухожилию. В норме происходит подошвенное сгибание стопы (S 1 -S 2). Надкостничные (периостальные) рефлексы Надбровный Нижнечелюстной Карпо-радиальный. Молоточком наносится удар по шиловидному отростку. В ответ наблюдается сгибание в локтевом суставе и пронация предплечья ( C 5 -C 8).

ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛУБОКИХ РЕФЛЕКСОВ Биципитальный Триципитальный Карпорадиальный

ИССЛЕДОВАНИЕ БИЦИПИТАЛЬНОГО РЕФЛЕКСА

ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИЦИПИТАЛЬНОГО РЕФЛЕКСА

ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛУБОКИХ РЕФЛЕКСОВ Коленный Ахиллов

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЛЕННОГО РЕФЛЕКСА

ИССЛЕДОВАНИЕ АХИЛЛОВА РЕФЛЕКСА

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕФЛЕКСОВ Разгибательная группа Симптом Бабинского Симптом Оппенгейма Симптом Гордона Симптом Шеффера

СИМПТОМ БАБИНСКОГО

СИМПТОМ БАБИНСКОГО

СИМПТОМ ОППЕНГЕЙМА

СИМПТОМ ГОРДОНА

СИМПТОМ ШЕФФЕРА

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕФЛЕКСОВ Сгибательная группа Симптом Россолимо Симптом Бехтерева I Симптом Жуковского Симптом Бехтерева II

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ Электронейромиография Транскраниальная магнитная стимуляция МРТ, КТ Биопсия мышц

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТИ И БИОПОТЕНЦИАЛОВ МЫШЦ ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЯ — это метод регистрации колебаний биопотенциалов мышц для оценки состояния мышц и нейродвигательного аппарата в покое, при активном расслаблении, а также при рефлекторных и произвольных движениях. С помощью электромиографии можно выявить, связано ли изменение электрической активности с поражением мотонейрона или синаптических и надсегментарных структур.

ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЯ

ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПАРЕЗ- неполный паралич, ослабление или неполная потеря способности выполнять произвольные движения ПЛЕГИЯ- полная потеря способности выполнять произвольные движения

МОНОПЛЕГИЯ (МОНОПАРЕЗ) ПЛЕГИЯ (ПАРЕЗ) ОДНОЙ КОНЕЧНОСТИ

ПАРАПЛЕГИЯ (ПАРАПАРЕЗ) ПЛЕГИЯ (ПАРЕЗ) РУК ИЛИ НОГ

ГЕМИПЛЕГИЯ (ГЕМИПАРЕЗ) - ПЛЕГИЯ (ПАРЕЗ) ПОЛОВИНЫ ТЕЛА.

ТЕТРАПЛЕГИЯ (ТЕТРАПАРЕЗ) ПЛЕГИЯ (ПАРЕЗ) ВСЕХ ЧЕТЫРЕХ КОНЕЧНОСТЕЙ

в зависимости от поражения центрального или периферического нейрона параличи или парезы могут быть центральными или периферическими

разрушение коры раздражение коры парциальные эпилептические симптомы выпадения припадки функций коры (параличи и др. ) (судороги и др. )

ПРИЗНАКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА 1. повышение мышечного тонуса; 2. повышение сухожильных, периостальных рефлексов; 3. клонусы стоп и коленных чашечек; 4. отсутствие брюшных рефлексов; 5. наличие патологических рефлексов; 6. наличие патологических синкинезий; 7. снижение поверхностных рефлексов

ПОЗА ВЕРНИКЕ-МАННА

ГЕМИПАРЕТИЧНАЯ ПОХОДКА

ПРИЗНАКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА Повышение мышечного тонуса (мышечная гипертония) по центральному или спастическому типу. пассивные движения совершаются с большим трудом тонус мышц повышен в начале движения и несколько снижается в конце его или при повторных пассивных движениях (феномен "складного ножа") неравномерность распределения мышечного тонуса - повышение его в приводящих мышцах плеча, сгибателях и пронаторах парализованной руки и разгибателях парализованной. характерна поза Вернике — Манна спастико-паретическая, циркумдуцирующая походка

ПРИЗНАКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА Повышение сухожильных и периостальных рефлексов (гиперрефлексия, анизорефлексия) Расширение рефлексогенной зоны — рефлекс вызывается и с других участков, расположенных выше и ниже зоны, соответствующей данному рефлексу. Клонусы стопы и коленных чашечек – крайняя степень оживления сухожильных рефлексов

ПРИЗНАКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА Выявление патологических рефлексов: Стопные патологические разгибательные рефлексы. Проявляются стандартной реакцией тоническим разгибанием большого пальца стопы и веерообразным расхождением остальных пальцев. Рефлекс Бабинского Рефлекс Оппенгейма Рефлекс Гордона Рефлекс Шеффера Стопные или кистевые патологические сгибательные рефлексы. Вне зависимости от способа вызывания проявляются стандартной ответной реакцией - сгибанием, "киванием" II - V пальцев кисти или стопы. Рефлекс Россолимо Рефлекс Бехтерева Рефлекс Жуковского

ПРИЗНАКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА Понижение или полное угасание кожных рефлексов (брюшных, подошвенных, кремастерных) на стороне паралича Патологические содружественные движения (синкинезии) в парализованных конечностях

ПРИЗНАКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ПАРАЛИЧА 1. мышечная гипотония (атония); 2. понижение (отсутствие) сухожильных, периостальных рефлексов; 3. гипотрофия (атрофия) мышц; 4. фасцикуляции и фибриляции; 5. «реакция дегенерации» при исследовании электровозбудимости нервно-мышечного аппарата.

ГИПОТРОФИЯ И АТРОФИЯ МЫШЦ

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА При поражении передней центральной извилины возникает монопарез руки или ноги на противоположной очагу стороне. При раздражении прецентральной извилины возможны джексоновские судорожные припадки. При поражении внутренней капсулы возникают центральный гемипарез, центральные парезы мимической мускулатуры, мышц языка, гемианестезия на противоположной очагу стороне; возможно сочетание их с гемианопсией. При поражении ствола головного мозга возникает центральный гемипарез на противоположной очагу стороне, сочетающийся с поражением черепных нервов на одноименной стороне (альтернирующий синдром).

НАРУШЕНИЕ ДВИЖЕНИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПРЕЦЕНТРАЛЬНОЙ ИЗВИЛИНЫ

НАРУШЕНИЕ ДВИЖЕНИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СРЕДНИХ ОТДЕЛОВ ПРЕЦЕНТРАЛЬНОЙ ИЗВИЛИНЫ

НАРУШЕНИЕ ДВИЖЕНИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИИ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ПРЕЦЕНТРАЛЬНОЙ ИЗВИЛИНЫ

НАРУШЕНИЕ ДВИЖЕНИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ВНУТРЕННЕЙ КАПСУЛЫ

НАРУШЕНИЕ ДВИЖЕНИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОЛЕНА ВНУТРЕННЕЙ КАПСУЛЫ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ГЕМИПАРЕЗ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СТВОЛА МОЗГА

ПОЛНОГО ПОПЕРЕЧНОГО ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА НА РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ

ВЕРХНЕШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ С I-С IV спастическая тетраплегия, паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота), утрата всех видов чувствительности с уровня пораженного сегмента (спинально- проводниковый тип), расстройство функции тазовых органов по центральному типу, трофические расстройства (пролежни).

ШЕЙНОЕ УТОЛЩЕНИЕ С VII- TH II верхняя периферическая параплегия, нижняя спастическая параплегия, анестезия по спинально-проводниковому типу, расстройство функции тазовых органов по центральному типу, трофические расстройства (пролежни), возможен синдром Клода Бернара Горнера.

ГРУДНОЙ ОТДЕЛ TH III-TH XII нижняя спастическая параплегия, анестезия всех видов чувствительности по спинально-проводниковому типу, расстройство функции тазовых органов по центральному типу, трофические расстройства (пролежни).

ПОЯСНИЧНОЕ УТОЛЩЕНИЕ L I-S II нижняя вялая параплегия, анестезия по спинально-проводниковому типу, нарушения трофики (пролежни), расстройство функции тазовых органов по центральному типу.

КОНУС СПИННОГО МОЗГА S III – S V параличи конечностей отсутствуют, анестезия в области промежности, нарушениефункции тазовых органов по периферическому типу, вегетативно-трофические расстройства.

КОНСКИЙ ХВОСТ КОРЕШКИ ОТ СЕГМЕНТОВ L II И НИЖЕ корешковые боли в ногах, «седловидная» анестезия , нарушение функции тазовых органов по периферическому типу, вегетативно-трофические расстройства.

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Половина поперечника спинного мозга - центральный паралич или парез на стороне поражения с уровня очага и ниже. Передние рога спинного мозга - периферический парезы с фасцикуляциями и фибриляциями без нарушений чувствительности.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ МОНОПАРЕЗ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОЛОВИНЫ СПИННОГО МОЗГА

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ПАРАПАРЕЗ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПЕРЕДНИХ РОГОВ СПИННОГО МОЗГА

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Спинномозговыекорешки – периферический парез мышц соответствующих миотомов. Периферическойнерв или сплетение – периферический парез иннервируемой группы мышц. Множественноепоражение периферических нервов - периферический тетрапарез дистальных отделов конечностей.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ПАРЕЗ ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОРЕШКОВ

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ПАРЕЗ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕРВА

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ДИСТАЛЬНЫЙ ТЕТРАПАРЕЗ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ