Произвольные движения и их нарушения Семинар

Произвольные движения и их нарушения Семинар Москва, 2011

План • Анатомия структур, участвующих в регуляции произвольных движений • Клиническая оценка нарушений произвольных движений • Инструментальная оценка нарушений произвольных движений • Центральный и периферический парезы • Топическая диагностика поражения двигательной системы

План • Анатомия структур, участвующих в регуляции произвольных движений • Клиническая оценка нарушений произвольных движений • Инструментальная оценка нарушений произвольных движений • Центральный и периферический парезы • Топическая диагностика поражения двигательной системы

«…все акты сознательной и бессознательной жизни по способу своего происхождения – суть рефлексы…» И. М. Сеченов

Уровни регуляции двигательных реакций • Спинальные рефлексы • Подкорковые образования головного мозга (экстрапирамидная система) • Кора больших полушарий головного мозга и пирамидный тракт (пирамидная система)

Уровни регуляции двигательных реакций • Спинальные рефлексы • Подкорковые образования головного мозга (экстрапирамидная система) • Кора больших полушарий головного мозга и пирамидный тракт (пирамидная система)

Спинальные рефлексы

Уровни регуляции двигательных реакций • Спинальные рефлексы • Подкорковые образования головного мозга (экстрапирамидная система) • Кора больших полушарий головного мозга и пирамидный тракт (пирамидная система)

Уровни регуляции двигательных реакций • Спинальные рефлексы • Подкорковые образования головного мозга (экстрапирамидная система) • Кора больших полушарий головного мозга и пирамидный тракт (пирамидная система)

Пирамидная система: центральный нейрон • 40% волокон пирамидного тракта начинается в 4 поле (прецентральная извилина – первичная моторная область) • Остальные волокна начинаются от нейронов лобной доли (поле 6 – премоторная кора, поле 8 – префронтальная область), а также теменной доли (поля 1, 2, 3 сенсо-моторной коры)

Пирамидная система: центральный нейрон 3, 5 -4% центральных нейронов пирамидного тракта представлены гигантскими пирамидными клетками V слоя 4 поля (Беца), основную часть составляют малые пирамидные и фузиформные клетки 4 и 6 полей

Пирамидный путь прецентральная извилина лучистый венец внутренняя капсула (передние 2/3 заднего бедра) корково-ядерный путь корково-спинномозговой путь ножка мозга мост пирамида продолговатый мозг перекрест пирамид передний корково-спинномозговой путь боковой корково-спинномозговой путь (неперекрещенный – 15 -20% волокон) (перекрещенный - 80 -85% волокон) мышечное волокно

Пирамидная система: периферический нейрон боковой корково-спинномозговой путь передний корково-спинномозговой (перекрещенный) путь (неперекрещенный)

Пирамидная система: периферический нейрон • Представлен в 90% случаев интернейронами передних рогов спинного мозга, передающих импульсы α- и γ-мотонейронам • Окончание пирамидного тракта в сегментах спинного мозга: – С 1 -С 4 – иннервация мышц шеи и диафрагмы – С 5 -Th 1 (шейное утолщение) – иннервация мышц плечевого пояса – Th 1 -Th 12 – иннервация мышц туловища – Th 12 -S 1 (поясничное утолщение) – иннервация мышц тазового пояса и нижних конечностей – S 2 -S 5 – иннервация мышц промежности

План • Анатомия структур, участвующих в регуляции произвольных движений • Клиническая оценка нарушений произвольных движений • Инструментальная оценка нарушений произвольных движений • Центральный и периферический парезы • Топическая диагностика поражения двигательной системы

Клиническая оценка поражения пирамидной системы • Оценка позы и походки • Оценка тонуса и трофики мышц • Исследование объема движений и силы мышц • Рефлексы

Клиническая оценка поражения пирамидной системы • Оценка позы и походки • Оценка тонуса и трофики мышц • Исследование объема движений и силы мышц • Рефлексы

Оценка походки Походка при Поза Вернике-Манна Походка «степпаж» спастическом и походка при вялом нижнем парапарезе спастическом парапарезе гемипарезе

Клиническая оценка поражения пирамидной системы • Оценка позы и походки • Оценка тонуса и трофики мышц • Исследование объема движений и силы мышц • Рефлексы

Оценка тонуса Феномен «складного ножа» при пирамидной спастичности

Клиническая оценка поражения пирамидной системы • Оценка позы и походки • Оценка тонуса и трофики мышц • Исследование объема движений и силы мышц • Рефлексы

Исследование объема движений и силы мышц • Полный объем и нормальная сила – 5 баллов • Небольшое снижение силы без ограничения активных движений – 4 балла (легкий парез) • Снижение силы с ограничением активных движений, но больной преодолевает силу тяжести собственной конечности – 3 балла (парез) • Выраженное снижение силы со значительным ограничением движений – 2 балла (выраженный парез) • Минимальные движения – 1 балл (глубокий парез) • Полное отсутствие движений – 0 баллов (плегия)

Специальные приемы для выявления парезов • Проба Барре (верхняя и нижняя) • Симптом ротированной стопы • Ульнарный феномен Вендеровича

Клиническая оценка поражения пирамидной системы • Оценка позы и походки • Оценка тонуса и трофики мышц • Исследование объема движений и силы мышц • Рефлексы

Рефлексы • Сухожильные и периостальные рефлексы • Поверхностные рефлексы

Сухожильные рефлексы • С сухожилия двуглавой мышцы плеча (С 5 -С 6) • С сухожилия трехглавой мышцы (С 6 -С 7) • Коленный (L 2 -L 4) • Ахиллов (S 1 -S 2)

Периостальные рефлексы • Пястно-лучевой (С 5 -С 8) • Лопаточно-плечевой (С 5 -С 8)

Изменения рефлексов при патологии • Арефлексия или гипорефлексия • Гиперрефлексия – Клонусы (кисти, коленной чашечки, стопы) • Патологические рефлексы – Разгибательные – Сгибательные • Защитные рефлексы • Синкинезии

Патологические разгибательные рефлексы • Бабинского (a) • Оппенгейма (b) • Гордона (c)

Патологические cгибательные рефлексы • Якобсона-Ласка • Россолимо • Гоффмана

Защитные рефлексы • Бехтерева-Мари-Фуа • Укоротительный • Удлинительный

План • Анатомия структур, участвующих в регуляции произвольных движений • Клиническая оценка нарушений произвольных движений • Инструментальная оценка нарушений произвольных движений • Центральный и периферический парезы • Топическая диагностика поражения двигательной системы

Инструментальная оценка поражения пирамидного тракта • Методы нейровизуализации – КТ – МРТ – Функциональная МРТ – МР-трактография • Методы нейрофизиологии – Сомато-сенсорные ВП – Транскраниальная магнитная стимуляция – ЭНМГ

План • Анатомия структур, участвующих в регуляции произвольных движений • Клиническая оценка нарушений произвольных движений • Инструментальная оценка нарушений произвольных движений • Центральный и периферический парезы • Топическая диагностика поражения двигательной системы

Центральный и периферический парезы Симптом Центральный Периферический Трофика Норма/легкая гипотрофия Гипо- или атрофия Тонус Гипер- Гипо- Сухожильные и Гипер- Гипо- периостальные рефлексы Клонусы Есть Нет Патологические Есть Нет рефлексы Защитные Могут быть Нет рефлексы Синкинезии Есть Нет

План • Анатомия структур, участвующих в регуляции произвольных движений • Клиническая оценка нарушений произвольных движений • Инструментальная оценка нарушений произвольных движений • Центральный и периферический парезы • Топическая диагностика поражения двигательной системы