Скачать презентацию Профилактика тромбоэмболических осложнений Профессор В С Тарасенко Скачать презентацию Профилактика тромбоэмболических осложнений Профессор В С Тарасенко

d1761c5ad6f602a3d6a6bc042e37641f.ppt

  • Количество слайдов: 48

Профилактика тромбоэмболических осложнений. Профессор В. С. Тарасенко Профилактика тромбоэмболических осложнений. Профессор В. С. Тарасенко

ТЭЛА в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний занимает третье место после инфаркта миокарда и ТЭЛА в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта. В экономически развитых странах 0, 1% населения ежедневно погибает от ТЭЛА как следствия тромбоза глубоких вен

Диагностика ТЭЛА: n ЭКГ n Rt-графия n Ангиопульмонография n Сцинтиграфия n Спиральная компьютерная, магнитнорезонансная Диагностика ТЭЛА: n ЭКГ n Rt-графия n Ангиопульмонография n Сцинтиграфия n Спиральная компьютерная, магнитнорезонансная томография n Перфузионно-вентиляционные исследования с радиоизотопами

По данным Фрагмингемского исследования, ТЭЛА составляет 15, 6% от всей внутригоспитальной летальности, причём на По данным Фрагмингемского исследования, ТЭЛА составляет 15, 6% от всей внутригоспитальной летальности, причём на хирургических больных приходилось 18%, а на больных с терапевтической патологией – 82%.

По данным IX Российского национального Конгресса тромбозы при жизни в хирургических отделениях диагностируются только По данным IX Российского национального Конгресса тромбозы при жизни в хирургических отделениях диагностируются только в 26, 6% (в США – от 19 до 56%).

Тромбоз глубоких вен при беременности возникает в 5 -6 раз чаще, чем у небеременных Тромбоз глубоких вен при беременности возникает в 5 -6 раз чаще, чем у небеременных женщин аналогичного возраста.

Немаловажное значение приобретает экономическая составляющая лечения ТЭЛА: в Швеции стоимость лечения одного больного в Немаловажное значение приобретает экономическая составляющая лечения ТЭЛА: в Швеции стоимость лечения одного больного в год составляет 10 -20 тыс. $, во Франции на лечение больных с ТЭЛА тратится свыше 5, 7 млрд франков.

Существует прямая взаимосвязь между ТЭЛА и ТГВ: 90% легочных тромбоэмболий является результатом ТГВ и Существует прямая взаимосвязь между ТЭЛА и ТГВ: 90% легочных тромбоэмболий является результатом ТГВ и источник – преимущественно илиофеморальный сегмент.

В патогенезе ТГВ ключевую роль играют три процесса, определяемых триадой Р. Вирхова: 1. повреждение В патогенезе ТГВ ключевую роль играют три процесса, определяемых триадой Р. Вирхова: 1. повреждение эндотелия (воспаление); 2. замедление венозного кровотока; 3. повышение коагуляционного потенциала крови.

Факторами развития триады Вирхова являются: n n n n n сидячая работа; тяжелый физический Факторами развития триады Вирхова являются: n n n n n сидячая работа; тяжелый физический труд; длительное пребывание на ногах; наследственная предрасположенность; перегрев; беременность; прием оральных контрацептивов; избыточный вес; возраст; курение.

РИСК РАЗВИТИЯ ТГВ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 60 – 65% Протезирование тазобедренного сустава Ампутация РИСК РАЗВИТИЯ ТГВ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 60 – 65% Протезирование тазобедренного сустава Ампутация бедра Протезирование коленного сустава Остеосинтез бедра Вмешательства при злокачественных опухолях брюшной полости Чреспузырная аденомэктомия Общая абдоминальная хирургия Аорто-подвздошная реконструкция Гинекологические вмешательства Трансплантация почки Торакальная хирургия (кроме вмешательств на сердце) 20 – 25% Нейрохирургия Бедренно-подколенное шунтирование Открытая менискэктомия

Схема Доманига. № п/п Факторы, влияющие на свертывающую систему крови Оценка, баллы 1. Возраст, Схема Доманига. № п/п Факторы, влияющие на свертывающую систему крови Оценка, баллы 1. Возраст, годы : 20 – 50 51 – 90 2 3 2. Пол: мужской женский 1 2 3. Конституция : астеническая нормостеническая адипозная 1 2 3 4. Тяжесть заболевания : легкой степени средней степени тяжелой степени 1 2 3 5. Варикозное расширение вен н/конечностей 2 6. Вид операции: абдоминальная торакальная 1 2 Если сумма баллов 11 и выше, то риск развития тромбоэмболических осложнений.

ФАКТОРЫ РИСКА ТГВ – ТЭЛА. 1. ТЭЛА – ТГВ в анамнезе 2. Варикозные вены ФАКТОРЫ РИСКА ТГВ – ТЭЛА. 1. ТЭЛА – ТГВ в анамнезе 2. Варикозные вены 3. Онкологические заболевания 4. Характер и длительность операции 5. Послеоперационные осложнения 6. Общая анестезия 7. Возраст старше 40 лет 8. Ожирение 9. Дегидратация (полицитемия) 10. Инфекция, сепсис 11. Лечение эстрогенами 12. Недостаточность кровообращения 13. Постельный режим 15. Травма 16. Послеродовый период 17. Тромбофилии

Министерством здравоохранения Российской Федерации приказом № 233 от 09. 06. 2003 г. утвержден Отраслевой Министерством здравоохранения Российской Федерации приказом № 233 от 09. 06. 2003 г. утвержден Отраслевой Стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и инвазивных вмешательствах» .

Риск Факторы риска, связанные с: операцией состоянием больного Низкий (IA) I. Неосложненные вмешательства продолжительностью Риск Факторы риска, связанные с: операцией состоянием больного Низкий (IA) I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин. Аппендэктомия Грыжесечение Роды Аборт Трансуретральная аденомэктомия А. -Отсутствуют Умеренный (IB, IC, IIA, IIB) II. Большие вмешательства Холецистэктомия Резекция желудка или кишечника Осложненная аппендэктомия Кесарево сечение Ампутация матки Артериальная реконструкция Чреспузырная аденомэктомия Остеосинтез костей голени В. -Возраст>40 лет -Варикозные вены -Прием эстрогенов Недостаточность кровообращения -Постельный режим>4 дней Инфекция -Ожирение Послеродовый период (6 недель) Высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC) III. Расширенные вмешательства Гастрэктомия Панкреатэктомия Колэктомия Экстирпация матки Остеосинтез бедра Ампутация бедра Протезирование суставов С. -онкологические заболевания -ТГВ и ТЭЛА в анамнезе -Паралич н/конечностей -Тромбофилии

Профилактика ТЭЛА включает следующие мероприятия: максимальная и возможно более ранняя активизация больных, перенесших хирургические Профилактика ТЭЛА включает следующие мероприятия: максимальная и возможно более ранняя активизация больных, перенесших хирургические вмешательства; n обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов, находящихся на длительном постельном режиме; n местные процедуры, увеличивающие объемный кровоток через глубокие вены нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия; n введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений. n

4 класса антитромботических препаратов: 1. прямые антикоагулянты ( гепарин, низкомолекулярные гепарины ); 2. непрямые 4 класса антитромботических препаратов: 1. прямые антикоагулянты ( гепарин, низкомолекулярные гепарины ); 2. непрямые антикоагулянты ( ингибиторы тромбина, воздействующие на витамин К – зависимые факторы свертывания П, У 11, 1 Х, Х ); 3. антиагреганты ( препараты, воздействующие на адгезию и агрегацию тромбоцитов, нестероидные противовоспалительные препараты); 4. тромболитические препараты ( средства, активирующие фибринолитическую систему через преобразование плазминогена в плазмин )

Нефракционированный гепарин (НФГ) Подкожно в дозе 5000 МЕ ( 1 мл ) 4 раза Нефракционированный гепарин (НФГ) Подкожно в дозе 5000 МЕ ( 1 мл ) 4 раза в сутки, максимальная концентрация достигает через 3 -4 часа

Противопоказания к применению: n кровотечение при язвах желудочнокишечного тракта и злокачественных новообразованиях; n выраженные Противопоказания к применению: n кровотечение при язвах желудочнокишечного тракта и злокачественных новообразованиях; n выраженные нарушения функции печени; n повышенная чувствительность к гепарину; n развитие гепариновой тромбоцитопении.

В случае передозировки – кровоточивость - в/в вводят 1% раствор протаминсульфата из расчета 1% В случае передозировки – кровоточивость - в/в вводят 1% раствор протаминсульфата из расчета 1% - 0, 1 мл раствора нейтрализует 100 ЕД гепарина.

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДЛОЖЕННЫЙ ПЛАН ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. Я, _________________________________ получил разъяснение по СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДЛОЖЕННЫЙ ПЛАН ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. Я, _________________________________ получил разъяснение по поводу необходимости профилактики тромбоэмболии легочной артерии, получил информацию об особенностях, длительности течения и прогноза этого осложнения в послеоперационном периоде. Мне предложен план профилактики, даны полные разъяснения о ее целях и продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах лекарственных средств, а также о том, что предстоит мне делать в случае их возникновения. Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе профилактики, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия. Я извещен, что несоблюдение рекомендаций врача может осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Я извещен о возможном течении заболевания при отказе от профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы, касающиеся состояния моего здоровья, профилактики тромбоэмболии легочной артерии, получил на них удовлетворяющие меня ответы. Я получил информацию об альтернативных методах профилактики, а также об их примерной стоимости. Беседу провел врач _________(подпись) « «________20__г. Пациент ______________(подпись)» «________20__г.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НФГ И НМГ Показатели Биологическая активность ( в % ) НФГ 30 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НФГ И НМГ Показатели Биологическая активность ( в % ) НФГ 30 НМГ 90 Частота введения 4 -6 раз мах. 2 раза Лабораторный контроль Тромбоцитопения обязателен необязате лен + Период полураспада 50 – 60 мин 1, 5 – 4, 5 часа

Фраксипарина ( надропарина кальция ) следует назначать в разовой суточной дозе 0, 3 мл Фраксипарина ( надропарина кальция ) следует назначать в разовой суточной дозе 0, 3 мл подкожно, что соответствует 2850 МЕ

Вес пациента ( кг ) менее 50 Объем вводимого фраксипарина п/к 2 р. /сутки Вес пациента ( кг ) менее 50 Объем вводимого фраксипарина п/к 2 р. /сутки (мл) 0, 4 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 – 89 90 – 99 100 и более 0, 5 0, 6 0, 7 0, 8 0, 9 1, 0

НМГ (Фраксипарин), существенно снижают риск ТГВ, и включены во все Международные рекомендации по профилактике НМГ (Фраксипарин), существенно снижают риск ТГВ, и включены во все Международные рекомендации по профилактике венозных тромбозов и тромбоэмболий. По данным метаанализа, из всех НМГ только Фраксипарин достоверно снижает частоту тромбоза глубоких вен по сравнению с НФГ.

Дальтепарин натрия (Dalteparin Natrium) (Фрагмин) вводят под кожу живота в суточной дозе 5000 МЕ Дальтепарин натрия (Dalteparin Natrium) (Фрагмин) вводят под кожу живота в суточной дозе 5000 МЕ в 1 или 2 инъекциях

Эноксапарин натрия (Enoxaparin Natrium) – Клексан n эноксапарин вводят под кожу живота в суточной Эноксапарин натрия (Enoxaparin Natrium) – Клексан n эноксапарин вводят под кожу живота в суточной дозе 40 мг (4000 МЕ) в 1 или 2 инъекциях

По данным Европейских рекомендаций «Применение НМГ в сравнении с НФГ» предпочтительно из соображений: n По данным Европейских рекомендаций «Применение НМГ в сравнении с НФГ» предпочтительно из соображений: n безопасности (уровень доказанности А); n одинаковой эффективности (уровень доказанности А); n простоты использование (уровень доказанности С); n улучшения липидного профиля (уровень доказанности В).

Различают три уровня интенстивности гипокоагуляции МНО: n Низкий – 1, 6 -2, 0 n Различают три уровня интенстивности гипокоагуляции МНО: n Низкий – 1, 6 -2, 0 n Средний – 2, 0 -3, 0 n Высокий – 2, 5 -3, 5. Для профилактики и лечения ТГВ и ТЭЛА МНО=2, 5 (2, 0 -3, 0).

Алгоритм стартового лечения варфарином. Дни МНО (в 9 -11 часов) 1 й 2 й Алгоритм стартового лечения варфарином. Дни МНО (в 9 -11 часов) 1 й 2 й Доза Варфарина (прием в 17 -19 часов) 5 мг 0 мг <1, 5 5, 0 -10, 0 мг 1, 5 -1, 9 2, 5 -5, 0 мг 2, 0 -3, 0 0 -2, 5 мг >3, 0 0 мг <1, 5 10 мг 1, 5 -1, 9 5 -7, 5 мг 2, 0 -3, 0 0 -5 мг >3, 0 0 мг <1, 5 10 мг 1, 5 -1, 9 7, 5 -10 мг 2, 0 -3, 0 0 -5 мг >3, 0 6 й 1, 0 -2, 5 мг >2, 5 5 й 2, 5 мг 2, 0 -2, 5 4 й 5 мг 1, 5 -1, 9 3 й МНО<1, 5 0 мг <1, 5 7, 5 -12, 5 мг 1, 5 -1, 9 5 -10 мг 2, 0 -3, 0 0 -7, 5 мг >3, 0 0 мг

Алгоритм изменения дозы варфарина при среднем уровне гипокоагуляции (МНО=2, 5 (2, 0 -3, 0). Алгоритм изменения дозы варфарина при среднем уровне гипокоагуляции (МНО=2, 5 (2, 0 -3, 0). Измене ние дозы <1, 5 Увелич ение недельн ой МНО 1, 5 -1, 9 2, 0 -3, 0 Увелич Без ение измене недельн ния ой 3, 1 -3, 9 4, 0 -4, 9 5, 0 -6, 0 Снижен ие недельн ой Пропус тить 1 день и снизить Пропус тить 2 дня и снизить

Лабораторная диагностика: n n n n АЧТВ (активированное частичное тромбиновое время). В норме 30 Лабораторная диагностика: n n n n АЧТВ (активированное частичное тромбиновое время). В норме 30 -42 сек. Протромбиновое время (ПВ) в норме 11 -14 сек. Протромбиновое отношение (ПО) в норме 0, 7 -1, 1 ед. ПО= ПВбольного/ПВконтроль. Тромбиновое время (ТВ). В норме 14 -16 сек. МИЧ (международный индекс чувствительности). МИЧ не должен быть выше 1, 5 при лечении непрямыми антикоагулянтами. Определение уровня Д-димеров (В норме величина Д-димеров составляет <0, 5 мг/мл. , интервал 0, 53 мг/мл – сомнительный результат. Продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ).

Повышение уровня Д-димеров ≥ 3 мг/мл определяется при: n возникновении венозных тромбозов n ТЭЛА Повышение уровня Д-димеров ≥ 3 мг/мл определяется при: n возникновении венозных тромбозов n ТЭЛА n Атеротромбозе n ДВС-синдроме n после обширных операций.

Положительная проба – содержание ПДФ в плазме/сыворотке свыше 0, 5 мкг/мл – указывает на: Положительная проба – содержание ПДФ в плазме/сыворотке свыше 0, 5 мкг/мл – указывает на: n ДВС-синдром; n ТГВ; n ТЭЛА; n Рак яичников, метастазы в легких; n Фибринолитическую терапию.

Абсолютным противопоказанием к назначению антагонистов витамина К (в частности варфарина) являются: n Аллергия на Абсолютным противопоказанием к назначению антагонистов витамина К (в частности варфарина) являются: n Аллергия на препарат; n Геморрагический инсульт в анамнезе; n Активное кровотечение; n Тромбоцитопения.

План обследования больного перед назначением антикоагулянтов: n n n n n общий анализ крови План обследования больного перед назначением антикоагулянтов: n n n n n общий анализ крови (признаки анемии); биохимический анализ крови (гепатоспецифические ферменты, общий белок, билирубин, креатинин); коагулограмма (МНО, протромбин); анализ кала на скрытую кровь; общий анализ мочи/анализ мочи по Нечипоренко; УЗИ почек; осмотр гинеколога; ФЭГДС; осмотр окулиста для больных высоким артериальным давлением; КТ или ЯМР у больных, перенесших инсульт для исключения геморрагического характера инсульта.

Алгоритм насыщения мареваном (табл. по 3 мг). 1 день – 2 табл. (6 мг) Алгоритм насыщения мареваном (табл. по 3 мг). 1 день – 2 табл. (6 мг) однократно вечером после ужина; 2 день – 2 табл. (6 мг) однократно вечером после ужина; 3 день – утром определить МНО, взять анализ мочи по Неч МНО <1, 5 Увеличить суточную дозу на ½ табл. , МНО через 2 дня МНО 1, 5 -2, 0 Увеличить суточную дозу на ¼ табл. , МНО через 2 дня МНО 2, 0 -3, 0* Оставить суточную дозу без изменения, МНО через 2 дня МНО 3, 0 -4, 0 МНО >4, 0 Уменьшить суточную дозу на ¼ табл. , МНО через 2 дня Пропустить один день приема, далее суточную дозу уменьшить на ½ табл. , МНО через 2 дня.

Увеличивает эффект непрямых антикоагулянтов: 1. Лекарственные препараты. n Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, монолактамы, эритромицины, тетрациклины, Увеличивает эффект непрямых антикоагулянтов: 1. Лекарственные препараты. n Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, монолактамы, эритромицины, тетрациклины, метронидазол); n Кардиологические препараты (аминодор, пропафенон, хинидин, дизопирамид); n Аспирин; n Нестероидные противовоспалительные средства; n Н 2 -блокаторы и ингибиторы протоновой помпы (цимитидин, омепрозаол); n Изониазид; n Ловастатин; n Аллопуринол. 2. Пищевые продукты. n чеснок, дягиль, гинко билоба. 3. Состояния. n Однократное употребление алкоголя; n Печёночная недостаточность; n Плохая усвояемость и потеря белка в кишечнике; n Тиреотоксикоз; n Почечная недостаточность; n Лихорадочные состояния.

Уменьшают эффект непрямых антикоагулянтов: 1. лекарства. n Седативные и противосудорожные препараты (барбитураты, карбапенемы); n Уменьшают эффект непрямых антикоагулянтов: 1. лекарства. n Седативные и противосудорожные препараты (барбитураты, карбапенемы); n Цитостатики (азатиоприн, циклоспорин); n Гастроэнтерологические препараты (антациды, сукральфат); n Рифампицин. 2. Пищевые продукты. n Продукты, содержащие большое количество витамина К (зеленые бобы, шпинат, зеленый салат, авокадо); 3. Состояния. n Хронический алкоголизм.

Клиническая диагностика начальных стадий ХВН – частота встречаемости симптомов. Симптомы Тяжесть в ногах Боль Клиническая диагностика начальных стадий ХВН – частота встречаемости симптомов. Симптомы Тяжесть в ногах Боль в икроножных мышцах Судороги Частота выявления 61% 38% Отёк в конце дня постоянные Кожный зуд 39% 8% 3%

Международная классификация ХВН (сеар) Класс Клинические признаки С 0 Нет симптомов болезни при осмотре Международная классификация ХВН (сеар) Класс Клинические признаки С 0 Нет симптомов болезни при осмотре и патологии С 1 Телеангиоэктазии С 2 Варикознорасширенные вены С 3 Отёк С 4 Кожные изменение (пигментация, липодермосклероз) С 5 Кожные изменения + зажившая язва С 6 Кожные изменения + активная язва

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕЧЕБНОГО КОМПРЕССИОННОГО ТРИКОТАЖА Показания Класс компрессии Лечебно-профилактический трикотаж 10 -15 мм ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕЧЕБНОГО КОМПРЕССИОННОГО ТРИКОТАЖА Показания Класс компрессии Лечебно-профилактический трикотаж 10 -15 мм рт. ст. Наследственная предрасположенность к заболеванию вен Работа стоя или сидя более 4 -х часов подряд «Синдром эконом-класса» : авиаперелеты, долгие поездки в автомобиле, автобусе, метро Вождение автомобиля (особенно длительное стояние в городских пробках), подъем тяжестей Беременность и состояние после родов Ходьба в узкой, тесной обуви с каблуком выше 4 -х см Склонность к избыточному весу и ожирению Прием гормонов, курение, алкоголь Повышенная свертываемость и вязкость крови I класс компрессии 18 -21 мм рт. ст. Наследственная предрасположенность к заболеванию вен Профилактика варикоза и улучшение плацентарного кровообращения во время беременности и 6 месяцев после родов Синдром «тяжелых ног» , проявляющийся тяжестью в ногах, чувством онемения, мурашек и распирания Наличие телеангиоэктазий (сосудистые «звездочки» и «паутинки» ) на коже ног Склонность к отекам (след от резинки носков, тесной обуви), появляющимся к концу дня II класс компрессии 23 -32 мм рт. ст. Варикозная болезнь, в том числе у беременных Состояние после склеротерапии и флебэктомии (удаление вен) Профилактика тромбоза глубоких вен в группах риска Выраженные отеки ног, сохраняющиеся после ночного отдыха Наличие невоспаленных уплотнений и варикозных узлов на венах Острый тромбофлебит Посттромбофлебитическая болезнь Подготовка к оперативному вмешательству на венах нижних конечностей III класс компрессии 34 -46 мм рт. ст. Варикозная болезнь с трофическими расстройствами (бурый цвет кожи, экземы, язвы) Выраженный отечный синдром с варикозными узлами и наличием уплотнений по ходу вен Тромбоз глубоких вен нижних конечностей Посттромбофлебитическая болезнь Наличие артерио-венозных шунтов (синдром Паркс-Вебера) Врожденное недоразвитие клапанов глубоких вен нижних конечностей (синдром Клиппель-Треноне) Трофические язвы в стадии заживления Лимфовенозная недостаточность

Физические упражнения Физические упражнения

После первого эпизода ТЭЛА надежным способом профилактики является установка Cava-фильтров (зонтик, РЕПТЭЛА, паучок, ласточкино После первого эпизода ТЭЛА надежным способом профилактики является установка Cava-фильтров (зонтик, РЕПТЭЛА, паучок, ласточкино гнездо и др. ).