Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 -2013 INVESTESTE IN OAMENI! Infectii posoperatorii si posttraumatice: cauze si tratament Cristina Brinzeu Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

“Cheia. . . antibioterapiei raţionale este identificarea acelor pacienţi care necesită tratament antibiotic şi optimizarea terapiei lor pentru a ajunge rapid la vindecarea clincă şi bacteriologică” J. Garau Clin Microb Infect 2006

Identificarea infectiilor Cui “Cheia. . . ? dam antibiotic ATB (definiţie): medicament antibacterian. . . antibioterapiei raţionale este identificarea acelor pacienţi care necesită tratament Infecţii Tratament antibiotic şi optimizarea terapiei lor pentru a ajunge Profilaxie rapid la vindecarea clincă şi Risc de infecţie bacteriologică” NU J. Garau Clin Microb Infect 2006 Gradul de colonizare

ANTIBIOPROFILAXIA “Cheia. . . • Administarea antibioticului inainteaidentificarea. . . antibioterapiei raţionale este contaminarii bacteriene potentiale in timpul interventiei chirurgicale • acelor pacienţi care necesită tratament Problema deşi optimizarea terapiei lor pentru a antibiotic sanatate publica USA-infectii 500000/an-(2 -20% )Franta-38% din decesele ajunge rapid la vindecarea clincă şi pacientilor chirurgicali bacteriologică” • Costurile interventiei cresc intre 3800 -11000$/caz J. Garau Clin Microb Infect 2006

“Cheia. . . De ce profilaxia? . . . antibioterapiei raţionale este identificarea acelor pacienţi care necesită tratament • reducerea incidentei infectiei chirurgicale a antibiotic şi optimizarea terapiei lor pentru IC ajunge rapid la vindecarea • utilizarea antibioticelor “adecvat” clincă şi bacteriologică” • reducerea efectelor asupra florei pacientului mecanismelor de aparare, efecte adverse J. Garau Clin Microb Infect 2006

Antibioprofilaxia Baker FG Mai 2007 Meta-analiza 6 RCT: 1729 pacienti Profilaxia reduce la jumatate frecventa meningitelor post operatorii dupa craniotomie OR 0, 43 (95% CI 0, 2 -092; p= 0. 03) Riscul de infectie cu germeni multirezistenti ramane!

Antibioprofilaxia Inutila si daunatoare! Este necesara: se face pana la externarea pacientului Este utila si lipsita de riscuri daca respecta anumite reguli Elaborarea principiilor- ALTEMEIER 1955

Clasificarea Altemeier Fără ATB Cu ATB Chirurgie curată 1 -5% <1% Chirurgie curată contaminată Chirurgie contaminată 5 -15% < 7% Chirurgie “murdară“ >30% > 15% < 15%

Chirurgia curata • Chirurgia electiva • Fara traumatism, fara inflamatie • Fara deschiderea viscerelor cavitare sau contaminate • Fara abateri de la asepsie Craniotomie, chirurgia vertebro-spinala, carotidei, . . .

Chirurgia curata contaminata • Chirurgie electiva si de urgenta • Deschiderea unui organ cavitar minim contaminat: sinusuri • Drenaj mecanic simplu: drenaj ventriculo peritoneal • Abatere minima de la asepsie

Chirurgia contaminata • • Traumatism deschis <4 h Chirurgie in prezenta infectiei Contaminare bacteriana prin continut infectat Inflamatie acuta fara puroi • Abatere majora de la asepsie • Fracturi deschise, Plaga cranio-cerebrala Antibioterapie

Antibioticoprofilaxia 2006 5 RCT și 17 non-RCT 2168 pacients 208 randomised ( analize separate) Nu este demonstrata eficacitatea profilaxiei antibiotice la pacientii cu fracturi craniene si fistula LCR

Antibioprofilaxia Operative Sepsis in Neurosurgery: A Method of Classifying Surgical Cases Narotam Pradeep K. , et al. Martie 1994 Tucson, Arizona

Chirurgia “murdara” • • Traumatism deschis > 4 h Tesuturi devitalizate Tesuturi infectate : meningo-encefalite, abcese Contaminare cu corpi straini Antibioterapie!

Factori de risc Legati de pacient Legati de procedura Legati de germeni

PACIENT • • • Status imunologic si nutritional Diabet zaharat, dializa cronica Corticoterapie, transplantati Spitalizare indelungata Fumat

Procedura chirurgicala • • Prezenta de corp strain Gradul de contaminare Gradul de traumatizare tisulara Organul tinta

Germenii Patogen Frecventa % Stafilococ auriu Staf. coagulazo negativ Enterococi 20% 14% 12% • Virulenta Escherichia colli 8% • Susceptibilitate si rezistenta • Bacterii vizate: Stafilococus aureus, S. epidermidis, Psudomonas aeruginosa 8% bacili Gram negativi 7% Enterobacter spp. Candida albicans 3% Streptococi de grup D 2% Bacteroides fragilis 2%

Clasificare Infectiilor craniene • Infectii superficiale- pielea si t. subcutanat • Infectii profunde-fascie, muschi • Infectii de organ/cavitate in primele 30 de zile; in primul an pentru implant

Antibioticul pentru profilaxie • Sa fie activ impotriva germenilor vizati • Sa fie bactericid • Sa penetreze in tesutul interesat, cu o farmacocinetica adaptata tipului de chirurgie • Sa nu induca rezistenta bacteriana SFAR – Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie

Antibioticul pentru profilaxie • Sa nu modifice ecosistemul • Sa aiba toleranta buna , efecte adverse minime • Sa nu fie folosit in terapie • Sa fie ieftin SFAR – Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie. Actualisation 1999; 2003 Antibioprophilaxie en chirurgie a l, hospital. Saint Louis, Mars 2006

Momentul si durata administrarii • Atb prezent in tesuturi in toata perioada cu risc, nivelul sanguin >CMI ! • O doza cu 30 – 60 min inainte de incizie • Administrare intravenoasa • Interventia >3 -4 ore, se repeta doza initiala • Risc crescut : 24 – 48 h Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Antibiotic prophylaxis in surgery. A national clinical guideline. July 2008

Recomandari Profilaxia SSI : • • ghiduri proprii in fiecare spital administrare < 24 h o dosa start inainte de incizie adresarea germenilor frecventi Staphyllococcus aureus S. epidermidis In special dupa craniotomie Enterobacteriaceae dupa drenaje Anaerobes mai ales dupa plagi cranio – cerebrale

Medicamentele utilizate • • • Medicamente pentru profilaxie: Cefazolin Cefuroxim 1 doza in inductie Metronidazol Vancomicina Clindamicina Se poate prelungi pana la 48 de ore.

Antibioprofilaxia in Neurochirurgie • Chirurgie curata: craniotomie, hernie de disc CEFAZOLIN • Chirurgie curata contaminata: CEFUROXIM deschiderea sinusurilor, drenaj ventriculo-peritonal • Chirurgia contaminata: LCR-infectat AMPICILINA • Chirurgia murdara: plagi infectate, abcese SULBACTAM Germenii vizati: S. aureus, Stafilococul epidermidis, anaerobi IN CAZ DE ALERGIE -Vancomicina

Antibioprofilaxia endocarditei bacteriene controversata inca • pacient cu risc: valvulari, cardiopatii congenitale • se alege profilaxia endocarditei Ampicilina/sulbactam Amoxicilina/clavulanat Clindamicina

Controlul infectiilor chirurgicale • • Dezinfectia si asepsia adecvate Conditii optime in blocul operator Hemostaza adecvata Scurtarea duratei interventiei

Masuri complementare • oxigenoterapia perioperatorie • controlul glicemiei • prevenire hipotermiei Furnary R et al. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999 Kurz al. N Engl J Med. 1996

Ghidurile sunt necesare Sanford Guide 2009 US National Surgical Infection Preventions Project Protocoles 2007. Departement d’Anesthesie – Reanimation. Hopital de Bicetre Antibioprophilaxie en chirurgie a l, hopital Saint Luis 2006 Scottish intercolegiate Guidelines Network.

Antibioticoprofilaxia -ghiduri. Surgical intervention SFAR 1999 revised in 2004 SANFORD 2005 Duration Craniotomy Cefazolin 2 g Cefazoline 2 g Single dose Cross sinuses Cefazoline 2 g Augmentin 1, 2 g Single dose Spinal surgery Cefazolin 2 g Oxaciline 2 g Cefazolin 2 g Single dose Cranio- cerebral wound Ampicillin/Sulbactam 1, 2 g/6 h No prophylaxis 48 h or 0 Shunt surgery Oxaciline 2 g Vancomicine 10 mg + GM 3 mg intraventricularlly Single dose Skull base fracture No prophylaxis 0

Aderenta la protocol Aderenta buna Complianta inca scazuta Administarea preoperatorie-71% Durata prelungita 35% Antibioprofilaxie adecvata 2/3 din pacienti ICAAC 2006 Mc. Carty. D. 2005 The National Surgical Quality Improvement Program

ANTIBIOTERAPIA 1928 – sir Alexander Fleming descopera o substanta antibacteriana produsa de miceliile “Penicillium notatum” penicilina

INFECTIILE IN NCH • Infectii extracraniene • Infectii intracraniene • Alte infectii ale pacientului NCH

Infectii extracraniene • Infectii ale scalpului • Infectii subcutanate • Osteomielite pot fi : –Posttraumatice –Posttoperatorii

Etiologia infectiilor extracraniene • Germeni din flora cutanata : ü S. aureus ü S. epidermidis ü Gram negative sau anaerobic -rar • Factori de risc : ü Plagi contaminate ü Fracturi comminutive ü Plagi nepenetrante punctiforme

Etiologia infectiilor extracraniene

Riscul de infectie Evaluating the risk of infection • Chirurgia-curata <1% • Implant x 2 • Chirurgia-curata cont. <5% • Chirurgia- contaminata 10% • Chirurgia murdara >15%

Infectii intracraniene • Meningite „secundare” • Posttraumatice • Postoperatorii -2% • Infectii asociate cu implanturi– drenaj ventriculoperitoneal • Ventriculite • Empieme subdurale si extradurale • Abcese cerebrale

Infectii ale SNC Menigita: INCLUDE: mengita simpla, meningoencefalita, ventriculita Abcese intracraniene: Empiem extra si subdural Abces cerebral Infectii primare: fara sursa evidenta Infectii secundare: postop / post TCC

MENINGITE – diagnostic • Simptome similare cu meningita „primara” • Progresie-lenta • Diagnostic: • Markeri biologici in sange si LCR • Cultura LCR este importanta Mortalitate globala 30%

MENINGITE- germeni Posttraumatice Postoperatorii Infectii de shunt Pneumococ 70 -85% Haemophilus influente 0 -15% Neisseria m. 0 -6% Stafilococi 0 -5% Germeni Gram 0 -5% Stafilococi MSSA Germeni Gram- 50 -60% 40 -50% Pneumococ 2 -8 % Haemophilus influente Stafilococi MRSA 65 -85% Germeni Gram 5 -20%

MENINGITE posttraumatice Incidenta TCC: 1 -2% Fracturi ale craniului: 10 -20% Fistule LCR : pana la 50% din rata infectiilor Factori de risc: Fistula LCR – durata fistulei Plagi cranio-cerebrale: ne sau penetrante Mortalitate : spre 10 %

MENINGITE asociate cu implanturi • In special in TCC: • Drenaj ventricular extern : intraventricular, intraparenchimatos • Incidenta: 0 -25% din drenajul ventricular ext. (in medie 10%) • Factori de risc: – Dutata mentinerii drenajului (>5 days) – Frecventa manipularii –Sangerarea intraventriculara

Managementul meningitei posttraumatice Terapia antibiotica empirica: Vancomicine 500 -750 mg/6 h plus Ceftriaxon 2 g /12 h Cetazidim 2 g/8 h Meropenem 2 g/8 h(Imipenem 500 -1000 mg/6 h) ANTIBIOGRAMA Profilaxia nu e dovedita Tratamentul chirurgical al fistulei

PACIENT Streptococus pneumonie Haemofilus influente Streptococus agalactie Escherichia coli Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Cefalosporine III Vancomicina Ampicilina PEN. G

Infectii ale SNC-intracraniene Empiemul subdural si epidural Diagnostic: Examinare clinica si imagistica Microbiologie: – culturile din LCR sunt frecvent negative –culturile din aspirate sunt in 30% din cazuri negative – Anaerobii sunt frecventi

Infectii ale SNC-intracraniene Abcesul cerebral Semne clinice : cefalee, febra, semne de focar Imagistica : sugestiva Hemocultura preoperatorie, daca sepsisul este prezent Prelevarea intraoperatorie : Anaerobes! Aerobes Fungi -flora mixta-greu de evidentiat-

Infectii intracraniene-abces FACTORII DE RISC GERMENII INCRIMINATI Sinuzitele Streptococi aerobi/anaerobi Otite Bacteroides, Enterobacteriacee, Piocianic Staf. aureus, Staf. epidermidis Enterobacteriacee, Post NCH Post traumatic

Infectii intracraniene-abces 10 - 20% din abcesele cerebrale sunt posttraumatice Factori de risc : • Corpuri staine intracraniene : plagi penetrante • Plagi cranio- cerebrale ! Fragmente osoase • Plagi punctiforme • Fistule LCR • Post operatorii-fixarea haloului

Infectii extracraniene Tratament chirurgical: A. Punctie si aspiratie B. Indepartare chirurgicala- excizie C. combinarea metodelor Vancomicine plus Cefepim Cetazidim Meropenem Imipenem • Terapie antibiotica empirica: • Terapie dupa cultura si antibiograma

Infectii extracraniene INFECTII PULMONARE Traheobronsita acuta Pneumonia comunitara acuta-PCA Pneumonia nozocomiala-PN INFECTIILE TRACTULUI URINAR Cistita Pielonefrita

SEPSIS SIRS +INFECTIE=SEPSIS Sepsis + MSOF Insuficienta de organ ( respiratorie, = insuficienta multipla de organe renala. . ) Sepsis sever Hipoperfuzie tisulara : acidoza lactica, alterarea constientei, oligurie functionala Hipotensiune Soc alterarea multiorganica Sepsis sever + hipotensiune septic SIRS sau SEPSISULUI volemica datorata necorectata de refacerea Se poate corecta cu subst. vasoactive

Principii de baza • • Profilaxia „medicala” nedovedita Profilaxia prelungita selecteaza rezistenta Cultura si examen direct LCR pot fi utile HIC omoara (nu neaparat sepsisul) Infectie primara analiza HIV/TBC Penetrabilitatea conteaza Tratament prelungit