Профилактика патологии молочной железы Главный специалист департамента здравоохранения

Профилактика патологии молочной железы Главный специалист департамента здравоохранения облгосадминистрации КАИРА Е. В.

Заболеваемость онкопатологией женщин Днепропетровской области (на 100 тыс. женского населения) 2

Рак молочной железы в структуре заболеваемости онкопатологией среди женщин Днепропетровской области

Приказ МОЗ Украины от 30. 06. 2015 № 396 «Про затвердження та впровадження медикотехнологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при раку молочної залози» • Врачи первичного контакта (семейные врачи, терапевты, акушеры-гинекологи) играют ключевую роль в организации своевременной диагностики РМЖ (во время профилактических осмотров). • Значительную помощь в вопросе диагностики опухолевых процессов оказывает средний медицинский персонал.

Наиболее вероятные факторы риска развития рака молочной железы (Пурде, 1979) 1. Наличие дисгормональной гиперплазии молочной железы (фиброзно-кистозной болезни) 9. Повышенная масса тела (70 кг и 10. более) 2. Первичное бесплодие 3. Первые роды в зрелом возрасте (30 лет и старше) 10. Употребление экзогенных гормонов: при непрерывном употреблении КОК или ЗГТ больше 10 лет 4. Раннее начало менструаций (до 12 лет) 11. Увеличение щитовидной железы 5. Позднее наступление менопаузы (после 55 лет) 12. Высокая заболеваемость РМЖ и гениталий среди родственников 6. Нерегулярность и позднее начало половой жизни (30 лет и старше) 13. Злоупотребление алкоголем 7. Пониженное либидо, фригидность 8. Рождение крупных детей (весом более 4 -х кг) 14. Перенесенный послеродовой мастит, особенно леченный консервативно 15. Травмы молочной железы

Скрининг патологии молочной железы (приказ МОЗ Украины № 396) Вид обследования Возраст Частота Самообследование МЖ Клиническое обследование МЖ врачом общего профиля > 20 Ежемесячно Все возрастные группы 1 раз в 3 года Мамография ? ?

Маммография Возраст Частота До 35 лет Только по показаниям > 35 лет и при наличии семейного анамнеза 1 раз в 1 - 2 года 35 -40 лет и отсутствии семейного анамнеза Однократно для определения структуры ткани молочной железы 40 -49 лет По показаниям и результатам самообследования и клинического обследования 50 -69 лет Обязательное обследование 1 раз в 2 года

• Обращается внимание • Втяжение или выпирание участком кожи; • Втяжение соска; • Изменение обычной формы или размеров одной из МЖ; • Покраснение и припухлость участков кожи МЖ.

• Прощупывание МЖ проводится лежа в трех положениях: 1. Рука с бока, который обследуем, располождена вдоль туловища; 2. Рука располдожена вверху за головой; 3. Рука отведена вбок.

Профилактика • Оценка генетического риска и внесение в реестр всех женщин старше 18 лет. • Заполнение «Анамнестической анкеты» . • Оценка риска предонкопатологии (дисгормональная патология) молочной железы и своевременное лечение гинекологом. • Обучение методикам самообследования женщин начиная с 20 лет (7 -14 день цикла). • Клиническое обследование МЖ 1 раз в 3 года. • Женщины 50 – 69 лет направление на маммографическое обследование 1 раз в 2 года. • Обязательное внесение в реестр женщин, которые прошли маммографическое обследование.

Алгоритмы первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний молочной железы (приказ МЗ Украины № 396) Вторичная профилактика Первичная профилактикаспецифической профилактики • Раннее выявление доброкачественных не существует • • • дисгормональных заболеваний 4 Отказ от курения; • Своевременная коррекция Отказ от чрезмерного дисгормональных расстройств; употребления алкоголя; • Регулярное ежемесячное Соблюдение диеты, коррекция самообследование молочных желез; массы тела; Избегание стрессовых ситуаций; • Клиническое обследование молочных желез врачом общей Избегание чрезмерного практики солнечного облучения Третичная профилактика – специфическая – назначение гормональной терапии женщинам в менопаузе сроком до 5 лет, что приводит к уменьшению возможности повторного образования опухоли, но может провоцировать тромбоемболические осложнения и рак ендометрия. Женщина должна находиться на диспансерном учете.

Клиническое обследование молочных желез • Проводится медицинским специалистом первичного уровня (врач, обученный средний медработник) 1 раз в 3 года. • 1. осмотр молочных желез и оценка: - Симметричность желез и сосков; - Изменения кожи (лимонная корка, расширение вен, покраснение, сморщивание кожи и ее втягивание, ретракция соска и ареолы). 2. Пальпация. 3. Описание результата: указание квадранта, где выявлена патология, размеры новообразования, подвижность, консистенция, спаивание с соседними тканями, обязательно в сравнении со второй железой.

Правило обследования молочных желез – правило «семи позиций» 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Положение: сидя, стоя, лежа с поднятыми руками. Размер – наличие асимметрии желез. Пальпация – по часовой стрелке подушечками пальцев. Давление – отмечают плотность железы. Методика обследования – должна соответствовать алгоритму. Обратная связь – согласованность и последовательность действий специалистов различного профиля. Диспансерное наблюдение.

Задача лечебно-профилактических учреждений вторичного уровня • Обеспечение проведения качественной маммографии (направление врача общей практики); • При наличии в штатном расписании врача-маммолога – проведение профильной консультации.

Клинические признаки малигнизации • • • Опухоль, которая выявляется при пальпации Втягивание соска или кожи соска Ассиметрия соска Эрозия соска Боль в молочных железах Увеличение подмышечных лимфоузлов Отек верхней конечности Отек кожи молочной железы – «лимонная корка» Боль в подмышечной области При выявлении патологии проводится «тройной тест» : • • • до 35 лет – УЗИ, после 35 лет – билатеральная маммография клиническое обследование молочных желез при наличии объемных образований – аспирационная биопсия При подозрении на злокачественный процесс консультация онкологом и лечение в специализированном стационаре

Организация первичной помощи 1. Женщины без жалоб в возрасте до 50 лет и рака в семейном анамнезе 2. Женщины со злокачественными новообразованиями в анамнезе Отсутствие патологии Рекомендовать мамографическое обследование 1 раз в 3 года 3. Женщины с визуальными признаками онкопатологии МЖ Оценка по критериям т. 3 Патология выявлена Направление в ЛПУ вторичного уровня для решения вопроса дальнейшего направления в специализированные онкодиспансеры

Критерии для направления на вторичный уровень • Существует вероятность, что женщина относится к группе умеренного риска: Рак молочной железы только у женщин Один случай у родственницы первой ступени родства, диагностированный в возрасте до 40 лет Один случай у родственницы первой ступени и один второй ступени родства при диагностировании до 50 лет Два случая у кровных родственников в возрасте после 50 лет

Критерии перевода на вторичный уровень • Существует вероятность, что женщина относится к группе больше чем умеренный риск Рак молочной железы только у женщин Два случая у родственников первой ступени родства с диагностикой до 50 лет три или больше случаев у родственников первой и второй ступени родства Рак грудной железы только у мужчин у родственника первой ступени родства, диагностированный в любом возрасте

• Двусторонний рак МЖ Один случай у родственников первой ступени с диагностированием до 50 лет • Рак молочной железы, рак яичников один случай рака яичников у родственницы первой и второй ступени родства в любом возрасте и один случай рака МЖ первой и второй ступени родства в любом возрасте. • Нетипичные случаи рака: двусторонний рак МЖ; рак грудной железы у мужчин; рак яичников; саркома в возрасте до 45 лет; глиома или карцинома коры надпочечника в детском возрасте; осложненные случаи рака в молодом возрасте

1. Клинический маршрут женщины «Скрининг на рак молочной железы» Региональный диагностический центр или онкодиспансер Кабинет семейного врача Кабинет маммографии УЗД МРТ Трепанбиопсия Врач-онколог консультативной поликлиники медицинского учреждения онкологичной помощи Направление на сационарное лечение (высокоспециализированна) третичная помощь 2. Догоспитальный этап. 3. Госпитализация. Учреждение, которое оказывает медицинскую помощь неонкологического профиля

Pешающая роль в развитии заболеваний молочных желез в настоящее время отводится прогестерон-дефицитным состояниям, при которых избыток эстрогенов вызывает пролиферацию тканей молочной железы и нарушение рецепторного аппарата

Морфофункциональная перестройка молочных желез • Отек и гипертрофия внутридольковой соединительной ткани • Избыточная пролиферация эпителия протоков приводит к обструкции протоков • Сохраненная секреция в альвеолах приводит к их увеличению и развитию кистозных полостей

Апоптоз • При нормальном развитии эта программа направлена на удаление избыточно образовавшихся клеток. • Другая важная функция клеточной гибели - удаление клеток с серьезными нарушениями структуры или функции генетического аппарата. • Апоптоз - один из основных механизмов самопрофилактики онкологических заболеваний.

Фиброзно-кистозная болезнь и рак молочной железы Относительный риск развития РМЖ при некоторых формах мастопатии* * Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH et al. Benign breast disease and the risk of breast cancer. New Engl J Med 2005; 353: 229– 37

Наиболее патогенетически обоснованным лечением фибрознокистозной болезни (мастопатии) является восполнение дефицита прогестерона

Прогестерон оказывает выраженное антипролиферативное действие n n n Экспрессия эстрогенных рецепторов в эпителии молочных желез – снижение пролиферации клеток, стимулированной эстрогенами Снижение митотической активности клеток протокового эпителия молочной железы Модуляция апоптоза в клетках эпителия молочной железы

Количество митозов на 1000 эпителиальных клеток Снижение митотической активности клеток под влиянием прогестерона Плацебо гель Прожестожель® Гель с эстрадиолом Митотическая активность клеток протоков молочных желез Концентрация прогесте рона в молочной железе Концентрация эстра диола в молочной железе 1 Barrat J at all The in vivo effect of the local administration of progesterone on the mitotic activity of human ductal breast tissue. Results of a pilot study. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1990; 19(3): 269 -74.

Прогестерон индуцирует апоптоз клеток и оказывает выраженное антипролиферативное действие на эпителий молочных желез* Действие прогестерона на раковые клетки* 48% раковых клеток подверглись апоптозу после воздействия прогестероном в течение 72 ч, еще у 40% раковых клеток это вызвало повреждение клеточной стенки* * Formby B. , Wiley T. S. Progesterone inhibits growth and induces apoptosis in breast cancer cells: inverse effects on Bcl-2 and p 53. Ann Clin Lab Sci. 1998 Nov-Dec; 28 (6): 360– 9

Прожестожель® - трансдермальный микронизированный прогестерон • Увеличивает концентрацию прогестерона в тканях молочных желез • Коррегирует дисбаланс между эстрогенами и прогестероном на уровне тканей молочных желез (прямое действие) • Оказывает антиэстрогенное действие (регулирует митотическую активность эпителия, препятствует повышению проницаемости капилляров и уменьшает интенсивность циклического отека соединительнотканной стромы молочной железы) • Регулирует фермент (17 -ОН-дегидрогеназа), который инактивирует и метаболизирует эстрадиол • Уменьшает количество рецепторов эстрадиола в тканях молочных желез • Не вызывает системного действия

Преимущества трансдермального пути введения прогестерона • Эффективная концентрация прогестерона непосредственно в тканях молочных желез • Низкая абсорбция в системный кровоток (менее 10%) • Отсутствие системного действия

Терапевтическое показание: Боль в груди и чувство напряжения/тяжести в молочных железах - Мастодиния – боль/напряжение в молочных железах/отек/нагрубание Циклический характер: перед менструацией Уменьшение/исчезновение во время менструации Развивается вследствие дисбаланса между содержанием эстрогенов и прогестерона в лютеиновую фазу с/без признаков мастопатии (кисты, фиброаденома) – эффект действия эстрогенов на ткань молочной железы (отек) - Мастопатия (диффузная)

Восполнение дефицита прогестерона и восстановление гормонального баланса – патогенетически обоснованное лечение мастопатии Прожестожель устраняет основные проявления диффузной фиброзно-кистозной мастопатии у 87% пациенток уже через 3 мес. регулярного применения* * Корженкова Г. П. Гормональные препараты локального действия в лечении доброкачественных заболеваний молочной железы, Consilium Medicum, Гинекология, т. 3 / № 4/ 2001.