Профилактика туберкулеза Фролова Ольга Петровна Роберт Кох

Профилактика туберкулеза Фролова Ольга Петровна

Роберт Кох (Генрих Герман Роберт Кох) (1843 -1910) немецкий врач и микробиолог, один из основоположников современной бактериологии и эпидемиологии В 1882 году Р. Кох открыл возбудителя туберкулеза. В связи с этим на том этапе возбудителя туберкулеза отнесли группе бактерий «палочек» и назвали палочкой Коха

Микобактерии туберкулеза Туберкулезны е микобактерии Нетуберкулезные микобактерии Вызывают туберкулез Вызывают микобактериозы

Туберкулезные микобактерии (МБТ) патогенные возбудители (вызывают туберкулез): М. тuberculosis М. bovis М. africanum М. microti М. caprae М. canettii М. рennipedii

Нетуберкулезные микобактерии (НМБТ), условно-патогенные возбудители (вызывают микобактериозы) Описано более 160 видов НТМБ: - вирулентность различна, - частота выделения видов зависит от регионов, - как правило, попадают в организм человека из окружающей среды

Наиболее часто регистрируемые возбудители микобактриозов 1. M. avium complex (МАС): виды M. avium подвиды: M. avium M. paratuberculosis M. cilvaicum M. intracellulare 2. M. fortuitum complex (МFC): виды: M. fortuitum M. chelonae 3. M. xenopi 4. M. kansasii 5. М. malmoense

НТМБ выделяют из окружающей среды: M. avium - вода, в т. ч. водопроводная, почва, растения, сено, домашняя пыль M. fortuitum complex - почва, вода, домашняя пыль M. kansasii - вода M. xenopi - вода водопроводная, морская M. scrofulaceum - молоко, почва, вода М. malmoense - почва, вода

Организм защищается от попавшей в него микобактерий формируя вокруг туберкулезный бугорок Зона перифокального воспаления Эпителиоидные клетки Гигантские клетки Пирогова-Лангханса Гомогенный творожистый некроз - казеоз

Туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции (биопсийный материал)

Пути профилактики туберкулеза - информирование и обучение населения, - своевременное выявление заболевших туберкулезом, - работа с лицами имевшими, контакт с больными туберкулезом, - выполнение противоэпидемических требований в отношении заболевших, - специфическая профилактика – вакцинопрофилактика.

Информирование и обучение населения профилактике туберкулеза 1. Информирование широких слоев населения о сути болезни и путях ее профилактики, основными из которых. 2. Обучение групп высокого риска заболевания туберкулезом: - лиц, имеющие заболевания, которые вызывают иммунодефицит, - лиц, имевшие контакт с больными туберкулезом

Информирование широких слоев населения о профилактике туберкулеза Информирование о сути болезни и путях ее профилактики, основными из которых являются: - вакцинопрофилактика (новый календарь привикок принят 21. 03. 14, приказ МЗ РФ 125), - своевременное регулярное обследование на туберкулез: взрослые - лучевая диагностика, дети - туберкулинодиагностика. - внеплановое обследование на туберкулез при наличии кашля с мокротой 2 недели и более

Вакцинопрофилактика туберкулеза

Специфическую профилактику проводят зарегистрированными в РФ: - вакциной БЦЖ (Bacillus Calmette – Guérin BCG) - вакциной туберкулезной (БЦЖ-М) (для щадящей первичной иммунизации).

Вакцина БЦЖ Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма, Т. е. живые микобактерии, с резко подавленной вирулентностью. Вазмножаясь в организме, он приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу.

Риск в % (логарифмическая шкала) Риск заражения возбудителями туберкулеза в странах Европы Угол наклона: снижение в % в год Календарный год

Количество случаев Число зарегистрированных случаев туберкулеза по возрастным группам в Швейцарии Иностранцы Швейцарцы

Влияние вакцинация БЦЖ на профилактику микобактериозов • В Швеции после отмены в 80 годы всех • детей вакциной БЦЖ заболеваемость • микобактериозами составила: - 26, 8 на 100 тыс. среди невакцинированных, - 4, 6 на 100 тыс. среди вакцинированных

Первичную вакцинацию проводят здоровым новорожденным детям на 3 -7 день жизни. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, при этом не имеющие состояний или заболеваний, при которых вакцинация запрещена.

Противопоказания к вакцинации: 1. Недоношенность 2 -4 степени (масса тела при рождении менее 2500 г). 2. Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т. п. ) до исчезновения клинических проявлений. 3. Иммунодефицитное состояние. 4. Генерализованная БЦЖ-инфекция, у других детей в семье.

Противопоказания к ревакцинации 1. Острые инфекционные и неинфекционные 2. заболевания, обострение хронических заболеваний, в т. ч. аллергических. Прививают через месяц после выздоровления или наступления ремиссии. 2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 мес. после окончания лечения. 3. Туберкулез или инфицированность МБТ в анамнезе. 4. Положительная и сомнительная реакция на пр. Манту с 2 ТЕ ППД-Л. 5. Осложнения при предыдущем введении вакцины (келоидный рубец, лимфаденит и др. ).

Организм защищается от попавшей в него микобактерий формируя вокруг туберкулезный бугорок Зона перифокального воспаления Эпителиоидные клетки Гигантские клетки Пирогова-Лангханса Гомогенный творожистый некроз - казеоз

Распространенность активного туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в РФ в 1999 -2013 гг. Рост в 65, 8 раза

Заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в РФ в 1999 -2013 гг. Рост в 49, 5 раза

ПРОГНОЗ Удельный вес числа больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, из состоявших на учете по поводу ВИЧ-инфекции в учреждениях МЗ РФ в 1999 -2013 гг.

Заболеваемость и распространенность ВИЧ-инфекции на 100 000 населения в РФ по годам (форма ФСН № 61)

Умерло, из числа состоявших на учете по поводу ВИЧинфекции, в РФ в 1999 -2013 гг. ( на 100 тыс. нас. )

Среди умерших от ВИЧ-инфекции на стадиях 4 Б, В, 5, доля лиц, у которых имел место туберкулез на стадиях 4 Б, В, 5 составила 87, 4% (форма Росстата № 61 за 2013 год) 62% 87, 4% хотя по регионам эта доля существенно различается !!! Всего в 2013 году умерло больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией - 7345

Среди критериев оценки деятельности губернатора в субъекте РФ Постановлением Правительства РФ включен показатель смертности от туберкулеза в регионе Подходы к определению его у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, даны, тем не менее во многих регионах продолжают использовать общие фтизиатрические подходы, а именно число умерших от туберкулеза: - в течение года после его выявления, - выявленного при аутопсии.

Передача ВИЧ-инфекции от матерей – детям с 2007 по 2013 год (абс. числа)

Число больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в возрасте до 14 лет в РФ (за период регистрации в этой возрастной группе) Всего Поздние стадии

Анализ работы с контингентом больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в РФ показал, что имеет место систематическое нарушение противоэпидемических требований Примеры 1. Для химиопрофилактики туберкулеза во многих регионах больных ВИЧ-инфекцией посылают в противотуберкулезные учреждения, т. е. в очаги туберкулезной инфекции. 2. При подозрении на туберкулез больных ВИЧинфекцией госпитализируют в противотуберкулезные учреждения для дифференциальной диагностики. 3. Больных туберкулезом из противотуберкулезных стационаров посылают в ЦСПИД получать лично антиретровирусные препараты.

Получали химиопрофилактику туберкулеза из числа больных на поздних стадиях ВИЧинфекцией в 2013 году в РФ (в 2012 г. - 32, 9%, в 2011 г. - 39, 1%)

Основные пути ограничения распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией в РФ были определены еще в 2004 году 1. Координация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией. 2. Профилактика и выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. 3. Профилактика и выявление ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом. 4. Своевременная диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. 5. Лечение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией 6. Диспансерное наблюдение больных ВИЧ-инфекцией фтизиатром. 7. Персонифицированный мониторинг случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. 8. Подготовка кадров.

Основные положения, которые учитывались при формировании каждого из направлений для ограничения распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией 1. Стадии ВИЧ-инфекции. 2. Необходимость минимизации пересечения эпидемиологически опасных потоков больных: - туберкулезом, - ВИЧ-инфекцией. При этом были согласованные дефиниции - всеми заинтересованными службами.

16. 12. 2004 г. Результаты доложены руководству МЗ РФ, Роспотребнадзора, ФСИН РФ, при участии ведущих экспертов ВОЗ

14 декабря 2004 года. Открытие совещания.

15 декабря 2004 г. Группа 1. Вопросы организации мед. помощи

15 декабря 2004 г. Группа 2. Вопросы лечебно-диагностической помощи

Порядок взаимодействия служб с целью разделения эпидемически опасных потоков: больных туберкулезом и лиц с иммунодефицитом ЦСПИД Кабинет профилактики и выявления туберкулеза Для диф. диагностики туберкулеза Вне ЦСПИД После завершения основного курса лечения туберкулеза Кабинет ПТП больным ВИЧ-инфекцией

В регионах для координации и реализации комплекса мероприятий противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией назначены ответственные фтизиатры и внедряется персонифицированный мониторинг Республика Удмуртия Рязанская область Владимирская область

2005 год, 1 -ая Научно-практическая конференция с международным участием «Проблемы туберкулеза у больных ВИ инфекцией» Обмен опытом по внедрению и представление новых разработок

Персонифицированный мониторинг больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (приказ 547, от 13. 11. 2003 г. ) Схема направления учетных форм «Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией» ЦСПИД Учреждения ФСИН ПТД Ответственный фтизиатр в субъекте РФ Патологоанатомы Центр ПТП больным ВИЧ-инфекцией МЗ РФ

Профилактика туберкулеза у больных ВИЧинфекцией (проводит фтизиатр в ЦСПИД) 1. Плановые обследование на туберкулез. 2. Определение больных, относящихся к группе высокого риска заболевания туберкулезом. 3. Информирование больных ВИЧ-инфекцией о: - проявлениях туберкулеза при: - нормальном иммунитете, - при иммунодефиците, 3. Мотивация больных ВИЧ-инфекцией на четкую диспансеризацию и химиопрофилактику туберкулеза. 4. Совместно с ПТУ работа в очагах, если у лиц, имевших контакт по туберкулезу есть ВИЧинфекция, а также с беременными. 5. Своевременное назначение химиопрофилактики.

Схематичное изображение изменений иммунитета на протяжении ВИЧ-инфекции без АРТ Стадии ВИЧ-инфекции 2 1 3 4 5 Транзиторный иммунодефицит

ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ УЧИТЫВАТЬ Среди всех больных ВИЧ-инфекцией в РФ - более 40% недоступны для своевременного назначения химиопрофилактики туберкулеза и АРТ, так как не встают на учет по поводу ВИЧ-инфекции или встав, не проходят диспансеризацию. Особенности контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в РФ - 76, 5% - заразились при введении наркотиков, из них 23%-85% (в зависимости от региона) - состоят на учете в наркологических диспансерах, - 41, 9% - находятся в пенитенциарных учреждениях или находились ранее, - 52, 9% - имели гепатиты С и В, среди больных ВИЧинфекцией без туберкулеза 35, 1 -39, 7% (колеблется в период наблюдения за последние 8 лет).

Доля регистрируемой у больных ВИЧинфекцией устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам

Среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в РФ: 9, 9 % больных имеют родственников, у которых также установлена ВИЧ-инфекция, из них 4, 5% - двух и более. Чаще всего ВИЧ-инфекцией больны: - муж 41, 1%, - жена 32, 2%.

Профилактика туберкулеза у больных не вставших на диспансерный учет по поводу ВИЧ -инфекции или вставших, но не проходящих диспансерное наблюдение Важно 1. Активизировать плановые осмотры на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией с помощью наркологических учреждений и центров реабилитации больных наркоманией. 2. Обучать профилактике туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных и наркологических учреждениях. 3 Проводить химиопрофилактику туберкулеза в показанных случаях.

Для оценки информированности больных ВИЧ-инфекцией из группы высокого риска заболевания туберкулезом проведен опрос 500 человек, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков в учреждениях Минздрава России и ФСИН России и изучены его результаты

Отдельные результаты опроса 500 больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков в учреждениях Минздрава России и ФСИН России Уровень образования: - начальное имели только респонденты в учреждениях ФСИН РФ - 1, 9%± 0, 8%, - неполное среднее: в учреждениях ФСИН РФ - 27, 4%± 2, 6%, МЗ РФ - 2, 4%± 11%).

Результаты опроса больных : - о возможности заражения туберкулезом знали: в учреждениях МЗ РФ - 97, 6%± 1, 1%, ФСИН РФ - 88, 6%± 1, 9%; - обо всех возможных путях заражения туберкулезом: в учреждениях МЗ РФ – 8, 2%± 2, 0%, ФСИН РФ – 1, 5%± 0, 7%: - чаще всего больные знали о передаче инфекции от больного: в учреждениях МЗ РФ 79, 3%± 2, 9% ФСИН России 68, 2%± 2, 8%.

Результаты опроса больных: Все основные проявления туберкулеза знали: в учреждениях МЗ РФ - 2, 4%± 1, 1% больных, ФСИН РФ - в 1, 2%± 0, 6%. Чаще указывали: - кашель с мокротой и повышение температуры тела в учреждениях МЗ РФ - 72, 0%± 3, 2% и 58, 5± 3, 5%, ФСИН России - в 68, 5%± 2, 8% и 61, 9%± 2, 9%. Об особенностях проявлений туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции затруднялись ответить: в учреждениях МЗ РФ - 84, 7%± 2, 3% больных, ФСИН РФ - 92, 0%± 3, 2%.

Результаты опроса больных Основными источники информации для больных о туберкулезе и мерах его профилактики были: - врачи, - другой персонал мед. учреждений, - родственники и друзья, - листовки, брошюры, СМИ. Желание обучиться профилактике туберкулеза высказали: в учреждениях МЗ РФ - 80, 3± 2, 4%, ФСИН РФ - 96, 3± 1, 3%

Пенитенциарные учреждения (среди заболевших туберкулезом более 40% находились или находятся в них) Профилактика в пенитенциарных учреждениях 1. Обучение больных ВИЧ-инфекцией - проявлениям туберкулезе при: - нормальном иммунитете, - при иммунодефиците, - необходимым мерам при наличии контакта с больным туберкулезом. 2. Мотивации больных ВИЧ-инфекцией на профилактику туберкулеза. 3. Своевременное проведение химиопрофилактики туберкулеза с учетом стадий ВИЧ-инфекции. 4. Четкое соблюдение противоэпидемических требований.

Наркологические учреждения (по разным регионам от 23 -85% состоят на учете в наркологических диспансерах) Профилактика в наркологических учреждениях 1. Обеспечение планоового обследования на туберкулез. 2. Информирование больных ВИЧ-инфекцией, (в зависимости от имеющихся условий) путем: - предоставления информационных материалов - бесед с психологом о: - проявлениях туберкулеза при: - нормальном иммунитете, - при иммунодефиците, - подходах к профилактике и химиопрофилактике.

opfrolova@yandex. ru