Профилактика жизнеугрожающих осложнений у хирургических больных Б. Р. Гельфанд Российский государственный медицинский университет 1
Основные вопросы… …которые необходимо постоянно задавать при обходе в ОРИТ: - Можно ли больного отучать от ИВЛ? - Адекватно ли обезболивание больного? - Адекватна ли проводимая седация? . . и нужна ли она? - Адекватна ли нутритивная поддержка? - Поднят ли головной конец на 30 -45°? - Проводится ли профилактика ТГВ? - Проводится ли профилактика стресс-повреждения ЖКТ? 2
Массивная тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) – эмболическое поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий 3
Центр экстренной флебологии ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова Ежегодно поступает до 300 больных с ТЭЛА, каждый третий из них – с массивной 4
ТЭЛА Оценка риска и профилактика ТЭО у хирургических больных Анестезиолог-реаниматолог Обеспечение безопасности проведении инвазивного обследования Анестезиологическое пособие при вмешательствах по профилактике ТЭЛА (имплантация кава-фильтров, пликация НПВ и т. д. ) Анестезиологическое пособие при радикальном хирургическом вмешательстве (операции, в т. ч. с ИК; инструментальные дезобструкции) Интенсивное лечение в ОРИТ 5
ТЭЛА Алгоритм ведения больных Ø Объективная диагностика Ø Адекватная терапия Ø Эффективная профилактика рецидива 6
ТЭЛА Дифференциальный диагноз Ø Инфаркт миокарда Ø Пневмония Ø Пневмо либо гидроторакс Ø Шок, в частности септический Ø И др. 7
ТЭЛА Объективная диагностика Перфузионн ая сцинтиграфи я легких 8
ТЭЛА Объективная диагностика Спиральная компьютерная томография 9
ТЭЛА Объективная диагностика Ангиопульмонография 10
ТЭЛА Поиск источника эмболизации УЗ - дуплексное сканирование 11
Эмболоопасные (флотирующие) тромбы системы нижней полой вены 12
ТЭЛА Антикоагулянты? Тромболитики? Эмболэктомия? 13
ТЭЛА Варианты тактических решений Локализаци Перифери Долевы Глав. ЛА Лег. ство я я е л ПД, % < 30 30 -44 45 -59 60 и > АГи, баллы < 16 17 -21 22 -26 27 и > Р mm Hg в ПЖ сист. в ПЖ кдд 25 - 39 7 -9 40 - 45 10 - 14 46 - 59 15 - 20 60 и > > 20 СИ л/мин. х м² 3 – 3, 5 2, 5 -2, 9 < 2, 5 Тактика А/к-ты ТЛТ, ЭЭ 14 ЭЭ
Алгоритм тромболитической терапии Стрептокиназа - 300 тыс. ЕД болюсно в течение 10 – 15 минут - 100 тыс. ЕД в час в течение 12 -72 часов - через 4 часа гепарины в терапевтической дозировке с последующим назначением непрямых антикоагулянтов 15
ТЭЛА Результат тромболитической терапии Сцинтиграмм ы легких До лечения После окончания 16
ТЭЛА Результат тромболитической терапии До лечения После окончания 17
ТЭЛА Результат тромболитической терапии До лечения После окончания 18
Массивная тромбоэмболия легочных артерий Момент аутопсии 19
Результаты ТЛТ Ø Полное восстановление перфузии легких – 28, 7% Ø Частичное – 64, 8% Ø Отсутствие эффекта – 6, 5% ØКровотечения – 17, 7% (массивные – 5%) ØЛетальность – 15, 9% 20
Нефракционированный гепарин (стартовая доза) 5000 ЕД внутривенно болюсно затем непрерывная внутривенная инфузия 18 ЕД х массу тела в час либо дробно подкожно (каждые 8 часов) 450 ЕД х массу тела в сутки N. B. Необходимо определение АЧТВ через 4 часа (доза оптимальна при удлинении его значений в 1, 5 – 2 раза от нормы). Далее однократно в сутки 21
Низкомолекулярные гепарины Дробно подкожно (каждые 12 часов) Далтепарин (фрагмин) 100 МЕ х кг массы тела (максимально 18000 МЕ в сутки) Надропарин (фраксипарин) 86 МЕ х кг массы тела (0, 1 мл/10 кг массы тела) Эноксапарин (клексан) 100 МЕ х кг массы тела (1 мг/кг массы тела) 22
Низкомолекулярные гепарины Дробно подкожно (однократно в сутки) Дальтепарин (фрагмин) 200 МЕ х кг массы тела Надропарин (фраксипарин-форте) 172 МЕ х кг массы тела (0, 1 мл/10 кг) Эноксапарин (клексан) 150 МЕ х кг массы тела (1, 5 мг/кг) 23
Противоэмболические кавафильтры ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ – 97, 5% ØКровотечение из доступа 49, 7% ØЗабрюшинная гематома 3, 2% ØРецидив ТЭЛА во время ТЛТ 0, 1% ØФиксация флотирующей 24
Венозные тромбоэмболические осложнения Симптомны е ТГВ/ТЭЛА Бессимптомны е ТГВ/ТЭЛА
Бессимптомный ОВТ 26
Состояние проблемы q. Неадекватная оценка клинической ситуации q. Нарушения регламента эластической компрессии, двигательного режима q. Несоблюдение методологии применения гепаринов различной молекулярной массы 27
Профилактика ТГВ в хирургии Идеологическая и методологическая основа профилактики ТГВ рекомендации Российского консенсуса (2000 г. ), а так же Протокола ведения больных (2000 г. ) – Степени риска тромбоэмболических осложнений – Стратегия профилактики ТЭО 28
Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (1) (по C. Samama, в модификации) Факторы риска, связанные с: Риск операцией I. Неосложнённые вмешательства продолжительностью до 45 мин. Низкий (IА) • аппендэктомия • грыжесечение • роды состоянием больного А. - Отсутствуют • аборт • трансуретральная аденомэктомия 29
Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (2) (по C. Samama, в модификации) Риск Умеренный (IВ, IC, IIA, IIB) Факторы риска, связанные с: состоянием операцией больного II. Большие вмешательства В. - Возраст > 40 лет - Варикозные вены • холецистэктомия • артериальная реконструкция - Приём эстрагенов • резекция желудка или кишечника • чрезпузырная - Недостаточность аденомэктомия кровообращения • осложнённая • остеосинтез аппендэктомия - Постельный режим костей голени > 4 дней • кесарево сечение - Инфекция • ампутация матки - Ожирение -Послеродовой период (6 недель) 30
Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (3) (по C. Samama, в модификации) Риск Высокий (IIС, IIIA, IIIB, IIIC) Факторы риска, связанные с: состоянием операцией больного III. Расширенные вмешательства В. - Онкологические заболевания • гастрэктомия • остеосинтез - ТГВ и ТЭЛА в бедра • панкреатэктомия анамнезе • ампутация • колэктомия -Паралич бедра • экстирпация н/конечностей • протезирование матки - Тромбофилии суставов 31
Послеоперационные тромбоэмболические осложнения Характер поражения Ø Тромбоз вен голени Ø Подвздошно-бедренный тромбоз Ø ТЭЛА -клинически значимая -фатальная Степень риска Средняя 10 -40% Высокая 40 -80% 2 -8 % 10 -20% 1 -8 % 5 -10% 0, 1 -0, 4% 1 -5% 32 Mc. Carthy&Turner, 1986
Методы профилактики Ø Медикаментозная ØГепарины (дальтепарин, надропарин, эноксапарин, НФГ) ØНепрямые антикоагулянты Ø Немедикаментозная ØКомпрессионный трикотаж ØПеременная пневмокомпрессия ØРанняя активизация 33
Стратегия профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в зависимости от степени риска (1) Степень риска Низкая Умеренная Способ профилактики • Ранняя активизация больных * • Эластическая компрессия нижних конечностей * • НМГ (эноксапарин [клексан] 20 мг) 1 раз в день п/к или • НФГ 5000 ед. 2 -3 раза в день п/к или • длительная прерывистая пневмокомпрессия ног * Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов. 34
Стратегия профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в зависимости от степени риска (2) Степень риска Высокая Особые случаи Способ профилактики • НМГ (эноксапарин [клексан] 40 мг) 1 раз в день п/к или • НФГ 5000 -7500 ед. 3 -4 раза в день п/к + • Методы ускорения венозного кровотока • Лечебные дозы НМГ или НФГ + • Парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра, пликация) 35
Эластическая компрессия вызывает: • Увеличение фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена (сокращение мышц в ограниченном объеме) • Повышение пропульсивной способности мышечно-венозной помпы 36
Эффективность эластической компрессии в профилактике послеоперационных тромбозов* Оперативные вмешательства в: общей хирургии ортопедии (тазобедренный/ коленный сустав) гинекологии С эластическо профилактики й (%) компрессией (%) Без Снижение риска (%) 25 14 44 54, 2/64, 3 41, 7/60, 7 23/6 16 12 31, 3 *нейрохирургии. VI Согласительной конференции Американской 60 37 - Рекомендации 22 9 коллегии врачей по заболеваниям грудной клетки по антитромботическому
Влияние уровня компрессии на частоту возникновения послеоперационных тромбозов* Длина компрессионног о трикотажа Компрессия до колена Компрессия до паха Частота возникновения венозного тромбоза Низкий Умеренны Высоки й й риск (%) (%) 0 0 8, 6 0 0 3, 2 * - A. Howard et al. , British Journal of Surgery (2004) 38
Эластическая компрессия 39
Частота послеоперационных тромбоэмболических осложнений у больных с высоким риском Частота ТЭО, n (%) Группы больных, n Тромбоз глубоких вен голени ТЭЛА I – нефармакологическая профилактика, n = 160 42 (26, 0) 7 (4, 3) II – нефракционированный гепарин, n = 180 26 (14, 4) 2 (1, 1) II – эноксапарин (клексан) 40 мг/сутки, n = 160 12 (7, 5) 1 (0, 6) 40 В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд, А. И. Кириенко. , 2001 г.
Своевременность начала Пик анти-Ха активности НМГ находится между 3 – 4 часами после подкожной инъекции За 2 часа до операции (20 мг клексана) За 12 часов до операции (40 мг Клексана) При высоком риске геморрагических осложнений через 4 – 6 часов после операции 41
Оптимальная продолжительность q Умеренный риск – 7 – 10 дней, т. е. до полной активизации q Высокий либо чрезвычайно высокий риск – до полной активизации больного 42
Экономическая целесообразность профилактики эноксапарином Затраты на профилактику эноксапарином на 110 рублей меньше, чем при использовании нефракционированного гепарина (в расчёте на одного больного) В России ежегодно выполняют более 8 млн. операций (с участием анестезиологов) 43 В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд, А. И. Кириенко. , 2001 г.
Экономическая целесообразность профилактики эноксапарином В целом по стране применение эноксапарина для профилактики ТЭО позволит сократить затраты на лечение хирургических больных на 275 млн. руб. /10 млн. USD (110 руб. × 2, 5 млн. больных с умеренным и высоким риском) 44
Оправдана ли профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии? Да! с позиций доказательной медицины (I - II уровень доказательств) Снижение риска осложнений в 3, 4 - 4 раза Да! с экономических позиций - Профилактика снижает затраты на лечение хирургических больных на 22% 45 Клиника факультетской хирургии РГМУ, 2000 г.
Профилактика ТГВ в хирургии Особые клинические ситуации: Применение спинальной и эпидуральной анестезии Лечение больных в отделении интенсивной терапии Необходимость применения активированного протеина С (дротрекогина альфа) на фоне фармакологической профилактики ТГВ 46
Рекомендации по безопасности использования гепаринов при спинальной и эпидуральной анестезии Следует отложить применение антикоагулянтов при пункции на 6 -8 часов спинальной Если катетер остаётся на месте, его удаляют через 10 -12 час. последней дозы гепарина Следует соблюдать осторожность применении нестероидных противовоспалительных препаратов на фоне использования гепаринов и регионарной анестезии
Факторы риска тромбоэмболических осложнений у больных, находящихся в критическом состоянии Возраст > 40 лет Онкологические заболевания Венозный тромбоз в анамнезе Постельный режим > 5 суток Хирургические вмешательства Сердечная недостаточность Переломы костей таза и н/конечностей Инфаркт миокарда Политравма Гиперкоагуляция Катетеризация центральных вен Использование седации и нейромышечной блокады Высокая степень риска ТЭО 48
Безопасность больных в критическом состоянии Профилактика ТГВ снижает: • частоту ТЭО (RCT): 29% vs 13% (Cade, 1982) 26% vs 4% (Belch, 1981) 15% vs 6% (Samama, 1999) 9% vs 3% (Dahan, 1986) 28% vs 15% (Fraisse, 2000) 31% vs 11% (Kupfer, 1999) • летальность: 11% vs 8% (Halkin, 1982) 49
Профилактика ТЭО у больных в критических состояниях Профилактика ТГВ существенно влияет на результаты лечения больных в критических состояниях (в частности с сепсисом) Рекомендации обоснованы I уровнем доказательств (9 RCT) Сепсис в начале XXI века 50 Практическое руководство, 2004 Материалы Калужской согласительной конференции
Что говорят классики? Послеоперационные тромбоэмболические осложнения не фатальная неизбежность, это реальная опасность, которую врач должен предвидеть и стараться предотвратить. В. С. Савельев, 2000 51
Проводится ли профилактика стрессповреждения ЖКТ? • Стресс-повреждения ЖКТ развиваются у 70 -90% больных в критических состояниях Lewis JD et al. Crit Care Med 2000; 28: 46 -50 • Частота желудочно-кишечных кровотечений у больных в ОРИТ достигает 14% • Летальность при этом осложнении составляет 64% Schuster D. P. et al. Amer. J. Med. , 1984, 76; 623 -629 52
При развитии стрессповреждений ЖКТ и ЖКК во время госпитализации летальность – 50 -77% Летальность, % Стресс-повреждения ЖКТ и ЖКК увеличивают летальность ЖКК Без ЖКК Vorder Bruegge WF et al. J Clin Gastroenterol 1990; 12(Suppl 2): S 35 -S 40 53 Cook DJ et al. New Engl J Med 1994; 330: 377 -81 Harris SK Chest 1977; 72: 301 -4 Schuster DP et al. Am J Med 1984; 76: 623 -30
Факторы риска Независимые факторы риска - ОДН, необходимость в ИВЛ > 48 часов Коагулопатия (МНО >1, 5) Добавочные факторы риска - Оценка по шкале комы Глазго 10 Площадь ожогов >35% Резекция печени Печеночная недостаточность, трансплантация печени или почки Политравма (ISS 16) Спинальная травма Язвенная болезнь в анамнезе Наличие двух факторов из: - Сепсис Госпитализация в ОРИТ более 7 дней Терапия кортикостероидами Скрытое или явное ЖКК в предшествующие 6 дней 54 Cook D et al. Crit Care Med 1999; 27: 2821 -7
Патогенез стресс-повреждений ЖКТ Критические состояния гиповолемия катехоламины ↓ сердечный выброс SIRS цитокины вазоконстрикция Спланхническая гипоперфузия Снижение секреции HCO 3 Снижение кровотока в мукозном слое Снижение моторики ЖКТ Обратная диффузия HCl Стресс-повреждения ЖКТ 55
Механизмы защиты желудка от повреждения Слизь · Действие бикарбоната на слизистую · Обновление эпителиальных клеток · Адекватный кровоток в подслизистом слое · При критических состояниях и сепсисе уменьшается (на фоне стабильного кровоснабжения желудка) 56
Синдром острого повреждения желудка (СОПЖ) Повреждение целостности слизистой оболочки Ишемия/реперфузия подслизистого слоя Продукция радикалов O 2 Снижение синтеза простагландинов Воспаление, гибель клеток 57
Синдром острого повреждения желудка (СОПЖ) • Цитокиногенез • Продукция киназ • Энтеронейронарушен ия • Эндотоксин • Стресс-гормоны • Ишемия • Лекарственные средства Нарушение моторики (гастростаз у 50 -80% больных) Фармакотерапия (цисаприд, метоклопрамид, эритомицин) часто мало эффективна 58
Синдром острого повреждения желудка (СОПЖ) Отёк слизистой оболочки Следствие гипопротеинемии Последствия: угнетение абсорбции аминокислот, белков и лекарственных средств Нарушение эффективности слизистого барьера Действие желудочной кислоты 59
Стресс-повреждения слизистой желудка Два типа повреждений I тип – поверхностные эрозии диффузной распространённости; низкий риск кровотечений II тип – локализованные глубокие язвы; высокий риск кровотечения 60
Стресс-повреждение желудка Клинические варианты желудочных кровотечений I – «скрытое» кровотечение - выявляемы только тестом на скрытую кровь II – клинически выраженное кровотечение - желудочное содержимое типа «кофейная гуща» , рвота с кровью, мелена - у 5% больных в критическом состоянии III – клинически выраженное кровотечение Fennerty M. B. , 2002 - нарушение гемодинамики, требует гемотрансфузии - у1 -4% больных в критических состояниях 61
Пути ограничения повреждающего действия кислоты на слизистую желудка “Нет кислоты – нет язвы” Нейтрализация кислоты Защита слизистой желудка от действия кислоты Уменьшение секреции желудочной кислоты 62
Основное направление профилактики и лечения СОПЖ Антисекреторная терапия Поддержание p. H выше 3, 5 (до 6, 0) Усиление локальной агрегации тромбоцитов и свёртывания Предотвращение лизиса локальных свёртков крови Заживление слизистой 63
Профилактика язвенных кровотечений Для полной и быстрой остановки кровотечения у больных с кровоточащей язвой важным условием является уровень внутрижелудочного р. Н 6, т. к. агрегация тромбоцитов происходит только при этих значениях 64 Green FW et al. Gastroenterology 1978; 74: 38 -43
Для профилактики стресс-язв у больных в ОРИТ могут быть использованы: • антацидные средства и гастропротекторы • антагонисты H 2 -рецепторов • ингибиторы протонной помпы Раннее энтеральное питание (NB!) 65
Что используют врачи? % ИПП Н 2 -блокаторы Сукральфат Антациды Schmitz G. et al (Sep. Net, Germany). 66 Stress ulcer prophylaxis in septic patients in Germany, 2005
Точки приложения препаратов Антациды нейтрализуют p. H Н 2 -блокаторы конкурентно блокируют Н 2 -рецепторы Сукральфат создает физический барьер ИПП - блокирует протонную помпу 67 Адаптировано из Wolfe MM et al. N Engl J Med. 1988; 319: 1707– 15
Антацидные средства: кальция карбонат, алюминия гидроксид, магния гидрохлорид • Не обладают антипепсиновой активностью • Увеличение желудочного объёма (опасность аспирации → ОПЛ) • Ощелачивание мочи (увеличение реабсорбции лекарственных средств: хинидина, новокаинамида, эфедрина) • Не эффективны при кровотечении 68
Гастропротекторы (сукралфат) • Образование полимерной плёнки на поверхности язвы • Менее эффективен, чем H 2 -блокаторы • Риск развития НП • Введение только через гастральный зонд • Риск развития гиперфосфатемии 69
H 2 -блокаторы · Эффект тахифилаксии (усталость H 2 -рецепторов) толерантность необходимо увеличение дозы для поддержания p. H · Действие на H 2 -рецепторы в ЦНС (изменение ментального статуса у хирургических больных – до 33%) · Отрицательный инотропный и хронотропный эффект ·Неэффективны в лечении острого кровотечения из пептических язв ·Не предотвращают повторные кровотечения после гемостаза при пептических язвах 70
H 2 -блокаторы эффективнее гастропротекторов • 1200 больных, ИВЛ • Риск кровотечений при использовании H 2 блокаторов достоверно ниже (p=0, 02 ) % больных • Мета-анализ Ранитидин 50 мг каждые 8 ч Сукральфат 1 г каждые 6 ч 71 Cook D et al. New Engl J Med 1998; 338: 791 -7
Раннее энтеральное питание • Эффективнее снижает частоту стресс-язв в сравнении с в/в введением 400 мг циметидина* • Механизм: - “буфер” кислоты энергетический субстрат для мукозного слоя усиление кровотока? снижение простагландинов? 72 *Raff T. et al. Burns. 1997 Jun; 23(4): 313 -8.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) • ИПП – ковалентное связывание с H+-K+-АТФазой (все пиридин-метил-сульфинил-бензимидазолы) • Выраженность антисекреторного эффекта всех ИПП корелирует не с концентрацией в плазме крови, а с площадью под кривой концентрациявремя (AUC), т. е. определяется количеством препарата достигшим мишени. Поэтому отличие препаратов только в длительности действия, а не в скорости наступления эффекта. 73
Механизм действия ингибиторов H+, K+-ATФaзы HCl Необратимые ингибиторы с ковалентным связыванием p. H~1 R+H+ RH+ Ome. H+ H+ H 2 -блокатор Гистамин I H+ SH H+, K+-АТФаза АДФ+Pi Омепразол H++Ome K+ H+, K+-АТФаза K+ АТФ Атропин Ацетилхолин АДФ+Pi Проглумид Гастрин 74
• 67 больных • Высокий риск ЖКК • Снижение частоты ЖКК в группе ИПП (p = 0. 013) Но, Количество факторов риска ЖКК в группе H 2 - % больных ИПП эффективнее H 2 -блокаторов была достоверно выше (2, 7 vs 1, 9; p < 0. 05 ) Ранитидин в/в Омепразол в зонд 75 Levy MJ еt al. Dig Dis Sci 1997; 42: 1255 -9
Внутрижелудочный p. H (24 часа) после введения различных блокаторов Лекарственный препарат Омепразол (40 мг в/в 2 раза) (лосек) Фамотидин (40 мг в/в 2 раза) (пепсид) Ранитидин (50 мг в/в 3 раза) (зонтак) Циметидин (200 мг в/в 4 раза) (тагамет) p. H 6, 42 0, 47 4, 31 1, 31 3, 73 2, 48 3, 33 1, 68 По продолжительности действия в течение суток: омепразол фамотидин ранитидин 76 циметидин Bihui Z. et al. , 2001 (рандомизированное исследование)
Профилактика стресс-язв (ПСЯ) при сепсисе EBM-данные 13 клинических исследований: 10 RCT и 3 когортных n=5174, из них ~ 800 больных сепсисом Выводы ПСЯ снижает летальность при сепсисе (доказательства II уровня) Абсолютные показания для ПСЯ (доказательства I уровня) - ИВЛ - Гипотензия (СШ) - Коагулопатия 77 Perez J. , Dellinger P. R. , 2001
Профилактика стресс-язв и НПивл · · Повышение внутрижелудочного p. H способствует увеличению колонизации бактерий Усиление бактериальной колонизации в ротоглотке – фактор риска развития нозокомиальной пневмонии Эти данные не подтверждаются во многих исследованиях: риск развития НП не увеличивается M. Tryba, 1988; D. Cook et al. , 1988; 1991; 1996 78
Профилактика стресс-язв и НПивл “закрытый” вопрос • Высокий риск СЯ • Ранитидин 50 мг каждые 8 часов • Сукральфат 1 г каждые 6 часов Частота НПивл, % • n = 1200 Рантитдин Сукральфат 79 Cook DJ et al. N Engl J Med. 1998; 338: 791– 7
Протокол профилактики синдрома острого повреждения желудка (СОПЖ) • Оценка факторов риска и их повреждающей значимости (величина RR) • Возраст больного • Наличие хронических и/или острых органных расстройств Повреждающий фактор ОДН Коагулопатия Гипотензия Сепсис Печёночная недостаточность Почечная недостаточность Энтеральное питание Глюкокортикоиды (RR) 15, 6 4, 3 3, 7 2, 0 1, 6 1, 0 1, 5 ИПП (омепразол) RR>2 RR<2 омепразол 40 мг х 2 раза/сут омепразол 40 мг х 1 раз/сут 80 Клиника факультетской хирургии РГМУ, 2004
Протокол профилактики и лечения стрессповреждений ЖКТ у больных в критических состояниях Для профилактики стресс-язв – омепразол 40 мг (болюсное в/в введение в течение 10 мин. ) х 1 -2 раза в сутки (в зависимости от факторов риска) Для профилактики рецидива или лечения кровотечения – непрерывное внутривенное введение: 80 мг омепразола в течение 15 мин, затем 8 мг/ч в течение 72 часов, затем 20 мг per os до эндоскопического заживления 81
Экономические последствия желудочнокишечного кровотечения в ОИТ (дополнительные затраты) • Гематологические анализы - 6, 6/1 больного • Гемоплазмотрансфузия - 10, 8 флаконов/1 больного • Противоязвенная терапия (23, 6 суток) • Увеличение пребывания в ОИТ - 11, 4 суток и более • Эндоскопические процедуры 82 Heyland D. et al. , 1995, Conrad S. A. , 2002
Основные принципы профилактики стрессповреждений ЖКТ • Оценка факторов риска этого осложнения • Терапия проводится только больным с наличием факторов риска (“поступление в ОРИТ” – не является показанием !) • Н 2 -блокаторы – эффективнее гастропротекторов • Имеется ряд исследований, доказывающих, что ИПП – наиболее эффективные препараты для профилактики стресс-повреждений ЖКТ • ИПП – препарат выбора при ЖКК • Профилактика прекращается в большинстве случаев 83 при переводе больного из ОРИТ
Сколько времени больной нуждается в защите? • При стресс-язвах - в течение всего времени действия факторов риска их развития • При ГДК - в течение 3 -х суток после гемостаза (в этот период > 80% рецидивов) 84 Lau JY et al. 2000; В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, 2004; Рекомендации РАСХИ 2004
Почему не Н 2 -блокаторы? «Антагонисты Н 2 -рецепторов не рекомендованы при ГДК» (доказательство I уровня) Не обеспечивают условия для стабильного гемостаза в наиболее критический период после ГДК (72 часа) Усугубляют ишемию в зоне язвы Противопоказаны при печеночной недостаточности (т. е. , при значительной части СПОН) Тахифилаксия требует увеличения дозы, что приводит: ЖКТ - тошнота, рвота; ЦНС - головная боль, беспокойство ССС - синусовая брадикардия, возможна AV-блокада Lau JY et al. 2000; В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, 85 2004; Рекомендации РАСХИ 2004
Эзомепразол (Нексиум) – новый ИПП 1970 CMN 131 1980 Начало работы над омепразолом 1988 Омепразол - первый доступный на рынке ИПП 1990 2000 Омепразол – золотой стандарт лечения кислотозависимых заболеваний Начало разработки эзомепразола Эзомеразол (Нексиум ) – первый ИПП – изомер ® 86
Эзомепразол Ключевые факты • Хиральный левовращающий изомер омепразола • Первый изомер в группе ИПП • Зарегистрированные показания: альтернатива пероральной терапии при ГЭРБ (эрозивный рефлюксэзофагит) • Показания фактические: профилактика стресс-язв в ОРИТ, профилактика развития рецидивов кровотечений (хирургия) 87
Эзомепразол фармакокинетические преимущества • Меньше разрушается при прохождении через печень • Сниженный системный клиренс • Ингибирует больше протонных помп Более мощное и надежное подавление секреции кислоты Äbelö et al 2000; Andersson, Röhss et al 2001; Hassan-Alin et al 2000; Lind et al 2000 88
Новые прокинетики Препарат Alvimopan (фаза III) Механизм действия Периферический μопиоидный антагонист с низким аффиннитетом к δили κ-рецепторам Лекарственные взаимодействия Опиоидные антидиарейные препараты (лоперамид и т. п. ) Tegaserod Частичный агонист 5 -HT 4(зарегистрирован рецепторов (30% серотониновый эффект) и ) мощный антагонист 5 -HT 2 B Нет Dexloxiglumide (фаза II) Флуконазол и вероятно другие CYP 2 C 9 ингибиторы. CYP 3 A 4 и ингибиторы P-гликопротеина могут повышать концентрацию в 89 плазме Специфический и селективный антагонист холецистокинин-1 рецепторов Current Opinion in Critical Care, 2006, vol. 12, № 4
“Путь к сердцу… лежит через желудок…” Народная мудрость (Доказательство I уровня) 90
Профилактика инфекционных осложнений катетеризации сосудов 91
Осложнения катетеризации центральных вен В США ежегодно устанавливают более 5 миллионов центральных венозных катетеров (ЦВК) У 15 % больных катетеризация сосудов сопровождается осложнениями, из них: ü механическими 5 -19% ü инфекционными 5 - 26% ü тромботическими 2 - 26% 92
Актуальность проблемы • Ангиогенная инфекция занимает по частоте 3 е место в структуре госпитальных инфекций • 31% случаев госпитальной бактериемии обусловлен катетерной инфекцией • Приблизительно 80000 случаев катетерной инфекции ежегодно Mermel, Prevention of Intravascular Catheter-Related Infection, Ann Intern Med. 2000; 132: 391 -402 • В США ежегодно 20000 летальных исходов у больных в критических состояниях обусловлено катетерным сепсисом 93
Последствия «катетерной» инфекции • Необходимость проведения дорогостоящих исследований • Необходимость проведения антибиотикотерапии • Летальность 12 - 25 % Mermel, Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, Ann Intern Med. 2000; 132: 391 -402 94
Патогенез «катетерной» инфекции Первично микроорганизмы достигают отложений фибрина на катетере в кровяном русле, мигрируя с поверхности кожи по ходу канала Высокая колонизация микроорганизмами поверхности кожи в месте пункции является существенным прогностическим признаком развития бактериемии 95
Стратегия замены катетера • При нахождении ЦВК в кровяном русле более 5 -7 дней резко возрастает риск развития катетер-ассоциированной инфекции • Плановая смена ЦВК не снижает риска катетерной инфекции • Замена ЦВК по проводнику сопровождается ростом числа катетер-ассоциированной инфекции • Частая смена ЦВК сопровождается увеличением риска механических осложнений катетеризации 96
Уход за местом установки ЦВК Аппликация мазей с антибиотиками на место установки катетера: 1. Повышает частоту колонизации катетера грибами 2. Способствует развитию резистентности бактерий к антибиотикам и не снижает частоту катетерассоциированных инфекций 97
Уход за местом установки ЦВК КАТЕГОРИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ Рекомендации по уходу за ЦВК • Соблюдать гигиену рук до и после пальпации места введения катетера; до и после введения, перестановки, перевязки. Не пальпировать после проведения антисептической обработки, если не применяется антисептическая техника 1 А • Перчатки не заменяют необходимости гигиены рук 1 А • Периодически необходимо оценивать знания и строгое соблюдение правил катетеризации и ухода среди медработников, участвующих в постановке и уходе за в/в катетерами 1 А Проводить наблюдения в ОРИТ и других отделениях с целью определения КАИ и мониторинга тенденций. 1 А • • CDC Morbidity and Mortality Weekly Report 98 (MMWR), August 9, 2002/Vol. 51/No. RR-10
Уход за местом установки ЦВК • Использовать стерильные перчатки для введения артериальных и центральных венозных катетеров 1 А • Не использовать процедуру надсечения места введения рутинно. 1 А • Допускать к установке и уходу за катетерами только обученный персонал 1 А • Документировать ФИО медработника, дату и время установки катетера II • Использовать стерильную марлю или стерильные прозрачные полупроницаемые наклейки для обработки области катетеризации. 1 A • Использование чистых или стерильных перчаток при смене повязок. 1 C • Смена повязки промокании, потере, загрязнении. 1 B • Менять марлевую повязку на ЦВК каждые 2 дня и каждые 7 дней прозрачные наклейки. 1 B Менять повязку на туннельных катетерах или имплантируемых ЦВК не чаще раза в неделю до момента заживления места введения 1 B • 99
Уход за местом установки ЦВК • Ежедневное пальпирование места катетеризации через повязку и наблюдение через прозрачные повязки IB • Удаление всех внутрисосудистых устройств, которые больше не нужны IB • Перестановка катетера сразу или в течение 48 часов если не гарантирована асептика при постановке IA • Замена инфузионных линий, используемых для компонентов крови или жировых эмульсий в течение 24 часов после начала инфузии IB • Очистка портов с помощью соответствующих антисептиков и доступ к портам только с помощью стерильных устройств. IA • Очистка инъекционных портов с помощью 70% IPA IA • Дезинфекция чистой кожи с помощью соответствующего антисептика до введения и во время перевязки, 2% хлоргексидин предпочтительнее II 100
Ангиогенная инфекция Частота сепсиса – при имплантации кава-фильтра ─ 0, 5% – при имплантации боталлооклюдера ─ 0, 4% – кардиостимулятора ─ 0, 4% Клиника факультетской хирургии РГМУ 101
Лечение ангиогенных инфекционных осложнений n Устранение очага инфекции - катетера при катетерной инфекции, внутрисосудистого устройства при неконтролируемом септическом процессе n Целенаправленная антибактериальная терапия n Оптимизация гомеостаза и особенно транспорта кислорода и метаболизма 102
Микробиологическая структура нозокомиальных ангиогенных инфекций 103
Препараты для лечения инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами Возбудители Метициллинчувствительные штаммы Метициллинрезистентные штаммы Возбудители со сниженной чувствительностью к ванкомицину Антибактериальные препараты Оксациллин Ванкомицин Линезолид Рифампицин (? ) оксазолидиноны (линезолид), стрептограмины (дальфопристин/хинупристин) 104
Новая технология ухода за больным 105
Операция является молчаливым показателем состоятельности хирурга. Наша задача - помочь… J. Hunter и XXI век 106
Скачать презентацию Профилактика жизнеугрожающих осложнений у хирургических больных Б Р
ДС Профилактика жизнеугрожающих осложнений у хирург больных ТЭЛА 106 слайдов.ppt