Профилактика синдиализной гипотензии у больных на программном гемодиализе

Профилактика синдиализной гипотензии у больных на программном гемодиализе методом профилирования натрия и ультрафильтрации Денисов А. Ю. Новосильцева Н. Л, Новосильцев И. Л. , Шило В. Ю. Москва 2001

Осложнения диализа n n n n Гипотензия Гипоксемия Мышечные судороги Острые аллергические реакции Зуд Гемолиз Аритмии Кровотечения n n n n n Перегрев ДР Воздушная эмболия Тромбоз диализатора Прорыв мембраны Перикардит Дизэквилибриумсиндром Электролитные расстройства Эндотоксемия Другие осложнения

Патогенез Медиаторы УФ Объем Осмо Вазопрессоры о T ДР Патофизиология Сердечный выброс Х Вазодилататоры Периферическое сопротивление Биореакт Эндотоксин Ацетат Дисфункция клеток = Активация комплемента Выброс цитокинов Гипоксемия Пациент Б-нь сердца Б-ни сосудов Вегетативная дисфункция Гормональная дисфункция Лекарства Гипотензия Сепсис Инфекция Боль Скука Вазовагальная стимуляция

Лечение синдиализной гипотонии n Профилактика q. Факторы связанные с поведением пациента ØМинимально возможный набор веса Ø Диета с низким натрием Ø Тщательный контроль уровня сахара (при диабете) ØНе есть перед диализом и во время диализа ØВоздерживаться от приема гипотензивных непосредственно перед диализом

Лечение синдиализной гипотонии (продолжение) n Процедура диализа – – – – – Медленный, длительный диализ Профилирование УФ Профилирование Na Повышение Са Последовательная ультрафильтрация Понижение температуры ДР Бикарбонатный диализ CAPD

Лечение синдиализной гипотонии (продолжение) n Фармакологические воздействия – Гиперонкотический альбумин(20 -25%) – Кислород – Маннитол – L-карнитин – L-DOPA/L-DOPS – Минерало/глюкокортикоиды – Ингибиция простогландинов (NSAIDS)

Лечение синдиализной гипотонии (продолжение) n Другие профилактические меры – Приподнятое положение ног – Легкая компрессия нижних конечностей – Лечение анемии – Стимуляция

Лечение острого эпизода гипотонии n Воздействие на объем – Гипертонический раствор Na. Cl 10 -20% -10 мл – Маннитол 20 % -50 мл – Декстран 6%-100 -500 мл – Глюкоза 40% 20 – 40 мл – Глюкоза 5% 150 -500 мл – Na. Cl 0, 9% -100 -300 мл

Эффект натриевой нагрузки Vx-объем воды, возвращающий Vx= Vpost*CNa post CNa pre уровень натрия, измененный диализом, к исходному V post –объем воды тела после диализа У мужчины весом 69, 3 кг, с CNa pre=135 ммоль/л, с CNa post=145 ммоль/л, Vx будет 43, 17 л, при Vpost= 69, 3 * 0, 58 = 40, 19 л Vx= 40, 19 * 145 135 = 43, 17 литра Vx-V=2, 98 (минимальный объем свободной воды, который потребит пациент в междиализном периоде для достижения преддиализного индивидуального уровня натрия)

Преддиализная гипертензия Антигипертензивные препараты Индивидуальный ответ сердечно -сосудистой системы Короткий диализ быстрая УФ Увеличение веса Симптоматическая синдиализная гипотензия Жажда Остаточный вес Na в/в и в ДР Накопление Na Постдиализная гипо/гипертензия

Лечение острого эпизода гипотонии Кислород Гл а n ук – Метарамин – Фенилэпинефрин(Адреналин) – Норадреналин – Лизин вазопрессин – Кофеин Привыкание – Мидодрин – Амезиний метилсульфат а! Вазоконстрикторы ом n

Попытки профилирования Na Авторы Na в ДР и форма профиля Dumler 1974 150 Сравн фикс. Na Признаки накоп. Na Гипотензия Наблюдали 140 Набор уменьшалась веса, АД до ГД 10 пац. 14 дней 146 Гипотензия уменьшалась потребность в маннитоле сократилось 2 пац. 6 недель 130 Fishbach 1988 Сердечнососудистый эффект 190 140 Жажда, набор веса, АД до ГД, размер ЛЖ

Попытки профилирования Na Авторы Na в ДР и форма профиля Acchiardo 1991 149 140 Сравн фикс. Na 140 Сердечнососудистый эффект Признаки накоп. Na Гипотензия уменьшалась потребность в инфуз. уменьшалась Набор 39 пац. веса, АД 9 до ГД, недель после и преддиа лизный уровень Na Наблюдали

Попытки профилирования Na Авторы Na в ДР и форма профиля Сравн фикс. Na 140 Levin 1996 160 Не было эффекта в отношении гипотензии 140 Гипотензия уменьшалась 140 Di Giulio 1998 Сердечнососудистый эффект +10% -10% Признаки накоп. Na Наблюдали Набор веса, АД до ГД 10 пац. 14 дней ? 1 пац. 4 ГД

Количество пациентов и процедур

Группы пациентов n 1 группа – Пациенты с выраженной синдиализной гипотонией (на 33% процедур) n 2 группа – Пациенты с умеренно выраженной синдиализной гипотонией (на 19 % процедур) n 3 группа – Пациенты с крайне редкими эпизодами гипотонии ( не более 3% процедур)

Пациенты 355

Причины ХПН 355

Эффект болюсной иньекции гипертонического раствора Na. Cl

Профилирование натрия и ультрафильтрации УФ Na ммоль/л в л/ч B/BRAUN DIALOG

Профилирование натрия и ультрафильтрации, Na УФ профиль № 6 в ммоль/л в мл/час FRESENIUS 4008 S, 4008 B

Профилирование натрия и ультрафильтрации Na УФ профиль № 1 в ммоль/л в мл/час FRESENIUS 4008 S, 4008 B, B. Braun Dialog

Профилирование натрия и ультрафильтрации Na УФ Fresenius № 3 в ммоль/л в мл/час FRESENIUS 4008 S, 4008 B

Виды профилирования применявшиеся на аппаратах FRESENIUS через 18 месяцев

Виды профилирования применявшиеся на аппаратах B/BRAUN DIALOG через 18 месяцев

Результаты применения профилирования Na и УФ САД После До P<0, 05 P>0, 05

Результат применения профилирования Частота эпизодов гипотонии в группе № 1 снизилась с 33% до 4%

Выводы n n Профилирование уровня Na и ультрафильтрации является действенным методом борьбы с синдиализной гипотонией Подбор подходящего профиля должен быть индивидуальным Наибольший положительный эффект профилирования замечен при выраженной синдиализной гипотонии При умеренной синдиализной гипотонии эффект профилирования недостоверен

Рекомендации «Естественный отбор» , произошедший среди применявшихся профилей, позволяет рекомендовать, как наиболее удачные: Профиль № 6 n Профиль № 3 n Профиль № 1 n