ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ Пылаева Н. Ю. , доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи Медицинской академии имени С. И. Георгиевского
УЧИТЬСЯ НИКОГДА НЕ ПОЗДНО! Фауджа Сингх, 2011 г. р. , старейший в мире финишёр марафона, обладатель мировых рекордов в возрастной группе 90 и 100 лет
ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО. ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ: 1. «Российские клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ВТЭО - 2015» - Ассоциация флебологов России, Всероссийское общество хирургов… Журнал «Флебология» , № 4, выпуск 2, том 9, 2015 год. 2. «Профилактика ВТЭО в акушерстве и гинекологии, 2014» - клинические рекомендации, согласованные с ГВС по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения РФ.
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВТЭО (2015) - «Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят не только ТЭЛА, но и тромбоз глубоких вен и тромбоз подкожных вен, остаются важнейшей проблемой клинической медицины и затрагивают профессиональную сферу врачей всех без исключения специальностей. - Значение ВТЭО обусловлено их чрезвычайно высоким потенциальным риском для здоровья и жизни пациента. »
ИСХОДЫ ВТЭО (для нас важен не только острый период ТЭЛА!) : - Даже благополучный исход острого периода не означает разрешения проблемы. В отдаленном периоде после тромбоза глубоких вен формируется посттромботическая болезнь нижней конечности, сопровождающаяся глубокой дезорганизацией работы венозной системы нижних конечностей с высокой вероятностью развития трофических язв. - Еще одним осложнением служит хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ), в течение 5 лет приводящая к смерти 1015% больных, перенесших массивную ТЭЛА.
СТЕПЕНИ РИСКА ВТЭО Оценка риска проводится по шкале Каприни: 1. Очень низкий 2. Низкий 3. Умеренный 4. Высокий Вероятность развития ВТЭО при отсутствии профилактики в этих группах составляет соответственно <0, 5%, 1, 5%, 3% и 6%.
1 балл • • • • 41 -60 лет Малая операция ИМТ > 25 Отек н/к Варикозное расщирение вен Беременность или послеродовый период Невынашивание беременности в анамнезе Прием эстрогенов/гестагенов Сепсис (< 1 мес. ) Тяжелое заболевание легких, в т. ч. пневмония (< 1 мес. ) Нарушение функции дыхания Острый инфаркт миокарда Застойная сердечная недостаточность (< 1 мес. ) Анамнез воспалительного заболевания кишечника Терапевтический пациент 2 балла • • • 61 -74 лет Артроскопи ческая операция Большая открытая операция (> 45 мин) Лапароскопическая операция (> 45 мин) Онкология Постельные режим (> 3 сут) Гипсовая повязка Катетер в центральной вене 3 балла • • • >74 лет Анамнез ВТЭО Семейный анамнез ВТЭО Лейденская мутация Мутация в гене протромбина Волчаночный антикоангуянт Антитела к кардиолипину Повышение уровня гомоцистеина в плазме Гепарининдуцированная тромбоцитопения Другие тромбофилии 5 баллов • • Инсульт (<1 мес. назад) Замена крупного сустава Перелом бедра, костей таза, голени, Травма спинного мозга (< 1 мес. назад)
Риск: Общая хирургия, в Пластичест. ч. ЖКТ, кая и урология, реконструксосудистая, тивная торакальная, хирургия эндокринная (щитовидная железа Очень низкий 0 0 -2 Большинство пациентов «хирургии одного дня» Низкий 1 -2 3 -4 Операции на позвоночном столбе (не онкология) Умеренный 3 -4 5 -6 Гинекологические операции (не онкология), кардиохирургия, торакальная хирургия (большинство вмешательств), операции на позвоночном столбе (онкология) 5 и > 7 -8 Бариатрическая хирургия, гинекологические операции (онкология), пневмонэктомия, Высокий
СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВТЭО: • Медикаментозные (антикоагулянты, но не антиагреганты!). • Механические – компрессионный трикотаж, инструментальные методы - переменная пневматическая компрессия нижних конечностей, венозный насос для стопы, системы для обеспечения сгибательно-разгибательных движений в голеностопном суставе у иммобилизованных пациентов, электромышечная стимуляция (эластичные бинты на современном этапе развития средств профилактики ВТЭО не могут быть рекомендованы в рутинной клинической практике. Эксперты рекомендуют отказаться от использования бинтов в пользу компрессионного трикотажа!). • Раннее прекращение постельного режима, гимнастика.
ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ, ГИНЕКОЛОГИЯ, УРОЛОГИЯ, ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ, БАРИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ • Больные с низким риском ВТЭО. Следует максимально быстро активизировать пациентов. Целесообразно использовать компрессионный (профилактический) трикотаж до операции, интраоперационно и в послеоперационном периоде. • Больные с умеренным риском ВТЭО. Необходимо использовать НФГ, НМГ либо фондапаринукс натрия в профилактических дозах и в сроки, рекомендуемые производителем для больных с умеренным риском. Целесообразно дополнительно использовать компрессионный (профилактический) трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде. • Больные с высоким риском ВТЭО. Необходимо использовать НФГ, НМГ либо фондапаринукс натрия в профилактических дозах и в сроки, рекомендуемые производителем для больных с высоким риском, а также одновременно применять компрессию (компрессионный трикотаж и/или перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей).
• При высоком риске кровотечений (или активном кровотечении) начинать профилактику ВТЭО следует только с использования механических способов профилактики. После устранения опасности кровотечения необходимо начать водить антикоагулянты. • Продолжительность профилактических мероприятий. Профилактика ВТЭО должна проводиться у больных с низким риском до полной активизации, у пациентов с умеренным и высоким риском – как минимум до выписки, но не менее 7 дней. У больных, перенесших крупные операции по поводу онкологических заболеваний, а также у пациентов с ВТЭО в анамнезе, целесообразно продлить введение НМГ, по меньшей мере, до 4 недель (наиболее хорошо установлена эффективность эноксапарина и далтепарина). • При выраженном ожирении может быть оправдано использование более высоких, чем обычно, доз низкомолекулярного или нефракционированного гепарина.
ВАЖНО! - Большей эффективностью обладает дооперационное введение антикоагулянтов, для большинства НМГ – за 12 часов до вмешательства (пациенты высокого риска). - Для пациентов умеренного риска – возможно введение НМГ за 2 часа до операции. - Основным документом, определяющим дозы и сроки введения антикоагулянтов, является инструкция к препарату!
ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ВТЭО ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НЕЙРОАКСИАЛЬНОЙ (СПИНАЛЬНОЙ, ЭПИДУРАЛЬНОЙ) АНЕСТЕЗИИ 1. Если ожидаемое выполнение анестезиологической манипуляции приходится на период существенного угнетения гемостаза под влиянием антикоагулянтов, от нейроаксиальной анестезии следует отказаться. 2. Введение спинального или эпидурального катетера должно быть отложено, пока антикоагулянтное действие введенного препарата не станет минимальным (по меньшей мере, через 12 часов после подкожной инъекции НМГ, когда введение осуществляется 2 раза/сут, и 18 часов при введении 1 раз/сут). 3. Возобновление профилактического введения антикоагулянтов должно быть отсрочено, если при первой установке спинальной иглы при аспирации было получено геморрагическое содержимое.
ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ВТЭО ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НЕЙРОАКСИАЛЬНОЙ (СПИНАЛЬНОЙ, ЭПИДУРАЛЬНОЙ) АНЕСТЕЗИИ 4. Удаление эпидурального катетера должно осуществляться, когда антикоагулянтное действие введенного гепарина минимально (обычно непосредственно перед введением очередной дозы препарата). 5. Применение антикоагулянтов должно быть отложено как минимум на 2 часа после удаления спинальной иглы или эпидурального катетера. 6. Необходимо тщательное мониторирование состояния больного с регулярной оценкой признаков сдавления спинного мозга; 7. Если подозревается спинальная гематома, показано срочное обследование и хирургическое вмешательство с целью предотвращения неврологических осложнений.
ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ВТЭО ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НЕЙРОАКСИАЛЬНОЙ (СПИНАЛЬНОЙ, ЭПИДУРАЛЬНОЙ) АНЕСТЕЗИИ 8. Если оперативное вмешательство планируется пациенту, принимающему АВК, необходимо отказаться от применения нейроаксиальной анестезии/анальгезии или не проводить ее раньше, чем через 48 часов после приема последней дозы препарата. Эпидуральный катетер можно удалять, только если значения МНО ниже 1, 5. 9. Желательно, чтобы каждое лечебное учреждение, в котором применяется нейроаксиальная спинальная анестезия/анальгезия, разработало письменные протоколы, предписывающие порядок действий врача-анестезиолога при необходимости проведения антикоагулянтной терапии. 10. При использовании проводниковой анестезии целесообразно придерживаться таких же подходов.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ Пылаева Н
e2571ed275fb98d5824989144a230dbe.ppt