Программа МЗ РФ «Непрерывное медицинское и фармацевтическое образование» Хроническая болезнь почек и сердечно – сосудистая система Академик РАН Мартынов Анатолий Иванович Кафедра госпитальной терапии № 1 лечебного факультета Московского государственного медико‐ стоматологического университета им. А. И. Евдокимова Сертифицированная школа Российского научного медицинского общества терапевтов, 17 сентября 2015 г. КДЦ Тульской областной клинической больницы
Задачи • Ознакомиться с концепцией хронической болезни почек • Убедиться в ее связи с сердечно‐сосудистой патологией • Определиться с формулировкой диагноза • Запомнить определяющие величины протеинурии, СКФ и основную группу фармпрепаратов для нефропротекции
Профиль пациента Гипертензия Дислипидемия Ишемическая болезнь сердца Сердечная недостаточность Хроническая болезнь почек
Сопутствующая патология у больных ГБ пожилого и старческого возраста (А. И. Мартынов и соавт, 2014) Группы больных n = 267 Избыточная масса тела, ожирение Снижение толерантности к глюкозе, сахарный диабет Хроническая церебро-васкулярная недостаточность Стенокардия Атерогенная дислипидемия Гиперурикемия Церебральные транзиторные ишемические атаки Хроническая болезнь почек 79% 57% 84% 31% 88% 57% 39% 22%
ОРАКУЛ‐РФ сопутствующая патология • У больных ИБС с декомпенсацией ХСН была диагностирова - ХБП- 75% ‐ Пневмония у 53% пациентов ( из них внегоспитальная – 92%, госпитальная – 8% ) - ХОБЛ выявлена в 32% случаев - Анемия: гемоглобин ниже 110 г/л выявлен в 16% случаев - АГ 13% - Онкология – 5% Предварительные данные ОРАКУЛ‐РФ 2012
• Концепция хронической болезни почек (ХБП, CKD – chronic kidney disease), предложена американскими нефрологами (K/DOQI, 2002). • Определение Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза.
Несмотря на многообразие этиологических факторов, большинство хронических заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования, а морфологические изменения в почках при почечной недостаточности однотипны и сводятся к преобладанию фибропластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью и сморщиванию почек. Наличие единого комплекса характерных симптомов и патофизиологических нарушений, связанных общей причиной (гибель нефронов) даёт формальные основания обозначить ХБП не только как синдром, осложняющий течение того или иного заболевания почек, но и как самостоятельную нозологическую форму (по аналогии с современным взглядами на хроническую сердечную недостаточность).
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА, СКРИНИНИГ, ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ (2012) Рабочая группа членов правления Научного Общества Нефрологов России Руководитель группы: А. В. Смирнов (Санкт‐Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова) Члены группы Е. М. Шилов (Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова), В. А. Добронравов (Санкт‐Петербургский государственный медицинский. университет им. акад. И. П. Павлова), И. Г. Каюков (Санкт‐Петербургский государственный. медицинский университет им. акад. И. П. Павлова), И. Н. Бобкова (Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова), М. Ю. Швецов (Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова), А. Н. Цыгин. (Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук, Москва), А. М. Шутов (Ульяновский государственный университет).
Причины развития ХБП ( 1 ) • Сахарный диабет – диабетическое поражение почек (частое осложнение сахарного диабета) • Высокое артериальное давление – нелеченное или плохо поддающееся контролю повышение артериального давления является основной причиной развития хронической болезни почек. Однако в некоторых случаях сама хроническая болезнь почек является причиной повышения артериального давления, так как почки участвуют в его регуляции. У 9 из 10 человек с 3 – 5 стадией хронической болезни почек повышено артериальное давление. • Старение почек – существует возрастное снижение функции почек. Больше половины людей старше 75 лет имеют некоторую степень хронической болезни почек. В большинстве случаев хроническая болезнь почек не прогрессирует более умеренной стадии, если почки не поражаются вследствие других причин, например, сахарного диабета.
Причины развития ХБП ( 2 ) • Гломерулонефриты (поражение почечных клубочков) • Стеноз почечной артерии • Гемолитический уремический синдром • Поликистоз почек • Блокада оттока мочи • Повреждение почек при отравлении лекарствами или ядовитыми веществами • Хронические инфекции почек и другие.
Причины ХБП Основные заболевания 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Хронический гломерулонефрит – 33% Хронический пиелонефрит – 36% Диабетический гломерулосклероз – 9% Поликистоз – 9% Амилоидоз – 7% Туберкулез Артериолосклероз Нефросклероз Поликистоз
Морфологические изменения в почках • • Склеротические процессы Запустевание клубочков Гипертрофия оставшихся нефронов Замещение функционирующих нефронов соединительной тканью
• По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц (пожилые, сахарный диабет 2 типа). • Для сравнения: по данным регистров зарубежных развитых стран хроническая сердечная недостаточность встречается у 7% населения, бронхиальная астма у 8% взрослого населения, сахарный диабет — у 8%.
• Подозрения на ХБП у врача должны возникать при наличии четырёх признаков: 1 анемия неясного происхождения, 2 низкий удельный вес мочи, 3 полиурия и никтурия, 4 артериальная гипертензия.
Критерии ХБП (K/DOQI, 2006) • Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальных методов исследования) с наличием или без снижения СКФ или • Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1. 73 м 2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.
Диагностика ХБП • Опрос и физикальное исследование на ранних стадиях хронической болезни почек малоинформативны — диагностика в этот период целиком основана на инструментальных исследованиях и лабораторных тестах.
Визуальные маркёры • Визуальные маркеры повреждения почек определяются при инструментальном исследовании: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, изотопная сцинтиграфия, контрастная урография. • Существенное значение придают уменьшению размеров почек (в отличие от острой почечной недостаточности, при которой размеры почек увеличены).
Лабораторные маркёры • К лабораторным маркёрам относят: снижение относительной плотности мочи, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. • • Снижение относительной плотности мочи отражает концентрационную функцию почек (канальцы). Данный метод следует использовать в качестве скрининга для определения заболеваний почек при массовых осмотрах населения. Для поражения канальцев почек характерны изостенурия и гипостенурия, в то время как значения относительной плотности мочи 1018 и выше исключают его. Протеинурия также является ранним и чувствительным маркёром почечного повреждения. При этом основным белком мочи, как правило, является альбумин. Учитывая, что протеинурия наряду со снижением относительной плотности мочи является самым неблагоприятным прогностическим компонентом нефротического синдрома, её выявлению уделяется огромное значение.
Ранний маркер поражения почек, обратим. Click to add title in here Уровень экскреции от 30 -300 мг/сут В разовой порции мочи N отношение Ал/Кр 17 -250 мг/г для М, 31 -355 мг/г для Ж 19
ПРОТЕИНУРИЯ Поздний маркер поражения почек, необратим. >300 мг/сут 20
Градации альбуминурии/протеинурии A 0 Оптимальная <10 А 1 Повышенная 10 -29 А 2 Высокая 30 -299 А 3 а Очень высокая 300 -1999 А 3 б Нефротическая ≥ 2000 Альбуминурия >30 мг/сутки продолжительностью более 3 месяцев свидетельствует о ХБП
Оценка функции почек • Суммарная функция почек оценивается по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Скорость клубочковой фильтрации показывает, какой объём крови в миллилитрах может быть полностью очищен от креатинина за 1 минуту.
Расчётные методы оценки СКФ (формула Кокрофта-Голта, формула MDRD и др. ) Считается, что формула MDRD точнее и надёжней оценивает скорость клубочковой фильтрации (особенно на 3‐ 4 стадиях ХБП), чем формула Кокрофта‐Голта. Метод расчёта Cockroft-Gault MDRD Модификация формулы Кокрофта-Голта ( Федеральная программа по сахарному диабету ) Приблизительный расчёт СКФ Формула Шварца ( для расчёта СКФ у детей ) Формула 1, 228 * [140 – возраст] * вес тела (кг) * 0, 85 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л) 32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)]– 1, 154 * возраст– 0, 203 * 0, 742 (для женщин) [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 10, 05 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л) [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 10, 23 (для мужчин) креатинин плазмы (мкмоль/л) [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) креатинин плазмы (мкмоль/л) Для мужчин полученное значение умножают на 1, 2 0, 0484 * рост (см) креатинин плазмы (ммоль/л) Для мальчиков, старше 13 лет, вместо коэффициента 0, 0484 используется 0, 0616.
Номограмма для расчета СКФ на основании уровня креатинина крови, с учетом пола и возраста (по формуле CKD-EPI, 2011 г. )
• Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы. • Значение СКФ < 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов. Термин «почечная недостаточность» употребляется, когда речь идёт о терминальной стадии хронического заболевания почек. Если признаков повреждения почек нет, а СКФ находится в диапазоне 60 -89 мл/мин. , то стадия ХБП не устанавливается. Данное состояние оценивается как снижение СКФ, что обязательно отражается в диагнозе. Например: Артериальная гипертензия, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин, 12. 07. 09). У пожилых лиц (60 лет и старше) показатели СКФ в пределах 60– 89 мл/мин без инициирующих факторов риска ХБП расцениваются как возрастная норма.
СКФ Гиперфильтрация (СКФ>120 мл/мин) ─ ранний признак вовлечения почек Снижение СКФ<60 мл/мин = потеря 50% функционирующих нефронов 26
Стратификация тяжести ХБП по уровню СКФ Обозначение (стадия) Характеристика функции почек СКФ мл/мин/1. 73 м 2 С 1 Высокая и оптимальная 90 и более С 2 Незначительно сниженная 60‐ 89 С 3 а Умеренно сниженная 45‐ 59 С 3 б Существенно сниженная 30‐ 44 С 4 Резко сниженная 15‐ 29 С 5 Терминальная почечная недостаточность менее 15
Беременность при СКФ менее 80 мл/мин (2 стадия ХБП) противопоказана
Принцип формулирования диагноза В любом случае ХБП следует стремиться к идентификации конкретной этиологической причины (или причин) развития повреждения почек (нозологии). В исключительных случаях диагноз ХБП может быть установлен без детализации (диагностики) ее причины или до проведения окончательной диагностики, или когда диагноз почечного заболевания не удается установить, несмотря на тщательно проведенное обследование. В медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; термин ХБП с указанием стадии по СКФ, индекса альбуминурии/протеинурии
Формулировка диагноза ХБП • Хронический гломерулонефрит, мочевой синдром, фаза ремиссии. ХБП 2 стадия. • Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, тяжелое течение, субкомпенсация. Диабетическая нефропатия, ХБП 4 стадия. • Артериальная гипертензия, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин, 12. 07. 09). • Хронический лекарственный (анальгетический) тубулоинтерстициальный нефрит, ХБП 2 стадия. • Хроническая болезнь почек, неуточнённая, 3 стадия.
Диагностические мероприятия при ХБП Стадия Исследование Частота 1 -2 Измерение АД, осмотр глазного дна, СКФ и креатинин, липидограмма, глюкоза, общий анализ крови (гемоглобин), общий анализ мочи, суточная микроальбуминурия (протеинурия) Ежегодно 3 Плюс дополнительно: калий, натрий, кальций, фосфор, мочевая кислота Раз в полгода, при стабильном течении (снижение СКФ менее 2 мл/мин за 6 мес. ) – ежегодно 4 -5 Плюс дополнительно: паратгормон, бикарбонат Раз в квартал, при стабильном течении (снижение СКФ менее 2 мл/мин за 6 мес. ) – раз в полгода
Факторы прогрессирования ХБП и их коррекция Факторы Рекомендации Артериальная гипертензия ( 80% ) Контроль гипертензии с достижением АД <130/80 мм рт. ст. Препараты выбора: ИАПФ, БРА-II, верапамил, дилтиазем, амлодипин, торасемид, фуросемид, гипотиазид Дислипидемия ( 64% ) Статины, фибраты. Целевое значение ЛНП <2, 5 ммоль/л, а при диабете или атеросклеротической сердечно–сосудистой патологии <2, 0 ммоль/л (ESC, 2007). Курение ( 40%) Отказ от курения Гипергликемия ( 35% ) Контроль гликемии у пациентов с диабетом (Hb. A 1 c <7, 0%) Выраженная протеинурия ИАПФ и БРА-II ( нефропротективныйэффект ) Сулодексид при диабетической нефропатии
Тактика ведения пациентов с ХБП Хроническая болезнь почек выявляется в поликлиниках и стационарах врачами терапевтических специальностей (терапевты, кардиологи, эндокринологи). Лечение пациентов с ХБП осуществляет терапевт. Специализированная нефрологическая помощь оказывается нефрологом. • • При впервые выявленной сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 30– 60 мл/мин следует оценить стабильность нарушения функции почек. Повторное обследование проводится через 2– 4 недели и далее через 3– 6 месяцев. Консультация нефролога целесообразна в следующих случаях: СКФ <30 мл/мин (ХБП 4– 5 стадий). • СКФ 30– 60 мл/мин (ХБП 3 стадии) с быстрым снижением функции почек или с риском быстрого снижения функции почек: прогрессирующее снижение СКФ (более 15% за 3 месяца), протеинурия более 1 г/сут, выраженная и неконтролируемая артериальная гипертония, анемия (гемоглобин менее 110 г/л).
Тактика ведения пациентов с ХБП Стадия 1 - 2 СКФ мл/мин/1. 73 м 2 90 и более; 60 – 89 2 30 -59 Рекомендуемые мероприятия Диагностика и лечение основного заболевания, замедление темпов снижения СКФ, коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (АГ, дислипидемия, курение, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность) + оценка скорости прогрессирования (СКФ каждые 3 месяца) + выявление и лечение осложнений + ренопротекция: ИАПФ и/или БРА, избегать нефротоксичных препаратов, коррекция дозы ЛС 4 15 -29 + подготовка к заместительному лечению, консультация нефролога 5 менее 15 Почечная заместительная терапия ( диализ или трансплантация )
Какой пациент должен быть направлен на первичную консультация нефролога ? • Снижение СКФ < 60 мл/ мин/1, 73 м 2 • Альбуминурия/ протеинурия Ф 3‐Ф 4 • Неконтролируемая атериальная гипертензия
Лечение хронической болезни почек Лечение практически всех заболеваний почек, основывается на 2 видах: во‐первых, проводится специфическое лечение заболевания, которое на данный момент присутствует, во‐вторых, применяют нефропротективное лечение, которое является универсальным для всех патологий, связанных с почками. Гломерулонефрит ‐ стероиды Инфекционное поражение ‐ антибиотики. Диабетическая нефропатия ‐ коррекция глюкозы в крови. Для всех хронических заболеваний почек, применяют нефропротективное лечение, с целью замедлить развитие заболевания. Основой такого лечения служит блокада системы РААС.
Влияние на почки и. АПФ и БРА • • Устранение клубочковой гипертензии Снижение протеинурии Улучшение перфузии тубулоинтерстиция Торможение прогрессирования гломерулярного и тубулоинтерстициального фиброза
Нефропротективный эффект и АПФ и БРА рецепторов проявляется на всех стадиях поражения почек На стадии МАУ На стадии протеинурии На стадии ХПН диализ Регресс патологического процесса в почках Стабилизация фильтрационной функции почек Продление додиализного периода Продление жизни на диализе
Пути повышения эффективности ингибиторов АПФ и БРА при ХБП § Раннее начало лечения § Применение адекватно высоких доз § Низкосолевая и малобелковая диета § Использование их в комбинированной терапии
Антигипертензивная терапия при ХБП § Снижение АД обладает доказанным нефро- и кардиопротективным действием § Крайне важно обеспечить стабильность АД, исключить гипертонические кризы и эпизоды гипотонии § Одних препаратов, блокирующих РАС, недостаточно. В среднем, требуется 3 -4 препарата
Целевые уровни АД при ХБП «Целевыми уровнями АД у пациентов с ХБП и АГ следует считать: у больных с оптимальной степенью альбуминурии (менее 10 мг/г) – систолическое АД менее 140 и диастолическое менее 90 мм рт. ст. ; при более высокой степени альбуминурии или наличии протеинурии – систолическое АД менее 130 и диастолическое менее 80 мм рт. ст. : антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижение систолического АД менее 120 мм рт. следует избегать. » Российские национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению, 2012
ХБП в структуре основных нозологий ожирение АГ ХБП ХСН СД Распространенность ХБП сопоставима с ГБ, СД, ожирением, метаболическим синдромом. Ее признаки выявляют у каждого 10 в общей популяции жителей Земли. Росс. Нац. рек. ХБП, 2012
Абу Али Хусейн ибн Абдаллах ибн Сина ( Авиценна ) «Я не могу прожить час не узнав немного нового, иначе я просто не могу жить» «Канон медицины» Спасибо за внимание, успехов Вам в новых познаниях !
Скачать презентацию Программа МЗ РФ Непрерывное медицинское и фармацевтическое образование
Мартынов 17.09.15.ХБП.pptx